Применение робототехники при аневризмах висцеральных артерий

Аневризмы висцеральных артерий встречаются довольно редко и в большинстве случаев являются диагностической находкой. По данным литературы, наиболее часто диагностируют аневризмы селезеночных артерий (60—80%), печеночной артерии (20%), гастродуоденальной, панкреатодуоденальной артерий, артерий поджелудочной железы (6%), реже выявляют аневризмы верхней брыжеечной артерии (5%) и чревного ствола (4%). Отдельно стоит проблема диагностики и лечения аневризм почечных артерий, которые уступают по распространенности лишь аневризмам селезеночной артерии [1].

Единого мнения об оптимальном лечении аневризм висцеральных артерий не существует. Варианты хирургического лечения включают себя традиционные открытые оперативные вмешательства, эндовидеохирургические операции или эндоваскулярные методы (эмболизация спиралями или установка стента с покрытием). Согласно клиническим рекомендациям 2021 г. (SVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Visceral Aneurysms), основным методом лечения аневризм висцеральных артерий является эндоваскулярный подход. Исключение составляют аневризмы почечных артерий, при которых рекомендовано выполнение открытых операций при допустимых рисках [2, 3].

Применение роботизированного хирургического комплекса (РХК) стало успешным инновационным методом лечения аневризм висцеральных артерий, с помощью которого удалось достичь блестящих результатов при открытых хирургических вмешательствах — повышения хирургической точности в условиях роботической ассистенции за счет возможности бережных манипуляций с аневризматической стенкой, выполнения сосудистых анастомозов с сохранением целостности кровоснабжения органа.

В данной статье представлен текущий опыт применения робот-ассистированных технологий при аневризмах висцеральных артерий.

Проведен анализ опубликованной литературы по следующим научным базам данных: PubMed, Google Scholar, Scopus на английском и русском языках. Использованные ключевые слова: «robot for splenic artery aneurysm», «robot for hepatic artery aneurysm», «robot with renal artery aneurysm», «works with visceral artery aneurysms», «аневризмы висцеральных артерий», «робот при аневризмах висцеральных артерий». Критериями включения стали клинические исследования и систематические обзоры применения робототехники при аневризмах висцеральных артерий. При поиске данных о роботическом применении при аневризмах панкреатодуоденальной артерии, гастродуоденальной артерии, аневризме чревного ствола и верхней брыжеечной артерии в поисковых источниках не найдено требуемой информации.

Были получены данные о способах и результатах оперативного вмешательства, времени формирования анастомоза, длительности операции и ишемии органов. Некоторые статьи представлены сериями случаев, что говорит об актуальности применения роботизированных технологий в мире при данной патологии.

Аневризма селезеночной артерии является наиболее распространенной аневризмой висцеральных артерий и составляет 60% от всех случаев. Большинство аневризм протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при диагностическом обследовании. Показанием к лечению являются симптоматические аневризмы, аневризмы размером >2 см, а также аневризмы у женщин детородного возраста, поскольку риск разрыва аневризмы связан с высокой частотой смерти плода и матери (70—90%). Традиционные методы лечения — эндоваскулярный, открытый и лапароскопический. При технической возможности приоритетным является эндоваскулярный метод [1, 4].

P. Ossola и соавт. [5] представили крупнейший систематический обзор лапароскопических и роботизированных хирургических вмешательств при аневризмах селезеночной артерии. Всего авторами были проанализированы 40 исследований, включая 13 пациентов с аневризмой селезеночной артерии, которым были выполнены роботические оперативные вмешательства. Среднее время оперативного вмешательства составило 150±87 мин, кровопотеря — 186±202 мл, общая продолжительность пребывания в стационаре — 6 сут. Ни смертность, ни повторные оперативные вмешательства не наблюдались при роботических операциях. Случаи конверсии отсутствовали. Роботическая аневризмэктомия была проведена в 6 (54,5%) случаях с выполнением анастомоза конец в конец. По 1 (9,1%) случаю были выполнены лигирование селезеночной артерии, гемиспленэктомия и спленэктомия. В 2 случаях проведена аневризмэктомия с формированием анастомоза между участками сосуда с помощью протеза из политетрафторэтилена. В 1 случае было описано выполнение краевого шва после аневризмэктомии. Авторы отметили, что для лечения аневризм селезеночной артерии роботический способ представляется более целесообразным и эффективным, поскольку значительно облегчает выполнение интракорпоральных сосудистых швов. Более того, он является безопасным выбором, особенно при аневризмах, расположенных близко к селезенке и извитой селезеночной артерии. Однако роботизированные вмешательства в сосудистой хирургии все еще остаются новаторской концепцией, и именно этим объясняется малое количество исследований по этому вопросу.

Итальянские хирурги E. Marone и соавт. [6] представили серию ретроспективных случаев лечения аневризм селезеночной артерии с помощью роботизированной хирургии в период с 2014 по 2018 г. Роботизированная хирургия была применена для лечения 4 пациентов с аневризмами селезеночной артерии с использованием 3D-печатных моделей, ориентированных на конкретного пациента. Все пациенты были женщины в возрасте от 38 до 73 лет. 3D-модели использовали до операции для имитации анастомозов, а также во время операции в помощь хирургу для ориентации в пространстве и воссоздания 3D-восприятия. Всем пациентам были выполнены роботические вмешательства с помощью роботической хирургической системы Da Vinci Si («Intuitive Surgical Inc.», США) с сегментарной резекцией аневризматического мешка и последующим анастомозом артерии по типу конец в конец для восстановления кровотока и сохранения селезенки. При оперативных вмешательствах всего устанавливали 5 троакаров. Среднее время ишемии селезенки составило 45±5 мин. Все пациенты в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара на 3—4-й день после операции. Через 2 и 3 мес после оперативного вмешательства пациентам проводили МСКТ с контрастным усилением для проверки проходимости реконструкции селезеночной артерии и кровоснабжения селезенки. Наблюдался единственный случай ишемии селезенки, который затрагивал лишь небольшую часть селезеночной паренхимы и не имел заметных клинических последствий. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Роботизированное лечение было предложено молодым пациентам с большей перспективой продолжительности жизни и на основе анатомических критериев, не подходящих для эндоваскулярного метода. Авторы отметили, что роботизированные технологии обеспечили эффективное лечение аневризматической патологии селезеночной артерии с опорой на 3D-технологию, помогая ориентироваться в пространстве и компенсируя потерю трехмерного восприятия. При этом удалось сохранить селезенку, не отказываясь от преимуществ малоинвазивного подхода.

P. Giulianotti и соавт. [3] представили серию случаев робот-ассистированных резекций аневризм селезеночных артерий. С сентября 2001 г. по ноябрь 2007 г. всего было выполнено 9 операций с применением робототехники, 6 из них — резекции аневризм с реконструкцией сосудов (анастомоз конец в конец). Остальные 3 случая включали перевязку сосуда с применением робототехники, одну роботизированную частичную спленэктомию и одну лапароскопическую спленэктомию. Среднее время операции составило 212±61 (от 90 до 300) мин, средняя интраоперационная кровопотеря — 186,6±202,4 (от 0 до 500) мл. Летальных исходов не было. Ультразвуковая допплерография показала нормальную перфузию органов у всех пациентов с сосудистой реконструкцией. Авторы считают, что роботизированные технологии позволяют чрезвычайно точно и аккуратно выполнять диссекцию сосудов, а также формировать анастомоз. Благодаря этому роботизированная хирургия преодолевает лапароскопические ограничения и способствует расширению минимально инвазивного подхода в области сосудистой хирургии. Кроме того, использование робототехники позволяет выполнить реконструкцию сосуда и снизить риск ишемии селезенки, что не всегда возможно при лапароскопической методике.

Ученые из института урологии Южной Калифорнии A. Abreu и соавт. [7] сообщили об опыте роботизированного лечения аневризм почечной артерии в 2010—2018 гг. у 9 пациентов. Медиана времени операции составила 3,8 (3—6) ч, время тепловой ишемии — 26 (19—32) мин, время гипотермической почечной перфузии — 34 (29—69) мин, средняя кровопотеря — 100 (25—400) мл. Длительность пребывания в стационаре составила 3 (2—6) дня. У 1 пациента возникло осложнение II степени по классификации Clavien—Dindo. При медиане наблюдения 16 (2—67) мес у всех пациентов функция почек была сохранена. Последующая визуализация подтвердила состоятельность реконструкций почечных сосудов, за исключением 2 случаев, где имелся сегментарный инфаркт из-за лигирования малой полярной артерии. Все аневризмы были диагностированы с помощью компьютерной томографии или ангиографии. Две аневризмы были размером >3 см, шесть — располагались у бифуркации или трифуркации почечной артерии, в 3 случаях наблюдался интервальный рост аневризмы, в 1 — аневризма у женщины детородного возраста, в 2 — были устранены аневризмы с частичной нефрэктомией. Роботизированные операции были проведены опытными хирургами, которые выполнили более 2000 роботических вмешательств. Методы реконструкций включали в себя резекцию и пластику аневризмы (n=5), иссечение аневризмы и анастомоз конец в конец (n=2), аневризмэктомию ветви почечной артерии с реимплантацией последней (n=1), протезирование почечной артерии (n=5). Интраоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде у 1 пациента наблюдалось падение гематокрита (с 38 до 30%), что потребовало переливания крови, последующее восстановление прошло без осложнений. Средний послеоперационный уровень креатинина в сыворотке крови составил 0,9 и 0,91 мг/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации — 80 и 77 мл/мин/1,73 м². Гистологический анализ стенки резецированной аневризмы показал сочетание кальцификации (n=4), миксоидной дегенерации (n=3), ничем не примечательной артериальной стенки с гиперплазией интимы, фиброза, атеросклероза (n=2). По мнению авторов, роботизированное лечение сложных аневризм почечных артерий эффективно осуществляется большим числом хирургов в специализированных центрах. Несмотря на то что требуются опыт и принцип открытой хирургии, данное вмешательство можно выполнить с помощью робота. Необходимы более обширный опыт с более длительным наблюдением и сравнительные исследования, чтобы оценить роль роботизированной хирургии в этих условиях.

F. Gheza и соавт. [8] описали опыт успешной резекции аневризмы почечной артерии Y-образным аутотрансплантантом из большой подкожной вены. У 41-летней женщины аневризма правой почечной артерии диаметром >20 мм стала случайной находкой. Авторы отметили, что интраоперационных и послеоперационных осложнений выявлено не было. На контрольной компьютерной томографии реконструкция была проходима. Длительность оперативного вмешательства составила 350 мин, кровопотеря во время операции — около 250 мл. Через 2 мес после операции выполнена КТ, подтвердившая проходимость реконструкции. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки. Авторы отмечают, что это не первый опыт резекции аневризмы почечной артерии с применением робототехники. Всего было выполнено 5 успешных реконструкций на почечных артериях. Робот-ассистированные технологии представляют достойную альтернативу открытой хирургии в сложных случаях.

Китайские хирурги из первой дочерней больницы Нанджингского медицинского университета Q. Wu и соавт. [9] представили первый в мире случай лечения правосторонней аневризмы почечной артерии диаметром 8,6 мм с помощью роботизированного лапароскопического ретроперитонеального доступа у 58-летнего мужчины, который поступил с дискомфортом в правом боку. Аневризма была резецирована, почечная артерия реконструирована. Общее время операции составило 2 ч, время тепловой ишемии — 25 мин, расчетная кровопотеря — 50 мл. На 2-е сутки после операции пациент возобновил обычную диету, пребывание в стационаре составило 5 сут. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Через 2,5 мес после операции с помощью диагностических методов визуализации и функциональных анализов подтверждено сохранение почечной функции и проходимости артериальной реконструкции. Согласно мнению авторов, роботизированная ретроперитонеальная хирургия аневризмы почечной артерии является более гибкой и безопасной. Самым большим преимуществом ретроперитонеальной хирургии является прямой доступ к почечной артерии и аневризме. Кроме того, это может уменьшить травму органов брюшной полости и избежать спаечного процесса. Этот подход может способствовать улучшению послеоперационного восстановления и снижению заболеваемости, а также может рассматриваться как альтернатива трансперитонеальной хирургии.

В отделении сосудистой хирургии и трансплантации почки Страсбургского университета J. Grandhomme и соавт. [10] успешно прооперировали 45-летнюю женщину с 20 мм ложной аневризмой почечной артерии, расположенной у ворот почки. Случай не подходил для эндоваскулярного лечения. Пациентке была выполнена робот-ассистированная операция с помощью робота Da Vinci Xi. С помощью робота впервые удалось выполнить артериальную реконструкцию in situ с аневризмэктомией и пластикой заплатой. Общее время пережатия составило 38 мин (тепловая ишемия), общее время операции — 210 мин. Послеоперационный период прошел без осложнений, пациентка выписана на 3-и сутки. При контрольном УЗИ через 5 нед после оперативного вмешательства была определена проходимость реконструкции. Динамическое наблюдение показало хорошее функциональное восстановление пациента. Авторами также проведен обзор исследований, в которых сообщается о роботизированном подходе к лечению аневризм почечной артерии. Было изучено 7 исследований, сообщавших о роботическом лечении 20 аневризм почечных артерий. Большинству больных были проведены пластика аневризмы (n=9), аневризмэктомия и интерпозиция графта (n=7), в 6 случаях использовалась большая подкожная вена, в 1 — синтетический протез. Резекция аневризмы с анастомозом конец в конец проведена в 3 случаях. Нефрэктомия выполнена в 1 случае, поскольку поражение было связано с почечной неоплазией. Среднее время операции варьировало от 228 до 300 (155—360) мин, среднее время пережатия — от 26 до 44 (10—82) мин, медиана кровопотери — от 100 до 150 (25—650) мл. Ни у одного пациента за период наблюдения от 2 до 67 мес не зарегистрировано осложнений со стороны почечной системы. Авторы считают, что роботический метод оперативного вмешательства in situ вполне исполним и возможен. Удовлетворительные результаты, полученные с помощью роботического подхода, демонстрируют альтернативность последнего открытой хирургии и эндоваскулярному методу при невозможности их технического исполнения.

D. Samarasekera и соавт. [11] описали успешный опыт резекции мешотчатой аневризмы почечной артерии у пациента 35 лет с болевым синдромом в правом боку. Диаметр аневризмы составлял 16 мм с расположением в области бифуркации правой почечной артерии. Выполнение эндоваскулярного вмешательства не представлялось возможным. Учитывая клиническую картину, хирурги приняли решение об открытом оперативном вмешательстве с использованием робота Da Vinci Si. Длительность операции составила 240 мин, объем кровопотери — 200 мл, время тепловой ишемии — 44 мин. В послеоперационном периоде через 2 мес был выполнен контроль перфузии почек: перфузия отличная, раздельная функция почек составила 54,6% слева и 45,4% справа. Авторы считают, что роботизированные хирургические системы облегчают резекцию аневризм и формирование анастомозов, позволяя обойтись без открытых и травматичных доступов.

P. Giulianotti и соавт. [12] представили серию успешно выполненных резекций аневризм почечных артерий с использованием робототехники. Были описаны 5 случаев успешных оперативных вмешательств за период с 2002 по 2009 г. Средний размер аневризм составил 19,4 (9—28) мм, длительность вмешательств — 288 (170—360) мин, кровопотеря — в среднем 50 мл. Время тепловой ишемии у пациентов, которым выполняли анастомоз конец в конец, составило 10 мин, при шунтировании аутовеной — 38 (20—60) мин. В послеоперационном периоде уровень креатинина у всех пациентов был в пределах нормы, кроме 1 больного, у которого он снизился на 3-и сутки. У 1 пациента был стеноз одной из реконструированных ветвей и выполнена чрескожная ангиопластика. Авторы отметили, что технические преимущества роботической системы позволили выполнить реконструкцию микрососудов малоинвазивным доступом даже в сложных случаях.

C. Salloum и соавт. [13] изложили первый в мире успешный опыт резекции аневризмы печеночной артерии у пациента 67 лет с неспецифическими болями в животе и потерей веса до 10 кг за 4 мес. Компьютерная томография показала аневризму печеночной артерии размерами 4,3×3,1 см. Эндоваскулярное лечение было противопоказано из-за размеров аневризмы и наличия желудочно-двенадцатиперстной артерии, выходящей из аневризмы. Резекция аневризмы была выполнена с помощью робота Da Vinci (Series I). С целью профилактики ишемического холецистита одномоментно была выполнена холецистэктомия. Время оперативного вмешательства составило 182 мин. В послеоперационном периоде осложнений не было. Пациенту ежедневно проводили допплерографию. Функциональные тесты печени пришли в норму на 2-е сутки. Пациент выписан на 5-е сутки после операции. В дальнейшем пациент не отмечал потери веса и боли в животе. Авторы считают, что в опытных руках роботическая хирургия является надежным и перспективным методом при резекциях аневризм висцеральных артерий благодаря большому диапазону движений роботических манипуляторов, отсутствию тремора и гибкости инструментов по сравнению с лапароскопией.

В последние два десятилетия роботизированная хирургия стала альтернативой открытой хирургии. В ходе развития РХК роботизированные инструменты постоянно совершенствовались, например от многопортовой роботической системы Zeus до однопортовой техники с минимально травматичным доступом Da Vinci SP. Как следствие, диапазон применения роботизированных технологий в хирургии постоянно расширяется [14].

Также сообщается о преимуществах РХК и в других областях хирургии, таких как урология, торакальная хирургия и гинекология [15, 16]. За счет уменьшения тремора и повышенной ловкости роботических инструментов, созданных по образцу человеческого запястья, обеспечивается движение в 7 плоскостях, и это дает больше преимуществ, способствует преодолению некоторых ограничений по сравнению с использованием стандартных лапароскопических инструментов [17]. Если сравнивать робот-ассистированные вмешательства с открытыми хирургическими операциями, которые более травматичны для организма и уменьшают сроки реабилитации пациента, то роботизированные методы являются более эффективными. Ключевым фактором являются косметический и психологический эффекты от оперативного вмешательства, в частности при операциях у пациентов с большим индексом массы тела, у которых выполнение открытых оперативных вмешательств вызывает серьезные технические сложности, а заживление ран оставляет желать лучшего [17, 18]. Важным аспектом является уменьшение риска послеоперационных грыж и инфекционных осложнений при использовании роботических портов в сравнении с травматичными разрезами при открытой хирургии.

Одним из недостатков роботической системы является отсутствие обратной тактильной чувствительности, особенно при формировании анастомоза и подтягивании шовного материала для правильного равномерного наложения шва, что зависит от тактильных ощущений [19].

Высокая стоимость роботизированной хирургии до сих пор является основным недостатком этой технологии и предметом дискуссий в хирургическом сообществе с момента ее появления на рынке более 20 лет назад. В мировой литературе существует мнение, что роботизированная хирургия является экономически эффективной при условии достижения определенных критических результатов в виде сокращения сроков пребывания в стационаре, уменьшения послеоперационных осложнений и боли с улучшением качества жизни больных, а также широкого использования роботизированной системы в медицинских учреждениях с увеличением нагрузки и количества случаев [14, 20].

Авторы четко описали варианты лечения каждого типа аневризм висцеральных артерий, однако возможная роль робот-ассистированных технологий в этих условиях была полностью проигнорирована, несмотря на недавно появившиеся в литературе данные о возможности ее применения. В реальности использование малоинвазивной хирургии для лечения аневризм висцеральных артерий растет, хотя и присутствуют сложности. Одним из вариантов уменьшения ограничений лапароскопической техники и повышения выполнимости и безопасности таких операций может быть восстановление тактильной чувствительности с помощью ручной лапароскопической техники, что уже продемонстрировано в других областях. Так, роботизированная помощь может стать настоящей инновацией в этой области, сохраняя преимущества хирургического вмешательства и минимальную инвазивность эндоваскулярного лечения, но преодолевая кинематические ограничения лапароскопии. В частности, повышенная хирургическая ловкость, обеспечиваемая роботизированной ассистенцией, позволяет бережно управлять аневризматической стенкой, легко выполнять сосудистые анастомозы. Более того, точное предоперационное планирование с использованием трехмерных моделей сосудов и средств дополненной реальности при проведении такого рода операций в сочетании с улучшенными манипуляционными возможностями позволяют добиваться еще более высоких результатов. Наконец, дальнейшей эволюцией может стать подход с применением нового робота Da Vinci SP, позволяющего выполнять подобные операции через один порт [2, 3, 20].

Использование роботизированных технологий стало настоящим прорывом в области хирургии. Преимуществами являются относительная простота формирования сосудистых анастомозов, хорошая 3D-визуализация интраоперационной картины, удобство и комфортные условия для консольного хирурга, легкость резекций аневризм, короткая кривая обучаемости хирурга. Один из недостатков — отсутствие обратной тактильной чувствительности, что немаловажно при формировании анастомозов и контроля натяжения хирургической нити. Очевидным недостатком также является высокая стоимость оборудования на начальных этапах закупки, однако при условии достижения определенных результатов в виде уменьшения послеоперационных осложнений, сроков пребывания в стационаре и улучшения качества жизни роботизированная хирургия станет экономически эффективной.

Стоит отметить, что до недавнего времени роботические вмешательства при аневризмах висцеральных артерий не представляли достойной альтернативы уже состоявшимся традиционным методам (открытые, лапароскопические и эндоваскулярные вмешательства). В эпоху зарождения эндоваскулярной хирургии многие хирурги также относились к ней скептически. Однако, несмотря на все сомнения, в настоящее время она является приоритетным методом. Применение роботических технологий в сосудистой хирургии является новой эрой развития, которая позволяет выполнить сложные оперативные операции из минимально травматичных доступов. Они не рассматриваются как аналог быстро развивающихся эндоваскулярных вмешательств, а лишь являются дополнением к возможностям открытой хирургии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.