Введение

Современная история торакальной хирургии берет начало в XX веке, когда были выполнены первые анатомические резекции легкого, в том числе с раздельной обработкой корня легкого (Davies, MacEwan, Heidenhain) [1]. Первая в мире торакоскопическая операция выполнена в 1910 г., когда H. Jacobeus эвакуировал плевральный выпот и выполнил декортикацию легкого у больного туберкулезом [2]. Изобретение интубационного наркоза в 1913 г. позволило создать условия для выполнения обширных вмешательств, которые потребовали расширения хирургического доступа [3]. Во время Первой мировой войны широко вошли в практику комбинированные стерноторакотомные доступы, которые использовали не только для лечения ранений органов грудной клетки, но и для удаления опухолей легких, средостения. Торакоскопический доступ не получил широкого распространения, был неудобен и использовался крайне ограниченным числом хирургов. Развитие современных оптических систем, фиброоптики, оптоволоконных технологий в начале 90-х годов XX века привело к рождению современной торакоскопической хирургии. Уменьшается травматичность доступа, ускоряется реабилитация, улучшаются функциональные результаты операции, что и позволяет повысить качество жизни. Вместе с этим также хорошо известны и сложности, возникающие при освоении торакоскопической методики, — ограниченное операционное поле, необходимость использования специальных инструментов с меньшей площадью рабочей поверхности, отсутствие тактильного контакта с тканями, невозможность ручной ревизии и использования пальцевых приемов прижатия при возникновении кровотечения. В связи с этим общепринятая кривая обучения торакоскопической лобэктомии («золотой стандарт» в лечении рака легкого) составляет 50 операций, а для поддержания навыка требуется выполнять не менее 25 операций в год [4, 5].

Мы провели анализ непосредственных результатов первой тысячи анатомических резекций, выполненных на базе торакального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена за почти 15-летний период — с 2009 по 2023 г.

Материал и методы

В нерандомизированное одноцентровое ретроспективное исследование включены 1078 больных, которым в период с 2009 по 2024 г. выполнена торакоскопическая анатомическая резекция легкого в объеме лобэктомии (ТЛ) или сегментэктомии (ТС) на базе торакального хирургического отделения МНИОИ им. П.А. Герцена. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от объема резекции легочной ткани. Первую группу составили больные, которым выполнена ТЛ, во вторую группу вошли больные, которым выполнена ТС. Такие хирургические вмешательства, как торакоскопическая билобэктомия и пневмонэктомия, были исключены из исследования в связи с малым количеством наблюдений, недостаточным для адекватного статистического анализа, и различиями в распространенности заболевания.

Критериями включения считали: наличие верифицированного рака легкого, солитарное метастатическое поражение легкого, наличие периферического очага в легком, требующего морфологической верификации. Показания к хирургическому вмешательству определял междисциплинарный консилиум с участием онколога, торакального хирурга, химиотерапевта, лучевого терапевта. Объем резекции определял хирургический консилиум с учетом распространенности опухолевого процесса, размеров и локализации опухоли. При высокой вероятности метастатического или доброкачественного характера поражения у больных со снижением резервов сердечно-легочной системы, при глубоком расположении очага и его размере <2 см предпочтение отдавали анатомической сегментэктомии. Критериями исключения считали: прикорневое расположение опухолевого узла, необходимость выполнения билобэктомии или пневмонэктомии, размеры опухолевого узла >7 см в сочетании с распадом, обтурационным пневмонитом, вовлечением структур корня легкого, необходимость выполнения бронхо- или ангиопластики.

Предоперационное обследование выполняли по стандартному протоколу. Исследовали лабораторные показатели (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, серологические пробы), выполняли функциональные пробы. В обязательном порядке всем больным выполняли электрокардиографию, эхокардиографию (ЭхоКГ), спирометрию (ФВД), ультразвуковое исследование (УЗИ) вен нижних конечностей. У больных с анамнестическими сведениями о нарушении мозгового кровообращения дополнительно выполняли УЗИ брахиоцефальных артерий. При снижении функциональных показателей или их пограничном значении выполняли стресс-ЭхоКГ, тредмил-тест. У больных с эмфиземой легких дополнительно исследовали диффузионную способность легких (DL_CO), выполняли пневмосцинтиграфию. Все больные были консультированы анестезиологом-реаниматологом на предоперационном этапе, при этом определяли риски, связанные с анестезиологическим пособием и хирургическим вмешательством, использовали классификации Lee, ASA, индекс Чарлсона [6—8].

Для оценки распространенности опухолевого процесса выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием. Оценивали локализацию, размер, четкость контуров, форму очага, динамику размеров, рентгеновскую плотность по шкале Хаунсфилда. Кроме того, выполняли УЗИ либо КТ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. С 2021 г. всем больным выполняли позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) с 18-фтордезоксиглюкозой, определяли индекс гиперметаболизма (SUVmax). ПЭТ-КТ заменила остеосцинтиграфию и УЗИ/КТ брюшной полости, которые были исключены из списка обязательного обследования, что позволило сократить время предоперационного обследования и повысить его информативность. При выявлении образований в надпочечниках выполняли исследование уровня метанефрина, норметанефрина, ренина, альдостерона и кортизола для исключения феохромоцитомы. У всех больных раком легкого с 2009 по 2016 г. определяли стадию по системе TNM 7-го пересмотра, с 2016 по 2023 г. — 8-го пересмотра [9]. При анализе для всех больных были приведены стадии по системе TNM 8-го пересмотра. При поражении медиастинальных лимфатических узлов (ЛУ) выполняли операции для определения стадии — эндоскопическую биопсию под контролем эндосонографии либо видеомедиастиноскопию. При подтверждении метастатического характера поражения проводили неоадъювантную полихимиотерапию препаратами на основе платины.

Хирургическое вмешательство осуществляли в условиях однолегочной вентиляции, разделение легких выполняли при помощи интубационной трубки Robertshaw. Больного укладывали на бок с валиком под пятым межреберьем. В обязательном порядке фиксировали больного к операционному столу при помощи ленты-стяжки. Всем больным выполняли четырехпортовую торакоскопию. Расположение торакопортов зависело от стороны операции и удаляемой доли. При операции на правом легком хирург занимал положение со спины больного. Первым устанавливали резиновый ранорасширитель 50×70 мм в области пятого межреберья, для этого выполняли разрез протяженностью 3—4 см. В дальнейшем из этого разреза извлекали препарат. После ревизии плевральной полости определяли точку установки порта для видеокамеры (12 мм) в области седьмого межреберья по средней подмышечной линии. У тучных больных ориентировались на линию, соединяющую верхушку подмышечной впадины и передней верхней подвздошной остью. При долихоморфном конституционном типе порт для камеры смещали на 1 межреберье ниже. Торакопорт для левой руки хирурга (5 мм) устанавливали в стандартной точке — на уровне угла лопатки. Место для правой руки хирурга (5 мм) выбирали, исходя из соображений эргономики, по задней подмышечной линии, на 2—3 межреберья ниже. При брахиморфном типе телосложения, у больных с высоким расположением купола диафрагмы точку для правой руки хирурга выбирали на середине расстояния между углом лопатки и портом для камеры. При операции на левом легком расстановку начинали в той же последовательности, но для верхней лобэктомии устанавливали дополнительный торакопорт в третьем межреберье по передней подмышечной линии, а для нижней — в седьмом межреберье на уровне нижнего края резинового ранорасширителя (рис. 1). При левосторонней локализации патологического процесса оперирующий хирург располагался со стороны живота больного, при правосторонней — со стороны спины.

Рис. 1. Схема расстановки торакопортов при операции на правом и левом легких.

а — при операции на правом легком; б — при нижней лобэктомии слева; в — при верхней лобэктомии слева.

В целях эвакуации препарата использовали доступ, выполненный в пятом межреберье; в этом же месте расширяли доступ до переднебоковой торакотомии при необходимости конверсии. При больших размерах опухоли извлечение осуществляли через десятое-одиннадцатое межреберье либо подреберным доступом, на усмотрение хирурга.

Для диссекции использовали систему электролигирования сосудов LigaSure либо ультразвуковой диссектор Harmonic. Для тракции использовали фенестрированный зажим, диссектор MaryLand и изогнутый DeBakey длиной 360 мм. Использование резинового ранорасширителя позволяет применять удлиненные зажимы для однопортовой хирургии, что облегчает диссекцию, выделение сосудов. При пересечении сосудов использовали автоматические сшивающие аппараты с изменяемой кривизной, предварительно пересекаемые структуры выделяли и брали на резиновый турникет. При диаметре сосуда <5 мм предпочтение отдавали клипированию.

Во всех случаях операции по поводу рака легкого выполняли систематическую медиастинальную лимфаденэктомию. При операции справа начинали с разделения легочной связки, затем удаляли жировую клетчатку с бифуркационными ЛУ. Выделяли заднюю поверхность промежуточного бронха, удаляли заднекорневые ЛУ. После передней медиастинотомии удаляли трахеобронхиальные, паратрахеальные и ретрокавальные ЛУ, по возможности в едином блоке (рис. 2).

Рис. 2. Операционный вид после паратрахеальной лимфаденэктомии при операции на правом легком (а, б).

В случае верхней лобэктомии справа пересечение сосудистых структур корня легкого начинали с верхней легочной вены, следом за ней пересекали передний легочный ствол. Продолжали диссекцию вдоль легочной артерии, визуализировали артерию второго сегмента, обработку которой выполняли в зависимости от диаметра сосуда. Удаляли ЛУ по ходу верхнедолевого бронха, последний обрабатывали сшивающим препаратом. При нижней лобэктомии после завершения лимфаденэктомии выделяли нижнюю легочную вену, разделяли междолевую борозду, пересекали сшивающим аппаратом паренхиму между средней и нижней долями спереди и между вторым и шестым сегментами сзади. Обработку корня доли начинали с артерии шестого и базальных сегментов, следом обрабатывали вену нижней доли и нижнедолевой бронх. Операцию на левом легком также начинали с выполнения систематической лимфодиссекции, после разделения легочной связки удаляли ЛУ парааортальной и субаортальной групп. Особое внимание уделяли сохранению левого возвратного гортанного нерва (рис. 3). При лимфаденопатии в области субаортального окна пересекали артериальную связку, формируя широкий доступ к левому трахеобронхиальному углу и субаортальному пространству.

Рис. 3. Операционный вид после парааортальной лимфаденэктомии при операции на левом легком.

После удаления ЛУ бифуркационной области приступали к последовательной обработке корня удаляемой доли. При верхней лобэктомии первым этапом разделяли междолевую борозду, выделяли и последовательно обрабатывали артерии язычковых и второго сегмента. После пересечения верхней легочной вены выделяли А1+2, 3, верхнедолевой бронх. При нижней лобэктомии последовательность действий была такой же, как при операции на правом легком.

При анатомической сегментэктомии определяли точную локализацию опухолевого узла при помощи трехмерной реконструкции, взаимоотношение сосудов корня сегмента. Последовательно и раздельно обрабатывали ветви легочной вены, легочной артерии и бронх удаляемого сегмента. Межсегментарную границу определяли при помощи раздувания всей легочной ткани после пересечения бронха с последующей дефляцией. Удаляли оставшуюся воздушной часть легочной ткани, особое внимание уделяли включению периферических культей сосудов и бронха в удаляемый препарат. После извлечения препарата проверяли достаточность клиренса от края опухоли.

В послеоперационном периоде придерживались принципов ускоренной реабилитации. После ТЛ наблюдали за больным в течение 1 сут в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), после ТС соматически не отягощенных больных наблюдали в ОРИТ в течение нескольких часов. На следующий день после операции больных активизировали под контролем физиотерапевта. Использовали дыхательные тренажеры с удлиненной фазой вдоха, применяли различные комплексы физической реабилитации. Плевральный дренаж удаляли при количестве отделяемого <300 мл/сут, в отсутствие сброса воздуха и патологических примесей (кровь, хилус). Рентгенологический контроль осуществляли при переводе в ОРИТ после завершения операции, на 1-е сутки и после удаления плеврального дренажа.

Больные были разделены на 2 группы с учетом объема выполненного вмешательства. В 1-ю группу вошли больные после ТЛ, во 2-ю — после ТС. Оценивали периоперационные показатели, такие как пол, возраст, сторона операции, удаляемая доля, гистологическая структура опухоли, продолжительность операции, объем кровопотери, размер опухоли, сроки удаления плеврального дренажа. Послеоперационные осложнения классифицировали по системе Thoracic Morbidity & Mortality (TM&M) [10]. Продленным сбросом воздуха считали таковой при продолжительности более 5 дней.

При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывали критерий t Стьюдента. Для сравнения независимых совокупностей в отсутствие признаков нормального распределения данных использовали критерий U Манна—Уитни. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ² Пирсона. Различия показателей считали статистически значимыми при p<0,05. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 («IBM Corporation»).

Иллюстрации выполнены художником А.Д. Мироновой.

Результаты

В исследование включены 513 (47,59%) мужчин и 565 (52,41%) женщин. Медиана возраста составила 61,3 года в группе пациентов, которым была выполнена ТЛ, и 59,7 года — в группе ТС. Достоверных различий по данному показателю не обнаружено (p=0,672). Минимальный возраст в обеих группах составил 18 лет, максимальный — 86 лет в группе ТЛ, 81 год в группе ТС. При этом число больных старше 70 лет в группе ТЛ составило 22,6% (n=188), в группе ТС — 24% (n=59; p=0,944). Основные предоперационные сведения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационные характеристики больных

При высокой вероятности метастатического поражения легкого и небольшом размере образования предпочтение отдавали ТС (28,05% против 8,41% в группе ТЛ среди больных с метастастатическим поражением легкого). Аналогично в 3 раза чаще выполняли сублобарную резекцию у больных с доброкачественными образованиями. Общая частота выполнения операции по поводу доброкачественного новообразования легкого составила 6,59%. Еще меньшей была частота выполнения операции по поводу туберкулемы, на эту нозологическую единицу пришлось 4,45% от всех операций.

У большинства больных раком легкого (n=489; 70,36%) диагностирована I стадия заболевания. У 160 (14,84%) больных заболевание сопровождалось поражением ЛУ, среди них у 100 (62,5%) больных диагностировано поражение бронхопульмональных (N1), у 60 (37,5%) — медиастинальных (N2) ЛУ. Торакоскопическая лобэктомия выполнена в 92% случаев N1 и в 91,67% — N2. Большая часть операций при местнораспространенном раке легкого (n=119; 74,38%) выполнена после 2018 г., после прохождения обучения. На рис. 4 представлен график, демонстрирующий этапы освоения ТС и ТЛ. Количество сегментэктомий увеличивается с 2016 г., после освоения методики ТЛ.

Рис. 4. Количество операций по годам в течение периода наблюдения.

Показания к ТС постепенно расширяются за счет увеличения количества коморбидных пожилых больных с опухолями легкого небольшого размера. В 2019 г. доля ТС при раке легкого составляла 12% и за 4 года достигла 22%. Общее количество выполненных сегментэктомий отражено в табл. 2. Непосредственные результаты хирургического лечения представлены в табл. 3.

Таблица 2. Список выполненных торакоскопических сегментэктомий

Таблица 3. Непосредственные результаты хирургического лечения

Достоверные различия получены по среднему объему кровопотери — 80,46±95,66 мл в группе ТЛ и 54,71±64,88 мл в группе ТС (p=0,003). Кроме того, наблюдали статистически значимое различие по среднему размеру опухоли в группе ТС по сравнению с ТЛ (2,93±1,28 см против 2,02±1 см; p>0,001), что объясняется меньшими возможностями сохранения легочной ткани доли при увеличении размера очага. Обе операции были одинаково радикальными, объем резекции R0 выполнен у 97% больных.

В целом в послеоперационном периоде после торакоскопической анатомической резекции легкого в нашей серии наблюдений отмечено 116 (10,76%) осложнений. После ТС осложнения возникали статистически значимо реже, чем после ТЛ (p=0,007). Структура развившихся осложнений представлена в табл. 4.

Таблица 4. Послеоперационные осложнения

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; COVID — коронавирусная инфекция; ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение.

В группе сегментэктомий конверсий не было. В течение первых 2 лет освоения ТЛ частота конверсии составляла 35%. За 10 лет этот показатель снизился до 1,8%. В последние годы наблюдали некоторое повышение частоты конверсии, в 2023 г. выполнено 8 конверсий, что составило 6,3%, при этом все конверсии выполнены в плановом порядке, после ревизии и оценки распространенности опухолевого процесса (рис. 5).

Рис. 5. Динамика количества конверсий хирургического доступа.

При подгрупповом анализе количества удаленных ЛУ у больных, которым выполнена конверсия доступа и у которых операция завершена торакоскопически, мы не отметили статистически значимых различий по количеству удаленных ЛУ уровня как N1 (9,2±0,8 в группе торакоскопии и 9,4±1,2 в группе конверсии; p=0,142), так и N2 (8,9±0,3 в группе VATS и 9,5±0,7 в группе конверсии; p=0,085). Общее количество удаленных ЛУ также не различалось (18,1±2,1 в группе торакоскопии и 19,8±0,2 в группе конверсии; p=0,215).

Обсуждение

Первооткрывателем торакоскопии во всем мире считают H. Jacobeus, который в 1910 г. опубликовал сообщение об осмотре плевральной полости через тубус в ходе лечения больного с туберкулезным плевральным выпотом [2]. В те времена возможность осмотра была только у оперирующего хирурга и осуществлялась под прямым зрительным контролем. Через отдельный разрез в рану вводили электрокоагулятор. До открытия раздельной интубации оставалось еще 40 лет, невозможность отключения вентиляции со стороны оперируемого легкого определяла крайне узкие показания и возможности подобного оперативного вмешательства. Несмотря на это, автор успешно применял разработанный им метод для удаления спаек, ликвидации пневмоторакса, диагностики нагноительных и опухолевых заболеваний легких. Все изменилось с изобретением фиброоптики и применением галогеновых оптических наконечников, что в 90-е годы XX века обусловило резкое увеличение распространения видеоэндоскопии. В настоящее время обычно используют оптические системы от 3—5 мм в детской практике до 10 мм у взрослых. При мультипортовой торакоскопии для сохранения триангуляции инструментов камеру обычно устанавливают в нижний угол, поэтому желательно применять 30°, «скошенную» оптику, что позволяет получить широкий обзор плевральной полости даже у больных с ригидной грудной стенкой.

Первая ТЛ выполнена G. Roviaro в 1991 г. [цит. по 11]. В то время операции выполняли из миниторакотомного доступа длиной 6—8 см, видеокамеру устанавливали через отдельный разрез и использовали в основном для подсветки операционного поля. Техника оперирования не отличалась от «открытой» хирургии, использовали те же инструменты [12]. Следующий шаг — уменьшение длины разреза. Но при первых анатомических резекциях корень удаляемой доли пересекали сшивающим аппаратом en masse [13]. В 2013 г. в Эдинбурге прошел конгресс, на котором 55 ведущих экспертов в торакоскопической хирургии определили основную терминологию. Официально закреплен термин ВАТС (видеоассистированная торакоскопическая хирургия), согласно которому ВАТС лобэктомией может считаться операция, выполненная «без ранорасширителя, с максимальной длиной вспомогательного разреза 8 см, с раздельной обработкой легочных сосудов и бронха». Такую формулировку одобрили 82% экспертов [14]. С тех пор определение не пересматривалось. В настоящее время в отечественной литературе существует путаница между терминами «видеоассистированный», «видеоторакоскопический» и «торакоскопический»; в частности, в перечне видов высокотехнологической медицинской помощи эти термины используются раздельно и зачастую независимо друг от друга. В нашей работе мы используем термин «торакоскопический», руководствуясь определением консенсуса и противопоставляя такую операцию «видеоассистированной», при которой, как в ранние годы освоения методики, выполняется достаточно длинный разрез, позволяющий использовать инструменты для «открытой» хирургии, а видеокамера выполняет роль подсвечивающего устройства. Тогда же определена продолжительность кривой обучения ТЛ — она составляет 50 операций, для поддержания навыка необходимо выполнять не менее 20 операций в год.

Широкое распространение торакоскопической хирургии легкого увеличивается с каждым годом. Согласно базе данных Европейского общества торакальных хирургов, с 2007 по 2012 г. удельный вес торакоскопии составлял 7,5%, тогда как с 2015 по 2022 г. достиг 54,3% [15]. Однако при операции по поводу первичного рака доля торакоскопии составляет всего 40%. В торакальном хирургическом отделении МНИОИ им. П.А. Герцена в последние годы около 80% от всех операций по поводу первичного рака легкого выполняются торакоскопическим доступом. Во многом это связано с успехами ранней диагностики и периодом пандемии коронавирусной инфекции, когда обследование с применением КТ носило массовый характер.

В 2014 г. C. Cao и соавт. [16] представили результаты анонимного опроса 838 торакальных хирургов, занимающихся лечением больных раком легкого. Среди опрошенных 416 (49,6%) хирургов выполняли лобэктомию только из торакотомного доступа. При этом большинство респондентов выполняли другие торакоскопические операции, такие как атипичная резекция (79%) и плеврэктомия (70%). Следует отметить, что 92% опрошенных хирургов высказали желание обучиться ТЛ. Среди основных сдерживающих факторов фигурировали отсутствие подготовки, наставника, ресурсов. Опыт, приобретенный при выполнении небольших по объему торакоскопических операций, — важное условие для безопасного обучения малоинвазивным анатомическим резекциям. При этом хирург обучается правильной расстановке портов, взаимодействию с монитором, приобретает уверенность в инструментальных манипуляциях. В целом различные авторы определяют кривую обучения ТЛ от 30 до 60 операций [17]. A. Mazzella и соавт. [18] описывают бимодальный характер кривой: стабилизация наступает после 30-й операции, но полная эффективность — только после 90 вмешательств. Однако общий недостаток подобных исследований — узкая выборка исследуемых хирургов, отсутствие оценки индивидуальных способностей и предшествующего опыта открытых вмешательств. Обучение может быть ускорено несколькими способами.

В первую очередь крайне важно проходить обучение в высокопотоковом центре, особенно в коллективе с выработанными навыками и отработанной стратегией операции. В нашем исследовании продемонстрирован индивидуальный опыт обучения на базе отделения, в котором ранее анатомические резекции выполняли только в открытом варианте. Выполнение лимфаденэктомии перед раздельной обработкой корня удаляемой доли или сегмента значительно облегчает последующую диссекцию, делает ее более безопасной. Кроме того, очень важна методология обучения. K. Jensen и соавт. [19] сравнили результаты обучения ТЛ между двумя группами резидентов: в первой — обучение проходило на тренажере по типу LapBox, во второй — с использованием технологии виртуальной реальности. Скоростные показатели были выше в первой группе, но частота кровотечений и анатомических ошибок не различалась. Обе методики позволяют выполнить качественное обучение и должны дополнять друг друга. После каждой выполненной операции необходимо просматривать запись, фиксировать ошибки и неточности — это позволяет значительно ускорить обучение, улучшить послеоперационные результаты.

Помимо методологии обучения, крайне важна методика оперирования. Для успешного старта программы ТЛ клиника должна быть оборудована эндоскопической стойкой, оптикой, видеокамерой. Современные системы визуализации в качестве 4К позволяют выполнять прецизионную работу в слоях, коагулировать мельчайшие сосуды до их повреждения во время диссекции. Это упрощает выполнение лимфаденэктомии, которую рекомендуем выполнять до выделения структур корня удаляемой доли. Желательно иметь необходимый инструментарий — силиконовые ранорасширители, инструменты для монопортовой хирургии. Их отличие состоит в длине и высоком расположении кремальеры. Рабочая часть инструментов повторяет таковую, используемую в «открытой» хирургии, что позволяет эффективно выделять сосуды и бронхи, безопасно осуществлять тракцию. При анатомической резекции легкого всегда вначале выполняем разрез 4—5 см для силиконового ранорасширителя, отсюда затем извлекаем препарат. Это позволяет выполнять удобную инструментацию в ране, использовать тупфер, диссектор, заводить сшивающий аппарат. В качестве стандартного доступа в нашей клинике используется мультипортовый. Многочисленные исследования, в том числе метаанализ C. Harris и соавт. [20], показали сопоставимые непосредственные и отдаленные результаты мульти- и однопортового доступа. Преимущества мультипорта следующие: большие простор и вариабельность угла операционного действия, увеличение зон доступности. Отсутствие перекрещивания рук, возможность заведения сшивающего аппарата под разными углами делают мультипортовую операцию более универсальной и воспроизводимой, особенно на ранних этапах обучения.

В бригаде необходим, по крайней мере, 1 опытный ассистент, имеющий опыт выполнения торакотомных операций. Одно из главных ограничений торакоскопического доступа — отсутствие возможности мануальной пальпации, недоступность пальцевого прижатия при ранении сосудистой стенки. При этом во время конверсии массивная кровопотеря может продолжаться. Особое внимание необходимо уделять обучению методикам эндоскопического гемостаза, отработке слаженности хирургической и анестезиологической бригад [21]. После прохождения обучения частота конверсии снижается, однако затем начинает немного увеличиваться в связи с расширением показаний к торакоскопическому доступу, отбором более сложных случаев, с большей распространенностью опухолевого процесса, у коморбидных больных. К 2019 г. общая частота конверсии в нашем исследовании снизилась до 1,8%, однако в 2023 г. увеличилась до 6,3%. При этом частота экстренной конверсии, выполняемой по поводу кровотечения, снизилась, уступив место плановой конверсии, которую выполняли после оценки рисков, связанных с эндоскопической операцией, до наступления негативного события.

Торакоскопическая сегментэктомия в целом более сложная, чем лобэктомия, и требует от оперирующего хирурга детального знания сегментарной анатомии не только удаляемого, но и соседних сегментов. Нами продемонстрировано увеличение количества сегментэктомий после обучения ТЛ. Предоперационная трехмерная реконструкция компьютерных томограмм позволяет правильно идентифицировать структуры, подлежащие пересечению на операции, точно локализовать сегмент, в котором расположен удаляемый очаг, и представить межсегментарные плоскости. Это особенно важно при планировании сложных сегментэктомий — S9, S10; S8; S2; S3. Одни из основных принципов выполнения данной операции — раздельная анатомическая обработка корня удаляемого сегмента, обязательная лимфаденэктомия уровня N1. В нашем исследовании частота оккультных N+ после сегментэктомии составила 8%, что может свидетельствовать о необходимости интраоперационного срочного исследования удаленных ЛУ и при положительном результате расширения объема вмешательства до лобэктомии либо би-трисегментэктомии. Определенные трудности представляет также разделение межсегментарных границ. Традиционная японская техника, разработанная H. Nomori [цит. по 22], предполагает рассечение паренхимы легкого электрокоагулятором для еще большего сохранения легочной ткани остающихся сегментов. При торакокопическом доступе осуществление аэростаза представляет сложности, поэтому используют сшивающие аппараты. Для определения межсегментарных границ предложено множество методик. Одна из наиболее распространенных — метод инфляции—дефляции. При этом после пересечения бронха выполняют раздувание всего легкого, через поры Кона воздух попадает в удаляемый сегмент, но не выходит из него после последующего сдувания легкого. Воздух в удаляемом сегменте создает четкую пограничную линию, направляющую ход сшивающего аппарата. Кроме того, возможно использование индоцианина зеленого — наиболее точного и быстрого метода определения межсегментарных границ [23].

В целом сегментэктомия характеризуется меньшим количеством осложнений при сравнении с лобэктомией. В исследовании D. Tosi и соавт. [24] частота развития осложнений после сегментэктомии составила 25,6%, в то время как после лобэктомии — 33,8%. Авторы наблюдали меньший риск развития пневмонии (отношение риска 0,75), аритмии (отношение риска 0,51), ателектаза (отношение риска 0,47). Наше исследование подтверждает данное наблюдение. Однако на порах освоения методики продленный сброс воздуха по дренажам может встречаться несколько чаще, чем после лобэктомии.

Одним из ограничений нашего исследования является отсутствие анализа отдаленных результатов. Мы сосредоточились исключительно на непосредственных результатах, анализе пройденного пути при развитии программы торакоскопической хирургии рака легкого на базе федерального онкологического центра. Исследование отдаленных результатов позволит более полно оценить влияние проведенных операций на выживаемость и качество жизни пациентов.

Заключение

Таким образом, успешное развитие программы торакоскопической анатомической резекции легкого основано на стандартизации методики операции, взаимозаменяемости операционной бригады, что сокращает «кривую обучения», повышает безопасность операции и, как следствие, приводит к снижению частоты конверсий.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Александров О.А., Багров В.А., Бармин В.В.

Сбор и обработка материала — Александров О.А., Багров В.А., Мартынова Д.Е., Дотдаев А.Р.

Написание текста — Александров О.А., Багров В.А.

Редактирование — Александров О.А., Пикин О.В., Рябов А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.