Введение

Вазоспастическая стенокардия (ВС), также известная как стенокардия Принцметала/вариантная стенокардия, характеризуется ангинозным приступом, возникающим из-за обратимого спазма коронарных артерий [1]. Резкое прекращение кровотока может привести к ишемии миокарда, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти [2].

Точный патофизиологический механизм спазма коронарных артерий до сих пор не ясен. A. Sinha и соавт. предполагают, что в основе патогенеза спазма коронарных артерий лежат коронарная эндотелиальная дисфункция и гиперреактивность гладких мышц сосудистой стенки. При наличии эндотелиальной дисфункции над механизмами вазодилатации преобладают механизмы вазоконстрикции. В норме при вазоспазме на эндотелиальных клетках активируются механорецепторы, вырабатывается эндотелиальная NO-синтетаза для преобразования L-аргинина в NO. При определенных состояниях, таких как системное воспаление, нарушается способность eNOS продуцировать NO. Дисфункциональные эндотелиальные клетки высвобождают мощный вазоконстриктор эндотелин-1 (ЭТ-1). Несмотря на то что дисфункция коронарного эндотелия связана с развитием спазма коронарных артерий, показано, что не все сосуды, предрасположенные к спазму, имеют базовую дисфункцию коронарного эндотелия. Это говорит о том, что может существовать дополнительный механизм, который при наличии (или иногда даже при отсутствии) дисфункции коронарного эндотелия приводит к спазму коронарных артерий. Этот дополнительный механизм — гиперреактивность гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Считается, что в основе лежит изменение пути передачи сигнала между клеточными рецепторами и сократительными белками в клетке VSM. Высказано предположение, что дисфункция коронарного эндотелия играет большую роль в диффузном многососудистом спазме, тогда как гиперреактивность VSM — в фокальном спазме [3].

Французские ученые A. Matta и соавт. выделяют следующие причины спазма коронарных артерий: длительный стресс, легкую физическую нагрузку, особенно ранним утром, воздействие холода, дефицит магния, гипервентиляцию, пробу Вальсальвы, употребление алкоголя [4]. Не исключается влияние генетической предрасположенности, табакокурения, нарушения липидного обмена. Коронароспазм может возникать после вмешательств на сердце (коронарная ангиопластика, стентирование коронарных артерий), злоупотребления психоактивными веществами, приема некоторых лекарственных средств (химиотерапевтический препарат 5-фторурацил и пролекарство капецитабин), при состояниях, вызывающих повышенное высвобождение ренина и выработку ангиотензина, а также при воспалительном процессе [5].

X. Xu и соавт. в своем исследовании продемонстрировали, что у пациентов с ВС значительно повышены уровни цитокинов в плазме, а также миокардиальное и перикардиальное воспаление, что позволяет предположить, что спазм коронарных артерий связан с миокардитом [6]. В литературе имеются единичные описания возникновения спазма коронарных артерий у больных острым миокардитом [7—10].

Цель исследования — представить редкий клинический случай развития вариантной стенокардии на фоне острого миокардита у молодой женщины.

Описание клинического случая

Пациентка З., 41 года, обратилась в отделение скорой помощи КГБУЗ ККБ Красноярска 19 ноября 2024 г. При поступлении предъявляла жалобы на приступообразную давящую боль за грудиной с иррадиацией в спину (жжение), кашель во время приступа боли с отхождением мокроты с кровью, одышку в покое, ощущение нехватки воздуха. Ранее у врача-кардиолога не наблюдалась, ревматического анамнеза нет, нарушения ритма сердца отрицает. Повышение уровня артериального давления (АД) отрицает, максимальное повышение уровня АД до 138/86 мм рт.ст. В конце октября перенесла сильный стресс — сгорел дом. Во время пожара находилась снаружи. Впервые приступ загрудинной боли появился в конце октября после проведения ремонтных работ (в том числе очистки от сажи). В течение последних 2 нед участились приступы загрудинной боли до 5 раз в сутки, в том числе в ночное время. Приступы сопровождались кашлем с отхождением мокроты в умеренном количестве, одышкой, ощущением нехватки воздуха. Повышение температуры не отмечала. Принимала кетопрофен (2 дня), дротаверин (однократно), панангин. Вечером 19.11.2024 появились хрипы при дыхании на вдохе, пенистая мокрота красного цвета. Самостоятельно обратилась в отделение скорой медицинской помощи КГБУЗ ККБ (Красноярск). Наследственный анамнез: у близких родственников гипертоническая болезнь, у брата бронхиальная астма. Случаев внезапной смерти родственников не было. Не курит 1 год, ранее курила 10 лет. Алкоголем не злоупотребляет, применение наркотических, психотропных препаратов отрицает.

При осмотре: кожный покров обычной окраски, обычной влажности, температура тела 36,4 °C. Вес 72 кг, рост 167 см, индекс массы тела 25,8 кг/м². Отеков нет. Грудная клетка правильной формы, активно участвует в акте дыхания, частота дыхательных движений (ЧДД) 18 в 1 мин. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах легких с обеих сторон. Аускультативно влажные хрипы в небольшом количестве в нижних отделах с двух сторон. Сатурация на воздухе 94%. Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шум не выслушивается. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 130 уд. в 1 мин, пульс 130 уд. в 1 мин, АД на обеих руках 140/90 мм рт.ст.

При дообследовании в гемограмме выявлены лейкоцитоз 15,58×10⁹/л, нейтрофилез 11,95×10⁹/л, повышение уровня C-реактивного белка (СРБ) до 14,3 мг/л, повышение уровня D-димера до 1417 нг/мл, тропонина I до 89,6 пг/мл.

На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении ритм синусовый, ЧСС 130 уд/мин, косонисходящая депрессия PQ, депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях II, III, aVF, V₄, V₅ (рис. 1). Изменения расценены как нарушение реполяризации, обусловленное тахикардией.

Рис. 1. Электрокардиограмма при поступлении от 19.11.2024.

По данным эхокардиографии (ЭхоКГ), аорта обычная, расширена полость левого желудочка (ЛЖ). Конечный диастолический размер (КДР) 5,6 см, конечный диастолический объем 133 мл, конечный систолический объем 95 мл. Левое предсердие (ЛП) 4,1×3,5 см. Митральная недостаточность III степени. Межжелудочковая перегородка и задняя стенка ЛЖ не утолщены. Диастолическая функция ЛЖ нарушена по 2-му типу. Сократительная способность миокарда ЛЖ резко снижена, фракция выброса (ФВ) 28% (по методу Симпсона). Диффузный гипокинез стенок ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Выраженная легочная гипертензия, уровень систолического давления в легочной артерии (СДЛА) 70 мм рт.ст. Перикардиального выпота нет.

Учитывая высокую легочную гипертензию и повышенный уровень D-димера, с целью исключения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) выполнили компьютерную томографическую (КТ) ангиопульмонографию, убедительных данных о наличии ТЭЛА на момент исследования не было. В легких картина застоя с утолщенными межальвеолярными промежутками, диффузное «матовое стекло». Данную рентгенологическую картину можно расценивать как паттерн предотека легких.

Пациентка госпитализирована в кардиологическое отделение №1 с предварительным диагнозом: острый миокардит, вероятно, вирусной этиологии. Назначена терапия хронической сердечной недостаточности (ХСН): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Эналаприл 2,5 мг 2 раза в день), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (Спиронолактон 25 мг 1 раз в день), бета-блокатор в малых дозах (бисопролол 2,5 мг), ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (Эмпаглифлозин 10 мг 1 раз в день), диуретики (Фуросемид под контролем диуреза), гемостатическая терапия.

Начат поиск очага инфекции. Антигены гриппа и SARS-CoV-2 не обнаружены. Взяты кровь и мазок из рото- и носоглотки для исследования на вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, метапневмовирус, респираторно-синцитиальную инфекцию. При проведении рентгенографии придаточных пазух носа выявлены рентген-признаки двустороннего верхнечелюстного синусита. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и почек обнаружены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе, эхопризнаки гиперпластической холецистопатии, умеренные эхоструктурные изменения паренхимы почек.

Выполнено холтеровское мониторирование сердечного ритма: за время мониторирования регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 73 уд/мин, максимальной ЧСС 130 уд/мин (средняя ЧСС 90 уд/мин). Вариабельность ритма резко снижена. На фоне данного ритма зарегистрированы одиночные наджелудочковые экстрасистолы (всего 2), единичная желудочковая экстрасистола, пароксизмальных нарушений ритма и выраженной динамики сегмента ST не было.

На 3-и сутки (22 ноября 2024 г.) в 5 утра пациентка отметила выраженную боль за грудиной. Показатели гемодинамики стабильные. На ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 85 уд. в 1 мин, подъем сегмента ST в отведениях aVL, V₂—V₄, депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF (рис. 2).

Рис. 2. Электрокардиограмма от 22.11.2024 (6:10) во время болевого приступа.

Боль и одышка прекратились самостоятельно. На ЭКГ после прекращения боли ритм синусовый, ЧСС 95 уд. в 1 мин, подъем сегмента ST в отведении III, отрицательный зубец T в отведении aVL.

Исследованы уровни кардиоферментов: увеличился уровень тропонина I до 663,3 пг/мл. В динамике в течение дня отмечено повышение уровня тропонина I до 936,9 пг/мл. В гемограмме лейкоцитоз 9,28×10⁹/л, относительная лимфопения. Уровень СРБ повысился до 66,8 мг/л. В общем анализе мочи микрогематурия.

В выходные дни пациентка оставалась под наблюдением дежурного врача-кардиолога. Проводили терапию ХСН, антибактериальную терапию не назначали. Уменьшилось кровохарканье, дыхательной недостаточности не было. Пациентка отмечала периодическую давящую жгучую загрудинную боль, купирующуюся самостоятельно в покое. В динамике умеренное повышение уровня тропонина I до 1110,5 пг/мл.

25 ноября в 7:00 пациентка пожаловалась на сильную давящую боль за грудиной, прием нитратов оказал слабоположительный эффект. На ЭКГ отрицательная динамика — синусовый ритм, ЧСС 100 уд/мин, зарегистрирован подъем сегмента ST в отведениях aVR, V₁ до 2 мм. Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V_3—6 (рис. 3).

Рис. 3. Электрокардиограмма от 25.11.2024 (7:00) во время болевого приступа.

При лабораторном обследовании выявлена отрицательная динамика — повышение уровня тропонина I почти в 2 раза (2122,1 пг/мл). Учитывая затяжной ангинозный приступ и значимое повышение уровня тропонина, пациентку экстренно доставили в рентген-операционную с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST без зубца Q от 25.11.2024. Дана нагрузочная доза Тикагрелора 180 мг.

По данным коронарографии коронарные артерии не изменены. Нетипичное отхождение левой коронарной артерии от левого коронарного синуса под углом, затрудняющее селективную катетеризацию стандартными катетерами. Склонность к спазму устья ствола левой коронарной артерии, купирован интракоронарным введением раствора Изокардина (рис. 4).

Рис. 4. Коронарография. Спазм устья ствола левой коронарной артерии.

После коронарографии ангинозная боль не рецидивировала, одышка и кровохарканье не прогрессировали. В динамике снижение уровня тропонина I до 685,5 пг/мл. Продолжено обследование для уточнения диагноза.

При молекулярно-генетическом исследовании сыворотки крови на ДНК хламидий, цитомегаловируса, микоплазмы, вируса герпеса 6-го типа, вируса Эпштейна—Барр эти возбудители не обнаружены. При исследовании мазков из рото- и носоглотки ДНК аденовирусов, бокавирусов, РНК-вирусов гриппа A и B, коронавирусов, метапневмовирусов, вирусов парагриппа 1, 2, 3, 4-го типов, респираторно-синцитиального вируса, риновирусов не обнаружено. При иммунологическом исследовании не получены данные о наличии острой герпетической и цитомегаловирусной инфекции.

Для подтверждения диагноза миокардита выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с гадолинием. Выявлены МР-признаки расширения полости ЛЖ, увеличения объема эпикардиального жира, парадоксального движения межжелудочковой перегородки, отека и гиперемии миокарда ЛЖ, изменений миокарда ЛЖ неишемического генеза, что может соответствовать клинике миокардита. Сократительная способность желудочков сохранена.

Проведена миокардиальная биопсия: под местной анестезией пунктирована v. femoralis dextra, катетер установлен в полость правого желудочка, выполнена биопсия миокарда, взято 6 образцов. При контрольном рентгенологическом исследовании расслоение листков перикарда не отмечено. По данным патогистологического исследования, при микроскопическом исследовании определяются фрагменты субэндокардиально забранного миокарда с явлениями минимально выраженного интерстициального отека. Некоторые кардиомиоциты гипертрофированы. Признаки ишемического повреждения кардиомиоцитов не выявлены. При трихромной окраске в некоторых фрагментах определяется очаговый сетчатый склероз (зоны склероза окрашивались в голубой цвет). Склероза сосудов микроциркуляции нет. Лимфоцитов, эозинофилов, гигантских многоядерных клеток нет. По периферии единичных сосудов микроциркуляции определялись единичные нейтрофилы. Убедительных признаков миокардита нет.

С целью исключения аутоиммунного процесса исследован уровень антител к миокарду, результат в пределах референсных значений, антинуклеарный фактор (АНФ) 1280 (<160), результаты исследования антинейтрофильных цитоплазматических антител отрицательные (антитела G к миелопероксидазе 0,09 Ед/мл (<20), антитела G к протеиназе 30,17 Ед/л (<20)). Пациентка консультирована врачом-ревматологом — клинических и лабораторных данных о наличии системного заболевания соединительной ткани не было, но так как обнаружено повышение уровня АНФ, рекомендовано продолжить наблюдение.

При лабораторном исследовании отмечена положительная динамика — уровень лейкоцитов уменьшился до 9,87×10⁹/л, нейтрофилеза нет. Уровень СРБ снизился до 27 мг/л. Отмечена тенденция к снижению уровня тропонина I — 134,8 пг/мл.

На ЭКГ от 29.11.2024: ритм синусовый, ЧСС 73 уд/мин, сегмент ST на изолинии с положительным зубцом T (рис. 5).

Рис. 5. Электрокардиограмма от 29.11.2024.

При выполнении ЭхоКГ 29.11.2024 отмечена положительная динамика: нормальные размеры ЛЖ, КДР ЛЖ 5,3 см. Диффузный гипокинез стенок ЛЖ, ЛП 4,2 см, ФВ 35%. Правые отделы сердца не расширены. Митральная недостаточность II степени (30%). Недостаточность трикуспидального клапана I степени, СДЛА 30 мм рт.ст. Перикардиального выпота нет.

Повторно выполнено холтеровское мониторирование сердечного ритма. За время суточного мониторирования регистрировался синусовый ритм с минимальной ЧСС 66 уд/мин, максимальной ЧСС 116 уд/мин (средняя ЧСС днем 86 уд/мин, ночью 82 уд/мин). Циркадный индекс 1,05, снижен. Вариабельность ритма резко снижена. На фоне данного ритма зарегистрированы одиночные наджелудочковые экстрасистолы (всего 4), парные наджелудочковые экстрасистолы (всего 1), одиночная желудочковая экстрасистола (всего 1), горизонтальная депрессия сегмента ST до 2,2 мм в отведениях II, III, aVF длительностью 1 мин 40 с при ЧСС 91 уд/мин. Пароксизмальные нарушения ритма не зафиксированы.

По лабораторным данным (04.12.2024), отмечена нормализация уровней СРБ (4,20 мг/л), тропонина I (7,0 пг/мл); лейкоциты 9,25×10⁹/л.

При выполнении ЭхоКГ 06.12.2024 выявлено, что размеры полостей сердца сократились до нормальных, снизилась степень митральной регургитации, восстановилась сократительная способность миокарда ЛЖ. Диффузного гипокинеза стенок ЛЖ и локальных участков гипокинезии нет, ФВ 53%, КДР ЛЖ 4,9 см, ЛП 3,6 см, правого желудочка 1,8 см. Митральная недостаточность I степени. Умеренно нарушена диастолическая функция ЛЖ. Недостаточность трикуспидального клапана I степени, СДЛА 25 мм рт.ст. Перикардиального выпота нет.

С учетом жалоб, анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных данных пациентке установлен диагноз: Острый миокардит вероятно вирусной этиологии; ИБС; Вазоспастическая стенокардия; Острая сердечная недостаточность от 19.11.2024.

На амбулаторном этапе рекомендована терапия: Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Дапаглифлозин 10 мг 1 раз в день, Амлодипин 2,5 мг 1 раз в день, Спиронолактон 25 мг 1 раз в день, нитраты для купирования приступов стенокардии.

Обсуждение

Миокардит может скрываться под масками нескольких кардиологических заболеваний, поэтому необходимо проводить тщательную и объемную дифференциальную диагностику. В первую очередь должны быть исключены острый коронарный синдром, заболевания клапанов сердца, инфекционный эндокардит, тампонада сердца и перикардит. Другие состояния, которые могут напоминать клинику миокардита, включают гипертрофическую кардиомиопатию, рестриктивные заболевания, такие как амилоидоз сердца, ишемическую кардиомиопатию, спазм коронарных артерий, перипартальную кардиомиопатию, желудочковую тахикардию, интерстициальный легочный фиброз [11].

Миокардит и спазм коронарных артерий имеют схожую клиническую картину, проявляющуюся ангинозной болью, изменениями на ЭКГ в виде подъема или депрессии сегмента ST. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST является показанием к максимально раннему проведению коронароангиографии или МРТ сердца [12].

Рецидивирование ангинозной боли, сопровождающееся подъемом сегмента ST и повышением уровня кардиоферментов, в описанном нами случае послужило основанием для дифференциальной диагностики с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. При поступлении на фоне синусовой тахикардии (ЧСС 130 уд/мин) регистрировались косонисходящая депрессия сегмента PQ, депрессия сегмента ST до 1 мм в отведениях II, III, aVF, V₄, V₅. Изменения расценены как нарушение реполяризации, обусловленное тахикардией. Выявленный при ЭхоКГ гипокинез стенок ЛЖ носил диффузный характер с резким нарушением ФВ ЛЖ. В последующие дни изменения на ЭКГ в виде подъема сегмента ST носили преходящий характер во время приступов боли, отсутствовали патологические зубцы Q, не было закономерной для острого инфаркта миокарда динамики ЭКГ и уровня тропонинов. Проведение коронароангиографии позволило исключить наличие коронарного атеросклероза и тромбоза коронарных артерий. Полученные данные не удовлетворяли критериям диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST [13]. Антикоагулянтная и тромболитическая терапия не проводилась. После купирования коронароспазма у пациентки полностью восстановилась сократительная способность миокарда по данным ЭхоКГ. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования позволили исключить инфаркт миокарда.

В описанном случае диагноз острого миокардита установлен с учетом наличия корреляции между уровнями маркеров системного воспалительного ответа, маркеров повреждения миокарда, наличия расширения полостей сердца с систолической дисфункцией ЛЖ и клиники острой левожелудочковой недостаточности с отеком легкого при поступлении [12]. Диагноз подтвержден результатами МРТ сердца. Несмотря на то что по данным биопсии миокарда не было четких признаков миокардита, мы полагаем, что биопсия была недостаточно информативной, поскольку исследовали биоптат из правого желудочка.

Учитывая положительную клинико-лабораторную и инструментальную динамику заболевания у данной пациентки (по данным ЭхоКГ — восстановление систолической функции миокарда, нормальные размеры полостей сердца) на фоне терапии, мы склоняемся в пользу диагноза «острый миокардит» (с учетом клиники и анамнеза). Несмотря на проведенный широкий спектр обследований, нам не удалось выявить этиологический фактор миокардита. Возможно, это было сочетание стресса, влияния продуктов горения, нельзя исключить и вирусную этиологию, подтвердить которую не было возможности. Мы предполагаем, что вызванная миокардитом дисфункция коронарного эндотелия способствовала развитию клинически значимого спазма коронарных артерий. Диагноз вазоспастической стенокардии установлен в соответствии с критериями, разработанными группой Coronary Vasomotion Disorders International Study (COVADIS) [14]. Симптомы стенокардии у пациентки возникали без связи с нагрузкой, чаще в утренние часы, с ответом на нитраты. Наблюдались транзиторные ишемические изменения ЭКГ в виде подъема сегмента ST во время приступов стенокардии. Доказанный коронарный спазм по данным коронарографии окончательно подтвердил диагноз вазоспастической стенокардии.

Заключение

Представленный клинический случай подчеркивает важность проведения тщательной дифференциальной диагностики у пациентов с ангинозной болью. Раннее выявление миокардита имеет важные терапевтические и прогностические последствия. Не следует забывать о возможном развитии спазма коронарных артерий на фоне острого миокардита.

Благодарности: авторы выражают благодарность врачу по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению В.Г. Шилову.

Вклад авторов: концепция и дизайн статьи — Мосина В.А., Матюшин Г.В.; сбор и обработка материала — Быханова Е.А., Рязанов А.Е., Литвинюк Н.В., Абрамов Ю.И.; написание текста — Мосина В.А., Быханова Е.А.; научное редактирование — Матюшин Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Acknowledgements: the authors express their gratitude to V.G. Shilov, the X-ray endovascular diagnosis and treatment expert.

Authors contribution: study design and concept — Mosina V.A., Matyushin G.V.; data collection and processing — Bykhanova E.A., Ryazanov A.E., Litvinyuk N.V., Abramov Yu.I.; text writing — Mosina V.A., Bykhanova E.A.; scientific editing — Matyushin G.V.