Введение
Исторически боевые повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к редким, но одним из наиболее тяжелых. Несмотря на совершенствование защитной экипировки и применение современных технологий в лечении этих повреждений, сохраняются нерешенные вопросы в тактике лечения этой категории раненых. Это связано с различными факторами, начиная с длительного времени нахождения на этапах эвакуации и заканчивая техническими характеристиками операционных и возможностями осуществления послеоперационного ухода [1].
Авторы приводят различные данные о встречаемости и частоте осложнений при повреждениях позвоночника. П.В. Волков и А.А. Гринь указывают на то, что в раннем периоде проникающих ранений чаще всего развиваются инфекционные осложнения. В позднем периоде возможны такие осложнения, как миелопатия, интрамедуллярные абсцессы, спондилодисциты, нарастание неврологического дефицита, развитие грубого рубцово-спаечного процесса и псевдоменингоцеле. В литературе есть сведения о развитии поздних осложнений и нарастании неврологической симптоматики спустя 29 лет после ранения [2].
D.R. Possley и соавт. в своей работе классифицировали осложнения боевой травмы позвоночника как серьезные («большие») и незначительные («малые») и разделили их на хирургические и не хирургические подгруппы [1].
Сохраняются вопросы о роли осложнений, их неблагоприятном влиянии на результаты лечения ранений позвоночника, полученных во время войны.
Цель исследования — изучить частоту и структуру осложнений в раннем периоде при огнестрельных ранениях и боевых повреждениях позвоночника и спинного мозга; определить факторы, оказывающие наибольшее влияние на частоту развития осложнений при огнестрельных ранениях и боевых повреждениях позвоночника и спинного мозга в современных условиях.
Материал и методы
В основу клинической части исследования положены результаты проспективного обследования и лечения 300 раненых, медицинская помощь которым оказывалась на различных этапах медицинской эвакуации (военно-медицинские учреждения III—V уровней). Все пострадавшие проходили лечение в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского».
Критериями включения являлись:
— мужской пол,
— возраст старше 18 лет,
— получение повреждения в боевых условиях,
— наличие КТ-признаков повреждения позвоночника, раневого канала, проходящего через позвоночник или спинной мозг.
Критерии исключения:
— наличие врожденных или приобретенных деформаций позвоночника (кифосколиоз, спондилолистез),
— женский пол,
— небоевые обстоятельства полученной травмы или ранения.
Выполнялась оценка следующих параметров: возрастной состав, тип обстоятельства повреждения позвоночника, сочетанное повреждение органов и систем, тяжесть сочетанного повреждения, распределение переломов по отделам, хирургические осложнения, осложнения основного заболевания.
Статистический анализ данных проводился с помощью языка статистического программирования и среды R (версия 4.3.1) в IDE RStudio (версия 2023.09.0). Распределение непрерывных и дискретных количественных переменных в выборке представлены как среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±SD) для нормально распределенных случайных величин, медиана и квартили (Me [Q1; Q3]) — для величин, распределение которых отличается от нормального. Категориальные показатели представлены как процентное соотношение (%).
Соответствие выборки нормальному распределению определялось с помощью теста Шапиро—Уилка. Тестирование статистических гипотез о различии в распределении количественных переменных проводили с помощью метода Манна—Уитни. Различия в распределениях категориальных переменных тестировали с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера. Нулевую гипотезу в статистических тестах отклоняли при уровне значимости p<0,05.
Результаты
Возраст пострадавших варьировал от 18 до 59 лет, медиана возраста — 34 [27,5; 41,0] года.
65,6% раненых получили огнестрельные ранения (первая группа пациентов), 34,4% — закрытые повреждения позвоночника (вторая группа пациентов).
При огнестрельных ранениях наиболее часто встречались минно-взрывные — в 88% и пулевые — в 12% случаев. По типу раневого канала, согласно клинико-рентгенологической классификации Н.С. Косинской (1945), проникающие ранения были отмечены в 57% случаев, из них слепые — в 43%, сквозные и касательные — по 7%, непроникающие — в 34%, паравертебральные — в 9%. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга в 61% были получены в результате минно-взрывной травмы и в 39% — при прочих боевых обстоятельствах (дорожно-транспортные происшествия, летная травма и др.).
У большинства (79,6%) наблюдавшихся пациентов имелись сочетанные повреждения. При огнестрельных ранениях сочетанный характер повреждения был зарегистрирован в 84% случаев, а при закрытых — в 71%.
В структуре сочетанных повреждений при огнестрельных ранениях позвоночника преобладали повреждения груди, конечностей, живота. В группе пострадавших с закрытой травмой — черепно-мозговая (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика сочетанных поражений
| Анатомическая область | Огнестрельные ранения, % | Закрытые повреждения, % |
| Повреждение кишки, сочетанное с повреждением позвоночника | 20,8 | 4,9 |
| Голова | 16,8 | 47,6 |
| Грудь | 51,8 | 39,8 |
| Живот | 31,5 | 10,7 |
| Таз | 16,8 | 7,8 |
| Забрюшинные органы | 9,6 | 1,9 |
| Конечности | 44,7 | 34,95 |
У 57% пациентов было установлено поражение двух и более отделов позвоночника. Распределение по локализации повреждения в группах представлено на рис. 1.
Рис. 1. Распределение по локализации повреждения при огнестрельных и закрытых повреждениях.
По шкале оценки тяжести повреждений (ВПХ-П), разработанной на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, преобладали тяжелые и крайне тяжелые повреждения. Первая группа пациентов характеризуется более тяжелым состоянием при поступлении (табл. 2). На рис. 2 представлено распределение групп по шкале ВПХ-П.
Таблица 2. Характеристика групп сочетанных повреждений по шкалам кафедры военно-полевой хирургии
| Огнестрельные ранения | Закрытые повреждения | p-критерий | ||
| Количество баллов по ВПХ-П, median [QR] | 9,68 [5,05, 16,03] | 4,68 [2,16, 10,15] | <0,05 | |
| Тяжесть повреждения по ВПХ-П, % | легкое | 2,4 | 0,0 | <0,05 |
| средней тяжести | 2,4 | 15,3 | ||
| тяжелое | 50,6 | 62,5 | ||
| крайне тяжелое | 44,6 | 22,2 | ||
| Кол-во баллов по ВПХ-СП, median [QR] | 14,0 [12,00, 21,00] | 12,0 [12,00, 15,00] | <0,05 | |
| Тяжесть состояния по ВПХ-СП, % | удовлетворительное | 38,8 | 72,4 | <0,05 |
| средней тяжести | 24,5 | 6,9 | ||
| тяжелое | 34,7 | 17,2 | ||
| крайне тяжелое | 2,0 | 3,4 | ||
Примечание. ВПХ — военно-полевая хирургия; П — повреждения; СП — сочетанные повреждения.
Рис. 2. Сравнительная характеристика групп по шкале оценки тяжести повреждений, разработанной на кафедре военно-полевой хирургии (ВПХ-П).
Основными факторами риска, повлиявшими на развитие осложнений при боевых повреждениях позвоночника, являлись наличие раневой ликвореи, сочетанный характер повреждения и количество перенесенных оперативных вмешательств (рис. 3). При выявленной раневой ликворее (13,3% всех пациентов) осложнения встречались в 48% случаях, что в 3 раза чаще, чем без повреждения твердой мозговой оболочки (17%). У перенесших 3 и более оперативных вмешательства частота хирургических осложнений была в 3 раза выше и достигала 64% по сравнению с группой, которым выполнялись 1 или 2 операции (22%), с учетом операций, выполненных на этапах эвакуации и в нейрохирургическом центре. У раненых, которым операции не выполнялись, осложнения встречались в 16% случаев.
Рис. 3. Взаимосвязь между хирургическими осложнениями и наличием раневой ликвореи при поступлении в НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского.
На рис. 4 показана взаимосвязь между хирургическими осложнениями и числом проводимых нейрохирургических вмешательств. Наибольшее количество операций было выполнено пациентам с огнестрельными ранениями позвоночника. Причиной реопераций была несостоятельность послеоперационной раны.
Рис. 4. Взаимосвязь между хирургическими осложнениями и числом проводимых нейрохирургических вмешательств.
Неврологический дефицит оценивался по шкале ASIA. Наиболее тяжелые повреждения спинного мозга с тяжестью неврологического дефицита типа А были в группе огнестрельных ранений в шейном и грудном, поясничном отделах позвоночника — в 20,9 и 56,9, 12,5% случаях соответственно, что было в 2—2,5 раза выше, чем при закрытых повреждениях тех же отделов.
Частота хирургических осложнений во время лечения в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского» в группе огнестрельных ранений составила 28%, при закрытых повреждениях — 7,8%, осложнения течения раневой болезни — 42,4 и 17,6%, соответственно. Послеоперационная ликворея наблюдалась только в группе с огнестрельными ранениями в 5,2% случаев. Нестабильность металлоконструкции не была зарегистрирована ни в одном случае — вероятнее всего, из-за небольшого срока наблюдения, преимущественно молодого возраста пациентов, отсутствия сопутствующей патологии (остеопороз и др.). Наибольшая частота гнойно-септических осложнений была зарегистрирована в группе с огнестрельными ранениями и составила 26%, а в группе с закрытыми повреждениями — 9%. Гнойный менингит развился у 3% пациентов. Все эти пациенты были с огнестрельными ранениями позвоночника. Нагноение операционной раны отмечено в 2,7%: у 5 пациентов с огнестрельными ранениями, у 2 — с закрытыми повреждениями позвоночника (табл. 3).
Таблица 3. Общая структура осложнений
| Огнестрельные ранения | Закрытые повреждения | p-критерий | |
| Хирургические осложнения, % | 28,0 | 7,8 | <0,05 |
| Послеоперационная ликворея, % | 5,2 | 0,0 | <0,05 |
| Гнойно-септические, % | 26,4 | 8,8 | <0,05 |
| Осложнения заболевания, % | 42,4 | 17,6 | <0,05 |
| Кожно-трофические, % | 16,7 | 5,9 | <0,05 |
| Урологические, % | 12,5 | 4,9 | <0,05 |
| Легочные, % | 24,5 | 9,8 | <0,05 |
| Кишечные, % | 7,8 | 3,9 | 0,224 |
| Тромбоэмболия легочной артерии, % | 1,6 | 0,0 | 0,554 |
| Спастичность, % | 4,2 | 1,0 | 0,170 |
| Тромбоз, % | 2,6 | 0,0 | 0,167 |
| Нозокомиальные инфекции, % | 18,7 | 7,8 | <0,05 |
| Пневмония, % | 14,5 | 4,9 | <0,05 |
| Катетер-ассоциированная, % | 2,1 | 1,0 | 0,662 |
| Мочевая, % | 5,7 | 2,9 | 0,393 |
Общая летальность составила 6%. При повреждениях шейного и верхне-грудного отделов позвоночника отмечено наибольшее количество умерших, что составило 4% от общей летальности. В группе с огнестрельными ранениями позвоночника она составила 5%, шейный и верхнегрудной уровень поражения установлен в 4,67%. В группе с закрытыми боевыми повреждениями летальность составила 1%, при закрытой травме шейного отдела — 0,67%, грудного отдела — 0,33%.
При исследовании разницы в структуре хирургических осложнений в зависимости от сроков проведения хирургического вмешательства (в течение первых суток, на вторые — третьи сутки, с четвертых суток) статистически значимой связи найдено не было.
Среднее время нахождения на этапах эвакуации статистически значимого влияния на развитие осложнений в общем и в каждой группе не оказало (p=0,472).
Обсуждение
P. Klimo Jr. и соавт. изучили 11 ретроспективных исследований с анализом боевых повреждений и 8, описывающих огнестрельные ранения мирного времени. 11 статей охватывали двадцатилетний промежуток времени, который включал 782 пациента с огнестрельными ранениями, полученными во время боевых действий. Авторы указали повышенную частоту осложнений у пациентов, которые перенесли оперативные вмешательства, и использовали этот вывод для усиления своих аргументов против проведения операции. А такие осложнения, как ликворея, послеоперационная нестабильность, нарастание неврологического дефицита, эпидуральная гематома, менингит и местная инфекция, однозначно требуют активной хирургической тактики [3].
По данным D.B. Bumpass и соавт., при огнестрельных пулевых ранениях мирного времени осложненное течение наблюдалось в 45% случаев. При этом ранние (до 2 нед с момента ранения) отмечались в 24%, а поздние (более 2 нед) — в 33% [4]. По опыту советской медицины, инфекционные осложнения при различных формах первичной хирургической обработки ранений позвоночника достигали 54,2% [5].
Вопросы совершенствования подходов в лечении пациентов с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга сохраняют свою актуальность из-за роста числа вооруженных конфликтов во многих частях мира. Боевые повреждения имеют ряд принципиальных отличий от травм мирного времени и требуют дополнительного освещения в общедоступной специальной литературе [6, 7].
В отличие от организации оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами позвоночника и спинного мозга в мирное время, которые доставляются в специализированные медицинские центры в кратчайшие сроки, военнослужащие, получившие боевые повреждения, проходят несколько этапов медицинской эвакуации. В зависимости от условий боевой обстановки, погоды и удаленности места боевых действий, эвакуация раненых может занимать больше времени, что увеличивает сроки оказания специализированной медицинской помощи и риски развития осложнений [8].
Отсутствие закономерностей между сроком вмешательства и осложнениями позволяет предположить, что при наличии достаточного оснащения и подготовки специализированных нейрохирургической и анестезиологической бригад на ранних этапах медицинской эвакуации можно выполнять полный объем нейрохирургического пособия, если позволяет обстановка. В то же время ввиду отсутствия достоверных закономерностей распределения осложнений мы можем говорить, что срок выполненного хирургического вмешательства не является основополагающим фактором, который влияет на потенциальное развитие осложнений у раненого. Таким образом, по фактору осложнений при перегруженности этапа можно без риска готовить и эвакуировать раненых в учреждения IV и V уровней (центрального подчинения) [9].
Огнестрельные ранения являются одной из ведущих причин повреждения спинного мозга в мире, на их долю приходится от 13 до 43% таких травм [10]. Они характеризуются более высокой частотой грубого неврологического дефицита и худшими исходами, чем в результате закрытой травмы [11—14].
В период Первой и Второй мировых войн частота ранений позвоночника составляла 0,17—2,0 и 0,3—1,5% от общего числа ранений [5]. В период войны в Афганистане и вооруженного конфликта на Северном Кавказе на изолированные огнестрельные ранения позвоночника приходилось 4,7—5,1% случаев.
В предыдущих войнах, включая конфликт во Вьетнаме, частота травм позвоночника составляла примерно 1%. Однако в операциях США в Ираке и Афганистане частота повреждений позвоночника и спинного мозга, связанных с боевыми действиями, колебалась от 5,45 до 11,00%, что демонстрирует тенденцию к увеличению [15—17]. Особенности применяемого современного вооружения (поражающие элементы с высокой кинетической энергией, кассетные боеприпасы и пр.) увеличивают вероятность ранений позвоночника и частоту сочетанных повреждений. Среди 90 военнослужащих с огнестрельными ранениями шеи частота переломов шейного отдела позвоночника и травм шейного отдела спинного мозга составила 22%, и только 6 пациентов пережили транспортировку в госпиталь. Из 6 выживших 4 умерли в госпитале в течение 72 ч и только 1 дожил до хирургического этапа [18].
Огнестрельные ранения, которые традиционно преобладали среди военного контингента, находящегося в зоне боевых действий, в настоящее время все чаще встречаются среди гражданского населения. По словам Ф. де Барроса и др. [19], частота огнестрельных ранений позвоночника в последнее время увеличилась и составляет 13—17% всех повреждений позвоночника, занимая при этом третье место после дорожно-транспортных происшествий и падений с высоты.
Показатели огнестрельных проникающих ранений позвоночника у гражданских лиц в мирное время составили 25,8% в Иордании, 11,6% в Бразилии, 1,6% в России, 7,3% в Нигерии и 10,4% в США [20, 21]. Географическое положение, уровень развития здравоохранения и законы о контроле над оружием стран, по-видимому, играют особенно важную роль в распространенности огнестрельных ранений позвоночника и результатах их лечения [22].
Особенности огнестрельных повреждений и течение раневой болезни приводят к достоверному росту числа осложнений, особенно если первая операция на позвоночнике проводится в медицинских учреждениях без специализированного оснащения и неподготовленными специалистами [23]. A.J. Schoenfeld и соавт. сравнили восстановление неврологических функций и осложнения у пациентов, которые перенесли операцию на позвоночнике в полевых госпиталях и медицинских учреждениях IV уровня в течение 2010—2011 гг. В общей сложности 30 пациентов перенесли операцию на позвоночнике в госпиталях на поле боя, а 20 пациентов — в Региональном медицинском центре Ландштуля. Частота осложнений среди пациентов, перенесших операцию на позвоночнике в полевых госпиталях, составила 40%, и 23 пациента потребовали второй операции. Однако частота осложнений среди пациентов, перенесших операцию на позвоночнике в Региональном медицинском центре Ландштуля, составляла всего 20%. Между двумя группами не наблюдалось существенной разницы в восстановлении неврологических функций [15].
По данным P.M. Formby и соавт., J.D. Bernstock и соавт., операция на позвоночнике в полевых госпиталях не улучшила восстановление неврологических функций, а вместо этого увеличила частоту осложнений, включая необходимость повторных операций. Поэтому при возможности не рекомендуется проводить операцию на позвоночнике в полевых госпиталях [24, 25].
Определение частоты осложнений на основе характеристик ранения и лечения может помочь сформировать новые протоколы лечения, основывающиеся на доказательной базе с учетом современных особенностей ведения боевых действий. Проспективные исследования с системой контроля качества данных помогут дополнительно определить факторы риска осложнений и оптимальные диагностические протоколы, стратегии лечения ранений позвоночника. Понимание структуры возможных осложнений лечения боевых повреждений позвоночника позволит разработать превентивные меры по снижению рисков их развития на этапах эвакуации, уменьшить риски неблагоприятных исходов и улучшить результаты лечения.
Заключение
Общим для огнестрельных ранений и закрытой травмы позвоночника и спинного мозга в условиях боевых конфликтов является молодой возраст пострадавших, сочетанность повреждения и тяжелый характер поражения. Высока доля пациентов с сочетанным огнестрельным ранением позвоночника, живота, кишечника, легких, что повышает риск развития хирургических осложнений: гнойно-септических (например, несостоятельности операционной раны), постоперационной ликвореи. Также для второй группы характерно более частое развитие осложнений раневой болезни: легочных, урологических и других инфекционных. Наличие раневой ликвореи также статистически значимо повышает возможность возникновения хирургических осложнений. Выявленные в результате исследования особенности огнестрельных ранений позвоночника указывают на необходимость тщательного обследования таких пациентов и профилактики осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Есипов А.В., Антонов Г.И., Мануковский В.А.
Сбор и обработка материала — Келин А.О., Струнина Ю.В.
Написание текста — Иванов И.И., Тимонин С.Ю.
Редактирование — Мануковский В.А., Келин А.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Комментарий
В данной статье представлено исследование частоты и структуры осложнений при огнестрельных ранениях и боевых повреждениях позвоночника и спинного мозга у 300 раненых, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского».
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга являются редким, но тяжелым состоянием, нередко приводящим к развитию серьезного неврологического дефицита и жизнеугрожающих осложнений, таких как ликворея, менингит, миелит.
Показания к хирургическому лечению при огнестрельных ранениях позвоночника четко не определены, противоречивы и зачастую основаны на ограниченных данных, однако хирургическое вмешательство традиционно применяется в случаях нестабильности позвоночника, прогрессирующего неврологического дефицита, ликвореи.
Определение частоты осложнений на основе характеристик ранения и алгоритма лечения может позволить сформулировать единые протоколы лечения, основывающиеся на доказательной базе с учетом современных особенностей ведения боевых действий.
Авторами в статье изучен ряд факторов, которые описывают достоверные особенности течения раневой болезни, вероятность развития осложнений в зависимости от механизма и тяжести повреждения, а также объема оказанной медицинской помощи.
Работу отличает четкая структура, завершенность, логичность. Статья представляет интерес для практического здравоохранения.
Г.Ю. Евзиков (Москва)