Введение

Герминогенноклеточные опухоли — группа злокачественных новообразований (ЗНО), происходящих из первичных половых клеток человеческого эмбриона. К ним относится опухоль желточного мешка влагалища, частота которой у детей составляет 3—5% [1, 2]. При этом герминогенноклеточные образования наиболее часто выявляются именно у девочек раннего возраста, что можно объяснить их происхождением [1]. Первичные половые клетки (гоноциты), как известно, локализуются в составе эпителия желточного мешка [3]. Они возникают примерно на 2-й неделе эмбриогенеза из головного отдела эпибласта и затем мигрируют, сначала путем амебоидных движений, а далее с током крови, в закладку будущей гонады, где подвергаются детерминированной дифференцировке в спермагонии или оогонии [3]. Данные представления получили название «теория линии половых клеток» [3]. При нарушении процесса миграции по каким-либо причинам зародышевые клетки могут задерживаться в любом месте на пути следования и вызывать опухолевый рост.

За последние 100 лет опубликовано 137 описаний случаев опухолей желточного мешка влагалища [2, 4]. Заболевание манифестирует чаще в раннем возрасте безболезненными кровянистыми выделениями из половых путей, в которых иногда можно обнаружить примесь некротических масс или гноя [1, 4, 5]. Опухоль желточного мешка влагалища относится к агрессивным новообразованиям, метастазирует гематогенным и лимфогенным путями [4]. Поэтому ее раннее выявление и лечение являются необходимыми условиями благоприятного прогноза.

На данный момент главную роль в диагностике герминогенноклеточных опухолей играет определение уровня человеческого альфа-фетопротеина (АФП), который, как известно, синтезируется в желточном мешке плода во время беременности и является маркером многих образований, имеющих смешанное энтодермальное и мезодермальное происхождение [6, 7]. Согласно опубликованным данным, у пациенток с влагалищной локализацией опухоли желточного мешка увеличение уровня АФП в сыворотке крови обнаруживается в 100% случаев, независимо от возраста [4, 8]. Таким образом, АФП может считаться достоверным высокочувствительным маркером заболевания у детей.

В последнее время лечебный подход в отношении герминогенноклеточных опухолей влагалища сместился в сторону консервативного ввиду калечащего характера радикальных оперативных вмешательств [1, 2, 4]. Сокращение объема хирургического лечения или вовсе его отмена стали доступными после внедрения в 1980 г. в широкую клиническую практику химиотерапевтических препаратов, эффективных в отношении данного типа опухоли [4, 9]. Применение химиотерапии существенно улучшило прогнозы заболевания [9]. Тем не менее низкая, практически казуистическая, частота выявления патологии привела к тому, что режимы химиотерапии, а также характер оперативного лечения варьируют от случая к случаю [4, 8]. На данный момент клинические рекомендации разработаны только для опухолей желточного мешка с локализацией в яичнике и яичках [8].

В лечении опухоли желточного мешка нижних отделов женской репродуктивной системы можно выделить три основных подхода. Радикальное оперативное вмешательство как метод лечения имеет исключительно историческую ценность, равно как и использование его в комбинации с лучевой терапией, которая оказывается малоэффективной [9]. Химиотерапия как самостоятельный вариант лечения признается наиболее подходящей стратегией, позволяющей сохранить репродуктивную функцию [9]. Как уже говорилось выше, универсальные схемы на данный момент не разработаны. Применяют различные комбинации цисплатина, блеомицина, этопозида, винбластина, карбоплатина в зависимости от переносимости пациенткой [8, 9]. Эффективность химиотерапии оценивается на основании снижения уровня АФП в крови [8, 9]. Данное лечение показывает хорошие результаты. В частности, опубликованы данные о полном излечении пациентки 9 мес с опухолью желточного мешка влагалища Ι стадии с использованием схемы цисплатин/необластин/винбластин [10]. Упомянутый клинический случай доказывает не только широкие возможности современных химотерапевтических препаратов, но также и необходимость своевременной диагностики заболевания. Однако, как показывает практика, в ряде случаев опухоль может приобрести резистентность к химиопрепаратам в процессе лечения. В подобных ситуациях прибегают к третьему варианту — комбинации оперативного вмешательства, в идеале проводимого с сохранением репродуктивной функции, с химиотерапией [9]. Чаще всего химиотерапию применяют в качестве предоперационного лечения [9]. Однако при отсутствии чистоты хирургического края по данным гистологического исследования, а также снижении уровня АФП до нормальных значений применяется «спасительная» адъювантная химиотерапия [8].

Прогноз для опухоли желточного мешка влагалища у детей принято считать благоприятным, так как выживаемость даже при IV стадии составляет 80% [9]. Однако малоисследованным остается вопрос того, как отражается перенесенное в раннем возрасте заболевание на репродуктивном здоровье в дальнейшем. В частности, имеются ли особенности периода менархе, течения беременности и родов. Данные аспекты проблемы еще только предстоит изучить.

Описание клинического случая

Пациентка И., 4 мес, поступила 28.12.2023 в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ». Со слов матери, в 12:00, после сна, при смене памперса она отметила кровянистые выделения из половых путей у ребенка, проведен туалет наружных половых органов, спустя 15 мин выделения возобновились. В 14:30 обратилась в поликлинику, девочка осмотрена педиатром, вызвана бригада скорой медицинской помощи, госпитализировавшая ребенка в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

Из анамнеза. Масса тела при рождении 3580 г, длина 51 см. Перенесенные заболевания: острое респираторное заболевание.

Девочка направлена в гинекологическое отделение. Назначены инструментальные исследования.

Согласно данным ультразвукового исследования (УЗИ) от 28.12.2023, в проекции верхней трети влагалища интимно прилежит к шейке в области наружного маточного зева образование размерами 19×15×21 мм (объем 3 мм) с единичными пикселями кровотока по данным цветного доплеровского картирования (ЦДК). В остальном органы малого таза соответствуют возрастной норме. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

28.12.2023 проведен анализ на онкомаркеры СА-19-9, СА-125, РЭА, β-ХГЧ, АФП с целью дифференциальной диагностики. Все показатели в пределах референсных значений, за исключением АФП, уровень которого признан вариантом возрастной нормы. Динамика уровня АФП в процессе диагностики и лечения отражена на рис. 1.

Рис. 1. Уровень альфа-фетопротеина в сыворотке крови от начала заболевания в динамике.

30.01.2024 выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки. Согласно полученным данным, очаговых и инфильтративных изменений в легких не наблюдается, признаки свободного газа или жидкости в плевральной полости отсутствуют (рис. 2).

Рис. 2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 30.01.2024.

Согласно результатам магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза от 29.12.2023, в верхней трети влагалища прослеживается опухолевая тень повышенного сигнала с гипоинтенсивными включениями (микрокровоизлияниями), субтотально выполняющая расширенную полость влагалища (частично свободными остаются задние отделы, больше правые), прилежащая к внутреннему зеву, выпячивающаяся в передний и задний свод, общими размерами 13×15×21 мм. Передний внутренний контур влагалища неровный. Дистальнее крупного узла в средней трети прослеживается веретенообразный узел аналогичного сигнала до 5×8×11 мм, сообщающийся, вероятно, с опухолевой массой верхней трети. Общий продольный размер опухолевой ткани составляет 30 мм. При внутривенном контрастировании прослеживается интенсивное накопление препарата опухолевой тканью.

29.12.2023 проведена биопсия образования влагалища с целью гистологической верификации. Согласно патолого-анатомическому заключению от 10.01.2024, гистологическая картина соответствует опухоли желточного мешка.

После консультации детским врачом-онкологом принято решение о проведении компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастным усилением.

Согласно результатам КТ от 06.01.2024, данных о наличии патологических образований в паренхиме легких, средостении, а также об увеличении внутригрудных лимфатических узлов нет. Зарегистрированы КТ-признаки объемного образования в полости малого таза размером 12×10×43 мм с единичными включениями кальция, исходящего, вероятно, из влагалища, с распространением в полость матки, интенсивно накапливающего контрастный препарат (35 ед. Н в нативном виде и 156 ед. Н на постконтрастных сканах). Правые придатки увеличены, размерами 17×13×16 мм, правый яичник с кистозной перестройкой.

С 10.01.2024 пациентка находилась под наблюдением участкового педиатра в связи с карантином по ветряной оспе от 07.01.2024, по истечении карантинного срока 30.01.2024 госпитализирована в отделение онкологии.

Согласно данным УЗИ от 30.01.2024, в проекции верхней трети влагалища интимно прилежит к шейке матки солидное образование пониженной эхогенности размерами 30×26×33 мм с единичными пикселями кровотока по ЦДК. В проекции правого яичника визуализируется структура 16×7 мм с жидкостными включениями до 6 мм с кровотоком по периферии (текалютеиновые кисты?). Увеличение линейных размеров печени.

Онкомаркеры от 30.01.2024: уровень АФП увеличился в 16 раз по сравнению с данными месячной давности и составил 4149,36 МЕ/мл (см. рис. 1). 31.01.2024 выполнена МРТ с контрастированием органов малого таза (рис. 3) В динамике отмечалось увеличение дольчатой опухолевой массы в верхней трети влагалища, растягивающее его просвет, а также выпячивание опухоли в своды и распространение в среднюю треть. Образование с нечеткими контурами размерами в верхней трети полости до 24×25×27 мм, в средней трети до 25×25×27 мм (было около 5×8×11 мм). Общий размер опухолевой ткани до 40 мм (увеличился на 10 см по сравнению с данными месячной давности). Образование прилежит к внутреннему зеву, изменения МР-сигнала от шейки матки не получено. Обращает на себя внимание повышение сигнала по левой стенке верхней трети влагалища, где прилежащая клетчатка визуализируется с признаками слабовыраженного диффузного отека/инфильтрации на участке толщиной слоя до 2 мм. Убедительного распространения процесса на заднюю стенку мочевого пузыря нет. Верхняя треть влагалища в левых и правых отделах интимно прилежит к стенке прямой кишки. Мышечный контур неровный и недостаточно четкий, что не позволяет исключить инвазию стенки кишки. Правый яичник размерами 5×16 мм, содержит жидкостные структуры (фолликулы) до 6 мм. Левый яичник расположен выше, до 17×8 мм, содержит жидкостные структуры от 1 мм до 6 мм. Свободная жидкость в полости малого таза не выявлена.

Рис. 3. Результаты магнитно-резонансной томографии органов малого таза от 31.01.2024 к моменту начала химиотерапии.

а — фронтальный разрез; б — сагиттальный разрез.

Онкомаркеры от 02.02.2024: уровень АФП увеличился и достиг максимального значения за весь период наблюдения — 5254,3 МЕ/мл (см. рис. 1).

Результаты КТ органов грудной клетки от 02.02.2024 представлены на рис. 4: на уровне S_II справа определяется субплевральный очаг до 3 мм субсолидного характера. На уровне задних отделов сегментов нижних долей определяются множественные субплевральные участки уплотнения гипостатического характера. Инфильтративные изменения не выявлены.

Рис. 4. Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки от 02.02.2024.

Ректосигмоскопия лечебно-диагностическая от 02.02.2024 без особенностей, полученные изображения соответствуют возрастной норме. Данные об инвазии опухоли в кишку не получены.

02.02.2024 по решению онкоконсилиума в связи с отрицательной динамикой в виде увеличения размеров первичной опухоли (окончательное стадирование: T2aN0M0, ΙΙ стадия), а также роста показателя АФП в сыворотке крови назначена химиотерапия в формате трех курсов по схеме PEI (цисплатин+этопозид+ифосфамид). В связи с токсическим влиянием на печень при проведении 1-го курса терапии добавлена урсодезоксихолевая кислота. При проведении 2-го курса на фоне сопроводительной терапии развилась анемия тяжелой степени. Скорректирована. В последующем лечение протекало без осложнений. Оценка эффективности химиотерапии проводилась путем отслеживания уровня АФП (см. рис. 1).

23.03.2024 пациентка И. госпитализирована в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с целью контроля результатов лечения и определения дальнейшей тактики. Состояние при поступлении удовлетворительное.

Локальный статус. Наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Выделения из половых путей слизистые. При пальцевом исследовании мизинцем per rectum в проекции влагалища определяется образование до 0,7 см, без особенностей. Область придатков и матки без особенностей.

Данные МРТ от 24.03.2024 представлены на рис. 5. В динамике отмечается уменьшение размеров образования в просвете влагалища, визуализируемого от средней трети с проградиентным в краниальном направлении увеличением размеров, максимально на уровне верхней трети влагалища, с аксиальным размером 7×12 мм (ретроспективно 26×28 мм) и общей протяженностью до 22 мм (ретроспективно 52,3 мм) (см. рис. 4). Выраженного распространения процесса на заднюю стенку мочевого пузыря и прямой кишки нет. По сравнению с результатами предыдущего исследования на фоне проводимой химиотерапии отмечен значительный регресс опухолевой ткани в просвете влагалища с сохранением изменений сигнала от левой боковой стенки. Отмечается минимальный выпот в полости малого таза.

Рис. 5. Результаты магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием органов малого таза от 24.03.2024.

Результаты вагиноскопии от 09.04.2024. Слизистая оболочка влагалища чистая, розовая. Выделений на момент осмотра нет. Визуализируется коническая шейка матки, чистая, покрытая многослойным плоским эпителием, не гиперемирована, наружный зев закрыт. В проекции средней трети влагалища в области левой боковой стенки визуализируется образование до 1 см, гладкое, неправильной формы.

Собран консилиум в составе лечащего врача — акушера-гинеколога, заведующего отделением гинекологии, заведующего онкологическим отделением, заведующего хирургическим отделением для определения дальнейшей тактики ведения пациентки. На основании данных анамнеза, физикального обследования (пальпаторное обнаружение образования до 0,7 см в проекции влагалища при пальцевом исследовании per rectum), лабораторных (прогрессивное снижение уровня АФП на фоне химиотерапии) и инструментальных методов исследования (значительный регресс опухоли по данным МРТ на фоне химиотерапии), вагиноскопической картины (образование до 1 см, выступающее в просвет влагалища) принято решение о проведении оперативного лечения в объеме лазерной деструкции с последующей резекцией образования влагалища. Противопоказаний к хирургическому вмешательству нет.

Протокол операции от 15.04.2024. В асептических условиях во влагалище введен эндоскоп R.Wolf 9.8 Ch (Richard Wolf GmbH, Германия). При осмотре полости по левой стенке, на расстоянии около 3 см от преддверия, на условных 3—4 ч, визуализировано объемное образование, перекрывающее просвет на две трети диаметра (рис. 6 на цв. вклейке). С помощью гольмиевого лазера на энергии 10 Гц 1 Дж образование отсечено у основания и удалено с помощью щипцов. Далее с помощью резектоскопа K. Storz 11 Ch (KARL STORZ SE & Co. KG, Германия) ножка опухоли на стенке влагалища глубоко обработана монополярной коагуляцией. При контрольном осмотре поверхность резекции не кровоточит. Операционный материал отправлен на гистологическое исследование.

Рис. 6. Данные вагиноскопии от 15.04.2024.

а — на 3—4 ч условного циферблата визуализировано объемное образование; б — операция лазерной деструкции опухоли.

Морфологическое описание от 22.04.2024. В доставленном материале фрагмент волокнистой соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием. При микроскопии в толще ткани отмечается обильная инфильтарция пенистыми макрофагами, гемосидерофагами, лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. Морфологический субстрат с признаками атипии и клеточного полиморфизма не обнаружен. Согласно данным гистологического заключения, опухоль в материале не обнаружена.

Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана на следующие сутки с улучшением. После консультации врача-онколога назначена адъювантная химиотерапия. Последний курс химиотерапии перенесен без осложнений и окончен 19.04.2024. В дальнейшем показано наблюдение у врача-онколога, врача-педиатра и врача — акушера-гинеколога по месту жительства. Результаты контрольной МРТ с внутривенным контрастированием представлены на рис. 7. Согласно полученным результатам, убедительных данных о наличии дополнительных объемных образований на уровне малого таза нет.

Рис. 7. Контрольные данные магнитно-резонансной томографии с внутривенным контрастированием органов брюшной полости от 01.07.2024.

Обсуждение

Описанный клинический случай демонстрирует особенности, с которыми может столкнуться детский врач — акушер-гинеколог при диагностике опухоли желточного мешка влагалища у детей. Так, незначительное повышение уровня основного маркера данной патологии, человеческого АФП, в манифестном периоде заболевания иногда ошибочно трактуется как вариант физиологической нормы новорожденного, что может иметь фатальные последствия. Ведь данная опухоль характеризуется быстрым ростом, и благоприятный прогноз определяется своевременностью установления верного диагноза.

Оперативное лечение опухоли желточного мешка влагалища имеет ряд особенностей у детей раннего возраста. Во-первых, в отличие от яичников влагалище у новорожденных расположено глубоко в полости малого таза, что затрудняет оперативный доступ. Зачастую лапароскопически его визуализировать достаточно сложно, особенно если оно прикрыто опухолевой тканью, а влагалищный доступ обеспечивает недостаточный обзор операционного поля, что может привести к случайному повреждению смежных органов. Данное обстоятельство доказывает, что наилучшим вариантом лечения для новорожденных является «чистая» химиотерапия, без комбинации с хирургическими методиками, при условии достаточной чувствительности опухоли к препаратам [9]. Во-вторых, влагалище новорожденных детей имеет малые размеры и оперативное вмешательство, проводимое в традиционном объеме, оставляет ничтожный запас тканей для последующей пластики, что неминуемо переводит лечение в разряд калечащих. Поэтому в описанном клиническом случае нами предложена операция лазерной деструкции опухоли и последующей резекции с использованием вагиноскопического доступа. Данная тактика возможна лишь при полной уверенности в отсутствии инвазии опухоли в окружающие ткани, а также регионарных и отдаленных метастазов по данным визуализирующих методов исследования. Основными достоинствами методики можно считать возможность работы под увеличением, что обеспечивает лучшее качество резекции, малую кровопотерю, а также сохранение целостности наружных половых органов и отсутствие необходимости последующих реконструктивно-пластических вмешательств. На основании данных гистологического заключения, продемонстрировавших «чистый» хирургический край, можно сделать вывод об исчерпывающем характере данного оперативного вмешательства.

Заключение

Клинической случай демонстрирует возможность проведения малоинвазивного оперативного вмешательства на влагалище новорожденного ребенка при опухоли желточного мешка данной локализации. К нему можно прибегнуть в случае резистентности опухоли к химиопрепаратам и уверенности в отсутствии инвазии образования в смежные органы по данным визуализирующих методов исследования. Хирургическое лечение может осуществляться с применением вагиноскопического доступа, что наряду с соблюдением основных принципов онкохирургии позволяет сохранить репродуктивную и половую функции в дальнейшем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Тихомиров А.Л., Короткова С.А., Моксякова Е.Г., Осипова Г.Т.

Сбор и обработка материала — Осипова Г.Т., Моксякова Е.Г., Маминова М.В.

Написание текста — Маминова М.В.

Редактирование — Адамян Л.В., Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Маминова М.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.