Введение
Гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) болеет от 8,8% до 33,1% населения развитых стран [1—5]. На современном этапе развития медицинской науки лечение ГЭРБ, рефлюкс-эзофагита и их осложнений можно считать вполне успешным. Основным методом лечения является комплексная консервативная терапия. Хирургическое лечение рассматривается при осложненном течении ГЭРБ: эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите, пищеводе Баррета, пептической стриктуре пищевода, а также при рецидиве заболевания на фоне отмены лечения ингибиторами протонной помпы [6, 7].
Однако у 6% больных, которым выполнена антирефлюксная операция на кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс не купируется и возникает необходимость в повторной операции [8].
По данным большинства авторов, показаниями к повторной антирефлюксной операции служат такие осложнения, как рецидив рефлюкс-эзофагита, дисфагия, а также их сочетание (10,71%) [6, 7, 9, 10]. Послеоперационная дисфагия с большей вероятностью развивается вследствие избыточной крурорафии или гиперфункции циркулярной манжеты [11].
Повторные операции на кардиоэзофагеальном переходе технически гораздо сложнее, чем первичные. Измененная анатомия, наличие спаек, а также необходимость реконструкции ранее сформированной манжеты повышают риск развития послеоперационных осложнений. Известно, что внедрение лапароскопического доступа привело к уменьшению количества интраоперационных осложнений, сокращению длительности пребывания пациента в стационаре в послеоперационном периоде [12]. Данные операции также выполняются с использованием роботической системы. Сообщения о рефундопликациях с применением робототехники остаются немногочисленными. Практически нет сравнительных исследований с оценкой эффективности роботических рефундопликаций. В некоторых зарубежных специализированных центрах авторы сообщают о безопасности повторных антирефлюксных вмешательств с применением робототехники и о результатах, сопоставимых с традиционной лапароскопической операцией [13, 14].
Цель исследования — сравнить результаты повторных лапароскопических и робот-ассистированных операций на кардии после ранее перенесенных антирефлюксных вмешательств.
Материал и методы
С 2016 по 2024 г. в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» 30 пациентам выполнены повторные минимально инвазивные антирефлюксные вмешательства. В группы исследования вошли пациенты, которым проведена робот-ассистированная операция с применением платформы Da Vinci («Intuitive Surgical Inc.», США) — основная группа (17 пациентов, 56,6%) и с помощью лапароскопических технологий — группа сравнения (13 пациентов, 43,4%). Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Клиническая характеристика | Группа | |
| основная (n=17) | сравнения (n=13) | |
| Пол, n | ||
| женщины | 11 | 4 |
| мужчины | 6 | 9 |
| Возраст, годы | 61 [21—79] | 53 [21—74] |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 26,7±5,5 (18,42—37,18) | 26,6±3,3 (21,5—31) |
Все пациенты ранее подверглись антирефлюксным вмешательствам с использованием малоинвазивных технологий. Лапароскопическая фундопликация по методике Nissen выполнена 22 пациентам, в модификации А.Ф. Черноусова — 5 больным, по Toupet — 3 больным.
Больным исследуемых групп с целью объективизации диагноза на догоспитальном этапе проведены рентгенографическое исследование пищевода и желудка с пероральным контрастированием, диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), манометрия пищевода, при необходимости — компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки. На основании результатов исследований показаниями к повторному вмешательству у 17 пациентов послужил эрозивный рефлюкс-эзофагит, у 3 больных — рубцовая стриктура пищевода, у 5 — пищевод Баррета и у 5 — дисфагия II—III степени вследствие неправильного позиционирования манжеты и ее гиперфункция. Указанные осложнения развились вследствие миграции фундопликационной манжеты в заднее средостение у 17 пациентов, неверного позиционирования манжеты на желудке в 7 случаях, у 1 пациента — в результате развития феномена «телескопа» (соскальзывания), еще у 3 — прорезывания швов манжеты, у 2 больных выявлена гиперфункция манжеты.
В нашей клинике выполнены следующие повторные оперативные вмешательства: в основной группе рефундопликацию по Toupet выполнили 7 пациентам, по методике А.Ф. Черноусова — 7 больным.
В группе сравнения 4 пациента оперированы по Toupet, в 9 случаях проведена лапароскопическая рефундопликация по А.Ф. Черноусову.
У одного больного выполнена задняя крурорафия с гастропексией, еще у одного пациента в связи с укорочением пищевода и рубцовой деформацией желудка — гастропликация по Н.Н. Каншину с фундопликацией.
Одному пациенту после двух первичных антирефлюксных вмешательств интраоперационно под эндоскопическим контролем определена позиция ранее сформированной фундопликационной манжеты. Из лапароскопического доступа визуализирована вторая манжета, которая располагалась на теле желудка. При попытке расформировать манжету десерозированы стенки желудка и пищевода. После конверсии доступа выполнена проксимальная резекция желудка с реконструкцией double track. Особенности заболеваний представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристики особенностей заболевания у пациентов исследуемых групп
| Особенности заболеваний | Группа | |
| основная (n=17) | сравнения (n=13) | |
| Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, n | ||
| кардиальная | 3 | 2 |
| кардиофундальная | 5 | 1 |
| кардиофундальная фиксированная | 4 | 4 |
| субтотальная | 1 | 1 |
| параэзофагеальная | 0 | 3 |
| отсутствует | 4 | 2 |
| Предшествующие вмешательства (методика фундопликации), n | ||
| по Nissen | 13 | 9 |
| по Toupet | 2 | 1 |
| по А.Ф. Черноусову | 2 | 3 |
| Осложнение после фундопликации, n | ||
| рубцовая стриктура | 2 | 1 |
| эрозивный эзофагит IA-a | 6 | 4 |
| эрозивный эзофагит IA-b | 3 | 4 |
| пищевод Баррета | 3 | 2 |
| дисфагия | 1 | 4 |
| Причина развития осложнений фундопликации, n | ||
| миграция фундопликационной манжеты в заднее средостение | 10 | 7 |
| неправильно сформированная манжета | 4 | 3 |
| прорезывание швов фундопликационной манжеты | 1 | 2 |
| гиперфункция фундопликационной манжеты | 1 | 1 |
| феномен «телескопа» (Slipped Nissen) | 1 | 0 |
Статистическая обработка данных проведена с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 2021. Для описательной статистики рассчитаны следующие показатели: количество наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, медиана, минимальное и максимальное значения.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом (протокол № 7/2024 от 14.08.2024). Все пациенты, включенные в исследование, предоставили письменное информированное добровольное согласие на участие.
Результаты
Медиана продолжительности операции с помощью роботической системы составила 180 [105—305] мин, при лапароскопических вмешательствах — 200 [130—340] мин. Средний объем интраоперационной кровопотери составил 25 [20—50] мл и 20 [5—70] мл соответственно. Длительность лечения в стационаре пациентов основной группы составила 5 [1—16] койко-дней, пациентов группы сравнения — 6 [2—11] койко-дней. В случае проксимальной резекции продолжительность операции составила 300 мин. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре составляла 7 дней. Подробная характеристика минимально инвазивных вмешательств представлена в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика минимально инвазивных вмешательств
| Технические особенности операций | Основная | Сравнения |
| Органосохраняющие операции, n | ||
| рефундопликация по Toupet | 7 | 4 |
| рефундопликация по А.Ф. Черноусову | 7 | 9 |
| гастропликация по каншину с фундопликацией | 1 | |
| задняя крурорафия с гастропексией | 1 | |
| Резекционные операции, n | ||
| проксимальная резекция желудка, реконструкция double track | 1 | |
| Продолжительность операции, мин | ||
| органосохраняющие операции | 180 [105—305] | 200 [130—340] |
| этап рефундопликации | 160 [85—285] | 100 [60—270] |
| проксимальная резекция желудка, реконструкция double track | 300 | — |
| «докинг» | 20 | — |
| Кровопотеря, мл | 25 [20—50] | 20 [5—70] |
В раннем послеоперационном периоде осложнения зарегистрированы у 2 пациентов основной группы и у 2 пациентов группы сравнения.
У 1 пациента основной (робот-ассистированной) группы на 2-е сутки после операции развился гастростаз, предположительно вследствие повреждения блуждающих нервов. Пациенту установлен желудочный зонд; клинические проявления гастростаза регрессировали к 8-м суткам. У второго пациента на 2-е сутки после операции возникла клиническая картина острого живота, в связи с этим выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлена перфорация дивертикула сигмовидной кишки и отграниченный серозно-фибринозный перитонит. Проведена лапаротомия с формированием петлевой сигмостомы. Длительность госпитализации составила 16 койко-дней. У 2 пациентов группы сравнения в послеоперационном периоде наблюдался гастростаз, купированный на 2-е сутки после установки назогастрального зонда. Во всех остальных случаях пациенты активизированы и переведены на энтеральное питание в 1-е сутки после операции. Летальных исходов не было. Сводные данные о послеоперационном периоде представлены в табл. 4.
Таблица 4. Особенности течения послеоперационного периода у пациентов исследуемых групп
| Послеоперационные результаты | Группа | |
| основная (n=17) | сравнения (n=13) | |
| Осложнения по классификации Clavien—Dindo >3 | 2 | 2 |
| Длительность пребывания в стационаре после операции, койко-дни | 5 [1—16] | 6 [2—11] |
Обсуждение
Развитие малоинвазивных технологий существенно изменило подход к хирургическому лечению заболеваний в области кардии. Одним из этапов этого прогресса стало внедрение роботических систем, представляющих собой дополнительный инструмент минимально инвазивной хирургии, получивший широкое распространение во всем мире. Однако в международной литературе публикации, посвященные выполнению повторных антирефлюксных вмешательств с использованием робот-ассистированных технологий, встречаются относительно редко. Еще менее представлены исследования, сравнивающие методы повторных операций на кардии с применением минимально инвазивных подходов. В отечественной литературе подобных работ нет.
Настоящее исследование направлено на сравнительный анализ результатов стандартного лапароскопического и робот-ассистированного подходов у пациентов с осложненной формой ГЭРБ после ранее перенесенных антирефлюксных операций. Сравнение проведено по следующим параметрам: продолжительность вмешательства, объем интраоперационной кровопотери, частота послеоперационных осложнений по шкале Clavien—Dindo, а также длительность госпитализации.
Средняя продолжительность лапароскопических вмешательств превышала таковую у пациентов робот-ассистированной группы на 20 мин (200 мин и 180 мин соответственно) без учета времени на установку и настройку роботической системы. Эти данные соответствуют результатам, представленным R. Tolboom и соавт. (2016) [12]. Вероятным объяснением меньшей продолжительности вмешательства у пациентов основной группы являются более быстрые мобилизация и демонтаж фундопликационной манжеты, обусловленные преимуществами роботической технологии при работе в ограниченном пространстве.
В исследовании K. Luberice и соавт., включающем 100 пациентов, перенесших повторную робот-ассистированную фундопликацию после неудачного первичного вмешательства, показано, что данный подход является эффективным и безопасным для технически сложных повторных операций [15]. Вместе с тем в отдельных исследованиях продемонстрирована сопоставимая продолжительность выполнения роботизированных и лапароскопических вмешательств [14—16].
В настоящем исследовании длительность пребывания в стационаре не различалась между группами и составила в среднем 5 сут и 6 сут соответственно. Показатели частоты послеоперационных осложнений также оказались сопоставимыми. Эти результаты согласуются с данными, представленными в ряде работ [12—16].
A. Elmously и соавт. (2018) в ретроспективном исследовании 38 пациентов, перенесших повторную антирефлюксную операцию, отметили, что применение роботизированной технологии позволяет сократить длительность госпитализации, достигая при этом высоких функциональных результатов, сопоставимых с лапароскопическим методом по безопасности и эффективности [13]. Кроме того, более 80% пациентов после повторных робот-ассистированных вмешательств отказались от ежедневного приема ингибиторов протонной помпы.
Объем интраоперационной кровопотери у пациентов основной группы составил 25 (20—50) мл, группы сравнения — 20 (5—70) мл, что подтверждает данные других авторов [12, 14—16].
По мнению ряда отечественных исследователей, использование робот-ассистированных систем при повторных вмешательствах, особенно при выраженном спаечном процессе, оправданно. Трехмерная визуализация, компенсация тремора и высокая точность движений обеспечивают прецизионность хирургических манипуляций и снижают риск интраоперационных осложнений [17].
В 2023 г. нами опубликовано описание опыта применения системы Da Vinci при вмешательствах на кардии, подтвердившего целесообразность ее использования при повторных операциях, в том числе с точки зрения послеоперационных исходов [18]. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о сопоставимой эффективности и безопасности лапароскопического и робот-ассистированного подходов при повторных антирефлюксных вмешательствах. Эти результаты соответствуют данным мировой литературы.
Вопрос о сравнительной оценке лапароскопических и робот-ассистированных фундопликаций остается актуальным, поскольку исследований в данной области крайне мало. Перспективным представляется дальнейшее изучение применения роботической технологии Da Vinci при повторных антирефлюксных операциях. Ключевой задачей при выборе тактики ведения пациентов после первичной антирефлюксной операции остается стандартизация показаний к выполнению повторных вмешательств на кардии.
Отдаленные результаты в рамках данного исследования не оценивались; в настоящее время проводится соответствующая работа, результаты которой будут представлены в последующих публикациях.
Заключение
Повторные операции на кардии с использованием малоинвазивных технологий являются эффективными и безопасными при лечении больных с осложненной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни после ранее перенесенных антирефлюксных операций. Ближайшие результаты применения робот-ассистированных рефундопликаций сопоставимы с лапароскопическим методом. Отмечены низкий уровень послеоперационных осложнений и меньшая длительность пребывания в стационаре.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Мамишев Р.В., Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Булгаков Э.А.
Сбор и обработка материала — Мамишев Р.В., Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Булгаков Э.А.
Статистический анализ данных — Мамишев Р.В., Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Булгаков Э.А.
Написание текста — Мамишев Р.В., Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Булгаков Э.А.
Редактирование — Мамишев Р.В., Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Булгаков Э.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Mamishev R.V., Vasnev O.S., Izrailov R.E., Domrachev S.A., Koshkin M.A., Bulgakov E.A.
Data collection and processing — Mamishev R.V., Vasnev O.S., Izrailov R.E., Domrachev S.A., Koshkin M.A., Bulgakov E.A.
Statistical analysis — Mamishev R.V., Vasnev O.S., Izrailov R.E., Domrachev S.A., Koshkin M.A., Bulgakov E.A.
Text writing — Mamishev R.V., Vasnev O.S., Izrailov R.E., Domrachev S.A., Koshkin M.A., Bulgakov E.A.
Editing — Mamishev R.V., Vasnev O.S., Izrailov R.E., Domrachev S.A., Koshkin M.A., Bulgakov E.A.