Minimally invasive technologies in the treatment of blunt abdominal trauma: a systematic review and meta-analysis. Part 1: primary endpoint — mortality

Aleksandrov V.V.; Maskin S.S.; Matyukhin V.V.; Sigaev S.M.; Biriulev D.S.; Rashid A.; Ovsyannikova M.P.

doi:https://doi.org/10.17116/hirurgia202508175

Введение

Лапароскопия все шире внедряется в повседневную хирургическую жизнь, охватывая в том числе политравму [1—3]. Очевидно, что все большее число авторов рассматривают лапароскопию при закрытой травме живота как альтернативу открытым вмешательствам, учитывая, что собственно «напрасная» лапаротомия сопровождается ростом числа осложнений и летальности [4—8].

Роботизированные вмешательства появились гораздо позже, но также интенсивно развиваются, в том числе при абдоминальной травме. Так, N. Doumerc и соавт. (2018) [9] описали случай роботизированной трансплантации левой почки в левую подвздошную ямку у пациентки с множественной травмой живота, когда после трех лапаротомий было выявлено повреждение левого мочеточника с забрюшинной уриномой. Были выполнены нефростомия и дренирование уриномы, и после стабилизации состояния — робот-ассистированное вмешательство продолжительностью 300 мин, после чего пациентка была выписана на 3-й день [9]. S. Kim и соавт. (2020) [10] представили клинический случай робот-ассистированной пиелоуретеростомии у пациентки после дорожно-транспортного происшествия с разрывом лоханочно-мочеточникового перехода. В этом же году опубликована статья об успешном робот-ассистированном трансторакальном ушивании правостороннего разрыва диафрагмы размером 9×11 см в остром периоде травмы у гемодинамически стабильного пациента [11, 12].

Перспективным направлением является использование чрескожных и транслюминальных методик у пациентов с отграниченными жидкостными скоплениями, что также получает развитие в хирургии повреждений [13, 14].

Цель исследования: сравнительная оценка эффективности различных вариантов лечения (неоперативного с применением чрескожных или транслюминальных методик, лапароскопического, роботизированного и лапаротомного) пациентов с закрытой травмой живота.

Материал и методы

Источники информации. Систематический поиск литературы проведен в соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA, 2020) и инструментом по оценке методологического качества систематических обзоров (A MeaSurement Tool to Assess Reviews — AMSTAR, 2017) [15—17]. С учетом необходимости изучения вопроса на современном этапе проведен анализ нерандомизированных исследований с 1 января 2016 г., а рандомизированных — без временных ограничений, по 10 сентября 2024 г. из электронных баз eLibrary, PubMed, библиотеки Кокрейновского сообщества в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [18]. Включение в настоящий систематический обзор и метаанализ нерандомизированных исследований обусловлено незначительным числом рандомизированных клинических исследований (РКИ), а также необходимостью получения максимального количества данных по всем интересующим результатам — «наилучших доступных» доказательств [19].

Критерии приемлемости. Оценка исследований на соответствие критериям включения проводилась в три этапа: оценка заголовка, аннотации, полного текста статьи.

Критерий включения. В систематический обзор были включены только полнотекстовые исследования без языковых ограничений, в которых участвовали мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, а в метаанализ — только когортные из них, в которых имелась информация по заявленным ниже контрольным точкам с обязательным сравнением чрескожных вмешательств, транслюминальной эндоскопической хирургии, лапароскопических или роботизированных технологий с лапаротомными методами лечения.

Критерий невключения. Неполнотекстовые статьи, тезисы, публикации, посвященные плановым оперативным вмешательствам, спонтанным разрывам внутренних органов, ятрогенным повреждениям, ожоговой, лучевой, химической травме, обзоры литературы.

Критерий исключения. Единичные клинические случаи, статьи, в которых анализировались только проникающие ранения, другие исходы и результаты, не относящиеся к рассматриваемым нами первичным (летальность — часть 1 систематического обзора и метаанализа) и вторичным (осложнения, длительность стационарного лечения и в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимость переливания препаратов крови, процент пропущенных повреждений, эффективность — процент отказа от лапаротомии, нелапаротомных вариантов лечения, средний объем кровопотери, средняя продолжительность вмешательства — часть 2 систематического обзора и метаанализа) контрольным точкам исследования.

Стратегия поиска: лапароскопические вмешательства (laparoscopic surgery) при травме живота, робот-ассистированные вмешательства (robotic surgery, robot-assisted surgery) при травме живота, малоинвазивные (минимально-инвазивные, миниинвазивные) вмешательства (minimally invasive surgery) при травме живота.

Процесс отбора. После скрининга статей по названиям и аннотации в случае недостатка информации анализировали полный текст рукописи и принимали окончательное решение о включении или невключении ее в настоящее исследование. Дублирующие результаты, идентифицированные при поиске в различных базах данных, были исключены.

Процесс сбора данных. Извлечение данных выполнено тремя исследователями независимо друг от друга без использования классификаторов машинного обучения и других средств автоматизации. Затем еще один рецензент оценивал соответствие полного текста статей критериям включения. Любые разногласия относительно выбора исследования разрешались путем консенсуса [19]. Для прозрачности метаанализа поиск исследований представлен в виде блок-схемы PRISMA.

Структурирование данных. Данные РКИ, соответствующих параметрам включения, невключения и исключения, были извлечены рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Все исследователи независимо друг от друга оценивали риск систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в руководстве Кокрейновского сообщества [19]. В ходе работы нами также оценивались метод рандомизации, степень «ослепления» пациентов, медицинского персонала и исследователей, наличие и полнота представленных авторами данных о результатах.

Методологическое качество нерандомизированных исследований оценивалось по шкале Ньюкасл—Оттава и по ROBINS-I [19, 20].

При поиске информации о результатах вмешательств была применена стратегия PICO [19]. При включении данных из систематических обзоров, в которые входили исследования, анализируемые нами отдельно в настоящем систематическом обзоре, проводили вычитание этих сведений, чтобы избежать искажения суммарных показателей.

Исследование риска предвзятости в отдельных исследованиях. Помимо оценки методологического качества РКИ и неРКИ, для снижения риска публикационного смещения (риска предвзятости) дополнительно тремя исследователями независимо друг от друга был проведен поиск статей из списка литературы отобранных исследований для выявления не найденных при первоначальном поиске источников, проанализированы оглавления профильных журналов [19].

Статистический анализ данных проводили с использованием Microsoft Excel 2019 («Microsoft Corporation», США), для синтеза количественных данных применяли программное обеспечение PythonMeta (Китай).

Обобщенная величина эффекта. Для количественного представления влияния различных бинарных параметров на исход изучаемого события в ретроспективных исследованиях определяли отношение шансов (ОШ), а в РКИ, проспективных и комбинированных — относительный риск (ОР) [19]. При синтезе ретроспективных исследований с проспективными, комбинированными и РКИ анализировали оба показателя, и при наличии статистически значимых различий делали вывод о достоверности суждений.

Анализ непрерывных данных (средняя продолжительность стационарного лечения и др.) выполнялся с использованием информации о средних значениях, их стандартного отклонения (standard deviation — SD) [19]. Сводную статистику для непрерывных данных при нормальном распределении изучаемого параметра оценивали по стандартизованной разности средних (SMD) с использованием статистического индекса g Хеджеса [19].

Методы синтеза. Статистическую гетерогенность оценивали с помощью Q-теста на основе критерия χ² с нулевой гипотезой о равном эффекте во всех исследованиях и пороговым значением для оценки статистической значимости 0,1, а также с помощью индекса гетерогенности I² [19]. Если P≥0,10 в тесте χ² и I²≤40%, то для обобщения результатов использовали модель фиксированного эффекта — метод Мантеля—Хензеля [20]. В противном случае примняли модель случайных эффектов, методы ДерСимониана— Ларда и обратной дисперсии [19].

Графически результаты метаанализа изображали с использованием древовидных диаграмм «forest plot» (форест-график; дерево результатов индивидуальных исследований) [19].

Риск предвзятости по всем исследованиям. Качественную оценку систематической ошибки публикации проводили с помощью воронкообразного графика [19].

Дополнительные анализы. Анализ чувствительности осуществляли путем исключения исследований, выполненных на низком методологическом уровне: когортных нерандомизированных с «серьезным» и «критическим» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с оценкой менее 6 баллов по шкале Ньюкасл—Оттава [19, 20]. Кроме того, проведен подгрупповой анализ по интересующим нас контрольным точкам со сравнением исходов у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов по всем исследованиям систематического обзора.

Оценка достоверности. Научную обоснованность информации оценивали с использованием шкал, созданных на основе Оксфордской градации доказательности (Oxford Level of Evidence, 2016) и позволяющих оценить уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций [18, 19].

Выбор исследований. В ходе критического анализа методологического качества первичных научных работ использованы полуколичественные характеристики, согласно которым внутренняя валидность включенных РКИ оценивалась исходя из количества основных систематических ошибок. При этом вероятность ошибки могла быть высокой (–), низкой (+) и неопределенной (?) [19].

Согласно рекомендациям экспертов Кокрейновского сообщества в метаанализ включали также когортные нерандомизированные исследования с «низким» и «умеренным» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с оценкой 6 баллов и более по шкале Ньюкасл—Оттава [19, 20].

Результаты

В систематический обзор были включены 30 исследований: 1 проспективное когортное [21], 3 комбинированных когортных [7, 22], 9 ретроспективных [23—30], 17 ретроспективных когортных [1, 2, 5, 12, 30—43]. В метаанализ включены 20 из них. Схема поиска представлена на рис. 1. К сожалению, мы не обнаружили РКИ, а также сравнительные исследования с роботизированными, чрескожными, транслюминальными эндоскопическими вмешательствами при закрытой травме живота.

Рис. 1. Этапы отбора доказательной базы.

РКИ — рандомизированные клинические исследования.

Блок схема

Этапы поиска доказательной базы данного исследования представлены в блок-схеме PRISMA (см. рис. 1). Рукописи исключались авторами без использования вспомогательных средств автоматизации.

Характеристика исследований, включенных в систематический обзор. Данные изложены в табл. 1 и 2 в соответствии с рассматриваемыми контрольными точками.

Таблица 1. Летальность при различных вариантах лечения гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота

Исследование	NOM±АЭ±чрескожные/эндоскопические вмешательства	Лапароскопические вмешательства	Лапаротомные вмешательства ±АЭ
Исследование	умерли/всего пациентов
Повреждения печени
Lin H.F. и соавт. (Китай, 2018) [2], ретроспективное	—	1/66	3/85
Повреждения селезенки
Birindelli A. и соавт. (Италия, 2021) [38], ретроспективное	—	1/13 (1 ОТЖ)	1/32
Гаврищук Я.В. и соавт. (Россия, 2021) [22], комбинированное	2/20	—	—
Lin H.F. и соавт. (Китай, 2018) [2], ретроспективное	—	1/66	3/85
Shamim A. A. и соавт. (США, 2018) [36], ретроспективное	—	17/121 (102 ЗТЖ)	4890/27170 (22480 ЗТЖ)
Huang G.S. и соавт. (США, 2017) [35], ретроспективное	—	0/11	8/41
Li H. и соавт. (Китай, 2017) [25], ретроспективное	—	0/21 (6 ЗТЖ) 0/20 (4 ЗТЖ)	—
Повреждения почек, мочеточников
Михайликов Т.Г. и соавт. (Россия, 2020) [33], ретроспективное	0/13 (почки) 0/8 (почки)	—	0/8 (почки)
Повреждения мочевого пузыря
Исаков М.Н. и соавт. (Россия, 2020) [32], ретроспективное	0/2	0/2	2/18
Хаджибаев А.М. и соавт. (Узбекистан, 2016) [43], ретроспективное	0/9 (ВнеРМП)	0/31	2/23
Повреждения поджелудочной железы
Catellani B. и соавт. (Италия, 2023) [28], ретроспективное	—	0/10 (9 ЗТЖ)	—
Повреждения диафрагмы
Obaid O. и соавт. (США, 2021) [42], ретроспективное	—	1/177 (50 ЗТЖ)	7/354 (120 ЗТЖ)
Исследования без конкретизации поврежденных органов
Рахматуллаев Р. и соавт. (Россия, 2021) [26], ретроспективное	—	0/48	—
Ярцев П.А. и соавт. (Россия, 2019) [1], ретроспективное	—	0/100	0/98
Nicolau A.E. и соавт. (Румыния, 2019) [5], ретроспективное	—	2/33 (ЗТЖ, ОТЖ)	1/16
Lin H.F. и соавт. (Китай, 2018) [2], ретроспективное	—	1/126	5/139
Birindelli A. и соавт. (Италия, 2020) [29], ретроспективное	—	2/34 (28 ЗТЖ)	—
Parajuli P. и соавт. (Индия, 2018) [7], комбинированное	—	0/71 (ОТЖ и ЗТЖ)	2 (ЗТЖ)/48 (ОТЖ и ЗТЖ)
Gao Y. и соавт. (Китай, 2020) [34], ретроспективное	—	0/54 (8 ЗТЖ)	1/54 (13 ЗТЖ)
Koto M.Z. и соавт. (ЮАР, 2019) [41], ретроспективное	—	2/27 (ЗТЖ)	2/8 (ЗТЖ)
Trejo-Ávila M.E. и соавт. (Мексика, 2017) [40], ретроспективное	—	0/19 (4 ЗТЖ)	0/19 (4 ЗТЖ)

Примечание. Здесь и далее: NOM±АЭ — неоперативное ведение при необходимости в сочетании с ангиоэмболизацией; ЗТЖ — закрытая травма живота; ОТЖ — открытая (проникающая) травма живота; ВнеРМП — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Таблица 2. Летальность при различных вариантах лечения гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой живота

Исследование	NOM±АЭ± чрескожные/эндоскопические вмешательства	Лапароскопические вмешательства	Лапаротомные вмешательства±АЭ
Исследование	умерло/всего пациентов
Повреждения почек, мочеточников
Михайликов Т.Г. и соавт. (Россия, 2020) [33], ретроспективное	—	—	4/32 (почки)
Повреждения мочевого пузыря
Давидов М.И. и соавт. (Россия, 2016) [31], ретроспективное	—	0/6	3/30

Риск предвзятости в исследованиях. В метаанализ включены когортные нерандомизированные исследования с «низким» и «умеренным» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с оценкой 6 баллов и более по шкале Ньюкасл—Оттава.

Результаты метаанализа по первичной контрольной точке (летальности).

1. Результаты сравнения лапароскопических и лапаротомных вариантов лечения гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота по уровню летальности (рис. 2—9).

Рис. 2. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота (анализ всех когортных исследований, включающих одновременно и закрытую, и проникающую травму; расчет отношения шансов).

Рис. 3. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота (анализ всех когортных исследований, включающих одновременно и закрытую, и проникающую травму; расчет относительного риска).

Рис. 4. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по сравнению летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота при лапароскопическом и лапаротомном лечении.

Рис. 5. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы живота (расчет отношения шансов).

Рис. 6. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с ЗТЖ (расчет отношения шансов).

Рис. 7. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/ стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы селезенки (расчет отношения шансов).

Рис. 8. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой селезенки (расчет отношения шансов).

Рис. 9. Форест–график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытыми повреждениями мочевого пузыря.

Анализ всех когортных исследований, включающих одновременно закрытую и проникающую травму (см. рис. 2, 3):

ОШ 0,66 (95% ДИ 0,43—0,99; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,045.

ОР 0,69 (95% ДИ 0,48—0,99; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,044.

В рассматриваемых исследованиях (13 исследований: 12 ретроспективных когортных, 1 — комбинированное когортное, 785 ЛС, 28020 ЛТ) имеется статистически значимо более низкая летальность при лапароскопическом лечении по сравнению с лапаротомным лечением гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота.

Воронкообразный график (см. рис. 4) свидетельствует об отсутствии явных систематических ошибок публикаций (отсутствие предвзятости публикаций).

Анализ всех когортных исследований с преобладанием пациентов с закрытой травмой живота (см. рис. 5):

ОШ 0,69 (95% ДИ 0,45—1,07; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,098. В рассматриваемых 9 когортных ретроспективных исследованиях у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием ЗТЖ (464 ЛС, 27545 ЛТ) отсутствуют статистически значимые различия по летальности при лапароскопическом лечении по сравнению с лапаротомным.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с закрытой травмой живота (см. рис. 6):

ОШ 0,45 (95% ДИ 0,17—1,16; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,098. В рассматриваемых 6 когортных ретроспективных исследованиях с гемодинамически стабильными/стабилизированными пациентами с ЗТЖ (297 ЛС, 327 ЛТ) отсутствуют статистически значимые различия по летальности при лапароскопическом лечении по сравнению с лапаротомным.

Анализ всех когортных исследований с преобладанием пациентов с закрытой травмой селезенки (см. рис. 7):

ОШ 0,72 (95% ДИ 0,45—1,17; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,190. В рассматриваемых 4 когортных ретроспективных исследованиях у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмой селезенки (211 ЛС, 27 328 ЛТ) отсутствуют статистически значимые различия по летальности при лапароскопической спленэктомии по сравнению с лапаротомной.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с закрытой травмой селезенки (см. рис. 8):

ОШ 0,42 (95% ДИ 0,09—2,03; I²=0, модель фиксированных эффектов), p=0,281. В рассматриваемых 2 когортных ретроспективных исследованиях с гемодинамически стабильными/стабилизированными пациентами с закрытой травмой селезенки (77 ЛС, 126 ЛТ) отсутствуют статистически значимые различия по летальности при лапароскопической спленэктомии по сравнению с лапаротомной.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с закрытой травмой мочевого пузыря (см. рис. 9):

ОШ 1,43 (95% ДИ 0,07—30,24; I²=57,69%, модель случайных эффектов), p=0,818. В рассматриваемых 2 когортных ретроспективных исследованиях с гемодинамически стабильными/стабилизированными пациентами с закрытой травмой мочевого пузыря (33 ЛС, 41 ЛТ) отсутствуют статистически значимые различия по летальности при лапароскопическом лечении по сравнению с лапаротомным.

2. Результаты различных вариантов лечения гемодинамически нестабильных пациентов с закрытыми повреждениями живота по уровню летальности.

Недостаточно данных.

Дополнительные анализы (по результатам всех исследований систематического обзора; табл. 3).

Таблица 3. Сравнение по летальности различных видов лечения пациентов по результатам всех исследований систематического обзора

Группы пациентов	NOM±АЭ± чрескожные/эндоскопические вмешательства	Лапароскопические вмешательства	Лапаротомные вмешательства	Различия между ЛС и ЛТ p, ОШ, ОР, 95% ДИ
ГС	Общая 3,85% (4 исследования, 2/52)	Общая 2,83% (17 исследований, 26/918) Общая ЗТЖ 0,87% (7 исследований, 3/345)	Общая 17,70% (14 исследований, 4921/27794) Общая ЗТЖ 5,48% (9 исследований, 21/383)	ОШ 0,135 (95% ДИ 0,092—0,200), ОР 0,160 (95% ДИ 0,107—0,236), p=0,000 ОШ 0,151 (95% ДИ 0,045—0,512), ОР 0,159 (95% ДИ 0,038—0,550), p=0,001
	—	Печень 1,51% (1 исследование, 1/66)	Печень 3,53% (1 исследование, 3/85)	ОШ 0,421 (95% ДИ 0,043—4,138), ОР 0,429 (95% ДИ 0,017—4,520), p=0,632
	Селезенка 10% (1 исследование, 2/20)	Селезенка 7,54% (5 исследований, 19/252) Селезенка ЗТЖ 1,3% (2 исследования, 1/77)	Селезенка 17,94% (4 исследования, 4902/27328) Селезенка ЗТЖ 7,59% (3 исследования, 12/158)	ОШ 0,373 (95% ДИ 0,233—0,596), ОР 0,420 (95% ДИ 0,263—0,653), p=0,000 ОШ 0,160 (95% ДИ 0,020—1,254), ОР 0,171 (95% ДИ 0,008—1,205), p=0,066
	Почки 0 (1 исследование, 0/21)	—	Почки 0 (1 исследование, 0/8)	—
	Мочевой пузырь 0 (2 исследования, 0/11)	Мочевой пузырь 0 (2 исследования, 0/33)	Мочевой пузырь 9,76% (2 исследования, 4/41)	ОШ 0,289 (95% ДИ 0,031—2,720), ОР 0,311 (95% ДИ 0,013—2,796), p=0,373
	—	Поджелудочная железа 0 (1 исследование, 0/10)	—	—
	—	Диафрагма 0,56% (1 исследование, 1/177)	Диафрагма 1,98% (1 исследование, 7/354)	ОШ 0,282 (95% ДИ 0,034—2,307), ОР 0,286 (95% ДИ 0,013—2,259), p=0,279
ГнС	—	—	Почки 12,5% (1 исследование, 4/32)	—
ГнС	—	Мочевой пузырь 0 (1 исследование, 0/6)	Мочевой пузырь 10% (1 исследование, 3/30)	ОШ 1,800 (95% ДИ 0,154—20,987), ОР 1,667 (95% ДИ 0,067—15,038), p=0,535

Примечание. ГС — гемодинамически стабильные/стабилизированные пациенты; ГнС — гемодинамически нестабильные пациенты.

Различия по результатам всех исследования систематического обзора оценивали только между группами лапароскопически и лапаротомно оперированных пациентов, поскольку в группе пациентов, пролеченных неоперативно, повреждения были менее тяжелыми и могли привести к операции в крайне минимальном проценте случаев.

Достоверность доказательств представлена в табл. 4.

Таблица 4. Достоверность доказательств по результатам систематического обзора и метаанализа

Согласованные выводы по результатам метаанализа и систематического обзора	Несогласованные выводы по результатам метаанализа и систематического обзора
Летальность при лапароскопическом лечении гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота статистически значимо меньше по сравнению с лапаротомным лечением аналогичной группы пациентов (12 ретроспективных когортных, 1 — комбинированное когортное, 785 ЛС, 28020 ЛТ+данные систематического обзора). УДД 2, УУР А в соответствии с рекомендациями ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России [18]	Летальность при лапароскопическом лечении гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с ЗТЖ по сравнению с лапаротомным лечением аналогичной группы пациентов
Летальность при лапароскопическом лечении гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой селезенки статистически не отличается по сравнению с лапаротомным лечением аналогичной группы пациентов (2 ретроспективных когортных исследования, 77 ЛС, 126 ЛТ)+данные систематического обзора). УДД 2, УУР А	Летальность при лапароскопическом лечении гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы селезенки по сравнению с лапаротомным лечением аналогичной группы пациентов
Летальность при лапароскопическом лечении гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой мочевого пузыря статистически не отличается по сравнению с лапаротомным лечением аналогичной группы пациентов (2 ретроспективных когортных исследования, 33 ЛС, 41 ЛТ)+данные систематического обзора). УДД 2, УУР А

Примечание. УДД — уровень достоверности доказательств; УУР — уровень убедительности рекомендаций.

Обсуждение

В 2022 г. в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» был опубликован наш систематический обзор [44], в котором мы проанализировали 4 исследования с января 2015 по 23 августа 2021 г. из электронных баз PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary, сравнили лапароскопию и лапаротомию по уровню послеоперационной летальности у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота: H. Lin и соавт. (2018) [2], P. Evans и соавт. (2020) [45], A. Shamim и соавт. (2018) [36], E. Butler и соавт., 2020 [46], n=28 552 (434 ЛС/28 118 ЛТ) и выявили преимущества малоинвазивной методики: летальность после лапароскопии составила 3,38%, после лапаротомии — 17,44% (p=0,021).

В.Е. Проволукин (2024) [6] в своем метаанализе на основе 20 исследований не получил достоверных различий по летальности между лапароскопией (n=103; 5,74%) и лапаротомией (n=108; 8,17%), при этом учитывались как закрытые повреждения, так и проникающие ранения у гемодинамически стабильных пациентов.

J. Wang и соавт. (2022) [8] опубликовали систематический обзор и метаанализ по оценке эффективности лапароскопических методик, включив исследования до 31.06.2021 из электронных баз PubMed, Embase, Cochrane Library. Послеоперационная летальность анализировалась в 20 из них, составив 5,74% после лапароскопии (n=123) против 8,17% после лапаротомии (n=208), различия были статистически значимые, большинство включенных составили гемодинамически стабильные пациенты с преобладанием ЗТЖ. В сходной когорте пациентов Y. Li и соавт. (2015) [47] также получили статистически значимые различия в пользу лапароскопии в своем метаанализе (1 РКИ и 7 когортных исследований; ОР 0,64; 95% ДИ 0,52—0,80; p<0,001).

R. Cirocchi и соавт. (2018) [48] провели анализ исследований с 01.01.1990 по 15.08.2016 из баз данных US National Library of Medicine site Medline, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Library), правда большинство включенных были гемодинамически стабильными пациентами с проникающими ранениями (всего 2897); авторы получили также статистически значимо меньшую летальность после лапароскопии.

В то же время Y. Ki и соавт. (2021) [49] (анализ до 23.02.2021 из баз данных PubMed, EMBASE, Cochrane Library; только гемодинамически стабильные пациенты с ЗТЖ) не выявили статистически значимых различий по летальности, которая составила всего 1 случай из 148 после лапароскопии и 13 из 193 после лапаротомии.

Преимуществом настоящего метаанализа, на наш взгляд, является то, что мы включили в том числе отечественные исследования, соответствующие критериям отбора, все исследования отражают современное состояние проблематики, поскольку датированы последним десятилетием. Кроме того, мы отдельно проанализировали летальность в целом после лапароскопических и лапаротомных вмешательств, в популяции пациентов с преобладанием ЗТЖ и в популяции только с закрытой травмой, провели сравнение по отдельным органам, в случаях, когда это было возможно, что до нас никто не делал. Мы не включили в анализ педиатрическую травму, что не всегда соблюдается в других метаанализах, и может повлиять на результаты. Анализ выполнен по многим контрольным точкам, о которых будет дополнительно изложено в части 2 нашего метаанализа.

Естественно, что наши систематический обзор и метаанализ имеют ограничения, и интерпретация результатов требует осторожности. Большинство вошедших в итоговую статистическую обработку исследований является ретроспективными, выполнены на различных когортах пациентов, различающихся по возрасту, полу, расе, степени тяжести травмы и т.д., что не исключает систематическую ошибку. Не везде идет полное разделение рассчитываемых показателей с выделением пациентов с ЗТЖ и проникающей травмой живота. Несогласованные выводы по результатам метаанализа (отсутствие статистически значимых отличий) и систематического обзора (наличие статистически значимых отличий) при сравнении летальности после лапароскопии и лапаротомии у пациентов с ЗТЖ и отдельно при закрытых повреждениях селезенки требуют дальнейших исследований. Необходимо также подчеркнуть малое число исследований, в которых рассматривается роль лапароскопии у гемодинамически нестабильных пациентов, что в данной группе делает невозможным сравнение по многим контрольным точкам.

Заключение

Таким образом, лапароскопия в целом у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с абдоминальной травмой способствует уменьшению летальности по сравнению с лапаротомией, в то же время пока недостаточно данных, чтобы констатировать наличие преимуществ лапароскопии в аспекте снижения летальности у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота (уровень достоверности доказательств 2; уровень убедительности рекомендаций A).

Для получения данных более высокого уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций необходимо дальнейшее проведение систематических обзоров и метаанализов на основе рандомизированных клинических исследований с хорошо продуманной моделью и высоким методологическим качеством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Александров В.В., Маскин С.С., Матюхин В.В.

Сбор и обработка материала — Александров В.В., Сигаев С.М., Бирюлев Д.С., Рашид А., Овсянникова М.П., Матюхин В.В.

Написание текста — Александров В.В., Матюхин В.В., Сигаев С.М., Бирюлев Д.С., Рашид А., Овсянникова М.П.

Редактирование — Маскин С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература / References:

Ярцев П.А., Левитский В.Д., Рогаль М.М. Использование минимально инвазивных технологий в лечении абдоминальной травмы. Москва: РАН. 2019.
Lin HF, Chen YD, Chen SC. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for patients with blunt abdominal trauma: A 10-year medical center experience. PLoS One. 2018;13(2):e0193379. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0193379
Карсанов А.М., Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В. Преимущества лапароскопических технологий при закрытой травме живота (систематический обзор и метаанализ). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;5:86-96. https://doi.org/10.17116/hirurgia202205186
Fransvea P, Costa G, Serao A, Cortese F, Balducci G, Sganga G, Marini P. Laparoscopic splenectomy after trauma: Who, when and how. A systematic review. J Minim Access Surg. 2021;17(2):141-146. https://doi.org/10.4103/jmas.JMAS_149_19
Nicolau AE, Craciun M, Vasile R, Kitkani A, Beuran M. The Role of Laparoscopy in Abdominal Trauma: A 10-Year Review. Chirurgia (Bucur). 2019;114(3):359-368. https://doi.org/10.21614/chirurgia.114.3.359
Проволукин В.Е. Оценка диагностической лапароскопии при лечении травм брюшной полости. Medicus. 2024;1(55): 2-88.
Parajuli P, Kumar S, Gupta A, Bansal VK, Sagar S, Mishra B, Singhal M, Kumar A, Gamangatti S, Gupta B, Sawhney C, Misra MC. Role of Laparoscopy in Patients With Abdominal Trauma at Level-I Trauma Center. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2018;28(1):20-25. https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000379
Wang J, Cheng L, Liu J, Zhang B, Wang W, Zhu W, Guo Y, Bao C, Hu Y, Qi S, Wang K, Zhao S. Laparoscopy vs. Laparotomy for the Management of Abdominal Trauma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Surg. 2022;9:817134. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.817134
Doumerc N, Beauval JB, Roumiguié M, Roulette P, Laclergerie F, Sallusto F, Soulié M, Gamé X, Biscans C. Total intracorporeal robotic renal auto-transplantation: A new minimally invasive approach to preserve the kidney after major ureteral injuries. Int J Surg Case Rep. 2018;49:176-179. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2018.06.017
Kim SH, Kim WB, Kim JH, Lee SW. Robot-assisted laparoscopic pyeloureterostomy for ureteropelvic junction rupture sustained in a traffic accident: A case report. World J Clin Cases. 2020; 8(22):5802-5808. https://doi.org/10.12998/wjcc.v8.i22.5802
Kim JK, Desai A, Kunac A, Merchant AM, Lovoulos C. Robotic Transthoracic Repair of a Right-Sided Traumatic Diaphragmatic Rupture. Surg J (NY). 2020;6(3):e164-e166. https://doi.org/10.1055/s-0040-1716330
Александров В.В., Маскин С.С., Матюхин В.В. Повреждения диафрагмы при сочетанной закрытой травме живота: особенности диагностики и лечения. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2022;11(1):129-136. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-1-129-136
Гаврищук Я.В., Мануковский В.А., Тулупов А.Н, Демко А.Е., Колчанов Е.А., Савелло В.Е., Правосуд М.Н. Диагностика и лечение повреждений печени при закрытой травме живота с использованием малоинвазивных технологий. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2022;181(3):28-36. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-3-28-36
Матюхин В.В., Маскин С.С., Александров В.В., Гольбрайх В.А., Алимов М.Н., Рашид А., Сигаев С.М., Бирюлев Д.С. Синтез и трансформация различных лечебных тактик у пострадавших с тяжелой сочетанной закрытой травмой живота. Политравма/Polytrauma. 2024;2:70-78.
Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D. Preferred reporting items for systematic reviews and meta—analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009; 6.
Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, Shamseer L, Tetzlaff JM, Akl EA, Brennan SE, Chou R, Glanville J, Grimshaw JM, Hróbjartsson A, Lalu MM, Li T, Loder EW, Mayo-Wilson E, McDonald S, McGuinness LA, Stewart LA, Thomas J, Tricco AC, Welch VA, Whiting P, Moher D. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. Syst Rev. 2021;10(1):89. PMID: 33781348. https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/https://dzen.ru/a/Y_lFbVADETu2qqAz
Реброва О.Ю., Федяева В.К. Метаанализы и оценка их методологического качества. Русскоязычная версия вопросника AMSTAR. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016;1(23):10-16.
Омельяновский В.В., Сухоруких О.А., Лукъянцева Д.В., Федяева В.К., Журавлева Н.И., Шабашов А.Е. и др. Методические рекомендации по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации. ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. Москва: 2019; 81. https://elibrary.ru/download/elibrary_45660484_42509591.pdf
Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, et all. Cochrane Hand-book for Systematic Reviews of Interventions version 6.3 (updated February 2022). Cochrane, 2022. https://training.cochrane.org/handbook/current
Реброва О.Ю., Федяева В.К. Вопросник для оценки риска систематических ошибок в нерандомизированных сравнительных исследованиях: русскоязычная версия шкалы Ньюкасл—Оттава. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2016;3:14-19.
Kumar R, Mishra A, Damde H, Yadav P, Yadav SK. Access, Safety, and Barriers in Adoption of Emergency Laparoscopy Surgery for Trauma Patients in a Low-Resource Setting. Surg J (N Y). 2023;9(1):e58-e61. https://doi.org/10.1055/s-0043-1761951
Гаврищук Я.В., Мануковский В.А., Тулупов А.Н., Демко А.Е., Колчанов Е.А., Савелло В.Е., Кандыба Д.В., Кажанов И.В., Платонов С.А., Казанкин А.С. Возможности консервативного и малоинвазивного органосохраняющего лечения повреждений селезенки при закрытых травмах живота у взрослых. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2021;180(4):18-27. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2021-180-4-18-27
Стяжкина С.Н., Пелина Н.А., Хабибулина Л.И., Гарафиева И.Д., Пашков Ю.Ю., Ахтариева В.В. Место видеолапароскопии в ургентной хирургии при травме органов брюшной полости. Современные проблемы науки и образования. 2017;3:63-72.
Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Панкратов А.А., Жданов А.В. Эндовидеохирургические вмешательства при травме груди и живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;1:15-19. https://doi.org/10.17116/hirurgia2016115-19
Li H, Wei Y, Peng B, Li B, Liu F. Feasibility and safety of emergency laparoscopic partial splenectomy: A retrospective analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(16):e6450. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000006450
Рахматуллаев Р., Рахматуллаев А.Р., Рахматуллаева Ф.Р., Хамидов Дж.Б., Мамасаидов О.Н., Джураев Ж.Я., Шамиев Б.Ч. Лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости при тупой травме. Здравоохранение Таджикистана. 2021;4:59-64. https://doi.org/10.52888/0514-2515-2021-351-4-59-64
Черкасов М.Ф., Старцев Ю.М., Черкасов Д.М., Ситников В.Н., Меликова С.Г., Галашокян К.М. Пути совершенствования диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;8:7582. https://doi.org/10.17116/hirurgia202208175
Catellani B, Caracciolo D, Magistri P, Guidetti C, Menduni N, Yu H, Odorizzi R, Guerrini GP, Ballarin R, Di Sandro S, Di Benedetto F. Laparoscopic Management of Blunt Pancreatic Trauma in Adults and Pediatric Patients: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2023;2023:9296570. https://doi.org/10.1155/2023/9296570
Birindelli A, Podda M, Segalini E, Cripps M, Tonini V, Tugnoli G, Lim RB, Di Saverio S; TraumaLap Study Group. Is the minimally invasive trauma surgeon the next (r)evolution of trauma surgery? Indications and outcomes of diagnostic and therapeutic trauma laparoscopy in a level 1 trauma centre. Updates Surg. 2020;72(2):503-512. https://doi.org/10.1007/s13304-020-00739-0
Познанский С.В., Гагуа А.К. Видеоторакоскопия и видеолапароскопия в протоколах тактики при сочетанной травме. Московский хирургический журнал. 2018;2(60):30-36. https://doi.org/10.17238/issn2072-3180.2018.2.30-36
Давидов М.И., Гернер А.О., Никонова О.Е. Алгоритм диагностики и лечения внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Экспериментальная и клиническая урология. 2016;4:116-121.
Исаков М.Н., Михайликов Т.Г., Ярцев П.А. Сравнение оперативных методов лечения при разрыве мочевого пузыря. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;13(5):86-90. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-86-90
Михайликов Т.Г., Исаков М.Н., Ярцев П.А., Джаграев К.Р. Множественная закрытая травма живота и эволюция подхода к лечению разрывов почки 4—5 степени. Экспериментальная и клиническая урология. 2020;13(5):80-85. https://doi.org/10.29188/2222-8543-2020-13-5-80-85
Gao Y, Li S, Xi H, Bian S, Zhang K, Cui J, et all. Laparoscopy versus conventional laparotomy in the management of abdominal trauma: a multi-institutional matched-pair study. Surg Endosc. 2020;34:2237-2242. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07013-4
Huang GS, Chance EA, Hileman BM, Emerick ES, Gianetti EA. Laparoscopic Splenectomy in Hemodynamically Stable Blunt Trauma. JSLS. 2017;2(2):e2017.00013. https://doi.org/10.4293/JSLS.2017.00013
Shamim AA, Zafar SN, Nizam W, Zeineddin A, Ortega G, Fullum TM, Tran DD. Laparoscopic Splenectomy for Trauma. JSLS. 2018;22(4):e2018.00050. https://doi.org/10.4293/JSLS.2018.00050
Назаров Х.Н., Салимзода Н.Ф., Гаибов А.Г. Перспективность видеоэндохирургических методов в диагностике и лечении абдоминальных повреждений и профилактике осложнений при сочетанных травмах живота и нижних конечностей. Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2018;4:71-74.
Birindelli A, Martin M, Khan M, Gallo G, Segalini E, Gori A, Yetasook A, Podda M, Giuliani A, Tugnoli G, Lim R; TraumaLap Study Group; Di Saverio S. Laparoscopic splenectomy as a definitive management option for high-grade traumatic splenic injury when non operative management is not feasible or failed: a 5-year experience from a level one trauma center with minimally invasive surgery expertise. Updates Surg. 2021;73(4):1515-1531. https://doi.org/10.1007/s13304-021-01045-z
Chakravartty S, Sarma DR, Noor M, Panagiotopoulos S, Patel AG. Laparoscopy has a therapeutic role in the management of abdominal trauma: A matched-pair analysis. Int J Surg. 2017;44:21-25. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.05.035
Trejo-Ávila ME, Valenzuela-Salazar C, Betancourt-Ferreyra J, Fernández-Enríquez E, Romero-Loera S, Moreno-Portillo M. Laparoscopic Versus Open Surgery for Abdominal Trauma: A Case-Matched Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2017;27(4):383-387. https://doi.org/10.1089/lap.2016.0535
Koto MZ, Matsevych OY, Mosai F, Patel S, Aldous C, Balabyeki M. Laparoscopy for blunt abdominal trauma: a challenging endeavor. Scand J Surg. 2019;108(4):273-279. https://doi.org/10.1177/1457496918816927
Obaid O, Hammad A, Bible L, Ditillo M, Castanon L, Douglas M, Anand T, Nelson A, Joseph B. Open Versus Laparoscopic Repair of Traumatic Diaphragmatic Injury: A Nationwide Propensity-Matched Analysis. J Surg Res. 2021;268:452-458. https://doi.org/10.1016/j.jss.2021.07.022
Хаджибаев А.М., Ахмедов Р.Н., Рашидов М.М., Халилов М.Л., Максумов К.Дж. Особенности диагностики и лечения травм нижних мочевыводящих путей. Вестник неотложной и восстановительной хирургии. 2016;1(2):164-170.
Карсанов А.М., Маскин С.С., Александров В.В., Матюхин В.В. Диагностические и лечебные возможности лапароскопических и роботизированных технологий при закрытой травме живота (систематический обзор литературы). Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2022;181(4):88-97. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2022-181-4-88-97
Evans PT, Phelps HM, Zhao S, Van Arendonk KJ, Greeno AL, Collins KF, Lovvorn HN. 3rd. Therapeutic laparoscopy for pediatric abdominal trauma. J Pediatr Surg. 2020;55(7):1211-1218. https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2019.07.001
Butler EK, Mills BM, Arbabi S, Groner JI, Vavilala MS, Rivara FP. Laparoscopy Compared With Laparotomy for the Management of Pediatric Blunt Abdominal Trauma. J Surg Res. 2020;251:303-310. https://doi.org/10.1016/j.jss.2020.01.030
Li Y, Xiang Y, Wu N, Wu L, Yu Z, Zhang M, Wang M, Jiang J, Li Y. A Comparison of Laparoscopy and Laparotomy for the Management of Abdominal Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. World J Surg. 2015;39(12):2862-2871. https://doi.org/10.1007/s00268-015-3212-4
Cirocchi R, Birindelli A, Inaba K, Mandrioli M, Piccinini A, Tabola R, Carlini L, Tugnoli G, Di Saverio S. Laparoscopy for Trauma and the Changes in its Use From 1990 to 2016: A Current Systematic Review and Meta-Analysis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2018;28(1):1-12. https://doi.org/10.1097/SLE.0000000000000466
Ki YJ, Jo YG, Park YC, Kang WS. The Efficacy and Safety of Laparoscopy for Blunt Abdominal Trauma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2021;10(9):1853. https://doi.org/10.3390/jcm10091853

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ