Возможности лапароскопической хирургии в лечении пациентов с забрюшинными опухолями

Неорганные опухоли забрюшинного пространства — это группа заболеваний, включающая различные доброкачественные и злокачественные новообразования, возникающие из скелетных и внескелетных соединительных тканей забрюшинного пространства, а также из элементов периферической нервной системы. Наиболее часто в клинической практике диагностируют забрюшинные липосаркомы и лейомиосаркомы, реже встречаются опухоли нейрогенной или нейроэндокринной природы, такие как шваннома или параганглиома [1, 2].

Клинические проявления забрюшинных новообразований схожи независимо от морфологической структуры опухоли. Пациенты предъявляют жалобы на чувство инородного тела в брюшной полости, болевой синдром, обусловленный компрессией окружающих анатомических структур, увеличение размеров живота [3, 4]. Опухоли забрюшинного пространства длительное время растут бессимптомно пока не достигают значительных размеров [5].

Радикальное хирургическое вмешательство в настоящий момент остается одним из основных методов лечения большинства новообразований, располагающихся в забрюшинном пространстве. В случае инфильтрации опухолью соседних анатомических структур или крупных магистральных сосудов выполняют резекцию органов, вовлеченных в опухолевый процесс, в том числе с сосудистой реконструкцией [6—10].

Поскольку большинству пациентов хирургическое вмешательство выполняют при местно-распространенном процессе, основными доступами являются лапаротомный или комбинированный. Однако широкое применение УЗИ и КТ при профилактическом обследовании позволяет диагностировать бессимптомные новообразования небольших размеров, что создает предпосылки к применению мини-инвазивного доступа при их удалении, что является современной хирургической стратегией при локализованном характере опухолевого процесса.

В первых публикациях авторы описывают единичные успешные случаи выполнения подобных операций из лапароскопического доступа. На сегодняшний день четкие показания к мини-инвазивной хирургии забрюшинных опухолей не определены, кроме того, не отработаны технические приемы хирургических вмешательств. В МНИОИ им. П.А. Герцена — филиале НМИЦ радиологии Минздрава России накоплен первый опыт применения мини-инвазивной хирургии при различных новообразованиях забрюшинного пространства.

В период с января 2023 г. по июнь 2024 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено 10 мини-инвазивных хирургических вмешательств по поводу забрюшинных опухолей, что составляет 15% от всех операций по поводу забрюшинных новообразований (n=72). Средний возраст (n=72) леченых пациентов составил 43 года, средняя продолжительность хирургического вмешательства — 211 мин при средней кровопотере в 287 мл. Наибольший размер удаляемой опухоли 10,5х5,5х5 см. В 2 наблюдениях была верифицирована забрюшинная лейомиосаркома низкой степени дифференцировки. У 3 пациентов диагностирована забрюшинная шваннома, 2 пациентам лапароскопическое вмешательство выполнено по поводу забрюшинной ганглионевриномы, 1 — параганглиомы, у 2 диагностирована забрюшинная фибросаркома. У 4 пациентов опухоль располагалась в правых отделах забрюшинного пространства, у остальных 6 — слева. Все хирургические операции выполнялись в условиях полулатерального (лежа на боку) расположения пациентов на операционном столе на противоположной стороне поражения. Для проведения хирургического вмешательства обычно требовалось 4 порта. Порт камеры устанавливали в параумбиликальной области по Хассану. Далее устанавливали 2 рабочих доступа для оперирующего хирурга (11 и 5 мм) и порт для ассистента (5 мм) (рис. 1 на цв. вклейке). Мобилизация образования начиналась с рассечения фасции Герота для осуществления доступа к забрюшинному пространству. При выделении образований обязательно визуализировали и отводили в сторону мочеточник. Крупные магистральные сосуды пересекали с использованием сшивающих аппаратов.

Рис. 1. Схема расположения пациента на операционном столе и установка портов.

В 1 наблюдении выполнен расширенный резекционный объем, включающий резекцию ренального, супраренального и печеночного сегментов нижней полой вены (НПВ) и почечных вен без реконструкции, атипичную резекцию правого надпочечника и сегмента S_I печени. В 1 наблюдении потребовалась краевая резекция левой почечной вены. Пациентам с забрюшинными шванномами дополнительно производили резекцию вовлеченного корешка спинного мозга. У большинства пациентов послеоперационный период протекал без осложнений, в 1 наблюдении после выполненной операции на 2-е сутки послеоперационного периода диагностировано внутрибрюшное кровотечение, что потребовало повторного лапароскопического вмешательства. В 1 наблюдении послеоперационный период осложнился пневмонией, что потребовало коррекции антибактериальной терапии. Летальных исходов не отмечено. В среднем число койко/дней составило 9. Результаты лечения пациентов представлены в сводной таблице. Сроки наблюдения составляют от 2 до 12 мес.

Сводная таблица наблюдений

Примечание. НПВ — нижняя полая вена.

Далее будут представлены 3 клинических наблюдения, дополненные QR-ссылками 1—3 на видеозаписи лапароскопических операций, размещенных на официальном канале МНИОИ им. П.А. Герцена.

QR-ссылка 1. Лапароскопическое удаление лейомиосаркомы НПВ с резекцией ренального, супраренального и печеночного сегментов НПВ и почечных вен без реконструкции, атипичная резекция правого надпочечника и S_I печени.

QR-ссылка 2. Лапароскопическое удаление ганглионевромы забрюшинного пространства.

QR-ссылка 3. Лапароскопическое удаление шванномы забрюшинного пространства.

Пациентка Н., 72 года, в 2023 г. диагностировано образование забрюшинного пространства справа, вовлекающее НПВ. Больная обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обследовании у пациентки по данным КТ определялась опухоль размером 76х67х63 мм, исходящая из стенки НПВ, морфологически лейомиосаркома НПВ, G3, IB стадии, cT3N0M0. На первом этапе больной проведено лекарственное лечение препаратом доксорубицин. При контрольном обследовании отмечено незначительное сокращение размеров образования до 63х54х59 мм. По данным КТ просвет НПВ был заполнен опухолевыми массами размером 50х39 мм. Образование без четких границ прилежало к висцеральной поверхности S_V-_VI сегментов печени, стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК) на уровне нисходящей части (рис. 2 на цв. вклейке). По заднему контуру НПВ (на уровне опухоли) прослеживалась правая почечная артерия без сужения просвета. Выработан план хирургического лечения.

Рис. 2. КТ лейомиосаркомы НПВ.

Пациентке выполнено хирургическое вмешательство: лапароскопическое удаление лейомиосаркомы НПВ с резекцией ренального, супраренального и печеночного сегментов НПВ и почечных вен без реконструкции, атипичная резекция правого надпочечника и S_I печени. Время операции составило 455 мин., интраоперационная кровопотеря — 1300 мл. Интраоперационно при ревизии отмечено расположение опухоли (размер около 10х8 см) в забрюшинном пространстве справа от аорты, образование исходило из стенки нижней полой вены и распространялось в ее просвет. Верхний полюс опухоли достигал печеночного сегмента НПВ и за счет перивоспалительного процесса интимно прилежал к S_I-VI печени. Дистальная граница опухолевого массива определялась на уровне ренального сегмента НПВ, при этом отмечалось вовлечение в процесс правой и левой почечных вен. Опухоль несколько оттесняла правую почку без признаков инвазии ее капсулы, ДПК и желчный пузырь тесно прилежали к поверхности опухоли.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 14-е сутки. По результатам планового гистологического исследования установлен диагноз лейомиосаркомы НПВ с выраженным клеточным полиморфизмом, высокой митотической активностью без признаков лечебного патоморфоза. Срок наблюдения составляет 12 мес., при плановом обследовании через год после операции признаков регионарного и отдаленного метастазирования не обнаружено.

Пациентка К., 33 года, при обследовании в ноябре 2023 г. выявлено новообразование забрюшинного пространства слева без явных признаков инвазивного роста IB-стадии, cT2N0M0. По данным КТ брюшной полости забрюшинно слева на инфраренальном уровне, прилегая к почечным сосудам слева и портальной вене, ДПК и брыжейке тощей кишки, к большой поясничной мышце, определялось образование овальной формы с ровным четким контуром без признаков инвазии прилежащих структур и клетчатки, аксиальный размер 56х40 мм, вертикальная протяженность 104 мм.

Выработан план хирургического лечения. Выполнено лапароскопическое удаление новообразования забрюшинного пространства. Больная располагалась на операционном столе лежа на правом боку. При ревизии в брюшной полости определялось опухолевое образование слева от центральной линии от уровня ворот почки и вниз протяженностью около 10 см, диаметром 5х6см, плотная, ограниченно подвижная относительно окружающих тканей (рис. 3 на цв. вклейке). Интраоперационно течение без особенностей, образование мобилизовано в пределах здоровых тканей, удалено через дополнительный доступ по Пфанненштилю.

Рис. 3. КТ ганглионевромы забрюшинного пространства.

На 2-е сутки послеоперационного периода у больной отмечено поступление геморрагического отделяемого по брюшному дренажу с высокими показателями гематокрита. Проводимая консервативная гемостатическая терапия эффекта не дала, принято решение о повторной лапароскопической ревизии. При срочной операции отмечено поступление геморрагического отделяемого из ложа удаленной опухоли в проекции вертебральных сосудов. Выполнен электрохирургический гемостаз с положительным эффектом. В последующем послеоперационный период протекал без осложнений, больная выписана на 9-е сутки послеоперационного периода. При плановом морфологическом исследовании установлен диагноз ганглионевромы забрюшинного пространства. Срок наблюдения составляет 5 мес.

Пациент Б., 37 лет, в мае 2023 г. с некупирующимся болевым синдромом госпитализирован бригадой СМП с подозрением на почечную колику по месту жительства. При обследовании выявлено объемное паравертебральное образование на уровне Th_XII позвонка размером 34х43х46 мм без сдавления спинного мозга и нервных корешков. Впоследствии пациент обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При биопсии образования клинически установлен диагноз шванномы забрюшинного пространства. По данным КТ паравертебрально справа на уровне Th_XII в проекции ножки диафрагмы определялось образование однородной структуры с четкими, ровными контурами, размером в поперечнике 49х38 мм, вертикальный размер 49 мм. Каудальнее справа на уровне L_I располагалось аналогичное второе образование размером 15х11х14 мм (рис. 4 на цв. вклейке). Выработан план хирургического лечения.

Рис. 4. КТ шванномы забрюшинного пространства.

а - коронарная плоскость; б - сагиттальная плоскость.

Больному выполнено лапароскопическое удаление паравертебральной шванномы Th_XI-XII и L_I. Интраоперационно пациент располагался на левом боку. При ревизии паравертебрально справа Th_XI-XII и L_I на уровне верхнего полюса правой почки определялось 2 связанных друг с другом опухолевых образования размером 7х6 и 2х1 см (второе каудальнее).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 6-е сутки. При плановом морфологическом исследовании установлена шваннома забрюшинного пространства. Срок наблюдения составляет 11 мес.

Бурное развитие мини-инвазивной хирургии в последние десятилетия сопровождалось увеличением количества публикаций, посвященных лапароскопической хирургии забрюшинных образований.

Так, в 2005 г. A.J. Ball и соавт. [11] опубликовали случай успешного удаления липосаркомы забрюшинного пространства с нефрэктомией из лапароскопического доступа с использованием дополнительного разреза для «руки помощи» у пациентки 77 лет. Опухоль располагалась в проекции почечной ножки размером 5х5 см в диаметре. Хирургическое вмешательство выполнено без осложнений.

В 2007 г. O.Dalpiaz и соавт. [12] сообщили об успешном удалении забрюшинной липосаркомы размером до 10 см из мини-инвазивного доступа. При последующем наблюдении за пациентом в течение 12 мес., признаков местного рецидива не выявлено.

R. Nomura [13] в 2013 г. сообщил о выполнении лапароскопической операции по удалению забрюшинного образования у пациента 72 лет. Морфологически у больного выявлена высокодифференцированная липосаркома размером до 7 см. При выполнении вмешательства больной располагался на операционном столе лежа на спине. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. Авторы пришли к заключению, что лапароскопический доступ позволяет выполнять более деликатную мобилизацию образования с использованием прецизионной хирургической техники у больных с локализованными забрюшинными образованиями по сравнению с открытой хирургией. Также авторы подчеркивают соблюдение правил онкологического радикализма, так как лапароскопическая техника позволяет следовать принципу футлярности и моноблочности при удалении образования.

Имеются сообщения о выполнении лапароскопических операций по поводу сарком малого таза. Так, в 2019 г. V.D. Mandato и соавт. [14] сообщили о выполнении радикального хирургического малоинвазивного вмешательства у пациентки с липосаркомой в проекции левой подвздошной области и пролабированием опухоли в малый таз. При наблюдении в течение 18 мес. признаков рецидива заболевания не выявлено.

В литературе имеются единичные сообщения об использовании лапароскопического доступа в хирургии лейомиосаркомы. В 2021 г. в клинике Пекинского университета Hong-xian Zhang и соавт. [15] провели анализ хирургической деятельности. Хирурги сообщают о 3 случаях лечения забрюшинной лейомиосаркомы лапароскопическим доступом. При выполнении хирургического вмешательства больные располагались на операционном столе лежа на противоположном боку от стороны опухолевого поражения. Всем больным было выполнено радикальное хирургическое вмешательство с отрицательными краями резекции. В 1 случае хирурги были вынуждены провести конверсию доступа из-за резвившегося кровотечения. В 1 наблюдении у пациента диагностирован опухолевый тромб в НПВ, что потребовало ее резекции. Максимальный размер образования, описанный в наблюдениях, составил 7,7 см. В 1 наблюдении в послеоперационном периоде отмечено внутрибрюшное кровотечение, купированное консервативно.

Расположение пациента на операционном столе в положении лежа на боку является более выгодным и позволяет манипулировать опухолью в процессе мобилизации. Как правило, для удаления образования устанавливают 4 порта: порт камеры, 2 рабочих доступа для хирурга (5 и 11 мм) и при необходимости 1 порт для ассистента (5 мм). Такая операционная техника позаимствована из онкоурологических малоинвазивных операций на почке. В 2023 г. Kunyang Lei и соавт. [16] был проведен сравнительный анализ адреналэктомии по поводу феохромоцитомы из открытого и лапароскопического доступа. При анализе 57 наблюдений показано, что длительность хирургического вмешательства в лапароскопической группе сократилась по сравнению с открытой операцией. Больные, оперированные малоинвазивным способом, быстрее реабилитировались и быстрее возвращались к привычному образу жизни. Сроки госпитализации в группе лапароскопических операцией также были меньше по сравнению с открытой хирургией.

F. Agresta и соавт. [17] в 2003 г. опубликовали случай успешного лапароскопического удаления у пациентки 37 лет забрюшинной лейомиосаркомы по срочным показаниям, имитирующей клинику острого аппендицита. При динамическом наблюдении в течение 18 мес. после операции признаков рецидива опухоли не отмечено.

В настоящий момент нередкими являются сообщения о лапароскопическом удалении шванном забрюшинного пространства.

В 2018 г. M. Di Furia и соавт. [18, 19] описали преимущества использования лапароскопического доступа при удалении забрюшинной шванномы у пациента 54 лет. По результатам дооперационного обследования у больного выявлено образование размером 5,8×5,6×5,4 см, располагающееся в правой подвздошной области без признаков инвазии в соседние анатомические структуры. Больному выполнено лапароскопическое удаление опухоли, послеоперационное течение гладкое. Авторы отметили, что лапароскопия позволяет лучше визуализировать операционное поле в узком рабочем пространстве, к которому относится и малый таз. Благодаря качественной лапароскопической технике риск непреднамеренного повреждения сосудов и нервных сплетений сведен к минимуму. Однако из-за неврологической природы опухоли избежать неврологических осложнений в послеоперационном периоде полностью невозможно.

B. Justo Carvalho и соавт. [20] в 2019 г. выполнили лапароскопическое удаление пресакральной симптомной шванномы у пациента 41 года. Диагностировано образование размером 4,4×3,9×3,4 см. Хирургическое вмешательство выполнено без осложнений.

Также в 2019 г. A. Macciò и соавт. [21] доложили об успешно выполненной операции малоинвазивным доступом по поводу шванномы забрюшинного пространства, вовлекающей НПВ и правую общую подвздошную вену у пациентки 62 лет. Задействована многопрофильная команда, имеющая опыт сосудистой и тазовой лапароскопии. Хирургическое вмешательство было дополнено правосторонней аднексэктомией. Операция длилась 120 мин без интраоперационных осложнений. Кровопотеря составила менее 100 мл. Гистологически установлена доброкачественная шваннома I степени по классификации ВОЗ.

В 2020 г. A. AlQahtani и соавт. [22] сообщили об успешном лапароскопическом вмешательстве по поводу шванномы левой поясничной мышцы размером 6,4×8,5×6 см у 39-летнего жителя Саудовской Аравии. Хирургическое вмешательство выполнено без осложнений в пределах здоровых тканей.

T.Nozaki и соавт. [23] в 2013 г. выполнили 3 мини-инвазивных операции по удалению забрюшинной шванномы. Средний размер опухоли составил 4,5 см, среднее время операции — 297 мин., средний объем интраоперационной кровопотери — 55 мл. В 1 наблюдении авторы отметили внутрибрюшное кровотечение в послеоперационном периоде, что потребовало повторного лапароскопического вмешательства.

В настоящий момент все чаще появляются сообщения о выполнении лапароскопических операций по поводу забрюшинных ненадпочечниковых ганглионеврином [24]. Забрюшинные ганглионевромы обычно гормонально неактивны и бессимптомны, пока не достигают больших размеров, вызывая болевой синдром из-за местного давления на соседние анатомический структуры [25]. Хирургическая тактика является единственным методом лечения этой патологии [26].

В 2018 г. Changjin Shi и соавт. [27] сообщили об опыте выполнения с 2012 по 2016 г. 18 лапароскопических вмешательств по поводу ганглионеврином. Хирургические вмешательства выполнялись из 4-портового доступа при интраоперационном расположении пациента на боку (полулатерально). Средний размер опухоли составил 5,2 см, среднее время операции — 86,5 мин., средний расчетный объем кровопотери — 85,4 мл. Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре составила 5,5 дня. При средней продолжительности наблюдения 39,5 мес. у всех пациентов не было рецидивов. Авторы сделали вывод о явном преимуществе лапароскопического доступа и полулатеральном положении пациента на операционном столе при таком типе хирургических вмешательств.

В 2016 г. Weifeng Xu и соавт. [28] сообщили об успешном удалении параганглиомы малоинвазивным доступом у 49 больных. Авторы отметили превосходство лапароскопической хирургии по сравнению с открытым доступом, в частности, менее выраженный болевой синдром, ускоренную реабилитацию, короткие сроки пребывания в стационаре и улучшение косметических результатов.

Таким образом, лапароскопическая хирургия локализованных образований забрюшинного пространства в настоящий момент является предпочтительным методом лечения, обеспечивающим удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

Радикальное хирургическое вмешательство остается основным методом лечения, позволяющим добиться длительной безрецидивной выживаемости у больных с забрюшинными новообразованиями. Согласно данным литературы и на основании собственного опыта, можно утверждать, что выполнение операции из мини-инвазивного доступа является безопасной и технически реализуемой альтернативой травматичному лапаротомному доступу при локализованных опухолях. В настоящий момент четкие показания и противопоказания к мини-инвазивному доступу не сформулированы, тем не менее на сегодняшний день представляется возможным мини-инвазивное удаление забрюшинных новообразованиях размером до 15 см у больных с удовлетворительным функциональным статусом. Лапароскопический доступ обеспечивает удовлетворительный косметический и функциональный результат без ущерба онкологическому радикализму.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.