Малоинвазивная хирургия эхинококкоза печени

Ларвальная форма цистного эхинококкоза печени, несмотря на довольно длительное изучение, остается актуальной проблемой, особенно в регионах, эндемичных по эхинококкозу [1—6]. Заболеваемость данной формой эхинококковой болезни среди населения Республики Дагестан составляет 1,29 случая на 100 тыс. населения [1, 4, 7]. Проблема является актуальной и для других регионов Российской Федерации, особенно для юга России. Различные осложнения при эхинококкозе печени по разным оценкам отмечаются у 23—63% пациентов. Послеоперационные осложнения при этом заболевании наблюдаются у 17—40%, общая летальность после хирургического лечения достигает 2,5—7,0% [8—11]. Осложнения эхинококкоза печени часто развиваются при длительном течении и в поздней стадии заболевания [12, 13].

В настоящее время благодаря внедрению в клиническую практику высокотехнологичных лучевых методов диагностики эхинококковые кисты печени выявляются на ранних этапах развития паразита [14—16], и определение лечебной тактики при малых и средних размерах кист печени также представляет большой научно-практический интерес [17, 18].

В последние годы в клиническую практику хирургической гепатологии широко внедряются малоинвазивные технологии, в частности выполнение оперативных вмешательств на печени в лапароскопическом варианте, из минидоступа с лапароскопическим ассистированием, перкутанные пункционные вмешательства под лучевой навигацией [19—26].

В связи с изложенным очевидно, что разработка и научно-практическое обоснование оптимальной лечебной тактики при малых и средних кистозных образованиях печени представляет большой интерес.

Цель исследования: определить эффективность оперативных вмешательств при малых и средних кистозных образованиях печени в малоинвазивном варианте.

Малоинвазивные технологии использованы нами в лечении 331 пациента с эхинококковыми кистами печени. При этом малые кисты (менее 3,5 см) имелись в 49 (14,8%) случаях, средние (от 3,5 до 7,0 см) — в 196 (59,2 %), большие (7,0 см и более) — в 86 (25,9%). Кистозные образования печени типа CL и CE1 (по классификации ВОЗ) отмечены у 212 (64,0%) пациентов, CE2 — у 34 (10,3%), CE3 — у 38 (11,5%) и CE4 и CE5 — у 47 (14,2%). Женщин было 182 (54,9%), мужчин — 149 (45,1%). Средний возраст пациентов составил 41,6±15,8 года. Городских жителей было 89 (26,9%), жителей предгорных районов — 115 (34,7%) и высокогорных районов — 127 (38,4%). Пациенты, у которых в процессе исследования выяснилось, что кистозные образования являются непаразитарными, а также пациенты с сочетанием внепеченочных кист в данную выборку не включены. Солитарные кисты имелись в 294 (88,8%) наблюдениях, множественные — в 37 (11,2%). У большинства пациентов эхинококкозом печени встречался первичный тип заболевания — 309 (93,4%), тогда как случаи рецидивного типа — у 22 (6,6%) пациентов.

Солитарные кисты печени имели локализацию в правой доле в 166 (50,2%) случаях, в левой — 65 (19,6%) и центральное расположение — в 63 (19,2%). Глубокая локализация (под толщей паренхимы печени) имелась в 147 (44,4%), кистозные образования, выступающие над поверхностью печени — в 184 (55,6%) наблюдениях. Всего у 331 пациента имелись 372 кистозных образования.

Выжидательная тактика с назначением гермицидных препаратов (альбендазол) была предпринята при малых кистах в 51 (15,4%) случае.

Перкутанное пункционное лечение (PAIR, D-PA1 и PEVAK) в сочетании с медикаментозной терапией использовано в 32 (9,7%) наблюдениях, транспариетальная пункция и наружное дренирование кистозной полости — в 90 (27,2%), открытая эхинококкэктомия из минидоступа осуществлена — у 46 (13,9%) пациентов. При кистозных образованиях малых и средних размеров с преимущественным ростом в сторону брюшной полости в большинстве случаев проводили аплатизацию (абдоминизация). Аплатизация первым этапом под лапароскопической навигацией проведена в 39 (11,8%) наблюдениях, с лапароскопическим ассистированием из минидоступа — в 18 (5,4%). Резекционные технологии в малоинвазивном варианте применены у 55 (16,6%) пациентов. Из них краевая резекция печени под лапароскопической навигацией выполнена в 14 (25,4%) случаях, краевая резекция печени из минидоступа с лапароскопическим ассистированием — в 13 (23,6%), цистперицистэктомия из минидоступа с лапароскопическим ассистированием — в 12 (21,8%), субтотальная перицистэктомия из минидоступа с лапароскопическим ассистированием — в 16 (29,1%).

При всех вариантах использования малоинвазивных технологий при кистозных образованиях печени паразитарного характера придерживаемся принципов анти- и апаразитарности. Для выбора оптимальных точек установки лапаропортов в случае проведения малоинвазивных вмешательств под лапароскопической навигацией использовали разработанную нами компьютерную навигационную программу (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2018661120). Определение наличия цистобилиарного свища и глубины залегания кистозного образования до операции определяли путем 3D-реконструкции данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) в программе RadiAnt. Интраоперационную антипаразитарную обработку эхинококковой кисты осуществляли 25% раствором хлорида натрия с экспозицией 15 мин. В послеоперационном периоде дренированную полость промывали раствором бетадина.

Для определения степени тяжести послеоперационных осложнений использована классификация Clavien—Dindo.

Полученные данные подвергнуты статистическому анализу с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Среднее значение и стандартное отклонение представлены в форме M±σ, в иных случаях изучаемый параметр представлен медианой (Me) и интерквартильным размахом. Использованы критерии Вилкоксона, Манна—Уитни, хи-квадрат. Для изучения взаимосвязи или ассоциации признаков применен корреляционный анализ Пирсона или Спирмена.

При малых размерах паразитарных кист как результат химиотерапии (альбендазол) отмечено исчезновение либо рубцевание кист у 9 (17,6%) пациентов, уменьшение размеров или изменение структуры с полным рассасыванием жидкостного компонента — у 13 (25,5%). Отсутствие значимых структурных изменений в кисте (менее 3,5 см) после химиотерапии наблюдалось в 27 (52,9%) случаях, а в поздних сроках у этих пациентов произошла кальцификация фиброзной капсулы (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томограмма гепатобилиарной зоны (аксиальная проекция). Эхинококковая киста с кальцинированной фиброзной капсулой после химиотерапии.

При этом более поверхностное расположение кисты имелось у 11 (40,7%) пациентов. Им выполнена цистперицистэктомия в лапароскопическом варианте (рис. 2).

Рис. 2. Эндофотография цистперицистэктомии из IV сегмента печени в лапароскопическом варианте.

В 16 (59,3%) случаях с интрапаренхиматозной локализацией кисты (рис. 3) проведено пункционное лечение, отмечено рубцевание.

Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма гепатобилиарной зоны в 3D-реконструкции в программе RadiAnt. Эхинококковой кисты печени с интрапаренхиматозной локализацией.

В 2 (3,9%) случаях наблюдалось увеличение размеров кист на фоне химиотерапии и при 3D-реконструкции данных МРТ выявлено, что кисты выступают над поверхностью печени. В этих случаях провели лапароскопическую аплатизацию кист.

В 32 наблюдениях размеры кистозных образований не превышали 5,0 см. У этих пациентов была использована щадящая хирургическая тактика, т.е. перкутанная пункция в сочетании с химиотерапией. При пункции кисты проводились эвакуация жидкого содержимого, антипаразитарная обработка полости гипертоническим (25%) раствором хлорида натрия, затем обработка остаточной полости бетадином. Объем аспирированной жидкости варьировал от 15 до 30 мл. При этом в 23 (71,9%) случаях эвакуировано прозрачное содержимое, а в 9 (28,1%) — с примесью желчи. Аллергические проявления отмечены в 4 (12,5%) наблюдениях; были купированы проведением десенсибилизирующей терапии. Полная редукция кистозного образования отмечена в 27 (84,4%) случаях. В 3 (9,4%) наблюдениях имелись признаки нагноения, выполнено дренирование остаточной полости наружу под лапароскопической навигацией. У 2 (6,2%) пациентов зафиксировано увеличение размеров кисты и по достижению диаметра кисты более 5 см была проведена эхинококкэктомия из минидоступа. В 2 (6,2%) случаях в отдаленном периоде отмечен рецидив заболевания, кистозные образования находились в околопеченочной зоне. Выполнена цистперицистэктомия в лапароскопическом варианте. В выборке больных с перкутанной пункцией и дренированием паразитарной кисты (n=90) осуществить полное удаление зародышевых элементов из кистозной полости удалось в 65 (72,2%) наблюдениях. При этом в один этап зародышевые элементы кисты удалены в 14 (15,5%) наблюдениях, в 2 этапа — в 27 (30,0%) и в 3 этапа — в 24 (26,7%). В 9 (10%) наблюдениях отмечено инфицирование остаточной полости, проводили санацию полости диоксидином и затем бетадином. Стерильность посевов была достигнута у всех этих пациентов на 7±2-е сутки. Обработка остаточной полости бетадином продолжалась до полного ее рубцевания. У 12 (13,3%) пациентов в послеоперационном периоде сформировались цистобилиарные свищи (рис. 4).

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма гепатобилиарной зоны в 3D-реконструкции в программе RadiAnt. Интрапаренхиматозная эхинококковая киста печени с цистобилиарным свищом.

Объем выделившейся за сутки желчи составлял от 30 до 150 мл, пациенты были переведены на амбулаторное лечение с функционирующим желчным свищом. Сроки редукции остаточных полостей у 65 пациентов, у которых был использован данный вариант лечения, составили 32±11 дней. В 25 (27,8%) наблюдениях выполнить полное удаление зародышевых элементов из остаточной полости через пункционный канал не удалось. Более того, в 9 (10,0%) наблюдениях при МСКТ выявлена очаговая кальцификация фиброзной капсулы. Выполнена цистперицистэктомия из минидоступа.

В 57 (17,2%) случаях по данным методов лучевой навигации кистозные образования имели поверхностную локализацию и преимущественный рост кисты в сторону брюшной полости. В связи с этим была изначально определена тактика проведения их аплатизации в лапароскопическом варианте либо из минидоступа с лапароскопическим ассистированием, с применением разработанной нами навигационной программы для определения оптимальных точек установки лапаропортов. При этом лечебная тактика реализована во всех случаях. Интраоперационно цистобилиарный свищ выявлен в 3 (5,3%) случаях. Свищи были ушиты викриловым швом. Кровотечения из краев раны печени не отмечено. Конверсия на минилапаротомию выполнена в 2 (3,5%) случаях при лапароскопической аплатизации кисты. Переустановка лапаропортов проведена в 3 (5,3%) наблюдениях. В послеоперационном периоде желчеистечение по дренажной трубке, оставленной в остаточной полости, отмечено в 2 (3,5%) случаях. Оно прекратилось на 3-и и 4-е сутки соответственно. Раневые осложнения не отмечены.

При применении резекционных технологий у 55 пациентов удаление ткани печени вместе с кистозным образованием осуществлено по атипичному принципу в малоинвазивном варианте. Переустановка лапаропортов понадобилась в 3 (5,4%) случаях. Медиана длительности оперативного вмешательства составляла 94±22 мин. Интраоперационные осложнения имелись в 3 (5,4%) наблюдениях. В 2 случаях возникло кровотечение при краевой резекции печени вместе с кистой в лапароскопическом варианте. Кровотечение остановлено с помощью аппарата LigaSure без перехода на лапаротомию. Аналогичная ситуация зафиксирована в одном наблюдении при цистперицистэктомии из минидоступа.

Послеоперационные специфические осложнения отмечены в 4 (7,3%) случаях. Из них в 2 (3,6%) зафиксированы жидкостные скопления в околопеченочной зоне, не дренируемые страховочными дренажами, и в 2 (3,6%) — формирование биломы в подпеченочной области. Проведено перкутанное пункционное дренирование под ультразвуковой навигацией. У 2 (3,6%) пациентов формировался правосторонний экссудативный плеврит, который ликвидирован путем пункции плевральной полости под ультразвуковой навигацией.

Осложнения I типа по классификации Clavien—Dindo отмечены в 19 (55,8%) случаях, II типа — в 1 (2,9%), IIIA — в 5 (14,7%), IIIB — в 9 (26,5%), IV и V типа отсутствовали.

Рецидив заболевания имелся у 27 (8,2%) пациентов, зависимость рецидива эхинококковой болезни от характера предпринятой лечебной тактики представлена в табл. 1, а ее эффективность — в табл. 2.

Таблица 1. Зависимость рецидива эхинококковой болезни от характера предпринятой лечебной тактики (n=27)

Таблица 2. Эффективность лечения эхинококкоза печени в зависимости от предпринятой тактики (n=331)

Как видно из представленных в табл. 1 данных, при радикальных оперативных вмешательствах, которые чаще всего выполняются в закрытом варианте эхинококкэктомии, рецидив заболевания составил лишь 1,3% против 10,2% при других вариантах эхинококкоза печени.

Согласно представленным в табл. 2 данным при радикально и одномоментно выполненной эхинококкэктомии в малоинвазивном варианте эффективность лечения при эхинококкозе печени на порядок выше, чем медикаментозного лечения изолированно или сочетано.

Эхинококковая болезнь, несмотря на проводимые профилактические мероприятия и многочисленные исследования, продолжает оставаться актуальной проблемой для многих сторон, в том числе для юга Российской Федерации, где преимущественно развито скотоводство. Благодаря внедрению в клиническую практику высокотехнологичных методов лучевой диагностики эхинококкоз печени выявляется на ранней стадии своего развития. В настоящее время крайне редко встречается гидатидозная форма цистного эхинококкоза больших размеров и соответственно отпадает необходимость в проведении предложенных в прошлом методов ликвидации остаточных полостей печени после эхинококкэктомии (инвагинация, капитонаж, оментопластика и т.д.) из широкой лапаротомии. В настоящее время приоритетным является лечение при эхинококковых кистах печени малых и средних размеров, что и диктует необходимость использования для лечения миниинвазивных методов. В последние годы в клинической практике хирургической гепатологии широко используют миниинвазивные оперативные вмешательства в лапароскопическом варианте, под лучевой навигацией и из минидоступа.

Рекомендуемая некоторыми авторами [2] выжидательная тактика может быть оправдана при кистозных образованиях диаметром менее 5 см и расположенных интрапаренхиматозно. Эффективность их консервативного лечения путем назначения альбендазола невысокая, по нашим данным, составляет 44,9%. Не всегда пациенты аналогичную рекомендацию воспринимают однозначно, во многих случаях требуют принятия решения в пользу быстрой и одномоментной ликвидации заболевания. В данной ситуации более подходящей методикой является пункция кисты с антипаразитарной обработкой остаточной полости и назначением химиотерапии.

Пункционное лечение при эхинококковых кистах печени в сочетании с химиотерапией, по данным некоторых исследователей, эффективно в 81,8% случаях. Это весьма длительный процесс, исчезновение или рубцевание кист в течение ближайших 1—2 лет после проведенного лечения наблюдается в 34,1—36,2% случаев, при этом требуется длительный ультразвуковой мониторинг.

Перкутанное пункционное дренирование паразитарных кист с последующим извлечением зародышевых элементов из кистозного образования — многоэтапный процесс, который может привести к открытию цистобилиарных свищей и инфицированию остаточной полости. Нередко при этом приходится перейти к другому виду лечения пациента с эхинококкозом печени. В общей сложности эта тактика удлиняет сроки стационарного и амбулаторного лечения пациентов с эхинококкозом печени. В наших наблюдениях при медикаментозном лечении или в сочетании PAIR, PAIR-PD и PEVAK переход на другой вариант лечения эхинококкоза печени осуществлен в 32,9% случаев. При выборе пункции и пункционного дренирования эхинококковой кисты следует учесть глубину локализации кисты. Кистозные образования с относительно поверхностной локализацией и с преимущественным ростом в сторону брюшной полости нельзя пунктировать, поскольку существует очень высокий риск обсеменения брюшной полости, которое может привести к многократным повторным оперативным вмешательствам по поводу рецидива заболевания. Пункционное лечение пациентов с эхинококкозом печени при малых и средних кистах более безопасно в случае их интрапаренхиматозной локализации.

Многими исследователями доказано, что в фиброзной капсуле и перикистозной зоне паренхимы печени нередко имеются зародышевые элементы паразитарной кисты, а при пункционном методе лечения эти структуры остаются целыми. В связи с этим случаи рецидива заболевания при данной методике нередки. В наших наблюдениях рецидив эхинококковой болезни отмечен в 27 случаях, из них при использовании пункционной методики — в 19 (10,9%), а при применении более радикальных методик — в 5,7%.

Осуществление более радикального оперативного вмешательства в лапароскопическом варианте и из минидоступа в один этап дают лучшие результаты. При этом полностью обеспечиваются принципы а- и антипаразитарности, повторные оперативные вмешательства практически исключаются, сроки стационарного и амбулаторного лечения пациентов минимальные, рецидив заболевания наблюдают почти в 2 раза реже.

Успешная реализация всех вариантов эхинококкэктомии из печени в лапароскопическом варианте либо из минидоступа с лапароскопическим ассистированием возможно при правильной расстановке лапаропортов в зависимости от сегментарной локализации кистозного образования. Данная задача существенно облегчается при использовании для определения оптимальных точек расстановки лапаропортов разработанной нами компьютерной навигационной программы.

В малоинвазивной хирургии эхинококкоза печени весьма важным является дооперационное определение наличия цистобилиарных свищей либо возможность их открытия в послеоперационном периоде. В этом большую роль играет проведение компьютерной 3D-реконструкции данных МРТ в программе RadiAnt. Такой подход к оперативному лечению при малых и средних кистах печени в лапароскопическом варианте значительно уменьшает количество конверсий на лапаротомию и желчеистечение в свободную брюшную полость в послеоперационном периоде.

Таким образом, в настоящее время эхинококковые кисты печени выявляются преимущественно на ранней стадии их развития и соответственно лечение пациентов следует проводить в малоинвазивном варианте.

При интрапаренхиматозно расположенных паразитарных кистозных образованиях менее 5 см желательно проводить консервативную терапию альбендазолом. В отсутствие изменения статуса кисты либо увеличения ее размеров следует использовать пункционный метод в сочетании с химиотерапией.

Поверхностно локализованные эхинококковые кисты в ранней стадии развития пунктировать рискованно в виду обсеменения брюшной полости зародышевыми элементами. В данном случае более показана эхинококкэктомия в лапароскопическом варианте.

Эхинококковые кисты с краевой локализацией либо с преимущественным ростом в сторону свободной брюшной полости следует удалить в закрытом варианте (цистперицистэктомия, атипичная резекция печени, энуклеация). При кистозных образованиях, локализованных на поверхности печени и выступающих над ней, показана аплатизация кисты.

В случае, возникновения сложности в проведении эхинококкэктомии в лапароскопическом варианте показана конверсия на минилапаротомию. Выполнение широкой лапаротомии по поводу кистозного образования небольших размеров является не совсем оправданным.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.