Данный клинический случай представляет собой практический интерес ввиду относительно частой встречаемости ишемического инсульта (ИИ) у больных со злокачественными новообразованиями. Онкологическое заболевание может вызывать ИИ как вследствие нарушения свертываемости крови с развитием гиперкоагуляции, так и интеркуррентных инфекций. Характерными признаками рак-ассоциированного ИИ (РАИИ) являются множественные инфаркты в различных сосудистых бассейнах, значительно повышенный уровень D-димера в крови и наличие метастазов [1]. Артериальная гипертензия, гиперлипидемия и застойная сердечная недостаточность встречаются относительно реже у пациентов с РАИИ, чем в популяции в целом.
Дополнительные факторы риска развития РАИИ включают [2]:
тромбофилию и коагулопатии, связанные с опухолевым процессом, особенно у пациентов с метастазами или агрессивными опухолями;
— обострение онкологического заболевания, например, прогрессирование рака или появление новых метастазов;
— применение определенных лекарственных препаратов (цитостатики, гормональных препаратов), влияющих на свертываемость крови;
— продолжительную иммобилизацию, увеличивающую риск венозных тромбозов;
— общее состояние организма, включая возраст, сопутствующие хронические заболевания, особенно со стороны сердечно-сосудистой и иммунной систем;
— эмболию различных сосудистых систем опухолевыми клетками.
Эти факторы могут повышать риск развития ИИ у онкологических пациентов, что требует тщательного мониторинга из состояния и своевременного принятия профилактических мер.
Клиническое наблюдение
Больной П., 70 лет, доставлен бригадой скорой помощи в приемное отделение в 07:06 часов утра. Со слов супруги известно, что проснулся около 05:40 в удовлетворительном состоянии, около 06:00 внезапно пропала речь, развилась слабость в правых конечностях.
Из анамнеза известно, что пациент страдает ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией (медикаментозное лечение, в том числе антитромботическую терапию, не получает). У пациента имеется рак сигмовидной кишки с метастазами только в легкие, по поводу чего получает комбинированную терапию. Оперативное лечение — лобэктомия левого легкого за 14 мес. до развития ИИ. Последний курс химиотерапии — за 4 мес. до развития ИИ.
В 07:10 пациент был осмотрен неврологом: вес — 102 кг, рост — 176 см, ИМТ — 32,9. Неврологический статус: шкала комы Глазго — 13 баллов. В сознании, контакту недоступен из-за тотальной афазии. Менингеальных симптомов нет. Черепные нервы (ЧН): зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо. Мягкое небо подвижно. Глотание не нарушено. Тонус в правых конечностях снижен. Сила в правых конечностях 0 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости, выше справа. Симптом Бабинского справа. Правосторонняя гемианестезия. В пробе Ромберга не оценивался. Координаторные пробы не выполняет. Значения по шкале инсульта национальных институтов здоровья (NIHSS) — 20 баллов, модифицированной шкале Ренкина (mRS) — 5 баллов.
В 07:19 произведена компьютерная томография (КТ) головного мозга: данных за интракраниальную гематому и наличие очагов патологической плотности достоверно не выявлено. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны дифференцируются. Желудочки не расширены. Значения по шкале ASPECTS — 10 баллов.
Рентгенограмма легких: видимые отделы легких расправлены. Субтотальное неоднородное затемнение левого легкого, справа обогащен легочной рисунок, без инфильтративных теней. Правый корень — тяжистый, левый — четко не дифференцируется. Тень средостения незначительно смещена влево.
При поступлении имеются отклонения в лабораторных исследованиях: концентрация глюкозы в периферической крови — 10,1 ммоль/л, уровень тромбоцитов снижен до 140·109/л, содержание D-димеров — 388 нг/мл, протромбиновое время — 12,5 с, C-реактивного белка — 21,9 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности — 0,73 ммоль/л. Других отклонений лабораторных показателей не выявлено.
Установлен диагноз: «Криптогенный ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии (СМА) (от 01.07.2022) с глобальной афазией, правосторонней гемиплегией, правосторонней анозогнозией. Острый период. Фон: Рак сигмовидной кишки (2008 г.) с метастазами в легкие. Артериальная гипертензия II ст., риск 4. Церебральный атеросклероз».
Принято решение о проведении системной тромболитической терапии (ТЛТ) алтеплазой. В 08:00 начато введение алтеплазы в суммарной дозе 90 мг, болюс составил 9 мг/мин, оставшаяся доза 81 мг введена в течение одного часа. Время «от двери до иглы» составило 54 мин.
Оценка объективного статуса через час от начала введение алтеплазы: значения по шкале ком Глазго (ШКГ) — 14 баллов, NIHSS — 18 баллов. В сознании. Фрагментарная речь. ЧН: зрачки D=S. Движения глазных яблок в полном объеме. Сглажена правая носогубная складка. Девиация языка вправо. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы D>S, средней живости. Сила в правой руке 0 баллов, в правой ноге — 1 балл. Симптом Бабинского справа положительный. Менингеальные симптомы отрицательные. В пробе Ромберга не оценивался, пальце-носовую пробу выполняет левой рукой удовлетворительно. Правосторонняя гемигипестезия.
Объективный статус через 24 ч. от проведения ТЛТ: значения по ШКГ — 15 баллов, NIHSS — 9 баллов. В сознании, появилось понимание обращенной речи, отвечает односложно (контакт затруднен из-за языкового барьера — пациент общается на французском языке). ЧН: зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Сглажена правая носогубная складка. Язык по средней линии. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Сила в правой руке 0 баллов, в правой ноге — 3 балла. Симптом Бабинского справа положительный. Правосторонняя гемигипестезия.
Проведено обследование через 24 ч. после проведения ТЛ. КТ головного мозга — на фоне грубых технических артефактов достоверно интерпретировать данные не представляется возможным. На единичных читаемых сканах в сравнении с предыдущими данными сформировалась зона ишемии в левой височно-теменной области размером 30×35мм, значение по шкале ASPECTS — 10 баллов. КТ органов грудной клетки: выраженные технические и дыхательные артефакты. Интерпретация результатов исследования затруднена. На читаемых сканах: образование верхней доли левого легкого с обрывом бронха в структуре размером 56×72×70 мм. Образование в сегменте S10 справа 30×28 мм. Средостение не смещено, структурно. Увеличенных медиастинальных лимфоузлов не выявлено. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Костно-деструктивных изменений на исследуемом уровне достоверно не отмечается. Позвоночник скрыт за артефактами.
Начата реабилитация через 24 ч. от начала проводимой терапии: ротация и позиционирование пациента в постели с использованием функционально выгодного положения конечностей, индивидуальные занятия с инструктором-методистом физической реабилитации, логопедом, массаж правых конечностей.
Объективный статус через 3 суток после проведения тромболитической терапии: кожные покровы бледно-розовые, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание жесткое, ослаблено слева, в нижних отделах с 2-х сторон. Частота дыхательных движений — 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений — 62 уд./мин., артериальное давление — 155/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перитонеальные симптомы отрицательные. Неврологический статус: ЧН: зрачки D=S. Движения глазных яблок не ограничены. Сглажена правая носогубная складка. Язык по средней линии. Мышечный тонус в правых конечностях снижен. Сила в правой руке 0 баллов, в правой ноге — 3 балла. Симптом Бабинского справа положительный. Правосторонняя гемигипестезия. Учитывая стабильное состояние, отсутствие осложнений после проведенной ТЛТ пациент был переведен в палату общего типа. Назначена антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромбоэмболических осложнений: далтепарин натрия в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки. Продолжена реабилитация: ротация и позиционирование пациента в постели с использованием функционально выгодного положения конечностей, индивидуальные занятия с инструктором-методистом лечебной физкультуры, логопедом, массаж правых конечностей; удален уретральный катетер. В рамках ранней реабилитации с целью улучшения речевых нарушений [3] и функции доминантной руки [4] пациенту назначен Церебролизин в дозе 30 мл, разведенный в 200 мл физиологического раствора, путем внутривенных инфузий в течение 10 дней.
На седьмые сутки выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга: патологических объемных образований в полости черепа не выявлено. В теменной и височной долях левого полушария, вовлекая область островка, определяется зона цитотоксического отека в режиме DWI до 70×40×36 мм. В субкортикальных отделах левой лобно-теменно-височной области также имеются немногочисленные разновеликие очаги, ограничивающие диффузию в режиме DWI. Кортикальные борозды на уровне инфаркта сглажены. В парамагнетик-чувствительных последовательностях и в режиме T1 визуализируются разновеликие линейные зоны геморрагической трансформации по ходу коры на уровне инфаркта. Заключение: МРТ-картина острого инфаркта мозга в системе левой СМА с геморрагической трансформацией по ходу коры на его уровне.
УЗИ сердца: визуализация затруднена из-за вынужденного положения, осмотр из нестандартных позиций. Аорта на видимых участках уплотнена, незначительно расширена в восходящем отделе. Аортальный клапан: фиброз створок, регургитация минимальная. Левое предсердие не расширено. Митральный клапан: фиброз створок, регургитация 1 степени. Левый желудочек не расширен. Дополнительная хорда в полости левого желудочка (ЛЖ). Гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Нарушения локальной сократимости ЛЖ не выявлены, фракция выброса — 67/71% по Simpson. Правый желудочек не расширен, сократительная функция не нарушена. Правое предсердие не расширено. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, регургитация 1 степени. Клапан легочной артерии: легочной ствол и его ветви не расширены, регургитация 1 ст. Среднее давление легочной артерии — 13 мм рт.ст., систолическое — 18 мм рт.ст. Перикард и плевральные полости без особенностей.
Допплерография брахиоцефальных артерий: атеросклероз БЦА. Слева: стеноз в области бифуркации общей сонной артерии с переходом на устье внутренней сонной артерии 15—20%. Непрямолинейность хода правой внутренней сонной артерии. Яремные и подключичные вены проходимы.
Пациент находился на стационарном лечении 14 дней. Заключительный клинический диагноз: «Рак-ассоциированный инфаркт мозга в бассейне левой СМА (от 01.07.2022) с глобальной афазией, правосторонней гемиплегией, правосторонней анозогнозией. Острый период. Фон: Рак сигмовидной кишки (2008) с метастазами в легкие. Артериальная гипертензия II ст., риск 4. Церебральный атеросклероз».
На момент выписки из отделения в неврологическом статусе сохранялась легкая асимметрия носогубной складки, выраженный парез в правой руке, правостороння гемигипестезия. Значение по шкале NIHSS — 3 балла.
Пациент был выписан домой с оценкой 2 балла по шкале mRS. Для амбулаторного лечения было рекомендовано: рамиприл 2,5мг в сутки, пантопразол 20 мг, аторвастатин 40 мг. Учитывая наличие у пациента метастатического поражения левого легкого, геморрагической трансформации инфаркта мозга препаратом выбора для вторичной профилактики инфаркта мозга был выбран апиксабан в дозе по 5 мг 2 раза в день. Принимая во внимание, что прием пероральных антикоагулянтов у больных с ИИ после геморрагической трансформации может инициироваться только через несколько месяцев, врачебная комиссия установила необходимость назначения апиксабана в связи с высоким риском развития повторного инсульта.
На 26-й день после выписки из стационара (амбулаторно): в неврологическом статусе сохраняются элементы моторной афазии; нарушений со стороны двигательной, координаторной, чувствительной сферы нет. Оценка по шкале mRS — 1 балл. Осложнений от приема антикоагулянтной терапии в краткосрочной перспективе не наблюдалось.
Обсуждение
Поступление пациента в клинику в «терапевтическом окне» позволило провести системную ТЛТ стандартной дозой алтеплазы. Учитывая онкологический анамнез, пациент имел высокий риск геморрагических осложнений, что подтверждается данными нейровизуализации (МРТ). Своевременное обращение пациента за медицинской помощью позволило успешно провести системную ТЛТ и ранние реабилитационные мероприятия. Помимо этого, благоприятные функциональные исходы были достигнуты в том числе из-за раннего применения Церебролизина в эффективной дозе 30 мл 1 раз/сут в течение 10 дней, что способствовало как увеличению реабилитационного потенциала больного, так и профилактике значимых геморрагических осложнений [5, 6]. Согласно ранее опубликованным работам Церебролизин способствует снижению риска любых геморрагических трансформаций (включая симптомные) [6] за счет улучшения функционирования белков плотных контактов эндотелиальных клеток гематоэнцефалического барьера [7] и подавления активности матриксных металлопротеиназ [8]. Воздействие на эти факторы у больных с онкологическими заболеваниями имеет большое значение, поскольку частота геморрагической трансформации у таких больных существенно выше [9]. Мультидисциплинарная реабилитационная команда смогла учесть все эти данные, что позволило значительно улучшить прогноз в отношении восстановления речевой и двигательной функций, сроков реабилитации и качества жизни больного. Необходимо отметить, что пациент проживал в Беларуси периодически и не мог говорить на русском языке, но понимал его. После проведенной терапии, активных занятий с логопедом пациент смог заговорить на русском языке. В заключение следует отметить, что РАИИ требует особого внимания и тщательной оценки со стороны клиницистов, которые должны быть осведомлены о высоком риске его развития, уметь своевременно выявлять и эффективно управлять этим осложнением, особенно в контексте течения или прогрессирования злокачественного заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.