Введение

В 2020 г., по данным международного ракового регистра Globocan, в мире зарегистрировано 1089 тыс. новых случаев рака желудка (РЖ) и при этом около 768 тыс. людей умерли от этого заболевания. В течение последних лет наметилась тенденция к снижению заболеваемости РЖ в мире [1].

Лапароскопическая дистальная резекция желудка становится стандартом лечения у больных РЖ при раннем и местнораспространенном раке, в исследованиях продемонстрированы ее безопасность и онкологическая эффективность [2—4]. После выполнения дистальной резекции желудка возможны следующие варианты реконструкции: Бильрот-I (гастродуоденоанастомоз), Бильрот-II в различных модификациях, в том числе реконструкция на отключенной по Ру петле. Идеальный вариант должен минимизировать осложнения, поддерживать оптимальное качество жизни. Наиболее часто выполняемыми являются реконструкция по Бильрот-I и по Ру. Бильрот-I пользуется популярностью преимущественно в странах Восточной Азии (Японии и Южной Корее) благодаря простоте, скорости выполнения, физиологичности пассажа пищи. Однако некоторые авторы отмечают потенциальные проблемы гастродуоденоанастомоза: соблюдение онкологической радикальности (уменьшение объема удаляемого желудка, адекватность D2-лимфодиссекции), риск натяжения анастомоза и развития ранних послеоперационных осложнений, развития рефлюкса и эзофагита в послеоперационном периоде. В России реконструкция по Бильрот-I длительное время не была распространена у больных РЖ преимущественно по причине частой встречаемости местнораспространенных форм опухоли и меньшем риске развития осложнений при реконструкции Бильрот-II. Увеличение доли больных с I—II стадиями опухолевого процесса дистальной локализации, активное внедрение лапароскопии, улучшение отдаленных онкологических результатов лечения требуют дальнейших исследований, направленных на улучшение ранних послеоперационных результатов и отдаленных результатов качества жизни пациентов.

Цель исследования — оценка безопасности лапароскопической дистальной резекции желудка с реконструкцией по Бильрот-I (гастродуоденоанастомоз) у больных РЖ I/II стадии онкологического процесса в раннем послеоперационном периоде по сравнению с реконструкцией на отключенной по Ру петле тонкой кишки.

Материал и методы

Больные РЖ I/II стадии онкологического процесса, подвергающиеся радикальному хирургическому лечению в ММКЦ «Коммунарка» в период с сентября 2022 г. по декабрь 2023 г.

Дизайн исследования: проспективное нерандомизированное.

Критерии включения:

— возраст пациентов 18 лет и старше;

— гистологически подтвержденный РЖ;

— клиническая стадия процесса: I или II по результатам комплексного обследования согласно TNM 8-го издания;

— соматический статус пациентов по ECOG 0—2;

— степень анестезиологического риска по ASA I—III;

— показано радикальное хирургическое вмешательство как на первом этапе, так и после проведения неоадъювантной химиотерапии;

— локализация опухоли: нижняя треть тела, угол желудка или антральный отдел (L-уровень по Японской классификации) без распространения выше средней трети тела желудка.

Критерии исключения:

— выраженный спаечный процесс в брюшной полости;

— перенесенный деструктивный панкреатит;

— тяжелая сопутствующая патология;

— психические заболевания;

— открытые операции;

— паллиативные операции.

Оценка результатов лечения в раннем послеоперационном периоде. Оценка результатов изучения частоты развития осложнений в раннем послеоперационном периоде выполнена с помощью шкалы Clavien—Dindo (Приложение).

К «большим» хирургическим осложнениям отнесены осложнения Clavien IIIa—V, потребовавшие инвазивных вмешательств или приводящие к органной дисфункции.

Осложнения были структурированы и среди них выделены основные и наиболее частые: несостоятельность анастомоза, культи двенадцатиперстной кишки (ДПК), кровотечение, панкреатит, резистентный гастростаз или панкреатическая фистула Grade B.

Длительность пребывания в стационаре оценена по числу дней послеоперационного периода.

Статистическая обработка. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета анализа Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США), Statistica 10 (StatSoft, Россия).

В целях оценки количественных (непрерывных) данных использовали усредненные (медиана) и экстремальные значения — Me (min—max). Для непрерывных числовых показателей был проведен анализ распределения и критериев его соответствия нормальному. Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. При сравнении показателей использовали критерий T.

Для анализа качественных (бинарных) данных рассчитывали абсолютные и относительные значения (в %). Сравнение бинарных данных проводили при помощи критерия хи-квадрат, позволяющего оценить значимость различий между фактическим количеством исходов и теоретическим количеством, которое можно ожидать в изучаемых группах при справедливости нулевой гипотезы. Уровень статистической значимости определен при p<0,05.

Этические стандарты. Исследование проведено согласно этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации. Информированное согласие на операцию и метод реконструкции подписано всеми пациентами и утверждено локальным этическим комитетом.

Технические аспекты выполнения мобилизационного этапа. Выполнение мобилизационного этапа и D2-лимфодиссекции проведено согласно рекомендациям Японского онкологического общества [4]. В исследование включены все пациенты, соответствующие критериям включения. Выбор варианта реконструкции определялся оперирующим хирургом.

Технические аспекты выполнения реконструктивного этапа. Формирование модифицированного гастродуоденоанастомоза (Бильрот-I). Все операции выполнены полностью лапароскопически, с формированием интракорпорального анастомоза. Мы выполняли небольшой разрез на большой кривизне желудка и на нижней стенке ДПК с помощью монополярной коагуляции. Затем формировали гастродуоденоанастомоз между задней стенкой культи желудка и ДПК с использованием линейного сшивающего аппарата. Мы выполняли анастомоз с помощью модифицированной «дельта»-методики [5]. Анастомоз располагался максимально близко и параллельно линии шва ДПК. Техническое окно временно закрывается швами для адаптации краев, после чего оно окончательно закрывается с помощью линейных сшивающих аппаратов, линия шва ДПК при этом резецируется, что способствует снижению риска развития осложнений, опосредованных анастомозом.

Реконструкция на отключенной по Ру петле тонкой кишки. После окончания мобилизационного этапа мы выполняли минидоступ в области пупка (6 см). Препарат извлекали из брюшной полости, края резекции при необходимости отправляли для срочного гистологического исследования. Через минидоступ формировали отключенную по Ру петлю тонкой кишки, межкишечный анастомоз экстракорпорально через минидоступ. После этого ушивали переднюю брюшную стенку. Гастроэнтероанастомоз формировали интракорпорально с помощью линейного сшивающего аппарата 45 мм, с непрерывным ушиванием технологического отверстия.

Результаты

Общая характеристика больных. Общая характеристика пролеченных пациентов представлена в табл. 1. Не получено статистически значимых различий по полу, возрасту, индексу массы тела, ASA, сердечному индексу Lee между двумя группами. Число больных со II стадией было больше в группе Ру (29%) по сравнению с группой Бильрот-I (15%; p=0398). Число пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию, было также больше в группе с реконструкцией по Ру (50%) по сравнению с группой Бильрот-I (27%; p=0,0016).

Таблица 1. Общая характеристика обследованных больных

Результаты раннего послеоперационного периода при выполнении лапароскопических дистальных резекций у больных РЖ. Сравнение хирургических результатов при выполнении лапароскопической дистальной резекции с реконструкцией по Бильрот-I и Ру представлено в табл. 2. В большинстве случаев была выполнена D2-лимфодиссекция — 88 и 98% при Бильрот-I и реконструкции по Ру соответственно.

Таблица 2. Результаты раннего послеоперационного периода

Среднее время операции при выполнении реконструкции по Бильрот-I оказалось на 58 мин меньше, чем реконструкции по Ру — 226 и 279 мин соответственно (p<0,001). Средний объем кровопотери также был меньше при выполнении резекции желудка с реконструкцией по Бильрот-1, чем по Ру: 33 и 76 мл соответственно (p<0,001). Средняя длительность пребывания в стационаре после операции составила 7 дней при реконструкции по Бильрот-I и 9 дней при реконструкции по Ру (p<0,001). В исследуемых группах не получено статистически значимых различий по общему числу осложнений, «больших» осложнений и летальности (p>0,05).

Результаты патоморфологического исследования представлены в табл. 3. Не получено статистических значимых различий по послеоперационному стадированию: по глубине инвазии, количеству удаленных и метастатических лимфатических узлов, заключительной патоморфологической стадии (p>0,05). Число резекции R0 также не различалось статистически значимо в обеих группах (p>0,05).

Таблица 3. Результаты патоморфологического исследования

Обсуждение

Наше исследование продемонстрировало безопасность и эффективность лапароскопической дистальной резекции желудка с формированием модифицированного гастродуоденоанастомоза у больных РЖ.

Указанный вариант реконструкции позволяет сократить время операции, объем кровопотери, уменьшает длительность пребывания больных в стационаре, не приводит к увеличению общего количества осложнений и осложнений, требующих инвазивных вмешательств (Clavien—Dindo III—V). Количество удаленных лимфатических узлов и радикальность выполнения операций статистически значимо не различались.

Наше исследование имело несколько ограничений: нерандомизированный характер, несколько большее число больных с Stage II и после проведения неоадъювантной химиотерапии в группе реконструкции по Ру. При стандартизации и внедрении методики мы селективно подходили к выбору варианта реконструкции, выполняя анастомоз по Бильрот-I преимущественно при небольших опухолях.

Необходимы дальнейшая оценка качества жизни и функциональных результатов у больных нашей группы.

Анализ данных мировой литературы дает схожие результаты. В мире проведены некоторые крупные рандомизированные клинические исследования (РКИ) и метаанализ. Метаанализ, посвященный сравнению операции Бильрот-I и реконструкции по Ру, включал 4 РКИ и 9 нерандомизированных исследований, всего более 1500 пациентов. Частота развития осложнений, стриктур анастомоза, рефлюкс-эзофагита, а также длительность пребывания больных в стационаре и кровопотери не различались. Длительность операции при реконструкции по Бильрот-I была меньше, чем по Ру. Желчный рефлюкс и остаточный гастрит чаще наблюдались после реконструкции по Бильрот-I [6].

В метаанализ Z. Cai и соавт. [7] включено 11 исследований, всего 1161 пациент. Сравнивались различные варианты реконструкции: Бильрот-I, Бильрот-II, реконструкция по Ру. При реконструкции Бильрот-I имелась тенденция к уменьшению длительности операции. Объем кровопотери, длительность пребывания больных в стационаре статистически значимо не различались. При реконструкции по Бильрот-I отмечена тенденция к меньшему количеству осложнений. При реконструкции по Ру выявлено меньшее число проявлений остаточного гастрита и желчного рефлюкса [7].

Проведено 5 исследований по сравнению риска развития несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде при выполнении реконструкции по Ру и Бильрот-I, в них было включено более 700 пациентов: 357 пациентов (Ру-реконструкция) и 354 (реконструкция Бильрот-I). При реконструкции по Ру несостоятельность возникла в 0,6% случаев, при реконструкции Бильрот-I — в 1,4%. Статистически значимых различий не получено (p>0,05) [8—12]. Развитие осложнений (Clavien II и выше) оценивалось в 7 исследованиях с участием 447 и 444 пациентов при реконструкции по Ру и Бильрот-I соответственно. Частота развития осложнений составила 15% при реконструкции по Ру и 10% при реконструкции по Бильрот-I (p=0,04). Анализ структуры осложнений в этих исследованиях выявил меньшее число случаев гастростаза, панкреатической фистулы, раневой инфекции, инфекционных осложнений дыхательных путей при выполнении дистальной резекции желудка с реконструкцией по Бильрот-I.

Использование методики Бильрот-I потенциально может снизить длительность пребывания пациентов в стационаре, однако в исследованиях получены незначительные преимущества [6, 11, 13, 14].

Заключение

Лапароскопическая дистальная резекция желудка с реконструкцией по Бильрот-I является безопасным и эффективным вариантом хирургического лечения у больных раком желудка I и II стадий онкологического процесса, не увеличивает количество осложнений, позволяет уменьшить длительность пребывания больных в стационаре, объем кровопотери и время операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Поморцев Б.А., Далгатов К.Д

Сбор и обработка материала — Синякин С.Ю., Бегиашвили В.В., Базиян Ю.К.

Статистическая обработка — Поморцев Б.А.

Написание текста — Поморцев Б.А.

Редактирование — Далгатов К.Д., Сажин А.В., Лебедев И.С., Ивахов Г.Б.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Pomortsev B.A., Dalgatov K.D.

Data collection and processing — Sinyakin S.Yu., Begiashvili V.V., Baziyan Yu.K.

Statistical processing of the data — Pomortsev B.A.

Text writing — Pomortsev B.A.

Editing — Dalgatov K.D., Lebedev I.S., Ivakhov G.B., Sazhin A.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение/Application

Классификация хирургических осложнений по Clavien—Dindo

Примечание. * — кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, но исключая транзиторную ишемическую атаку.