Введение

Впервые термин «функциональная диспепсия» (ФД) предложен в 1916 г. для описания пациентов с язвенноподобными симптомами и нормальной рентгенологической картиной слизистой оболочки желудка (СОЖ) [1]. Тогда уже считалось, что ФД принципиально отличается от диспепсии, связанной с органическими причинами. При этом отмечалось, что ФД характеризуется разнообразным течением, временной связью с поведением, указывающей на эмоциональный конфликт на фоне отсутствия органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1974 г., когда началось применение метода эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), примерно у 40% пациентов с диспепсией была выявлена так называемая неязвенная диспепсия [2]. В начале 80-х годов прошлого столетия B. Marshall и J. Warren обнаружили, что около 50% пациентов с неязвенной диспепсией инфицированы Helicobacter pylori [3] и их причислили к группе больных с H. pylori-ассоциированной диспепсией. Других же 50% больных стали считать пациентами с ФД [4]. Продолжается изучение этиологии и патогенеза ФД, а также совершенствование алгоритмов диагностики и терапии этого заболевания. Помимо международного Римского консенсуса IV по функциональным заболеваниям ЖКТ, в разных странах приняты региональные рекомендации по ведению пациентов с ФД, поскольку стратегия диагностики и лечения таких пациентов в разных странах не является идентичной. Первая проблема связана с дефиницией диагноза, так как жалобы больных с предположительным диагнозом ФД, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу, нередко выходят за рамки тех критериев, которые предлагает Римский консенсус IV. Ведутся также споры по поводу объема проводимых исследований и методов лечения пациентов с синдромом диспепсии, что во многом связано с неоднородностью клинического опыта и возможностей здравоохранения в разных странах.

Цель обзора — выполнить анализ международных и российских подходов к диагностике и лечению ФД с акцентом на определение наиболее эффективных и клинически обоснованных стратегий.

Проблемы дефиниции и диагностики функциональной диспепсии

В определении Римского консенсуса IV дается дефиниция ФД как комплекса симптомов: боль и чувство жжения в эпигастральной области, ощущение переполнения после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 мес) и не могут быть объяснены органическими заболеваниями и метаболическими причинами [5]. Тем не менее в амбулаторном звене здравоохранения пациенты с синдромом диспепсии нередко обращаются к врачу в течение 1 мес после появления симптомов диспепсии, поэтому понятие ФД, возможно, не требует столь жесткого уточнения сроков заболевания, как это указывается в Римском консенсусе IV. Данная точка зрения отражена в японской, китайской и европейской стратегиях по диагностике и лечению ФД [6—8]. При этом под ФД предлагается понимать наличие в течение последнего месяца с периодичностью, по крайней мере, 1 раз в неделю как минимум одного симптома: постпрандиального переполнения, раннего насыщения, эпигастральной боли или жжения при отсутствии признаков органической патологии [7]. Наличие ФД не исключает других симптомов, сосуществование которых в рамках основного диагноза вызывает споры. Так, по данным крупных эпидемиологических исследований, проведенных в азиатских странах, доминирующим симптомом ФД является ощущение вздутия в верхних отделах живота, которое не исключает других возможных проявлений заболевания. Поэтому корейские рекомендации определяют ФД как наличие, по крайней мере, одного симптома (боли или дискомфорта в эпигастрии, постпрандиального переполнения, раннего насыщения, вздутия, тошноты или рвоты) на протяжении последнего месяца, что в значительной мере отклоняется от классического понимания ФД [9]. В американской стратегии дается определение ФД как заболевания, сопровождающегося на протяжении последнего месяца преимущественным симптомом эпигастральной боли, который может ассоциироваться с другими симптомами расстройств верхних отделов ЖКТ: постпрандиальным переполнением, тошнотой, рвотой или изжогой [10]. Соответственно, в европейских рекомендациях указывается на то, что пациент с ФД должен предъявлять жалобы, по крайней мере, на один симптом: постпрандиальное переполнение, раннее насыщение, эпигастральную боль или жжение без указания длительности заболевания. При этом ФД могут сопутствовать ощущение вздутия в верхней части живота, тошнота, отрыжка, изжога, регургитация, синдром раздраженного кишечника [8]. Несмотря на то что ФД является клиническим диагнозом, для его установления требуется проведение ЭГДС [8]. Это тем более важно в свете публикаций последних лет, свидетельствующих о том, что под жалобами, соответствующими критериям ФД, могут скрываться диагнозы: эзофагит (12%), эрозии, язвы желудка (2—10%), рак пищевода и желудка (1%). Если жалобы пациента не соответствуют предложенным Римским консенсусом IV для ФД, частота органической патологии верхних отделов ЖКТ может быть еще большей [7, 8].

Имеет место неоднозначный взгляд на выполнение ЭГДС у пациентов с синдромом диспепсии, обусловленный позицией невозможности окончательного диагноза без эндоскопического исследования, с одной стороны, и отсутствием необходимости его проведения для назначения терапии имеющихся у пациента симптомов — с другой. В свою очередь это вызывает вопрос: при каких симптомах и в каком возрасте нужно выполнять данную процедуру пациентам с диспепсией? Так, например, в американских рекомендациях предлагается проводить ЭГДС только пациентам с диспепсией старше 60 лет и при наличии симптомов «тревоги». Столь ограниченные показания к применению ЭГДС связаны с высокой стоимостью процедуры и редким выявлением рака верхних отделов ЖКТ у пациентов с диспепсией моложе 60 лет, который даже при симптомах «тревоги» (потеря веса, анемия, дисфагия, постоянная рвота) встречается лишь в 2—3 раза чаще, чем без них, и значительно реже 1% случаев. При этом у пациентов моложе 60 лет с диспепсией, как считается, даже при наличии симптомов «тревоги» в выполнении ЭГДС нет необходимости. Однако данная рекомендация носит условный характер и имеет доказательства среднего качества [10]. В британских клинических рекомендациях рекомендуется направлять на ЭГДС всех пациентов старше 55 лет с синдромом диспепсии [11]. В ряде стран требования к выполнению ЭГДС более жесткие. Например, в соответствии с таиландскими рекомендациями ЭГДС следует выполнять всем пациентам с диспепсией начиная с 50 лет, при наличии симптомов «тревоги» или при рефрактерном к лечению синдроме диспепсии. Этот факт обоснован тем, что у людей старше 50 лет вероятность рака желудка увеличивается в 2 раза, а стоимость ЭГДС в Таиланде не столь высока, как в США [12]. В Маастрихте VI ЭГДС рекомендуется пациентам с диспепсией старше 45—55 лет. Однако ее следует выполнять со взятием биопсийного материала для оценки стадии гастрита, так как частота проведения ЭГДС в динамике напрямую зависит от стадии гастрита и наличия дисплазии [13]. В ряде клинических рекомендаций, например в японских, не указана нижняя возрастная планка, когда пациентам с синдромом диспепсии следует проводить ЭГДС, однако утверждается, что данную процедуру необходимо выполнять при выявлении симптомов «тревоги» (новые симптомы у пожилых пациентов, потеря массы тела, повторная рвота, признаки кровотечения, дисфагия, одинофагия, пальпация новообразования в животе, лихорадка и семейная история рака желудка) [6]. В корейских рекомендациях ЭГДС рекомендуется проводить всем пациентам с синдромом диспепсии старше 40 лет, так как рак желудка в азиатском регионе встречается чаще и развивается в более молодом возрасте, чем в Западной Европе и США. Это представляется тем более актуальным, что в проведенных исследованиях доля рака желудка у пациентов моложе 45 лет с диспепсией даже при отсутствии симптомов «тревоги» составляла 5,3% [9]. В соответствии с европейскими рекомендациями проведение ЭГДС показано всем пациентам с симптомами диспепсии при наличии симптомов «тревоги» или факторов риска развития рака. Данное положение имеет сильную степень доказательности (степень A) [8]. Основываясь на приведенных сведениях, можно сделать вывод, что в России, где рак желудка и рак пищевода не относятся к редким заболеваниями, а процедура ЭГДС не является столь дорогостоящей, как в США, представляется необходимым ее проведение при наличии симптомов «тревоги» у всех пациентов с диспепсией, независимо от возраста, а при отсутствии симптомов «тревоги» — начиная с 40—45-летнего возраста. При выполнении ЭГДС целесообразно взятие биопсийного материала для определения стадии гастрита и возможной дисплазии, что необходимо для разработки алгоритма последующего наблюдения за больным. Данное положение согласуется с отечественными рекомендациями, в которых ЭГДС является одним из основных методов диагностики ФД [14].

Нередко симптомы диспепсии обнаруживаются у пациентов, имеющих воспалительные изменения в СОЖ без инфекции H. pylori. При этом причина этого воспалительного процесса не может быть точно идентифицирована. В когортном исследовании показано, что более чем у 80% пациентов с симптомами диспепсии как с наличием воспалительных изменений в СОЖ, так и без них выявляется персистирование энтеровирусной инфекции. При этом в группе пациентов без диспепсии частота выявления энтеровируса существенно ниже. Этот факт необходимо изучать [15]. Тем более важно, что возможная элиминация энтеровируса из СОЖ позволяет надеяться на достижение стойкой ремиссии синдрома диспепсии.

Проблемы терапии функциональной диспепсии

В Римском консенсусе IV и Российских рекомендациях отмечено, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются эффективным средством терапии синдрома эпигастральной боли и неэффективны при постпрандиальном дистресс-синдроме. Тем не менее не во всех региональных клинических рекомендациях поддерживается такая точка зрения, что связано с получением в ходе проведенных в последние годы исследований новой информации о том, что ИПП могут быть эффективными и при лечении постпрандиального дистресс-синдрома. Так, в американских, корейских и таиландских рекомендациях медикаментозное лечение ФД предложено начинать с ИПП [9, 10, 12]. В американских рекомендациях указано, что при отсутствии эффективности лечения ФД ИПП сначала следует назначать антидепрессанты и только потом — прокинетики [10]. Такой подход во многом обусловлен опасениями, связанными с длительным применением прокинетиков из-за их потенциальной кардиотоксичности. Кроме того, многие прокинетики не являются широкодоступными препаратами на фармацевтическом рынке ряда стран. В европейских рекомендациях также говорится об отсутствии убедительных данных об эффективности прокинетиков в лечении ФД. Отмечается, что при постпрандиальном дистресс-синдроме часто развивается потеря массы тела (до 40%), связанная со снижением аппетита, и для лечения таких пациентов может быть использован миртазапин [8]. В японских рекомендациях для лечения пациентов с ФД в схемы терапии первой линии включают как ингибиторы продукции соляной кислоты, так и прокинетики (акотиамид) [6]. Доказывается возможность применения риккунсито (растительный препарат, производимый из корней растения Atractylodes lancea) в качестве терапии первой линии, тогда как другие травы и психотропные средства могут использоваться в качестве второй линии терапии ФД [6]. Утверждение об эффективности риккунсито и STW-5 в лечении ФД есть и в Римском консенсусе IV [5]. У пациентов с симптомами диспепсии часто верифицируется инфекция H. pylori. Таким больным устанавливают диагноз H. pylori-ассоциированной диспепсии или H. pylori-ассоциированного гастрита при обнаружении соответствующих изменений в СОЖ и проводят эрадикационную терапию.

Представляется целесообразным у пациентов с H. pylori-ассоциированной диспепсией проводить симптоматическое лечение синдрома диспепсии сразу после завершения эрадикационной терапии при сохранении диспепсического синдрома, так как качество жизни таких пациентов должно оставаться по возможности высоким [6]. Это тем более важно, что разрешение постинфекционного гастрита сопровождается стойким купированием клинической симптоматики диспепсии не более чем у 1 из 9 пациентов [13].

Проблемы дефиниции и терапии рефрактерной к лечению формы функциональной диспепсии

Считается, что до 40% пациентов с ФД не отвечают на терапию первой линии [11]. В настоящее время нет единого понимания рефрактерной к лечению формы ФД. В некоторых странах рекомендуют переходить на другую схему лечения ФД при отсутствии эффекта от терапии первой линии в течение 4 нед [9]. В Японии под рефрактерной диспепсией понимают такую диспепсию, которая не отвечает на начальное лечение кислотосупрессорами и прокинетиками, а также на второй этап лечения анксиолитиками или антидепрессантами и эрадикацию H. pylori [6]. Под рефрактерной ФД также понимают наличие непрерывных симптомов в течение, по крайней мере, 6 мес, которые не реагировали на 2 схемы лечения или более, включающие антикислотные препараты, прокинетики или эрадикацию H. pylori [16]. В американских клинических рекомендациях под рефрактерной ФД подразумевают отсутствие эффекта от применения ИПП в течение 8 нед [10]. Это связано с тем, что эффективность остальных средств в США и Канаде, за исключением психотропных, в терапии ФД считается весьма условной. Основываясь на материале, представленном в отечественных рекомендациях, и на практическом опыте, накопленном в отечественном здравоохранении в последние годы, представляется наиболее приемлемым определить рефрактерность ФД к проводимому лечению после безуспешности ее терапии ИПП и прокинетиками в течение 4—8 нед без детализации типа ФД. Это тем более важно, что у пациентов с ФД нередко бывает затруднительно выделить доминирующий тип заболевания, и у одного и того же больного наряду с чувством переполнения и раннего насыщения часто есть жалобы на боли или дискомфорт в эпигастральной области. Вместе с тем эффективность терапии постпрандиального дистресс-синдрома исключительно с помощью ИПП пока не доказана [5, 15]. В ряде рекомендаций предлагается включать в понятие рефрактерности ФД сохранение симптомов после проведения эрадикационной терапии и достижения элиминации H. pylori [16]. Рефрактерная ФД — трудный диагноз, и требуется исключение хронического панкреатита, патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей [9].

Исследователи доказывают, что рефрактерная форма ФД часто сосуществует с синдромом раздраженного кишечника [17] и ассоциируется с регулярным посещением врачей, обследованиями и лечением. Кроме того, такие пациенты испытывают более сильную боль, соматизацию, являются, как правило, женщинами и имеют сопутствующие проблемы: нездоровое пищевое поведение, недостаток физической активности, нарушение сна, получение дорогостоящего лечения, низкое качество жизни и низкую эффективность проводимой терапии [16]. Рефрактерная диспепсия также часто сочетается с рефлюкс-гастритом, холецистэктомией [18], генетическими факторами (HTR3A c.-42T) [19], экзокринной дисфункцией поджелудочной железы [20], тревожно-депрессивными расстройствами [21], ассоциируется с предпочтением острой пищи, приемом большого количества сладкого, дополнительными приемами пищи взамен пропущенных [22]. Наибольшие трудности в лечении вызывает рефрактерная ФД, сопровождающаяся существенными ограничениями в питании, потерей массы тела, недоеданием, так как при этом обычно констатируются депрессивные расстройства и очень низкое качество жизни [23]. Все это свидетельствует о том, что успешная терапия рефрактерной формы ФД связана с коррекцией сопутствующей патологии и образа жизни.

Нет единого подхода к лечению рефрактерной формы ФД, в основном вследствие разницы понимания сути рефрактерности ФД к проводимому лечению в разных странах. Например, в соответствии с американскими и европейскими рекомендациями после отсутствия эффективности ИПП пациентам с ФД следует назначить трициклические андидепрессанты [8, 10]. В британских рекомендациях рекомендуется привлекать к лечению рефрактерной ФД диетолога и психотерапевта, избегать применения опиоидов и неоправданных хирургических вмешательств. Для лечения больных с рефрактерной ФД с потерей массы тела и ограничивающих прием пищи рекомендуется раннее привлечение врача-диетолога. Есть рекомендации по лечению рефрактерной ФД габапентином [24], тминным маслом и L-ментолом [25], препаратом клидиния и анксиолитиком [26], флюпентиксолом и мелитраценом [27], по проведению поведенческой терапии и нейромодуляции [28, 29], по применению электроакупунктуры и гастрокаина [30], 5-HT1A-агониста буспирона и амитриптилина [31], добавлению к ИПП акотиамида [32]. Трициклические антидепрессанты в сочетании с поведенческой терапией или психиатрической помощью рассматриваются в качестве возможных средств лечения пациентов с рефрактерностью к ИПП и прокинетикам [33]. Есть интересные данные об эффективности терапии рефрактерной ФД сочетанием H₁- и H₂-блокаторов гистамина, что находит объяснение в свете недавно установленной роли дуоденальной эозинофилии в патогенезе заболевания [34]. Показан хороший эффект лирентелимаба, представляющего собой моноклональное антитело, вызывающего апоптоз эозинофилов и тучных клеток [35]. Существуют данные, свидетельствующие о том, что в клиническом отношении ФД и идиопатический гастропарез практически неразличимы [36]. Таким образом, препараты, применяемые для лечения гастропареза, могут быть эффективными при рефрактерных симптомах диспепсии. Однако нет исследований убедительной доказательности, подтверждающих эффективность этих средств в терапии рефрактерной формы ФД [11, 37].

Заключение

Представляется целесообразным устанавливать предварительный диагноз функциональной диспепсии при наличии классических симптомов заболевания, снижающих качество жизни в течение 1 мес, поскольку подавляющее число пациентов приходят на прием в первые месяцы или даже недели после появления симптомов. Предлагается начинать терапию симптомов диспепсии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, сразу после окончания эрадикации, не ожидая разрешения эксхеликобактерного гастрита. Такая терапия позволяет сохранить пациентам с синдромом диспепсии приемлемое качество жизни с первых дней применения. В регионах, в которых рак желудка и пищевода являются распространенными болезнями, выполнение эзофагогастродуоденоскопии должно быть рекомендовано всем пациентам с симптомами диспепсии при наличии симптомов «тревоги», а пациентам без симптомов «тревоги» — начиная с 40—45-летнего возраста. Это актуально для российского здравоохранения, поскольку эзофагогастродуоденоскопия является сравнительно недорогим и хорошо доступным методом диагностики. Дефиниция рефрактерной к лечению функциональной диспепсии должна включать отсутствие эффективности применения ингибиторов протонной помпы и прокинетиков в течение 4—8 нед лечения без указания типа заболевания. Лечение рефрактерной формы диспепсии следует начинать после проведения дифференциальной диагностики с хроническим панкреатитом, заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, привлечения врачей-специалистов: диетолога, психотерапевта, невропатолога. Перспективным направлением в терапии синдрома диспепсии может явиться применение средств лечения идиопатического гастропареза, так как в клиническом плане рефрактерная к терапии форма функциональной диспепсии и гастропарез неразличимы. Тем не менее исследование способности данных препаратов купировать симптомы функциональной диспепсии не проводилось.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.