Введение

Лапароскопическая хирургия произвела революцию в общей хирургии с момента своего появления в конце XX века. По сравнению с традиционной открытой хирургией лапароскопия имеет ряд преимуществ, включая меньшие разрезы, уменьшение послеоперационной боли, сокращение времени пребывания пациента в стационаре и более быстрое возвращение к нормальной деятельности [1]. Хотя изначально лапароскопию использовали в основном для плановых хирургических вмешательств, в последние годы растет интерес к расширению применения лапароскопии в экстренных хирургических ситуациях. Ее применение охватывает различные неотложные состояния, включая острый аппендицит, перфоративную язву желудка и внематочную беременность, что демонстрирует ее универсальность и эффективность.

Прежде всего была пересмотрена роль лапароскопии в области острой абдоминальной хирургии, включающей такие заболевания, как аппендицит и холецистит. В ряде оригинальных статей и обзоров [1—5] подчеркнута эффективность лапароскопии, отмечен не только успех хирургического вмешательства, но и улучшение показателей восстановления пациентов, включая снижение послеоперационной боли и сокращение сроков пребывания в клинике.

Обзор G. Ietto и соавт. (2021), посвященный преимуществам лапароскопии при крупных экстренных операциях, еще больше подкрепляет аргументы в пользу ее использования, называя в качестве основных преимуществ более быстрое проведение операций, восстановление и сокращение сроков пребывания в стационаре [6].

Важным аспектом применения лапароскопии в ургентной хирургии является определение показаний и противопоказаний к данному методу. В 2006 г. Европейская ассоциация эндоскопической хирургии (EAES) разработала рекомендации по отбору пациентов для лапароскопических операций при острой боли в животе [7]. В 2011 г. эти рекомендации пересмотрены экспертами Итальянского общества эндоскопической хирургии (SICE) с целью уточнения оптимальной диагностической и лечебной тактики, оценки показаний, осложнений, длительности госпитализации, затрат и сроков реабилитации при лапароскопическом лечении острых заболеваний органов брюшной полости, а также разработки стандартов оптимальной клинической практики [8]. В результате сформулированы ключевые положения с указанием уровня доказательности и степени рекомендаций для каждого из нетравматических ургентных заболеваний органов брюшной полости.

Целью настоящего обзора является анализ современных данных о результатах применения лапароскопии в ургентной хирургии, оценка эффективности и безопасности лапароскопических методик при различных неотложных состояниях, а также определение роли и места лапароскопических технологий в диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости на основе систематического обзора литературы за последние 6 лет.

Материал и методы

Для выполнения обзора литературы был проведен поиск в электронных базах данных с помощью поисковой системы Google Scholar, а также непосредственно в базах PubMed, КиберЛенинка и РИНЦ с использованием ключевых слов: «лапароскопия», «неотложная хирургия», «неотложные состояния брюшной полости», «диагностическая лапароскопия», «лапароскопическая хирургия» и «минимально инвазивная хирургия» — в сочетании с соответствующими хирургическими состояниями и временными рамками с 2018 по 2023 г. Дополнительно проведен ручной поиск в библиографических списках отобранных статей.

Критерии включения касались статей на русском и английском языках, представляющих оригинальные исследования, систематические обзоры и метаанализы, посвященные использованию лапароскопии при различных неотложных состояниях брюшной полости.

Исследования за пределами указанных временных рамок или с отсутствием достаточных данных были исключены, как и предварительные исследования и тезисы конференций.

В результате поиска найдено 372 статьи, из которых 33 отобраны для включения в данный обзор на основании их актуальности и научного качества.

Результаты

В комплексном анализе роли лапароскопии в экстренной хирургии в период с 2018 по 2023 г. несколько важных исследований подчеркивают ее безопасность, эффективность и факторы, влияющие на ее внедрение в различных медицинских учреждениях. L.B. Nielsen и соавт. (2017) представили первые доказательства применимости лапароскопии в экстренной абдоминальной хирургии. Исследование, проведенное в Копенгагене, показало, что, хотя значительная часть операций, начатых лапароскопически, требовала перехода на открытую хирургию, завершенные лапароскопическим методом операции характеризовались более низким уровнем осложнений. Это подтверждает безопасность и потенциальные преимущества данного подхода в условиях экстренной хирургии [9].

Это основополагающее исследование проложило путь для дальнейших попыток применения лапароскопии в неотложных ситуациях. Аналогичным образом F. Agresta и соавт. (2017) наблюдали рост случаев использования лапароскопии при неотложных абдоминальных операциях в Италии, на что значительное влияние оказали национальные рекомендации, введенные в 2012 г., выход которых привел к растущему признанию и внедрению лапароскопических подходов в экстренных операциях [10].

К 2018 г. фокус исследований сместился на сравнение результатов лапароскопии с традиционными методами открытой хирургии. I. Negoi и соавт. (2018) представили обзор, подчеркнув, что лапароскопия является неотъемлемой частью неотложной хирургии при всех заболеваниях брюшной полости, что указывает на ее широкую применимость и преимущества [11]. M. Banday и соавт. (2018) также подтвердили это, продемонстрировав диагностическую и терапевтическую эффективность лапароскопии в неотложных хирургических ситуациях, отметив ее точность и терапевтические преимущества [12]. Эффективность лапароскопии в диагностике и лечении нетравматического острого живота также была подтверждена E. Zayed и соавт. (2018), которые сообщили об использовании в 90% случаев диагностической лапароскопии, что позволяет избежать ненужных лапаротомий и сократить пребывание пациентов в больнице [13].

К 2020 г. исследования начали фокусироваться на конкретных группах пациентов и результатах процедур. Так, G.B. Sandri и соавт. (2020), рассмотрев роль лапароскопии при экстренной спленэктомии, подтвердили ее положительные результаты в отдельных случаях [14]. C.J. Peden (2020) продемонстрировал ускоренное восстановление больных после экстренной лапаротомии, указав на важность быстрой реабилитации для улучшения результатов лечения пациентов.

Исследования A. Birindelli и соавт. (2020, 2021) подчеркивают эффективность лапароскопии в лечении травм селезенки и проникающих ранений живота. Минимально инвазивный характер метода позволяет сократить время пребывания в стационаре и количество послеоперационных осложнений, что подчеркивает его безопасность [15, 16]. Кроме того, M.T. Nasir Bakhtiar и соавт. (2022) продемонстрировали эффективность лапароскопии при лечении острых абдоминальных заболеваний, отметив ее высокую диагностическую точность и низкую частоту конверсии в открытую операцию, что способствует уменьшению послеоперационной боли и более быстрому восстановлению [17].

Лапароскопический подход в хирургическом лечении перфоративных пептических язв, как показано в ретроспективном многоцентровом исследовании A. Mirabella и соавт. (2018), подчеркивает его жизнеспособность и потенциальные преимущества перед традиционной открытой операцией, выделяя ее значимую роль в современной хирургической практике [18].

В исследовании P.H. Pucher и соавт. (2021) изучались результаты применения экстренной лапароскопической хирургии в Англии и Уэльсе, показавшие, что лапароскопические операции характеризовались более низкой летальностью, кровопотерей и продолжительностью пребывания в больнице по сравнению с открытыми операциями [19]. Эти данные были дополнены результатами опроса среди практикующих хирургов, которые показали медленный рост использования лапароскопии при экстренных общих операциях, несмотря на наличие рекомендации. В этом исследовании подчеркиваются особенности внедрения лапароскопии, которые определяются сочетанием предпочтений хирургов, состоянием пациентов и системными факторами [20].

Итальянское многоцентровое проспективное когортное исследование FRAILESEL (2020) было специально сосредоточено на пожилых людях и пришло к выводу, что лапароскопические операции связаны с более короткой продолжительностью госпитализации и более низкой летальностью, что подчеркивает пригодность метода для групп высокого риска [21].

К 2023 г. Ассоциация польских хирургов опубликовала клинические рекомендации по лапароскопии в неотложных абдоминальных ситуациях, предоставив основу для директив, основанную на всестороннем обзоре литературы и консенсусе экспертов. Эти рекомендации направлены на стандартизацию и оптимизацию использования лапароскопии при острых заболеваниях брюшной полости и отражают более глубокое понимание лапароскопических методов и их внедрение в неотложную хирургию [22].

Несмотря на преимущества лапароскопии, некоторые авторы отмечают такие проблемы, как недостаточное использование лапароскопии в экстренных ситуациях и необходимость наличия специального опыта. G. Sermonesi и соавт. (2023) выступают за подход «лапароскопия — в первую очередь» в чрезвычайных ситуациях, предлагая рекомендации по преодолению этих барьеров. Такой подход может оптимизировать результаты, минимизируя инвазивность процедур и обеспечивая безопасность пациента [23].

Русскоязычная научная литература последних лет также демонстрирует растущее применение и доказанные преимущества лапароскопии при различных ургентных заболеваниях и травмах органов брюшной полости.

Острая спаечная кишечная непроходимость является одной из наиболее частых причин ургентных абдоминальных операций. Л.А. Левин и соавт. (2019) оценивали диагностические и лечебные возможности видеолапароскопии при этом заболевании. По их данным, лапароскопическое устранение непроходимости было успешным в 26,4% случаев с потенциалом увеличения этого показателя до 50% при своевременном вмешательстве [24]. Схожие результаты получили Ш.В. Тимербулатов и соавт. (2019), показав возможность лапароскопического лечения у 31,47% пациентов со снижением частоты осложнений, летальности и сроков госпитализации [25]. Эти исследования демонстрируют перспективность лапароскопии в лечении острой спаечной кишечной непроходимости при условии тщательного отбора пациентов.

М.В. Турбин и соавт. (2020, 2021) представили десятилетний опыт использования видеолапароскопии в неотложной абдоминальной хирургии, продемонстрировав ее эффективность в снижении осложнений и продолжительности пребывания пациентов в больнице. Эти реальные данные еще раз подтверждают переход к минимально инвазивным подходам в чрезвычайных хирургических ситуациях [26, 27].

А.И. Малышкина и Н.В. Батрак (2021) провели анализ структуры ургентных гинекологических состояний и частоты экстренных оперативных вмешательств. Их результаты показали, что лапароскопический доступ применяли в подавляющем большинстве случаев (91,8%), это демонстрирует его роль в качестве «золотого стандарта» [28], что подчеркивает растущее признание и внедрение лапароскопии в гинекологической ургентной хирургии.

В то же время Б.М. Ниёзбеков и соавт. (2020) сфокусировались на выборе хирургического доступа при срочных и экстренных операциях на толстой кишке. Их исследование выявило ряд преимуществ лапароскопического подхода, таких как сокращение сроков послеоперационного пареза кишечника и потребности в анальгетиках, при сопоставимой с открытыми вмешательствами длительности операций и частоте осложнений [29]. Эти данные свидетельствуют о безопасности и эффективности лапароскопии в колоректальной ургентной хирургии.

Минимально инвазивные методы могут иметь значительные преимущества и при закрытой травме живота. А.Н. Шапкина и М.В. Козлова (2020) показали, что диагностическая и лечебная лапароскопия позволила избежать лапаротомии в 85,3% случаев у детей и подростков с этим состоянием [30]. Клинические материалы Ф.А. Хаджибаева и соавт. (2019) показали сокращение сроков лечения и частоты осложнений у взрослых пациентов с закрытыми травмами живота при использовании лапароскопии в 31,9% случаев без увеличения длительности операций [31].

Интересные данные представили А.А. Алижанов и соавт. (2021), обобщившие 20-летний опыт применения эндовидеохирургии при экстренных абдоминальных заболеваниях и травмах. По их наблюдениям, лапароскопия позволила уменьшить диагностические ошибки, минимизировать количество напрасных лапаротомий и ускорить выздоровление пациентов, что подчеркивает универсальность и эффективность метода [32].

Еще одним важным направлением применения лапароскопии в ургентной хирургии является лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В систематическом обзоре и метаанализе С.И. Панина и соавт. (2021) проведена сравнительная оценка эффективности лапаротомного и лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы из мини-доступа. Метаанализ показал, что операции из мини-доступа были менее продолжительными, также укорачивалась и длительность стационарного лечения. При такого рода операциях по сравнению с открытыми операциями послеоперационные осложнения наблюдались реже, послеоперационная летальность была ниже [33]. Но, несмотря на доказанные преимущества лапароскопических технологий при прободной язве, критерии отбора пациентов для мини-инвазивного лечения до конца не определены и варьируют между клиниками, что требует проведения дальнейших исследований для разработки четких показаний и внедрения стандартизированных протоколов лапароскопического лечения.

По мнению А.В. Сажина и соавт. (2019, 2020), лапароскопические способы лечения перфоративных язв имеют ряд неоспоримых преимуществ перед открытыми традиционными хирургическими способами. Важно, что лапароскопия, предпринятая в качестве диагностической процедуры при подозрении на перфорацию, позволяет подтвердить диагноз и, кроме того, оценить локализацию и размер язвенного дефекта. Технические возможности лапароскопии позволяют герметично ушить язву и тщательно санировать брюшную полость без выполнения большого оперативного доступа.

Важным моментом в лечении перфоративных язв в условиях распространенного перитонита является адекватная санация брюшной полости, для выполнения которой, как ни парадоксально это звучит, лучшими техническими возможностями в случаях распространенных форм перитонита обладает лапароскопическая санация по сравнению с лапаротомией [34, 35].

Санация брюшной полости является важнейшим этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться с особой тщательностью, поскольку неполноценная интраоперационная санация не может быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной терапией в послеоперационном периоде. Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечение распространенных форм перитонита. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после первичных операций при распространенном перитоните. Их использование позволяет совершить ряд хирургических манипуляций:

1) санировать брюшную полость растворами антисептиков, озонированными растворами, контролировать и корригировать расположение дренажей, визуализировать состояние кишечных швов и анастомозов, наложить швы в случае обнаружения дефекта полого органа;

2) произвести пункцию и дренирование внутрибрюшных абсцессов;

3) остановить кровотечение с использованием гемостатических полимерных материалов либо осуществить клипирование, коагуляцию, прошивание сосудов;

4) рассечь сформированные и формирующиеся спайки между органами брюшной полости;

5) обработать брюшину и органы брюшной полости ультразвуком в растворе антисептика или произвести лазерное облучение брюшной полости [35].

Принципиально важным и наиболее значимым остается изучение физиологических эффектов лапароскопической хирургии, лежащих в основе ее преимуществ. Доказано, что малоинвазивная техника уменьшает травму тканей, при ее применении в меньшей степени происходит нарушение гомеостаза. Поэтому патологические метаболические и воспалительные реакции менее выражены, а газовый состав крови ближе к норме. Кроме того, болевой синдром при лапароскопической хирургии менее выражен, послеоперационный период по сравнению с лапаротомией/релапаротомией, как правило, укорачивается [36].

В работах А.П. Власова и соавт. (2017) показано, что при применении мини-инвазивных вмешательств, вне зависимости от характера основного заболевания, в раннем послеоперационном периоде отмечались существенно меньшие расстройства гомеостаза, в частности сравнительно низкая выраженность эндотоксемии, проявляющаяся уменьшением накопления биологически активных токсических компонентов. Ярким подтверждением данного положения является уменьшение индекса токсичности по альбумину, что указывает на понижение загруженности активных центров альбумина лигандами (в основном гидрофобными токсическими продуктами). Учитывая, что метаболизм этих токсических продуктов преимущественно осуществляется в печени, становится очевидным факт сравнительно меньшей ее детоксикационной загруженности, а следовательно, быстрого восстановления функционального состояния. Установлено, что при такого рода хирургических вмешательствах зарегистрированы сравнительно меньшие мембранодестабилизирующие явления, что обусловлено снижением выраженности оксидативного стресса и активности фосфолипаз [37].

Заключение

Современные литературные данные демонстрируют все более широкое использование и очевидные преимущества лапароскопических технологий при различных ургентных заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Многочисленные исследования последних 5 лет подтверждают безопасность и эффективность лапароскопии в неотложной хирургии, указывая на такие преимущества способа по сравнению с открытыми операциями, как уменьшение частоты осложнений, снижение послеоперационной боли, сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре и более быстрое их восстановление.

Наиболее убедительная доказательная база получена для применения лапароскопии при остром аппендиците и холецистите, при которых данный способ признан «золотым стандартом». Растущее число исследований также свидетельствует о перспективности лапароскопического подхода при острой кишечной непроходимости, перфоративной язве, закрытой травме живота, ряде ургентных гинекологических состояний. Важную роль лапароскопия играет при неясной картине острого живота, позволяя провести точную диагностику и избежать необоснованных лапаротомий.

В то же время необходимо учитывать ряд ограничений способа и отсутствие четких критериев отбора пациентов для лапароскопических вмешательств при многих ургентных состояниях. Решение о выборе лапароскопического доступа должно приниматься индивидуально с учетом клинической ситуации, предпочтений и опыта хирурга. Требуются дальнейшие рандомизированные исследования для разработки стандартизированных протоколов применения лапароскопии в неотложной хирургии.

Еще одной проблемой остается недостаточная интеграция лапароскопических технологий в практику ургентной хирургии, несмотря на доказанные преимущества. Необходимы организационные меры по увеличению доступности лапароскопического оборудования, подготовке квалифицированных кадров и преодолению психологического барьера у хирургов. Перспективным направлением является реализация подхода «лапароскопия — в первую очередь» в ургентной хирургии, позволяющего оптимизировать результаты, минимизируя инвазивность операций и обеспечивая безопасность пациента за счет снижения хирургической агрессии.

Таким образом, несмотря на указанные ограничения, проведенный анализ свидетельствует, что лапароскопия в настоящее время должна рассматриваться как метод выбора при многих ургентных хирургических состояниях. При наличии соответствующего технического оснащения и хирургических навыков лапароскопические хирургические вмешательства могут с успехом применяться у тщательно отобранных пациентов, обеспечивая весомые клинические преимущества. Дальнейшие исследования и организационные меры будут способствовать более широкому внедрению лапароскопии в рутинную практику ургентной хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.