Место малоинвазивных технологий в лечении пациентов с закрытой травмой живота: систематический обзор и метаанализ. Часть II: вторичная конечная точка — осложнения

Лапароскопия все шире внедряется в повседневную хирургическую жизнь, охватывая в том числе политравму [1—3]. Очевидно, что все большее число авторов рассматривают лапароскопию при закрытой травме живота как альтернативу открытым вмешательствам, учитывая, что «напрасная» лапаротомия сама сопровождается увеличением частоты развития осложнений и летальности [4—8].

Роботизированные вмешательства появились гораздо позже, но также интенсивно развиваются, в том числе при абдоминальной травме. Так, N. Doumerc и соавт. (2018) [9] описали случай роботизированной трансплантации левой почки в левую подвздошную ямку у пациентки с множественной травмой живота, когда после трех лапаротомий было выявлено повреждение левого мочеточника с забрюшинной уриномой. Были выполнены нефростомия и дренирование уриномы, и после стабилизации состояния — робот-ассистированное вмешательство продолжительностью 300 мин с выпиской пациентки на 3-й день [9]. S. Kim и соавт. (2020) [10] представили клинический случай робот-ассистированной пиелоуретеростомии у пациентки после ДТП с разрывом лоханочно-мочеточникового перехода. В этом же году опубликована статья об успешном робот-ассистированном трансторакальном ушивании правостороннего разрыва диафрагмы размером 9×11 см в остром периоде травмы у гемодинамически стабильного пациента [11, 12]. Все перечисленные вмешательства протекали без каких-либо значимых осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Перспективным направлением является использование чрескожных и транслюминальных методик у пациентов с отграниченными жидкостными скоплениями, что также получает развитие в хирургии повреждений [13, 14].

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности различных вариантов лечения (неоперативного с применением чрескожных или транслюминальных методик, лапароскопического, роботизированного и лапаротомного) пациентов с закрытой травмой живота.

Источники информации. Систематический поиск литературы проведен в соответствии с рекомендациями Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA, 2020) и инструментом по оценке методологического качества систематических обзоров (A MeaSurement Tool to Assess Reviews — AMSTAR, 2017) [15—17]. С учетом необходимости изучения проблемы на современном этапе проведен анализ нерандомизированных исследований, проведенных с 1 января 2016 г., а рандомизированных — без временных ограничений, по 10 сентября 2024 г. из электронных баз eLibrary, PubMed, библиотеки Кокрейновского сообщества в соответствии с рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [18]. Включение в настоящий систематический обзор и метаанализ нерандомизированных исследований обусловлено незначительным числом РКИ, а также необходимостью получения максимального количества данных по всем интересующим результатам — «наилучших доступных» доказательств [19].

Критерии приемлемости. Оценка исследований на соответствие критериям включения проводилась в три этапа: оценка заголовка, аннотации, полного текста статьи.

Критерий включения. В систематический обзор включены только полнотекстовые исследования без языковых ограничений, в которых участвовали пациенты мужского и женского пола в возрасте 18 лет и старше, а в метаанализ — только когортные из них, в которых содержалась информация по заявленным ниже конечным точкам с обязательным сравнением чрескожных вмешательств, транслюминальной эндоскопической хирургии, лапароскопических или роботизированных технологий с лапаротомными методами лечения.

Критерий невключения: неполнотекстовые статьи, тезисы, публикации, посвященные плановым оперативным вмешательствам, спонтанным разрывам внутренних органов, ятрогенным повреждениям, ожоговой, лучевой, химической травме, обзоры литературы.

Критерий исключения: единичные клинические случаи, статьи, в которых анализировались только проникающие ранения, другие исходы и результаты, не относящиеся к рассматриваемым нами первичным — летальность (часть I систематического обзора и метаанализа) и вторичным — осложнения, длительность стационарного лечения и в отделении реанимации и интенсивной терапии, необходимость переливания препаратов крови, процент пропущенных повреждений, эффективность (процент отказа от лапаротомии) нелапаротомных вариантов лечения, средний объем кровопотери, средняя продолжительность вмешательства — части II, III систематического обзора и метаанализа — конечным точкам исследования.

Стратегия поиска: лапароскопические вмешательства (laparoscopic surgery) при травме живота, робот-ассистированные вмешательства (robotic surgery, robot-assisted surgery) при травме живота, малоинвазивные (минимальноинвазивные, миниинвазивные) вмешательства (minimally invasive surgery) при травме живота.

Процесс отбора. После скрининга статей по названиям и аннотации в случае недостатка информации анализировался полный текст рукописи и принималось окончательное решение о включении или невключении ее в данное исследование. Дублирующие результаты, идентифицированные при поиске в различных базах данных, были исключены.

Процесс сбора данных. Метод извлечения данных выполнен тремя исследователями независимо друг от друга без использования классификаторов машинного обучения и других средств автоматизации. Затем еще один рецензент оценивал соответствие полного текста статей критериям включения. Любые разногласия относительно выбора исследования разрешались путем консенсуса [19]. Для прозрачности метаанализа поиск исследований представлен в виде блок-схемы PRISMA.

Структурирование данных. Данные РКИ, соответствующих параметрам включения, невключения и исключения, были извлечены рецензентами в соответствии с заранее определенными критериями. Все исследователи независимо друг от друга оценивали риск возникновения систематической ошибки в каждом исследовании на основе рекомендаций, представленных в руководстве Кокрейновского сообщества [19]. В ходе работы также оценивали метод рандомизации, степень «ослепления» пациентов, медицинского персонала и исследователей, наличие и полноту представленных авторами данных о результатах.

Методологическое качество нерандомизированных исследований оценивали по шкале Ньюасла—Оттавы и по ROBINS-I [19, 20].

При поиске информации о результатах вмешательств применена стратегия PICO [19]. При включении данных из систематических обзоров, в которые входили исследования, анализируемые нами отдельно в настоящем систематическом обзоре, эти сведения вычитали, чтобы избежать искажения суммарных показателей.

Исследование риска предвзятости в отдельных исследованиях. Помимо оценки методологического качества РКИ и неРКИ для снижения риска возникновения систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования (риска предвзятости), дополнительно тремя исследователями независимо друг от друга был проведен поиск статей из списка литературы отобранных исследований в целях выявления не найденных при первоначальном поиске источников, проанализированы оглавления профильных журналов [19].

Статистический анализ данных проводили с использованием Microsoft Excel 2019 («Microsoft Corporation», США), для синтеза количественных данных использовали программное обеспечение PythonMeta (КНР).

Обобщенная величина эффекта. Для количественного представления влияния различных бинарных параметров на исход изучаемого события в ретроспективных исследованиях определяли отношение шансов (ОШ), а в РКИ, проспективных и комбинированных, — относительный риск (ОР) [19]. При синтезе ретроспективных исследований с проспективными, комбинированными и РКИ анализировали оба показателя, и при наличии статистически значимых различий делали вывод о достоверности суждений.

Анализ непрерывных данных (средняя продолжительность стационарного лечения и проч.) выполняли с использованием информации о средних значениях, их среднеквадратического стандартного отклонения (standard deviation — SD) [19]. Сводную статистику для непрерывных данных при нормальном распределении изучаемого параметра оценивали по стандартизованной разности средних (SMD) с использованием статистического индекса g Хеджеса [19].

Методы синтеза. Статистическую гетерогенность оценивали с помощью Q-теста на основе критерия χ² с нулевой гипотезой о равном эффекте во всех исследованиях и пороговым значением для оценки статистической значимости 0,1, а также с помощью индекса гетерогенности I² [19]. Если P≥0,10 в тесте χ² и I²≤40%, то для обобщения результатов использовали модель фиксированного эффекта — метод Мантеля—Хензеля [20]. В противном случае прменяли модель случайных эффектов, методы ДерСимониана—Ларда и обратной дисперсии [19].

Графически результаты метаанализа изображали с использованием древовидных диаграмм «forest plot» [19].

Риск предвзятости по всем исследованиям. Качественную оценку систематической ошибки публикации проводили с помощью воронкообразного графика [19].

Дополнительные анализы. Анализ чувствительности осуществляли путем исключения исследований, выполненных на низком методологическом уровне: когортных нерандомизированных с «серьезным» и «критическим» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с менее 6 баллами по шкале Ньюкасла—Оттавы [19, 20]. Кроме того, проведен анализ в подгруппах по интересующим нас конечным точкам со сравнением исходов у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов по всем исследованиям систематического обзора.

Оценка достоверности. Научную обоснованность информации оценивали с использованием шкал, созданных на основе Оксфордской градации доказательности (Oxford Level of Evidence, 2016) и позволяющих оценить уровень достоверности доказательств и уровень убедительности рекомендаций [18, 19].

Выбор исследований. В ходе критического анализа методологического качества первичных научных работ были использованы полуколичественные характеристики, согласно которым внутреннюю валидность включенных РКИ оценивали исходя из количества основных систематических ошибок. При этом вероятность ошибки могла быть высокой (–), низкой (+) и неопределенной (?) [19].

Согласно рекомендациям экспертов Кокрейновского сообщества в метаанализ включали также когортные нерандомизированные исследования с «низким» и «умеренным» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с 6 баллами и более по шкале Ньюкасла—Оттавы [19, 20].

В систематический обзор были включены 30 исследований: 1 проспективное когортное [21], 3 комбинированных когортных [7, 22], 9 ретроспективных [23—31], 17 ретроспективных когортных исследований [1, 2, 5, 12, 32—43]. В метаанализ включены 20 из них. Схема поиска представлена на рис. 1. К сожалению, мы не обнаружили РКИ, а также сравнительные исследования с роботизированными, чрескожными, транслюминальными эндоскопическими вмешательствами при закрытой травме живота.

Рис. 1. Этапы отбора доказательной базы.

РКИ — рандомизированные клинические исследования.

Блок-схема. Этапы поиска доказательной базы настоязщего исследования представлены в блок-схеме PRISMA (см. рис. 1). Рукописи исключали авторами без использования вспомогательных средств автоматизации.

Характеристика исследований, включенных в систематический обзор. Данные изложены в табл. 1.

Таблица 1. Осложнения при различных вариантах лечения гемодинамически стабильных стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота

Примечание. Здесь и далее: NOM±АЭ — неоперативное ведение при необходимости в сочетании с ангиоэмболизацией; ЗТЖ — закрытая травма живота; ОТЖ — открытая (проникающая) травма живота; ВнеРМП — внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Сравнительных исследований, анализирующих осложнения при различных вариантах лечения гемодинамически нестабильных пациентов с закрытой травмой живота, мы не обнаружили.

Риск предвзятости в исследованиях. В метаанализ были включены когортные нерандомизированные исследования с «низким» и «умеренным» уровнем предвзятости по ROBINS-I и с 6 баллами и более по шкале Ньюкасла—Оттавы.

Метаанализ. Результаты сравнения лапароскопических и лапаротомных вариантов лечения гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота по осложнениям.Анализ всех когортных исследований, включающих одновременно и закрытую, и проникающую травму(рис. 2, 3):

Рис. 2. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота (анализ всех когортных исследований, включающих одновременно и закрытую, и проникающую травму; расчет отношения шансов).

Рис. 3. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с травмой живота (анализ всех когортных исследований, включающих одновременно и закрытую, и проникающую травму; расчет относительного риска).

ОШ 0,35 (95% ДИ 0,24—0,51; I²=42,94%, модель случайных эффектов), p=0,000.

ОР 0,48 (95% ДИ 0,40—0,59; I²=27,2%, модель фиксированных эффектов), p=0,000.

В рассматриваемых исследованиях (15 исследований: 13 ретроспективных когортных, 2 комбинированных когортных, 972 ЛС, 28 215 ЛТ) имеется статистически значимо меньшее число осложнений после лапароскопического лечения по сравнению с таковым при лапаротомном гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота.

Воронкообразный график (рис. 4) свидетельствует о предвзятости двух публикаций.

Рис. 4. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по сравнению осложнений у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота после лапароскопического и лапаротомного лечения.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с преобладанием закрытой травмы живота(рис. 5, 6):

Рис. 5. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы живота (расчет отношения шансов).

Рис. 6. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы живота (расчет относительного риска).

ОШ 0,37 (95% ДИ 0,23—0,58; I²=41,39%, модель случайных эффектов), p=0,000.

ОР 0,51 (95% ДИ 0,41—0,65; I²=39,15%, модель фиксированных эффектов), p=0,000.

В рассматриваемых 11 когортных (10 ретроспективных и 1 комбинированного) исследованиях с преобладанием гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота — ЗТЖ (651 ЛС, 27 740 ЛТ) имеется статистически значимо меньшее число осложнений после лапароскопического лечения по сравнению с лапаротомным.

Воронкообразный график (рис. 7) свидетельствует о предвзятости 3 публикаций.

Рис. 7. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по сравнению осложнений у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмой живота после лапароскопического и лапаротомного лечения.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с закрытой травмой живота(рис. 8, 9):

Рис. 8. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота (расчет отношения шансов).

Рис. 9. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота (расчет относительного риска).

ОШ 0,27 (95% ДИ 0,18—0,40; I²=0%, модель фиксированных эффектов), p=0,000.

ОР 0,34 (95% ДИ 0,24—0,48; I²=0%, модель фиксированных эффектов), p=0,000.

В рассматриваемых 8 когортных (7 ретроспективных и 1 комбинированного) исследованиях у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с ЗТЖ (484 ЛС, 522 ЛТ) имеется статистически значимо меньшее число осложнений после лапароскопического лечения по сравнению с лапаротомным.

Воронкообразный график (рис. 10) свидетельствует об отсутствии предвзятости публикаций.

Рис. 10. Воронкообразный график оценки систематической ошибки публикаций по сравнению количества осложнений после лапароскопических и лапаротомных вмешательств у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой живота.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с преобладанием закрытой травмы селезенки(рис. 11):

Рис. 11. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с преобладанием закрытой травмы селезенки (расчет отношения шансов).

ОШ 0,70 (95% ДИ 0,46—1,04; I²=0%, модель фиксированных эффектов), p=0,080. В рассматриваемых 4 когортных ретроспективных исследованиях с преобладанием гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой селезенки (211 ЛС, 27 328 ЛТ) отсутствует статистически значимое отличие по числу осложнений после лапароскопического лечения в сравнении с лапаротомным.

Анализ всех когортных исследований с пациентами с закрытой травмой селезенки(рис. 12):

Рис. 12. Форест-график отображения результатов сравнения лапароскопического лечения с лапаротомным по осложнениям у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытыми повреждениями селезенки.

ОШ 0,40 (95% ДИ 0,13—1,28; I²=0%, модель фиксированных эффектов), p=0,129. В рассматриваемых 2 когортных ретроспективных исследованиях у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с закрытой травмой селезенки (77 ЛС, 126 ЛТ) отсутствует статистически значимое отличие по числу осложнений после лапароскопического лечения в сравнении с лапаротомным.

Проведение метаанализа по осложнениям в подгруппах гемодинамически нестабильных пациентов, а также между гемодинамически стабильными/стабилизированными и нестабильными невозможно ввиду отсутствия необходимых данных в когортных исследованиях.

Дополнительные анализы (по результатам всех исследований систематического обзора; табл. 2).

Таблица 2. Сравнение по осложнениям различных видов лечения пациентов по результатам всех исследований систематического обзора

Примечание. ГС — гемодинамически стабильные/стабилизированные пациенты.

Достоверность доказательств представлена в табл. 3.

Таблица 3. Достоверность доказательств по результатам систематического обзора и метаанализа

Примечание. УДД — уровень достоверности доказательств; УУР — уровень убедительности рекомендаций.

В 2022 г. в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова» был опубликован систематический обзор [44], а в журнале «Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова» [3] — систематический обзор и метаанализ, в которых мы проанализировали исследования,выполненные с января 2015 по 23 августа 2021 г., из электронных баз PubMed, Cochrane Library, Scopus, eLibrary, сравнили лапароскопию и лапаротомию по осложнениям у гемодинамически стабильных пациентов с травмой живота (6 исследований: H. Lin и соавт. (2018) [2], P. Evans и соавт. (2020) [45], A. Shamim и соавт. (2018) [36], E. Butler и соавт, 2020 [46], K. Lim и соавт. (2015) (цит. по [46]), П.А. Ярцев и соавт. (2019) [1], n=28 837 (566 ЛС/ 28 271 ЛТ) и выявили преимущества малоинвазивной методики: частота развития осложнений после лапароскопии составила 7,6%, после лапаротомии — 23,66% (p=0,003).

J. Wang и соавт. (2022) [8] опубликовали систематический обзор и метаанализ по оценке эффективности лапароскопических методик, включив исследования, выполненные до 31.06.2021, из электронных баз PubMed, Embase, Cochrane Library, получили статистически значимые различия по меньшей частоте развития осложнений после лапароскопии по раневой инфекции (2,53% против 4,84%; p=0,002; 17 исследований), пневмонии (1,04% против 4,39%; p<0,0001; 20 исследований); по внутрибрюшным абсцессам, тромбоэмболии легочной артерии и кишечной непроходимости — нет. Такие же результаты приводит В.Е. Проволукин (2024) [6] в своей работе. В нашем метаанализе статистически значимые отличия в пользу лапароскопии мы получили по частоте развития послеоперационного перитонита и легочных осложнений. К сожалению, не во всех исследованиях конкретизированы осложнения, что не дает возможности их полноценного анализа.

В похожей когорте пациентов Li Y. и соавт. (2015) [47] также получили статистически значимые отличия в пользу лапароскопии по меньшему числу послеоперационных осложнений в своем метаанализе (4 РКИ и 11 когортных исследований; ОР 0,37 (95% ДИ 0,29—0,46; p<0,001).

Y. Ki и соавт. (2021) [49] (анализ до 23.02.2021 из баз данных PubMed, EMBASE, Cochrane Library; только гемодинамически стабильные пациенты с ЗТЖ) не получили статистически значимых отличий по инфекциям области хирургического вмешательства, которые составили 10 случаев из 137 после лапароскопии и 18 из 152 после лапаротомии.

Преимуществом настоящего метаанализа, на наш взгляд, является то, что мы включили в том числе отечественные исследования, соответствующие критериям отбора. Они все отражают современное состояние проблемы, поскольку датированы последним десятилетием. Кроме того, мы отдельно проанализировали осложнения в общем после лапароскопических и лапаротомных вмешательств, в популяции пациентов с преобладанием ЗТЖ и в популяции только с закрытой травмой, провели сравнение по отдельным органам, где это было возможно, что до нас не делалось. Мы не включили в анализ педиатрическую травму, что не всегда соблюдается в других метаанализах, и может повлиять на результаты. Анализ выполнен по многим конечным точкам, о которых также изложено в первой и третьей частях нашего метаанализа.

Естественно, что наши систематический обзор и метаанализ имеют ограничения, и интерпретация результатов требует осторожности. Большинство вошедших в итоговую статистическую обработку исследований является ретроспективными, выполнены на различных когортах пациентов, различающихся по возрасту, полу, расе, степени тяжести травмы и т.д., что не исключает систематическую ошибку. Не везде идет полное разделение рассчитываемых показателей с выделением пациентов с закрытой и проникающей травмой живота. Несогласованные выводы по результатам метаанализа (отсутствие статистически значимых различий) и систематического обзора (наличие статистически значимых различий) при сравнении осложнений после лапароскопии и лапаротомии у пациентов в целом при повреждениях селезенки и отдельно с закрытой травмой селезенки требуют дальнейших исследований. Необходимо также подчеркнуть отсутствие исследований, в которых рассматриваются осложнения после лечебной лапароскопии у гемодинамически нестабильных пациентов.

Таким образом, лапароскопические вмешательства у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями живота в целом и при закрытой травме, в частности, сопровождаются статистически значимо меньшим числом осложнений по сравнению с таковым при лапаротомном лечении пациентов аналогичной группы (уровень достоверности доказательств 2; уровень убедительности рекомендаций А). В то же время пока недостаточно данных, чтобы обсуждать вопрос о наличии преимуществ лапароскопии в аспекте меньшего числа осложнений у гемодинамически стабильных/стабилизированных пациентов с повреждениями селезенки. По другим органам также нужны хорошо спланированные исследования.

Для получения данных более высокого уровня достоверности доказательств и уровня убедительности рекомендаций необходимо дальнейшее проведение систематических обзоров и метаанализов на основе рандомизированных клинических исследований с хорошо продуманной моделью и высоким качеством методологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Александров В.В., Маскин С.С., Матюхин В.В.

Сбор и обработка материала — Александров В.В., Сигаев С.М., Бирюлев Д.С., Рашид А., Овсянникова М.П.

Статистическая обработка — Александров В.В., Матюхин В.В.

Написание текста — Александров В.В., Матюхин В.В., Сигаев С.М., Бирюлев Д.С., Рашид А., Овсянникова М.П.

Редактирование — Маскин С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.