Введение

Кистозное расширение общего желчного протока (ОЖП) —относительно редкая аномалия желчевыводящих путей, манифестирующая, как правило, в детском возрасте. Первое сообщение о кистозной мальформации ОЖП опубликовано в 1723 г. A. Vater и C. Ezler и представляло собой описание макропрепарата кисты на аутопсии. В 1852 г. A. Douglas представил первое клиническое наблюдение девушки 17 лет с кистозным расширением ОЖП.

Заболевание, по данным ВОЗ, наиболее распространено среди населения Азии, где его распространенность составляет от 1:13 000 живых новорожденных в Южной Азии до 1:1000 — в Японии, в то время как в западном мире заболеваемость кистами желчевыводящих путей составляет 1 на 100 000—150 000 новорожденных [1]. Чаще заболевание встречается у лиц женского пола, на их долю приходится 60—80% случаев [2].

Почти 80% всех кист желчных протоков диагностируется в детском возрасте [3]. У детей клинические проявления аномалии включают триаду симптомов: абдоминальный болевой синдром, желтуха и пальпируемое объемное образование в правом подреберье [4]. Сочетание всех описанных симптомов наблюдается в 9,1—80% случаев [4, 5], в остальных случаях симптоматика может быть скудной или отсутствовать. В 30% случаях клинические проявления могут длительное время отсутствовать. Наиболее частыми из описанных осложнений кист ОЖП являются образование конкрементов в кисте и желчных протоках и холангит. Малигнизация кист ОЖП встречается в 4—28% случаев [6, 7], именно это в первую очередь определяет необходимость ранней хирургической коррекции порока. В детском возрасте частота озлокачествления предположительно ниже, чем у взрослых ввиду меньшей продолжительности течения (как правило, менее 10 лет) хронического холангита и холестаза — факторов, способствующих малигнизации. Частота малигнизации у детей с кистозной мальформацией ОЖП в возрасте до 10 лет составляет 0,7%, во втором десятилетии жизни увеличивается до 6,8% и достигает 14,3% в последующих десятилетиях [8]. Поэтому крайне важны своевременная диагностика кистозной мальформации ОЖП и оперативное лечение детей сразу после установления диагноза. Оптимальный для оперативного вмешательства возраст, по данным различных авторов, составляет 3—6 мес жизни [9]. В целом во взрослой популяции заболеваемость холангиокарциномой составляет 20—30% [10, 11] и в эту группу, несомненно, попадают пациенты со своевременно не выявленными мальформациями ОЖП.

В настоящее время наиболее распространенным скрининговым методом исследования для диагностики кистозной мальформации ОЖП остается ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости [4]. В руках опытного специалиста метод позволяет получить достаточно информации для определения дальнейшей тактики обследования и лечения. Частота диагностических ошибок при использовании этого метода составляет от 4 до 15% [4, 12, 13]. Высокотехнологичные методы, такие как компьютерная томография (КТ) с двойным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ) на высокопольных аппаратах позволяют сформировать окончательную картину и прояснить анатомические особенности порока и его взаимоотношение с сосудистыми структурами ворот печени. МРТ в режиме холангиопанкреатографии (МРХПГ) имеет высокую чувствительность (70—100%) и специфичность (90—100%) в диагностике кист ОЖП и является в настоящее время золотым стандартом диагностики различной патологии желчевыводящих путей, включая врожденные пороки.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) требует достаточного оснащения (наличие дуоденоскопа), технических навыков и опыта эндоскописта, а также ограничена возрастом и антропометрическими показателями ребенка. Кроме того, это исследование сопряжено с риском развития тяжелых осложнений, таких как панкреатит и холангит и в связи с этим не может быть рекомендовано в качестве универсального диагностического метода для педиатрической группы пациентов. Таким образом, в диагностике патологии билиарного тракта приоритетными методами диагностики следует считать УЗИ гепатобилиарной области в качестве скрининга, а МРХПГ — в качестве наиболее информативного неинвазивного метода.

Лечение пациентов с кистами ОЖП только хирургическое. Первую резекцию кисты ОЖП выполнил G. McWhorter в 1924 г., а в 1995 г. G. Farello и соавт. [14] выполнил первое в мире лапароскопическое удаление кисты ОЖП с формированием гепатикоеюноанастомоза на изолированной петле тощей кишки по Ру у ребенка 6 лет. С этого времени началась эра эндовидеохирургической коррекции пороков развития желчевыводящих путей у детей. Тем не менее в мировой медицинской литературе до настоящего времени продолжается дискуссия относительно методов хирургического лечения детей с этой патологией. Отсутствие единого подхода в выборе оперативного доступа и способа реконструкции желчных ходов побуждают к дальнейшему изучению данного вопроса.

Цель исследования — представить опыт применения лапароскопических реконструктивных операций при кистах ОЖП у детей.

Материал и методы

За период с 2011 по 2023 г. прооперированы 22 ребенка в возрасте от 2 до 13 лет (средний возраст 4,4 года) с кистами ОЖП. Все дети поступали в стационар с абдоминальным болевым синдромом. При скрининговом УЗИ выявлено кистозное образование в проекции ОЖП, которое впоследствии подтверждалось по данным МРХПГ (рис. 1). В двух случаях дополнительной находкой были множественные конкременты, располагавшиеся в полости кисты. После верификации диагноза все дети были оперированы лапароскопическим доступом. Использовали 4-троакарный доступ с установкой оптического троакара 10 мм в области пупка. Операцию выполняли в условиях комбинированного эндотрахеального и внутривенного наркоза в сочетании с эпидуральным введением наропина.

Рис. 1. 3D-МРХПГ-картина кисты общего желчного протока.

а — в коронарной плоскости; б — в сагиттальной плоскости. МРХПГ — магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатографии.

Техника выполнения операции

С целью обеспечения удобного доступа к воротам печени выполняли тракцию желчного пузыря вверх и латерально по направлению к диафрагме зажимом с кремольерой. После визуализации кистозного образования ОЖП (рис. 2) осуществляли его прецизионное отделение от воротной вены с использованием тупой диссекции, моно- и биполярной коагуляции. После этого кисту отделяли от стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК) вплоть до места впадения дистальных отделов ОЖП. Дистальные отделы перевязывали лигатурой и пересекали. Выполняли иссечение выделенной кисты от ОЖП на 1—2 см ниже области конфлюенса. Кисту вместе с желчным пузырем перемещали в эндомешок и удаляли в конце операции из брюшной полости через расширенное умбиликальное троакарное отверстие. Эндоскопически формировали изолированную петлю по Ру длиной 35—40 см на расстоянии около 20 см от связки Трейца. Ру-петлю проводили через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки, сформированное с учетом ангиоархитектоники брыжейки во избежание повреждения ветвей ободочных сосудов. Затем формировался гепатикоеюноанастомоз «конец в бок» атравматичной нитью 5/0 между проксимальным отделом ОЖП и отводящим отделом Ру-петли (рис. 3). Операцию завершали экстроперитонеальным формированием межкишечного анастомоза «конец в бок» с использованием расширенного технологического отверстия от оптического троакара 10 мм для эвентрации кишки (рис. 4). Анастомоз погружали в брюшную полость, извлекали резектат в эндомешке и дренировали силиконовыми дренажами подпеченочное пространство и малый таз.

Рис. 2. Лапароскопическая картина кисты общего желчного протока.

Рис. 3. Лапароскопическая картина формирования гепатикоеюноанастомоза.

Рис. 4. Экстраперитонеальный тонко-тонкокишечный анастомоз Ру-петли.

Результаты

Не отмечено интраоперационных осложнений ни в одном из наблюдений. Длительность операции составила от 150 до 190 мин (в среднем 170±10 мин). Интраоперационная кровопотеря не превышала 100 мл и не требовала гемотрансфузии ни в одном случае. Все дети находились в раннем послеоперационном периоде в отделении реанимации, где проводилась антибактериальная, прокинетическая и симптоматическая терапия, а также продленный эпидуральный блок. Длительность пребывания пациентов в реанимационном отделении от 2 до 7 дней (в среднем 3,2 дня). Восстановление пассажа по желудочно-кишечному тракту отмечалось в сроки от 3 до 5 сут (в среднем 3,5 сут). В одном (4,5%) случае у девочки 3 лет через 10 ч после операции возникло кровотечение, которое потребовало выполнения релапароскопии, санации брюшной полости. Источником кровотечения оказалось место прикрепления кисты ОЖП к стенке ДПК и было остановлено электрокоагуляцией. В 3 (13,6%) случаях отмечено выраженное желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, обусловленное частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза. В одном случае выполнена релапароскопия, ушивание дефекта анастомоза, в 2 наблюдениях желчеистечение прекратилось самостоятельно на 3—8-е сутки на фоне антисекреторной терапии и энтеральной паузы. Все дети выписаны из стационара на 10—13-е сутки (в среднем 12,1 сут) после операции в удовлетворительном состоянии без признаков холестаза по данным УЗИ и биохимическому анализу крови.

Катамнестическое наблюдение проводилось в сроки от 3 до 12 лет после оперативного лечения. У 3 (13,6%) детей в сроки от 2 до 3 лет после первичной операции отмечались признаки рецидивирующего холангита, обострение которого было анамнестически связано с клинической картиной острой вирусной инфекции. В 2 случаях на фоне приема урсофалька и метронидазола короткими курсами удалось разрешить проблему холестаза, а у одного ребенка в связи с наличием постоянных признаков аэробилии при УЗИ выполнена антирефлюксная операция на петле по Ру с формированием инвагинационной манжеты из лапароскопического доступа. Таким образом, общее число ранних послеоперационных осложнений составило 18%, а отдаленных — 13,6%.

Обсуждение

В 70—80-х годах при кистозной мальформации ОЖП чаще применяли внутренние дренирующие операции с формированием цистодигестивного анастомоза с ДПК или тощей кишкой на петле по Ру. Однако после цистоэнтеростомии сохранялся высокий риск развития холангита, образования конкрементов и малигнизации, что в дальнейшем приводило к необходимости проведения пациенту повторной операции, сопряженной с техническими трудностями в условиях рубцово-спаечного процесса после ранее перенесенного хирургического вмешательства. Частота развития холангиолитиаза после операций внутреннего дренирования (цистодуаденостомии и цистоеюностомии) составляет 5—10% [15, 16]. Риск развития злокачественного новообразования у пациентов после цистоэнтеростомии, по данным литературы, в 4 раза выше, чем после радикальных оперативных вмешательств с тотальным иссечением кистозной мальформации ОЖП [17]. Поэтому в настоящее время цистоэнтеростомия в лечении пациентов с кистами ОЖП не применяется и представляет лишь исторический интерес.

Радикальными вмешательствами при кистозной мальформации ОЖП признаны операции полного иссечения кисты с формированием билиодигестивного анастомоза. При этом реконструкцию желчных ходов проводят путем наложения анастомоза ОЖП с тощей кишкой на отводящей петле по Ру. Существует также альтернативный способ ОЖП с кишечной трубкой, который предусматривает отведение желчи в ДПК. До настоящего времени в литературе продолжается дискуссия относительно выбора оптимального способа реконструкции желчевыводящих путей после удаления кистозно-измененного желчного протока. Среди детских хирургов есть сторонники гепатикодуоденостомии и приверженцы гепатикоеюностомии.

Гепатикодуоденостомия

Сторонники гепатикодуоденостомии характеризуют ее как более простой метод хирургического лечения пациентов с кистами ОЖП с использованием только одного анастомоза, который позволяет максимально приблизить анатомию желчевыводящих путей к их физиологическому устройству. В 2003 г. появилось сообщение о первой успешной гепатикодуоденостомии лапароскопическим доступом. В 2012 г. N. Liem и соавт. [18] опубликовали результаты 238 лапароскопических операций удаления кист ОЖП с наложением гепатикодуоденоанастомоза, отметив эффективность и безопасность этой методики. Тем не менее данные о высоком риске развития холангита и гастрита после гепатикодуоденостомии ограничили ее широкое применение у детей. Угроза холангита в результате дуоденобилиарного рефлюкса считается основной проблемой гепатикодуоденостомии. Однако N. Liem и соавт. [1] в своем исследовании, сравнив результаты гепатикодуоденостомии (238 операций) и гепатикоеюностомии (162 операции), не обнаружил достоверных различий по частоте развития этого осложнения в обеих группах. Другим потенциальным осложнением гепатикодуоденостомии является гастрит в результате дуоденогастрального рефлюкса желчи, что в дальнейшем приводит к изменениям в эпителии желудка и, как следствие, развитию злокачественного процесса [19, 20]. Так, A. Shimotakahara и соавт. [21] сообщили о возникновении билиарного рефлюкс-гастрита у 4 (33,3%) из 12 пациентов, перенесших гепатикодуоденостомию. Авторы также отметили, что при диаметре общего печеночного протока более 10 мм повышается риск заброса содержимого ДПК (включая активированные ферменты поджелудочной железы) в желчные протоки, что может способствовать злокачественной трансформации холангиоцитов [3, 21]. Однако реальный риск малигнизации на фоне гепатикодудоденостомии пока не установлен, и потребуется еще некоторое время для анализа результатов клиник, использующих этот способ реконструкции [9].

В 2018 г. Ю.А. Козлов и соавт. [22] представили результаты лечения 11 детей (средний возраст 6,36 мес.) с кистой ОЖП. Всем пациентам была проведена лапароскопическая гепатикодуоденостомия. Средняя продолжительность операций составила 120 мин. Авторы сообщили об отсутствии интра- и послеоперационных осложнений. За период наблюдения в сроки от 3 мес. до 4 лет после оперативного вмешательства таких осложнений, как обструктивная желтуха, холангит или развитие билиогастрального рефлюкса не обнаружено. В своей работе авторы отметили преимущество такой операции в виде возможности выполнения эндовидеохирургического иссечения кисты ОЖП простым способом с применением только единственного анастомоза, что позволяет сократить длительность оперативного вмешательства [22].

В 2021 г. А.Ю. Разумовский и соавт. [23] представили сравнительный анализ результатов лечения 84 детей с кистой ОЖП в зависимости от способа реконструкции желчных протоков и варианта оперативного доступа. По результатам исследования авторы отметили, что преимуществами гепатикоеюностомии по Ру перед гепатикодуоденостомией являются более ранние сроки начала энтерального питания, уменьшение сроков дренирования брюшной полости, сокращение сроков пребывания в стационаре и продолжительности обезболивания после операции. При анализе ранних послеоперационных осложнений в группе гепатикодуоденостомии выявлено достоверное преобладание тяжелого панкреатита. Кроме того, авторы отметили, что после гепатикодуоденостомии достоверно чаще возникала необходимость повторного оперативного вмешательства (лапаротомии и наложения гепатикоеюноанастомоза). На основании проведенного исследования авторы пришли к заключению, что гепатикоеюностомия по Ру имеет некоторые полезные преимущества перед гепатикодуоденостомией, и рекомендовали гепатикоеюностомию как основой метод лечения детей с кистой ОЖП [23].

В настоящее время лишь небольшое число специалистов используют гепатикодуоденоанастомоз при кистозной мальформации ОЖП у детей. Опасения подвергнуть пациента повышенному риску развития рецидивирующего холангита, билиарного гастрита, несостоятельности гепатикодуоденоанастомоза ограничили широкое распространение такого способа реконструкции желчных протоков.

Гепатикоеюностомия, хирургические доступы

В настоящее время полное удаление кисты с наложением гепатикоеюноанастомоза на отводящей петле по Ру является методом выбора при лечении пациентов с кистозной мальформацией ОЖП. В 1995 г. G. Farello и соавт. [14] впервые была выполнена лапароскопическая гепатикоеюностомия. В дальнейшем постепенно ее начали выполнять одновременно во многих медицинских центрах. Ряд авторов сообщили об успешных результатах лапароскопических операций сопоставимых с результатами открытых операций, при кистах ОЖП у детей [24—26].

В проведенном R. Sun и соавт. [27] метаанализе сообщается, что лапароскопические операции с наложением гепатикоеюноанастомоза по Ру при кистах ОЖП у детей «обеспечивают аналогичные или даже лучшие интраоперационные и послеоперационные результаты по сравнению с открытыми вмешательствами». R. Sun и соавт. [27] проанализировали 14 исследований, в которых проводилось сравнение результатов лапароскопической и открытой гепатикоеюностомии по Ру при кистах ОЖП у детей. Метаанализ показал отсутствие статистически значимых различий по частоте развития ранних послеоперационных осложнений после лапароскопических и открытых оперативных вмешательств, в то время как лапароскопические операции характеризовались меньшим объемом интраоперацинной кровопотери, ранним восстановлением энтерального питания и сокращением сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми вмешательствами. Метаанализ включал 1767 пациентов (853 пациентов, оперированных лапароскопическим доступом, и 914 — открытым доступом) из 14 ретроспективных исследований, опубликованных с 1973 по 2020 г. [27].

В литературе встречаются также работы об использовании хирургии единого доступа — однопортовой лапароскопической гепатикоеюностомии при кистозных мальформациях желчного протока у детей [28, 29]. Единственным преимуществом этого подхода является косметический аспект. Данная методика применяется лишь в немногих клиниках и требует дальнейшего исследования.

Роботизированный вариант гепатикоеюностомии успешно осуществили в 2007 г. J. Meehan и соавт. [30]. Результаты роботизированных операций ничем не отличаются от лапароскопических и открытых вмешательств [31, 32]. По некоторым данным, роботическая хирургия превосходна в диссекции и наложении интракорпорального шва [33, 34], но длительность таких вмешательств довольно продолжительная. Эта методика тоже представлена в единичных центрах и требует дополнительного дорогостоящего оборудования.

А.Ю. Разумовский и соавт. [35] отмечают преимущества гепатикоеюностомии по Ру из минилапаротомного доступа перед лапароскопической гепатикоеюностомией при кистах ОЖП у детей, заключающиеся в меньшей продолжительности хирургического вмешательства. Минилапаротомный доступ, по данным литературы, в большей степени подходит при экстренном вмешательстве, когда тяжесть состояния ребенка обусловлена механической желтухой и синдромом сдавления нижней полой вены, развитием асцита, дуоденальной непроходимости. В этих условиях повышение внутрибрюшного давления во время лапароскопии может ухудшить состояние пациента. Показанием к применению минилапаротомного доступа с гепатикоеюностомией по Ру могут быть все варианты кистозной мальформации ОЖП у детей всех возрастов, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, включая новорожденных [35].

Осложнения гепатикоеюностомии

По данным литературы, послеоперационные осложнения при использовании лапароскопических операций встречаются с одинаковой или несколько меньшей частотой, чем при открытых вмешательствах [27, 36—38].

В литературе среди ранних осложнений, возникающих после гепатикоеюностомии по Ру, описаны кровотечение, желчеистечение, билиарная обструкция, перегиб отводящей петли Ру, холангит, панкреатит, формирование панкреатической фистулы [14, 26, 39]. Наиболее распространенным ранним послеоперационным осложнением является желчеистечение, которое в большинстве случаев удается разрешить консервативным способом. В работе B. Zhang и соавт. проведено ретроспективное исследование ранних осложнений у 231 ребенка после лапароскопического иссечения кисты ОЖП с наложением гепатикоеюноанастомоза по Ру. Возникновение билиарной фистулы отмечено у 15 детей, из них у 13 лечение проведено консервативным методом, а двум потребовалась повторная операция: у одного ребенка причиной желчеистечения явилась перфорация печеночного протока, а у второго ребенка — добавочный печеночный проток, который не был обнаружен во время исследований перед операцией [39]. По данным литературы, добавочный печеночный проток встречается в 6—20% случаев, его сложно обнаружить на этапе предоперационного обследования и легко пропустить во время операции, что может впоследствии привести к холангиту, холестазу и циррозу в соответствующем сегменте печени [39].

Возникновение билиарной обструкции в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено наличием добавочной правой печеночной артерии, пересекающей спереди общий печеночный проток, или стеноза печеночного протока, которые не были своевременно обнаружены во время наложения гепатикоеюноанастомоза. При реконструкции желчных протоков размещение печеночной артерии позади общего печеночного протока для восстановления нормальной анатомии позволяет избежать такого осложнения. Кроме того, необходимо тщательное исследование желчных путей для выявления стеноза общего или долевых печеночных протоков и определения оптимального уровня резекции [39].

Одним из осложнений гепатикоеюностомии является перекрут отводящей петли по Ру, который также ведет к нарушению пассажа желчи и развитию холангита. Ряд исследователей во избежание подобного осложнения рекомендуют использовать более короткую отводящую петлю кишечника [18].

Причиной развития послеоперационного панкреатита, как правило, является наличие сочетанной патологии протока поджелудочной железы или осадка, не очищенного во время хирургического вмешательства [40].

В наших наблюдениях осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 4 пациентов: у одного пациента после операции возникло кровотечение, которое потребовало выполнения релапароскопии, санации брюшной полости, у 3 пациентов отмечено желчеистечение, обусловленное частичной несостоятельностью гепатикоеюноанастомоза, которое самостоятельно купировалось, у 2 пациентов и у одного пациента потребовало выполнения релапароскопии и ушивания дефекта анастомоза.

В позднем послеоперационном периоде могут возникнуть такие осложнения, как стриктура гепатикоеюноанастомоза, формирование камней в желчных протоках, холангит, спаечная кишечная непроходимость. Такие осложнения, по данным литературы, могут быть обнаружены и спустя 10 лет после гепатикоеюностомии по Ру в 2,3—10,3% случаев [2, 16, 40—43]. Поэтому все пациенты нуждаются в длительном наблюдении после операции в связи с риском возникновения осложнений в отдаленном послеоперационном периоде. В наших наблюдениях признаки рецидивирующего холангита отмечены у 3 пациентов в сроки от 2 до 3 лет после первичного хирургического вмешательства, обострение которого было анамнестически связано с клиникой острой вирусной инфекции. В 2 случаях лечение успешно проведено консервативным методом, а у одного ребенка в связи с наличием постоянных признаков аэробилии при УЗИ выполнена антирефлюксная операция на петле по Ру с формированием инвагинационной манжеты из лапароскопического доступа.

По данным литературы, формирование стеноза желчных протоков можно прогнозировать в случае длительного желчеистечения в послеоперационном периоде, а также у детей старшего возраста с хроническим течением холангита [40, 43]. Поэтому при развитии холангита после удаления кистозной мальформации ОЖП с наложением гепатикоеюноанастомоза необходимо выполнить МРТ с целью исключения стеноза. При лечении стеноза используют чрескожную баллонную дилатацию [29] с последующим стентированием суженного участка.

К основным причинам формирования стеноза гепатикоеюноанастамоза относят малый диаметр анастомоза, чрезмерное натяжение тканей и недостаточное кровоснабжение в области анастомоза, а также воспалительные процессы, связанные с желчеистечением после хирургического вмешательства. В исследовании B. Zhang и соавт. [40] стеноз в области гепатикоеюноанастомоза отмечен у одного (1,6%) пациента через 6 мес. после операции. Частота формирования поздних стриктур анастомоза у детей после лапароскопической гератикоеюностомии по Ру в литературе широко варьирует и по разным данным составляет 0—10% [18, 37, 44, 45]. В нашем исследовании при катамнестическом наблюдении в сроки от 3 до 12 лет после операции случаев стеноза желчных протоков и гепатикоеюноанастомоза мы не наблюдали.

Спаечная кишечная непроходимость является редким послеоперационным осложнением. После лапароскопических реконструктивных операций при кистах ОЖП у детей такое осложнение встречается гораздо реже, чем после открытых реконструкций желчных протоков (2,7 и 7,7% соответственно) [26].

Риск малигнизации в отдаленном периоде сохраняется даже после радикальной операции с полным удалением кистозной мальформации ОЖП, хотя он значительно меньше. По данным литературы, частота малигнизации желчных протоков после удаления кистозной мальформации ОЖП составляет 0,6—0,7%. S. Lee и соавт. [46], исследовав 54 случая малигнизации после удаления кисты желчного протока за период с 1970 по 2011 г., обнаружили, что наиболее часто злокачественный процесс развивался в общем печеночном протоке в области (или в непосредственной близости от) билиоэнтероанастомоза (43%), далее следовали внутрипеченочные протоки (41%) и остаток ОЖП (17%). При этом авторы обнаружили, что у значительного числа пациентов со злокачественным образованием желчных протоков в анамнезе после оперативного лечения по поводу кисты ОЖП отмечался холангит или гепатолитиаз. Авторы предположили, что послеоперационный или ранее существовавший стеноз желчных протоков, а также застой желчи, обусловленный стенозом, и хроническое воспаление эпителия из-за рецидивирующего холангита могли привести к развитию злокачественного процесса. Поэтому «широкий анастомоз со свободным отхождением желчи, равно как и полное удаление расширенного желчного протока, являются необходимым условием для предотвращения развития карциномы». Сроки между первичным хирургическим вмешательством и выявлением рака варьировали от 1 года до 32 лет, в среднем данный интервал составил 10,4 года [46]. Это еще раз подтверждает, что пациенты, оперированные по поводу кисты ОЖП, нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении. В случае обнаружения у пациента в послеоперационном периоде рецидивирующего холангита, необходимо своевременно начать лечение, исключить стеноз желчного протока и как можно раньше произвести его коррекцию.

Заключение

Итоги нашего исследования демонстрируют эффективность лапароскопической гепатикоеюностомии на петле по Ру при кистах общего желчного протока у детей и подтверждают результаты прежних научных работ.

Таким образом, согласно литературным данным и результатам собственных наблюдений лапароскопические операции у детей с кистами холедоха являются выполнимыми при наличии в клинике достаточного опыта малоинвазивной хирургии и имеют большие перспективы в связи с минимальной травматичностью и эффективностью таких вмешательств.

На сегодняшний день наиболее оптимальным способом реконструкции желчевыводящих путей у детей является гепатикоеюностомии на петле по Ру. В руках опытного хирурга лапароскопическая гепатикоеюностомия по Ру может стать предпочтительным методом лечения пороков развития общего желчного протока у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Поддубный И.В., Трунов В.О., Толстов К.Н.

Сбор и обработка материала — Трунов В.О., Козлов М.Ю.

Статистическая обработка данных — Трунов В.О.

Написание текста — Трунов В.О., Иманалиева А.А.

Редактирование — Манжос П.И.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Poddubnyi I.V., Trunov V.O., Tolstov K.N.

Data collection and processing — Trunov V.O., Kozlov M.Yu.

Statistical processing of the data — Trunov V.O.

Text writing — Trunov V.O., Imanalieva A.A.

Editing — Manzhos P.I.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.