Введение
Проглатывание инородного тела (ИТ) — довольно распространенная и жизнеугрожающая ситуация, поэтому частота обращений в клинику пациентов с подозрением на ИТ верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остается высокой. Только за 1 год в США регистрируют 120 000 случаев проглатывания ИТ [1]. У взрослых в группу риска входят пациенты с тяжелыми психическими расстройствами, умственной отсталостью, острой интоксикацией, пациенты пожилого возраста, у которых имеются сложности с приемом пищи [2—5]. Отдельную группу составляют пациенты, получающие выгоду от проглатывания ИТ, — заключенные, курьеры, перевозящие наркотические вещества. Основная масса проглоченных ИТ свободно проходит по ЖКТ, но возможна длительная задержка ИТ, приводящая к таким осложнениям, как закупорка просвета, перфорация, изъязвление. Чаще всего ИТ обнаруживают в местах физиологических сужений в пищеводе и привратнике. В большинстве случаев ИТ локализуются на уровне верхней трети пищевода (60—70%) и средней трети пищевода (10—20%) [6, 7]. Для диагностики ИТ в качестве дополнительных методов используют лучевые методы (рентгенологический — шея и грудная клетка в двух проекциях, МСКТ органов грудной клетки), УЗИ органов брюшной полости. Большинство ИТ верхних отделов ЖКТ подлежат удалению [1, 3, 5—8]. Чаще для экстракции ИТ применяют гибкие эндоскопы [1, 2, 9, 10]. При отсутствии своевременно оказанной помощи могут возникнуть осложнения [11, 12].
Цель исследования — оценка результатов диагностики и лечения пациентов с ИТ верхних отделов ЖКТ.
Материал и методы
В эндоскопическое отделение Государственной Новосибирской областной клинической больницы за период с 1979 по 2019 г. обратились 1187 пациентов в возрасте от 15 до 99 лет с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ, из них мужчин — 474 (39,93%), женщин — 713 (60,07%). ИТ обнаружены у 536 (45,16%) пациентов (266 (22,41%) мужчин, 270 (22,75%) женщин).
Распределение пациентов по возрасту при обращении и при выявлении ИТ представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение обратившихся пациентов с подозрением на инородное тело по возрасту
Table 1. Age of patients with suspected foreign body of gastrointestinal tract
| Возраст, годы | Всего обратившихся | Доля от общего числа обратившихся, % | Наличие инородного тела | |
| абс. | % | |||
| 15—20 | 56 | 4,93 | 20 | 35,71 |
| 21—25 | 77 | 6,78 | 26 | 33,76 |
| 26—30 | 90 | 7,92 | 36 | 40 |
| 31—35 | 91 | 8,01 | 26 | 28,57 |
| 36—40 | 85 | 7,48 | 39 | 45,88 |
| 41—45 | 110 | 9,69 | 44 | 40 |
| 46—50 | 92 | 8,1 | 56 | 60,86 |
| 51—55 | 125 | 11,01 | 58 | 46,4 |
| 56—60 | 113 | 9,95 | 59 | 52,21 |
| 61—65 | 101 | 8,89 | 57 | 56,43 |
| 66—70 | 68 | 5,99 | 34 | 50 |
| 71—75 | 51 | 4,49 | 32 | 62,74 |
| 76—80 | 35 | 3,08 | 18 | 51,42 |
| >80 | 42 | 3,7 | 22 | 52,38 |
| Итого | 1135 | 100 | 527 | 100 |
Обращает на себя внимание возраст пациентов: наибольшее количество обращений с подозрением на ИТ пришлось на возраст 51—55 лет, чаще всего ИТ диагностировали у пациентов в возрасте от 46 до 65 лет.
При обращении в стационар 1085 (91,4%) пациентов предъявляли различные жалобы — от дискомфорта до слюнотечения и невозможности приема пищи. Частотный анализ жалоб больных при поступлении представлен в табл. 2.
Таблица 2. Структура предъявленных жалоб*
Table 2. Structure of complaints
| Жалобы | Абс. | % |
| Дисфагия | 586 | 49,36 |
| Чувство инородного тела | 803 | 67,65 |
| Боль в шее, груди | 127 | 10,67 |
| Боль в животе | 15 | 1,26 |
| Слюнотечение | 7 | 0,58 |
| Подъем температуры тела | 35 | 2,94 |
| Осиплость голоса | 12 | 1,01 |
| Нарушение дыхания | 3 | 0,25 |
| Отек шеи | 7 | 0,58 |
| Нет жалоб | 102 | 8,59 |
Примечание. * — часть пациентов предъявляли несколько жалоб.
Выраженность дисфагии носила различный характер. У 7 пациентов прием пищи и жидкости был невозможен. У них же наблюдали слюнотечение вследствие полной закупорки просвета пищевода.
Следует отметить, что характер жалоб не всегда был связан с локализацией ИТ. Так, ИТ в пищеводе сопровождались ярко выраженными жалобами на дисфагию (490 пациентов), боль в области предполагаемого местонахождения ИТ (98 пациентов). ИТ в желудке, двенадцатиперстной кишке редко сопровождались жалобами.
При обращении в стационар все пациенты осмотрены дежурным хирургом, торакальным хирургом или оториноларингологом. Тактика напрямую зависела от состояния пациента при поступлении и наличия симптомов, указывающих на осложнения. При подозрении на перфорацию ИТ полого органа или ее выявлении при осмотре (4 пациента) пациентов госпитализировали в стационар с выполнением обследования, предоперационной подготовки и оперативного вмешательства с извлечением ИТ в условиях операционной. При отсутствии вышеуказанных симптомов выполняли рентгенографию шеи в боковой проекции и органов грудной клетки в прямой проекции (рис. 1), по результатам которой устанавливали наличие рентгеноконтрастного ИТ и его локализацию. Следует отметить, что этот метод исследования не всегда позволяет обнаружить мелкие рентгенопозитивные ИТ. Так, в 12 случаях ИТ обнаружены и удалены при эндоскопическом исследовании, несмотря на отсутствие указаний на них при рентгенологическом исследовании.
Рис. 1. Рентгенограмма органов шеи в боковой проекции.
Определяется инородное тело плотности кости, расширение превертебрального пространства.
Fig 1. Neck X-ray (sagittal view).
The foreign body (chicken bone) is detected. Prevertebral space enlargement.
Далее пациентам проводили эндоскопическое исследование под местной анестезией. При обнаружении ИТ выполняли попытку его эндоскопического удаления. ИТ удалены у 523 пациентов — у 44,06% всех обратившихся в стационар. В случаях, когда инородное тело не обнаруживали или его удаляли без сложностей, пациент покидал стационар. При невозможности удаления ИТ или выполнения исследования под местной анестезией пациентов госпитализировали для проведения вмешательства в условиях общего обезболивания. Распределение обратившихся пациентов по этапам оказания помощи представлено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение обратившихся пациентов по этапам оказания помощи
Table 3. Type of medical care
| Статус пациента | Статус инородного тела | Число обратившихся | |
| абс. | % | ||
| Пациенты в стационаре | Обнаружено, удалено | 205 | 17,27 |
| Обнаружено, не удалось удалить эндоскопически | 13 | 1,1 | |
| Амбулаторные пациенты | Обнаружено, удалено | 318 | 26,79 |
| Не обнаружено | 651 | 54,84 | |
По локализации ИТ распределились следующим образом: глотка — 3 (0,56%) случая, пищевод — 516 (96,27%) случаев, желудок — 15 (2,8%) случаев, двенадцатиперстная кишка — 2 (0,37) случая.
Чаще всего ИТ обнаруживали в пищеводе: на уровне глоточно-пищеводного перехода (25 пациентов), в верхней трети (426 пациентов), в средней трети (34 пациента), в нижней трети (21 пациент), над кардией (10 пациентов). Характеристики выявленных и удаленных ИТ верхних отделов ЖКТ представлены в табл. 4 и 5.
Таблица 4. Инородные тела, обнаруженные в пищеводе
Table 4. Localization of foreign body
| Характеристика инородного тела | Количество обнаруженных инородных тел | ||
| абс. | % | ||
| Органические | |||
| растительного происхождения | 12 | 2,24 | |
| мясные кости | 172 | 32,09 | |
| рыбьи кости | 148 | 27,61 | |
| фрагменты пищи | 172 | 32,09 | |
| пластмассовые предметы | 3 | 0,56 | |
| Неорганические | |||
| металлические предметы | 5 | 0,93 | |
| зубной протез | 1 | 0,19 | |
| стекло | 2 | 0,37 | |
| уголь | 1 | 0,19 | |
| Всего | 516 | 96,27 | |
Таблица 5. Инородные тела, обнаруженные в различных отделах желудочно-кишечного тракта
Table 5. Foreign bodies in the esophagus
| Локализация | Характеристика инородного тела | Количество обнаруженных инородных тел | |
| абс. | % | ||
| Глотка | Кость | 1 | 0,19 |
| Стоматологическая коронка | 1 | 0,19 | |
| Фрагменты пищи | 1 | 0,19 | |
| Желудок | Пластмассовые предметы | 2 | 0,37 |
| Металлические предметы | 10 | 1,87 | |
| Монтажная пена | 1 | 0,19 | |
| Термометр | 1 | 0,19 | |
| Уголь | 1 | 0,19 | |
| Двенадцатиперстная кишка | Швейная игла | 2 | 0,37 |
| Всего | 20 | 3,73 | |
У 95,34% пациентов ИТ пищевода имели органическое происхождение (обнаружены и удалены мясные кости (рис. 2) и фрагменты пищи у 64,18% пациентов).
Рис. 2. Удаленные из пищевода инородные тела.
а, б — кости; с — рукоятка ложки; этап удаления (интраоперационные фотографии).
Fig. 2. Removal stage.
a, b — Removed esophageal foreign bodies (bones); c — metallic foreign body (spoon handle).
В 18 (3,36%) наблюдениях ИТ верхних отделов ЖКТ были представлены металлическими предметами: швейные иглы, монеты и т.д. Большинство из этих ИТ обнаружены в желудке.
В отсутствие ИТ при эндоскопическом исследовании у 60 пациентов выявлены изменения, указывающие на проглатывание ИТ, самостоятельно мигрировавшего в дальнейшие отделы ЖКТ, или изменения, которые могли симулировать нахождение ИТ. Изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании в пищеводе при отсутствии ИТ: осаднение слизистой оболочки — 36 (5,53%) случаев, эрозивный эзофагит — 16 (2,46%) случаев, катаральный эзофагит — 7 (1,08%) случаев, язва — 1 (0,15%) случай.
Наиболее частой причиной (23 случая), имитирующей проглатывание ИТ, были воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса — эрозивный и катаральный эзофагит.
Экстракция ИТ из верхних отделов ЖКТ
У 530 (98,88%) пациентов интервенция была успешной. У 414 (77,23%) пациентов проглоченные ИТ извлекали с помощью фибро- и видеоэзофагогастродуоденоскопов с использованием биопсийных щипцов, экстракционных щипцов («крысиный зуб», «крокодил»), петель для полипэктомии, сетчатых ловушек. У 86 (16,04%) пациентов с ИТ пищевода (фрагменты пищи) произведено низведение ИТ в желудок. В этих ситуациях осложнений не отмечено. При невозможности экстракции ИТ с применением гибких эндоскопов (30 (5,59%) пациентов) вмешательство выполняли с использованием ригидного эзофагоскопа в условиях тотальной внутривенной анестезии или под интубационным наркозом. Во всех случаях ИТ имели заостренные края и были внедрены в стенку(и) пищевода.
Извлечь ИТ не удалось у 4 пациентов. В 2 случаях при тракции в ходе извлечения произошло повреждение стенки пищевода. Во всех случаях ИТ локализовались в верхней трети пищевода. В 4 случаях выполнена эзофаготомия с удалением ИТ, в 2 случаях — ушивание дефекта пищевода с дренированием клетчаточных пространств шеи. В 1 случае при извлечении возникло кровотечение, остановленное консервативными мероприятиями.
После удаления ИТ обязательно выполняли осмотр с целью оценки состояния слизистой оболочки в месте стояния ИТ, характера повреждений, выявления осложнений (табл. 6).
Таблица 6. Структура осложнений, вызванных стоянием инородного тела
Table 6. Foreign bodies in other parts of gastrointestinal tract
| Локализация изменений | Вид изменения | Число пациентов | |
| абс. | % | ||
| Пищевод | Осаднение слизистой оболочки | 29 | 5,41 |
| Эрозивный эзофагит | 20 | 3,73 | |
| Вклинение инородного тела | 3 | 0,56 | |
| Гематома | 2 | 0,37 | |
| Пролежень | 5 | 0,93 | |
| Эрозия пищевода (локальная) | 1 | 0,19 | |
| Перфорация пищевода (до удаления инородного тела) | 6 | 1,12 | |
| Прочее | Медиастинит | 2 | 0,37 |
| Флегмона шеи | 2 | 0,37 | |
Наиболее частыми изменениями слизистой оболочки были ее осаднение и эрозивный эзофагит. При выявлении пролежня стенки пищевода пролежень не носил сквозного характера. У 6 (1,12%) пациентов, несмотря на отсутствие признаков перфорации пищевода при эндоскопическом исследовании, выявлена перфорация до удаления ИТ. В этих случаях дальнейшие манипуляции проводили в условиях операционной.
В 4 случаях при диагностированной перфорации пищевода ИТ и наличии медиастинита ИТ удалены интраоперационно (в 2 случаях — с применением гибкого эндоскопа, в 2 случаях — с применением ригидного эзофагоскопа) с дренированием средостения (у 2 пациентов дренировали заднее средостение тотально, у 2 пациентов — заднее верхнее средостение) с установкой зонда для питания и гастростомией в одинаковом числе случаев.
У 75 (14%) пациентов после извлечения ИТ при эндоскопическом исследовании выявлены патологические состояния, которые могли привести и привели к задержке ИТ. Структура выявленных патологических изменений верхних отделов ЖКТ представлена в табл. 7.
Таблица 7. Структура выявленных патологических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Table 7. Damage to mucous membrane in patients without gastrointestinal foreign bodies
| Локализация изменений | Вид изменения | Число пациентов с обнаруженным ИТ | |
| абс. | % | ||
| Пищевод | Сужение эзофагогастроанастомоза | 1 | 0,19 |
| Рубцовое сужение пищевода | 62 | 11,57 | |
| Сдавление извне | 1 | 0,19 | |
| Искусственный пищевод из толстой кишки | 3 | 0,56 | |
| Рак | 4 | 0,75 | |
| Дивертикул | 2 | 0,37 | |
| Желудок | Язвенная болезнь | 2 | 0,37 |
| Состояние после гастрэктомии | 1 | 0,19 | |
В 67 случаях выявленных изменений причинами появления ИТ в пищеводе были его доброкачественные заболевания и последствия хирургического лечения (рис. 3).
Рис. 3. Инородное тело (зерно кукурузы), полностью перекрывающее просвет рубцово-измененного пищевода (интраоперационная фотография).
Fig. 3. Esophageal lumen is narrowed after chemical burn and completely blocked by corn grain.
Показания к госпитализации при амбулаторном удалении ИТ: наличие эрозивных поражений пищевода, гематомы, пролежней стенки пищевода. Проводилось лечение с последующим эндоскопическим контролем за состоянием слизистой оболочки пищевода перед выпиской. Осложнений не отмечено.
Умер 1 пациент, поступивший в клинику в крайне тяжелом состояние с перфорацией пищевода давностью 3 сут и тотальным задним гнойным медиастинитом. Причиной смерти явился пролежень стенки плечеголовного ствола с профузным кровотечением.
Обсуждение
Как следует из данных литературы и полученных нами данных, проблема диагностики и лечения пациентов с ИТ верхних отделов ЖКТ по-прежнему актуальна. Смазанная клиническая картина, отсутствие жалоб, четко связанных с локализацией ИТ, и необходимость своевременного выявления и коррекции осложнений требуют слаженной работы рентгенолога-эндоскописта-хирурга. Как в [1, 13], так и согласно нашим данным, среди жалоб у обратившихся в стационар пациентов на первое место выходят дисфагия, ощущение ИТ и боли в области шеи, груди и в эпигастрии. Своевременное оказание помощи также помогает предотвратить развитие осложнений и значительно сокращает время пребывания пациента в стационаре [1, 8], что особенно важно при оказании помощи на амбулаторном этапе в большинстве случаев, как это продемонстрировано в нашем исследовании. У большинства пациентов, обратившихся в стационар за медицинской помощью, ИТ выявлены и удалены амбулаторно.
Полученный нами результат указывает на высокую эффективность эндоскопической диагностики у пациентов с подозрением на ИТ верхних отделов ЖКТ и его последующей экстракции. Так, успех интервенций составил 97,57%, что соответствует результатам исследований в других крупных клиниках [9, 14].
При невозможности применения гибкой эндоскопии можно использовать ригидный эзофагоскоп, особенно у пациентов с заостренными инородными телами и ИТ больших размеров, как в наших наблюдениях, что подтверждают и другие авторы [9].
Как и в [1, 7], полученные нами данные говорят о том, что отмечается преобладание различных ИТ органического происхождения, это совпадает с мнением большинства авторов [1, 2, 4, 8, 10, 13], однако в некоторых публикациях указано на преобладание одного типа ИТ [12], например в Азии, что связано с пищевым поведением жителей той или иной страны.
Обязательным является проведение эндоскопического исследования после экстракции ИТ, на что также указано в [8]. Мы гораздо чаще наблюдали изменения на слизистой оболочке, связанные с наличием ИТ. По нашему мнению, это может быть обусловлено поздним обращением пациентов в стационар, крупными размерами ИТ, выявленными фоновыми патологическими состояниями верхних отделов ЖКТ [9].
Выбор способа извлечения ИТ в настоящий момент не вызывает сомнений. Преобладание в клиниках гибких эндоскопов, а также наличие большого ассортимента эндоскопических инструментов оттесняет ригидную эзофагоскопию на второй план, но не исключает необходимости владения техникой проведения ригидной эзофагоскопии и последующего удаления ИТ пищевода. Низкий процент (1,12%) осложнений, связанных непосредственно с эндоскопическим вмешательством, соответствует данным, приведенным в [7, 14].
Таким образом, частота обнаружения ИТ верхних отделов ЖКТ при обращении в стационар составляет 45%. Наиболее часто ИТ диагностировали у пациентов в возрасте от 46 до 65 лет. Перед эндоскопическим вмешательством обязательно выполнение дообследования в объеме рентгенографии шеи в боковой проекции и органов грудной клетки в прямой проекции. Гибкая эндоскопия является «золотым стандартом» для диагностики и удаления ИТ. Повторный осмотр после экстракции ИТ обязателен для диагностики осложнений, связанных с нахождением ИТ в просвете органа, и выявления заболевания, способствовавшего задержке ИТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.