Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Индекс сложности эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм сосудов головного мозга
Журнал: Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2025;89(4): 39‑50
Прочитано: 1548 раз
Как цитировать:
АМХ — анатомо-морфологическая характеристика
БЦА — брахиоцефальная артерия
ИСАэ — Индекс сложности аневризмы эндоваскулярный
МХ — микрохирургический
МШР — модифицированная шкала Рэнкин
НА — нервавшаяся аневризма
ПМА — передняя мозговая артерия
ППНС — потокоперенаправляющий стент
РОАН — классификация Радикальности Окклюзии Аневризм
СМА — средняя мозговая артерия
ЦА — церебральная аневризма
ЧН — черепной нерв
ЭВ — эндоваскулярный
CDC — Clavien-Dindo classification
RRm — Ramond-Roy modified classification
Одной из проблем лечения ЦА является определение показаний и выработка тактики лечения так называемых сложных аневризм. В настоящее время единого определения этого понятия не существует, хотя предложен целый ряд критериев, которые позволяют составить представление о том, какие ЦА следует включать в группу сложных. Следует учитывать, что при рассмотрении ЦА с точки зрения сложности хирургического вмешательства эти критерии будут различны для МХ и ЭВ операций.
Цель исследования — объективизация понятия «сложная аневризма» с точки зрения эндоваскулярного лечения.
Исследование имело одноцентровой ретроспективный характер. В него были включены пациенты, которым в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 01.01.2018 по 01.02.2022 было проведено ЭВ лечение НА.
Всего в исследование было включено 746 пациентов. В конечный анализ после исключения аневризм СМА (n=5) и ПМА (n=2) по причине малого размера выборки (и, следовательно, ее нерепрезентативности) вошло 739 пациентов (табл. 1). Средний возраст составил 49,3 (стандартное отклонение — 12,711, min — 1 год, max — 77 лет). Мужчин было 113 (15,1%), женщин — 633 (84,9%). Распределение по функциональному статусу до операции: МШР 0 — 520 (69,7%) пациентов, МШР 1 — 89 (11,9%) пациентов, МШР 2 — 105 (14,1%) пациентов, МШР 3 — 30 (4,0%) пациентов, МШР 4 — 2 (0,3%) пациента.
В исследование не включали пациентов, которым во время госпитализации было выполнено МХ вмешательство или вмешательство на рвавшейся аневризме. Из исследования были исключены пациенты, которым во время операции проводилось ЭВ лечение нескольких аневризм, а также пациенты, у которых не удалось оценить какую-либо из изучаемых АМХ аневризмы или БЦА.
Был проведен подробный анализ АМХ аневризмы (локализация, форма, размер, наличие широкой шейки, наличие дивертикула, вовлечение сосудистых и/или нервных структур, наличие внутрипросветного тромбоза и факт повторного хирургического лечения аневризмы) и состояния БЦА, через которую осуществлялся доступ к аневризме (атеросклеротическое поражение со стенозом более 50%), была учтена ее патологическая извитость (БЦА, через которую осуществлялся доступ к интракраниальным сегментам артерии, имела S-, C-образную извитость или же перегиб/ангуляцию, приводящую к локальному стенозу; подробные пояснения представлены в доп. материалах https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Grebenev-el_Neyrohirurg_2025_04.pdf).
Далее проведен анализ результатов и осложнений оперативного лечения (непланируемая окклюзия церебрального сосуда, интраоперационные внутричерепные кровотечения, плохой функциональный исход (МШР 4—6) пациента на день выписки, возникновение нового неврологического дефицита, наличие и тяжесть интрагоспитальных осложнений, радикальность выключения аневризмы через 6 и 12 мес).
Статистический анализ собранной базы данных состоял из нескольких этапов. На первом этапе проведена оценка частоты различных АМХ аневризм и патологии БЦА (табл. 1), а также проанализированы результаты ЭВ лечения (табл. 2). Далее выполнен подробный анализ радикальности выключения аневризм в зависимости от вида ЭВ лечения (табл. 3 дополнительных материалов).
Таблица 1. Анатомо-морфологические характеристики аневризм и сопутствующая патология брахиоцефальных артерий
| Локализация оперированных аневризм | |
| Передняя мозговая артерия | 2 (0,3%) |
| Средняя мозговая артерия | 5 (0,7%) |
| Внутренняя сонная артерия | 617 (82,7%) |
| Базилярная артерия | 55 (7,4%) |
| Задняя нижняя мозжечковая артерия | 17 (2,3%) |
| Задняя мозговая артерия | 16 (2,1%) |
| Верхняя мозжечковая артерия | 15 (2,0%) |
| Позвоночная артерия | 19 (2,5%) |
| Форма аневризмы | |
| Мешотчатая | 629 (84,3%) |
| Фузиформная/фузиформно-эксцентричная | 117 (15,7%) |
| Размер, мм | |
| 2,01—5,00 | 163 (21,8%) |
| 5,01—15,00 | 361 (48,4%) |
| 15,01—25,00 | 136 (18,2%) |
| >25,00 | 86 (11,5%) |
| Наличие широкой шейки | |
| да | 619 (83,0%) |
| нет | 127 (17,0%) |
| Наличие дивертикула | |
| да | 84 (11,3%) |
| нет | 662 (88,7%) |
| Вовлечение сосудистых/нервных структур | |
| да | 227 (30,4%) |
| нет | 519 (69,6%) |
| Наличие внутрипросветного тромбоза | |
| да | 75 (10,1%) |
| нет | 671 (89,9%) |
| Повторное лечение аневризмы | |
| да | 32 (4,3%) |
| нет | 714 (95,7%) |
| Атеросклеротическое поражение БЦА | |
| да | 55 (7,4%) |
| нет | 691 (92,6%) |
| Патологическая извитость бца | |
| да | 130 (17,4%) |
| нет | 616 (82,6%) |
Таблица 2. Результаты эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм
| Общая группа 746 пациентов | Анализируемая группа (аневризмы пма и сма исключены) 739 пациентов | |
| Интраоперационное кровотечение из аневризмы/церебральных сосудов | ||
| да | 6 (0,8%) | 6 (0,8%) |
| нет | 740 (99,2%) | 733 (99,2%) |
| Непланируемая окклюзия церебрального сосуда | ||
| да | 14 (1,9%) | 14 (1,9%) |
| нет | 732 (98,1%) | 725 (98,1%) |
| Функциональный статус пациента при выписке (оценка по МШР) | ||
| 0 | 505 (67,7%) | 500 (67,7%) |
| 1 | 85 (11,4%) | 85 (11,5%) |
| 2 | 111 (14,9%) | 109 (14,7%) |
| 3 | 38 (5,1%) | 38 (5,1%) |
| 4 | 3 (0,4%) | 3 (0,4%) |
| 5 | 3 (0,4%) | 3 (0,4%) |
| 6 | 1 (0,1%) | 1 (0,1%) |
| Наличие нового неврологического дефицита на момент выписки | ||
| да | 34 (4,6%) | 34 (4,6%) |
| нет | 712 (95,4%) | 705 (95,4%) |
| Наличие и тяжесть интрагоспитальных осложнений по cdc | ||
| 0 | 674 (90,3%) | 667 (90,3%) |
| I | 21 (2,8%) | 21 (2,8%) |
| II | 27 (3,6%) | 27 (3,7%) |
| III | 10 (1,3%) | 10 (1,4%) |
| IV | 13 (1,7%) | 13 (1,8%) |
| V | 1 (0,1%) | 1 (0,1%) |
| Радикальность выключения аневризмы через 6 месяцев | ||
| полное выключение | 234 (73,1%) | 232 (73,2%) |
| частичное выключение | 49 (15,3%) | 48 (15,1%) |
| отсутствие выключения | 37 (11,6%) | 37 (11,7%) |
| всего | 320 | 317 |
| Радикальность выключения аневризмы через 12 месяцев | ||
| полное выключение | 134 (77,9%) | 134 (77,9%) |
| частичное выключение | 23 (13,4%) | 23 (13,4%) |
| отсутствие выключения | 15 (8,7%) | 15 (8,7%) |
| всего | 172 | 172 |
Таблица 3. Распределение частот осложнений в зависимости от анатомо-морфологических характеристик аневризмы и сопутствующей патологии брахиоцефальных артерий
| Интраоперационное кровотечение из аневрризмы/окружающих сосудов (частота в общей группе — 0,8%) | Непланируемая окклюзия церебрального сосуда (частота в общей группе — 1,9%) | Функциональный стаус пациента 4—6 по МШР (частота в общей группе — 0,9%) | Возникновение нового неврологического дефицита (частота в общей группе — 4,6%) | Возникновение умеренных и тяжелых интрагоспитальных осложнений (CDC III—V) (частота в общей группе —3,2%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 6 мес (частота в общей группе — 26,8%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 12 мес (частота в общей группе — 22,1%) | |||||||||
| Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | ||
| Локализация | Внутренняя сонная артерия | 5 (0,8%) | χ2=7,261; p=0,202; тест отношения правдоподобия=4,252; p=0,514 | 8 (1,3%) | χ2=20,002; p=0,001; тест отношения правдоподобия=11,339; p=0,045 | 5 (0,8%) | χ2=5,003; p=0,416; тест отношения правдоподобия=3,868; p=0,569 | 25 (4,4%) | χ2=18,440; p=0,002; тест отношения правдоподобия=11,178; p=0,048 | 19 (3,1%) | χ2=15,843; p=0,104; тест отношения правдоподобия=11,423; p=0,326 | 69 (27,5%) | χ2=14,700; p=0,012; тест отношения правдоподобия=16,237; p=0,006 | 31 (22,3%) | χ2=20,828; p=0,001; тест отношения правдоподобия=21,231; p=0,001 |
| Базилярная артерия | 0 (0,0%) | 2 (3,6%) | 2 (3,6%) | 2 (3,6%) | 1 (1,8%) | 7 (22,6%) | 1 (6,7%) | ||||||||
| Задняя нижняя мозжечковая артерия | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 2 (11,8%) | 1 (5,9%) | 3 (27,3%) | 2 (50,0%) | ||||||||
| Задняя мозговая артерия | 0 (0,0%) | 2 (12,5%) | 0 (0,0%) | 4 (25,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | ||||||||
| Верхняя мозжечковая артерия | 1 (6,7%) | 0 (0,0%)) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 1 (6,7%) | 5 (83,3%) | 4 (100,0%) | ||||||||
| Позвоночная артерия | 0 (0,0%) | 2 (10,5%) | 0 (0,0%) | 1 (5,3%) | 2 (10,5%) | 1 (14,3%) | 0 (0,0%) | ||||||||
| Таблица 3. Распределение частот осложнений в зависимости от анатомо-морфологических характеристик аневризмы и сопутствующей патологии брахиоцефальных артерий (окончание) | |||||||||||||||
| Интраоперационное кровотечение из аневрризмы/окружающих сосудов (частота в общей группе — 0,8%) | Непланируемая окклюзия церебрального сосуда (частота в общей группе — 1,9%) | Функциональный стаус пациента 4—6 по МШР (частота в общей группе — 0,9%) | Возникновение нового неврологического дефицита (частота в общей группе — 4,6%) | Возникновение умеренных и тяжелых интрагоспитальных осложнений (CDC III—V) (частота в общей группе —3,2%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 6 мес (частота в общей группе — 26,8%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 12 мес (частота в общей группе — 22,1%) | |||||||||
| Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | ||
| Форма | Мешотчатая | 6 (1,0%) | χ2=1,081; p=0,299; p для точного критерия Фишера=0,598 | 11 (1,8%) | χ2=0,437; p=0,437; p для точного критерия Фишера=0,456 | 6 (1,0%) | χ2=0,004; p=0,949; p для точного критерия Фишера=1,000 | 25 (4,0%) | χ2=3,548; p=0,060; p для точного критерия Фишера=0,082 | 19 (3,0%) | χ2=0,622; p=0,433; p для точного критерия Фишера=0,391 | 68 (26,4%) | χ2=0,148; p=0,701; p для точного критерия Фишера=0,745 | 30 (21,7%) | χ2=0,051; p=0,822; p для точного критерия Фишера=0,820 |
| Фузиформная/фузиформно-эксцентричная | 0 (0,0%) | 3 (2,7%) | 1 (0,9%) | 9 (8,0%) | 5 (4,5%) | 17 (28,8%) | 8 (23,5%) | ||||||||
| Размер | 2,02—5,00 мм | 2 (1,2%) | χ2=2,179; p=0,536; тест отношения правдоподобия=2,697; p=0,441 | 3 (1,9%) | χ2=3,822; p=0,281; тест отношения правдоподобия=3,454; p=0,327 | 0 (0,0%) | χ2=11,650; p=0,009; тест отношения правдоподобия=10,731; p=0,013 | 4 (2,5%) | χ2=29,428; p<0,001 | 4 (2,5%) | χ2=16,068; p=0,013 | 6 (10,2%) | χ2=22,819; p<0,001 | 5 (12,5%) | χ2=9,589; p=0,022 |
| 5,01—15,00 мм | 2 (0,6%) | 4 (1,1%) | 1 (0,3%) | 8 (2,2%) | 7 (1,9%) | 36 (22,9%) | 13 (18,8%) | ||||||||
| 15,01—25,00 мм | 2 (1,5%) | 5 (3,8%) | 3 (2,3%) | 9 (6,8%) | 9 (6,8%) | 24 (40,0%) | 9 (23,7%) | ||||||||
| Более 25 мм | 0 (0,0%) | 2 (3,2%) | 3 (3,5%) | 13 (15,1%) | 4 (4,7%) | 19 (46,3%) | 11 (44,0%) | ||||||||
| Широкая шейка | Да | 5 (0,8%) | χ2=0,003; p=0,987; p для точного критерия Фишера=1,000 | 11 (1,8%) | χ2=0,207; p=0,649; p для точного критерия Фишера=0,716 | 6 (1,0%) | χ2=0,035; p=0,649; p для точного критерия Фишера=1,000 | 27 (4,4%) | χ2=0,342; p=0,559 | 20 (3,3%) | χ2=0,001; p=0,974; p для точного критерия Фишера=1,000 | 76 (28,9%) | χ2=3,415; p=0,065 | 32 (22,7%) | χ2=0,165; p=0,685 |
| Нет | 1 (0,8%) | 3 (2,4%) | 1 (0,8%) | 7 (5,6%) | 4 (3,2%) | 9 (16,7%) | 6 (19,4%) | ||||||||
| Дивертикул | Есть | 4 (4,8%) | χ2=18,645; p<0,001; p для точного критерия Фишера=0,002 | 0 (0,0%) | χ2=1,806; p=0,179; p для точного критерия Фишера=0,387 | 1 (1,2%) | χ2=0,066; p=0,797; p для точного критерия Фишера=0,567 | 4 (4,8%) | χ2=0,010; p=0,920; p для точного критерия Фишера=0,786 | 6 (7,2%) | χ2=4,717; p=0,030; p для точного критерия Фишера=0,043 | 9 (24,3%) | χ2=0,132; p=0,716 | 7 (33,3%) | χ2=1,756; p=0,185; p для точного критерия Фишера=0,258 |
| Нет | 2 (0,3%) | 14 (2,1%) | 6 (0,9%) | 30 (4,6%) | 18 (2,7%) | 76 (27,1%) | 31 (20,5%) | ||||||||
| Вовлечение сосудов/нервных структур | Да | 1 (0,4%) | χ2=0,552; p=0,458; p для точного критерия Фишера=0,673 | 6 (2,7%) | χ2=1,013; p=0,314; p для точного критерия Фишера=0,380 | 4 (1,8%) | χ2=2,348; p=0,125; p для точного критерия Фишера=0,209 | 19 (8,4%) | χ2=10,746; p=0,001 | 8 (3,5%) | χ2=0,088; p=0,766 | 43 (43,4%) | χ2=0,500; p<0,001 | 21 (38,2%) | χ2=12,160; p<0,001 |
| Нет | 5 (1,0%) | 8 (1,6%) | 3 (0,6%) | 15 (2,9%) | 16 (3,1%) | 42 (19,3%) | 17 (14,5%) | ||||||||
| Внутрипросветный тромбоз | Да | 0 (0,0%) | χ2=0,683; p=0,408; p для точного критерия Фишера=1,000 | 4 (5,3%) | χ2=5,311; p=0,021; p для точного критерия Фишера=0,045 | 2 (2,7%) | χ2=2,630; p=0,105; p для точного критерия Фишера=0,153 | 10 (13,3%) | χ2=14,502; p<0,001; p для точного критерия Фишера=0,001 | 2 (2,7%) | χ2=0,090; p=0,765; p для точного критерия Фишера=1,000 | 12 (31,6%) | χ2=0,500; p=0,480 | 6 (30,0%) | χ2=0,822; p=0,365; p для точного критерия Фишера=0,393 |
| Нет | 6 (0,9%) | 10 (1,5%) | 5 (0,8%) | 24 (3,6%) | 22 (3,3%) | 73 (26,2%) | 32 (21,1%) | ||||||||
| Хирургический анамнез аневризмы | Да | 0 (0,0%) | χ2=0,256; p=0,613; p для точного критерия Фишера=1,000 | 0 (0,0%) | χ2=0,604; p=0,437; p для точного критерия Фишера=1,000 | 0 (0,0%) | χ2=0,299; p=0,584; p для точного критерия Фишера=1,000 | 1 (3,3%) | χ2=0,114; p=0,735; p для точного критерия Фишера=1,000 | 1 (3,3%) | χ2=0,001; p=0,978; p для точного критерия Фишера=1,000 | 6 (33,3%) | χ2=0,413; p=0,520; p для точного критерия Фишера=0,584 | 1 (12,5%) | χ2=0,449; p=0,503; p для точного критерия Фишера=0,687 |
| Нет | 6 (0,8%) | 14 (2,0%) | 7 (1,0%) | 33 (4,7%) | 23 (3,2%) | 79 (26,4%) | 37 (22,6%) | ||||||||
| Атеросклеротическое поражение БЦА | Да | 1 (1,8%) | χ2=0,747; p=0,387; p для точного критерия Фишера=0,372 | 2 (3,6%) | χ2=0,970; p=0,325; p для точного критерия Фишера=0,280 | 2 (3,6%) | χ2=4,580; p=0,032; p для точного критерия Фишера=0,090 | 4 (7,3%) | χ2=0,967; p=0,326; p для точного критерия Фишера=0,310 | 3 (5,5%) | χ2=0,921; p=0,337; p для точного критерия Фишера=0,413 | 7 (38,9%) | χ2=1,418; p=0,234; p для точного критерия Фишера=0,273 | 6 (46,2%) | χ2=4,730; p=0,030; p для точного критерия Фишера=0,041 |
| Нет | 5 (0,7%) | 12 (1,8%) | 5 (0,7%) | 30 (4,4%) | 21 (3,1%) | 78 (26,1%) | 32 (20,1%) | ||||||||
| Патологическая извитость БЦА | Да | 1 (0,8%) | χ2=0,747; p=0,387; p для точного критерия Фишера=0,372 | 1 (0,8%) | χ2=1,053; p=0,305; p для точного критерия Фишера=0,484 | 2 (1,6%) | χ2=0,606; p=0,436; p для точного критерия Фишера=0,352 | 7 (5,4%) | χ2=0,243; p=0,622 | 5 (3,9%) | χ2=0,196; p=0,658; p для точного критерия Фишера=0,591 | 22 (34,4%) | χ2=2,336; p=0,126 | 10 (33,3%) | χ2=2,667; p=0,102 |
| Нет | 5 (0,8%) | 13 (2,1%) | 5 (0,8%) | 27 (4,4%) | 19 (3,1%) | 63 (24,9%) | 28 (19,7%) | ||||||||
Примечание. Здесь и в табл. 4: Зелёный цвет – статистически значимое снижение частоты осложнений по сравнению с частотой в общей группе; красный цвет – статистические значимое повышение частоты осложнений по сравнению с частотой в общей группе; серый цвет – отсутствие статистической значимости различий.
Далее был осуществлен поисковый статистический анализ взаимосвязи АМХ аневризмы и сопутствующей патологии БЦА с различными результатами и осложнениями (табл. 3).
На основе полученных данных был осуществлен отбор АМХ аневризмы и патологии БЦА, которые статистически значимо взаимосвязаны только с повышенными частотами (относительно значения частот в общей группе) оцениваемых осложнений и исходов. При этом не отбирали те АМХ аневризмы и патологии БЦА, при наличии которых для разных исходов и осложнений наблюдали отклонение частот как в большую, так и в меньшую сторону от общей частоты в когорте (подробнее об этом — в дополнительных материалах).
Затем для каждой аневризмы подсчитывалось количество отобранных АМХ и сопутствующей патологии БЦА. Сумма данных факторов для одной аневризмы было названо индексом сложности аневризмы эндоваскулярным (ИСАэ).
Финальным этапом стал анализ взаимосвязи между значениями ИСАэ и частотой осложнений и неблагоприятных исходов (табл. 4, рис. 1, а также рис. 3 дополнительных материалов).
Таблица 4. Распределение частот осложнений и неблагоприятных исходов в зависимости от индекса сложности эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм (ИСАэ)
| Интраоперационное кровотечение из церебральных сосудов (частота в обшей группе — 0,8%) | Непланируемая окклюзия церебрального сосуда (частота в общей группе — 1,9%) | Функциональный статус пациента 4—6 по МШР (частота в общей группе — 0,9%) | Возникновение нового неврологического дефицита (частота в общей группе — 4,6%) | ||||||
| Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | ||
| ИСАэ | 0 | 1 (0,3%) | χ2=6,652; p=0,155; тест отношения правдоподобия — 5,783; p=0,216 | 4 (1,2%) | χ2=9,939; p=0,041; тест отношения правдоподобия — 7,334; p=0,119 | 0 (0,0%) | χ2=14,247; p=0,007; тест отношения правдоподобия=11,942; p=0,018 | 7 (2,0%) | χ2=35,799; p<0,001 |
| 1 | 2 (1,0%) | 5 (2,4%) | 2 (0,9%) | 8 (3,8%) | |||||
| 2 | 3 (2,7%) | 1 (0,9%) | 3 (2,7%) | 11 (9,8%) | |||||
| 3 | 0 (0,0%) | 4 (6,9%) | 1 (1,7%) | 4 (6,9%) | |||||
| 4—5 | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) | 1 (8,3%) | 4 (33,3%) | |||||
| Возникновение умеренных и тяжелых интрагоспитальных осложнений (CDC III—V) (частота в общей группе — 3,2%) | Возникновение любых интрагоспитальных осложнений (CDC I—V) (частота в общей группе — 9,7%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 6 месяцев (частота в общей группе — 26,8%) | Нерадикальное выключение аневризмы через 12 месяцев (частота в общей группе — 22,1%) | ||||||
| Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | Частота | Статистическая значимость различий | ||
| ИСАэ | 0 | 6 (1,7%) | χ2=9,046; p=0,060; тест отношения правдоподобия — 8,500; p=0,075 | 25 (7,2%) | χ2=10,662; p=0,031 | 23 (15,9%) | χ2=20,636; p<0,001 | 9 (11,5%) | χ2=17,338; p=0,002 |
| 1 | 7 (3,3%) | 19 (9,0%) | 25 (29,1%) | 8 (18,6%) | |||||
| 2 | 8 (7,1%) | 16 (14,3%) | 24 (42,9%) | 13 (40,6%) | |||||
| 3 | 3 (5,2%) | 9 (15,5%) | 11 (44,0%) | 6 (50,0%) | |||||
| 4—5 | 0 (0,0%) | 3 (25,0%) | 2 (40,0%) | 2 (28,6%) | |||||
Рис. 1. Частота возникновения неблагоприятных исходов и осложнений эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм в зависимости от значения индекса сложности эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм (ИСАэ).
Статистический анализ данных проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistic Version 25.0.0.0. Построение таблиц и графиков выполняли с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistic Version 25.0.0.0., а также Microsoft Excel for Mac Version 16.89.1. Гипотезы о различиях между группами проверяли с использованием критерия χ2 Пирсона. В случае, если при расчете критерия χ2 более 20% ячеек имели ожидаемые значения менее 5, для четырехпольных таблиц (2×2) дополнительно использовали точный критерий Фишера, для таблиц большей размерности дополнительно использовали тест отношения правдоподобия. Гипотезу об отсутствии различий отклоняли на уровне значимости p<0,05.
Для создания web-приложения использован язык гипертекстовой разметки текста HTML с добавлением функций JavaScript. Созданное web-приложение размещено в свободном доступе на домене www.исаэ.рф.
Наиболее частым видом эндоваскулярного вмешательства была установка ППНС — 425 (57,0%) вмешательств. На втором месте оказалась окклюзия аневризмы микроспиралями со стент-ассистенцией — 272 (36,5%) операции. Значительно реже проводилась окклюзия микроспиралями без стент-ассистенции — 36 (4,8%) операций или же окклюзия микроспиралями с баллон-ассистенцией — 4 (0,5%) пациента. Кроме этого, 9 (1,2%) ЭВ операций представляли собой окклюзию магистральной артерии микроспиралями проксимальнее аневризмы.
Летальные исходы возникли в 0,1% случаев (1 пациент), новый неврологический дефицит к моменту выписки был у 34 (4,6%) пациентов, радикальное выключение аневризмы из кровотока через 6 мес зарегистрировано у 73,1% (234 пациента), через 12 мес — у 77,9% (172 пациента). Подробно анализ результатов представлен в табл. 2, отдельный анализ радикальности ЭВ лечения на рис. 1 и в табл. 3 дополнительных материалов.
Результаты статистического анализа, проведенного для оценки взаимосвязи АМХ аневризм и патологии БЦА с исходами проведенного ЭВ лечения, представлены в табл. 3.
Частоты изучаемых осложнений и исходов статистически значимо не различались в зависимости от таких факторов, как хирургический анамнез аневризмы (факт ее предшествующего МХ или ЭВ лечения), форма аневризмы, наличие широкой шейки и патологической извитости БЦА.
На основании статистического анализа был создан ИСАэ. В ИСАэ были включены следующие АМХ аневризмы и патология БЦА (подробнее алгоритм отбора представлен в дополнительных материалах):
— размер аневризмы более 15 мм;
— наличие дивертикула;
— вовлечение сосудистых/нервных структур (наличие одного из следующих вариантов: исхождение из аневризмы артериальной ветви, сращение/компрессия аневризмой ЧН);
— наличие внутрипросветного тромбоза аневризмы;
— атеросклеротическое поражение БЦА (БЦА, через которую осуществляется доступ к интракраниальным отделам артерии, имеет атеросклеротическую бляшку, которая стенозирует просвет сосуда ≥50%).
Для каждой аневризмы было рассчитано количество отобранных АМХ и сопутствующей патологии БЦА. Количество данных факторов для одной аневризмы было названо индексом сложности аневризмы эндоваскулярным (ИСАэ).
Распределение пациентов по значению ИСАэ было следующим:
— 0 баллов — 347 (47,0%) аневризм;
— 1 балл — 210 (28,4%) аневризм;
— 2 балла — 112 (15,2%) аневризм;
— 3 балла — 58 (7,8%) аневризм;
— 4 балла — 11 (1,5%) аневризм;
— 5 баллов — 1 (0,1%) аневризма.
Далее был проведен статистический анализ взаимосвязи частоты изучаемых осложнений и неблагоприятных исходов со значением ИСАэ.
Выявлено статистически значимое различие в зависимости от значения ИСАэ в частотах плохого функционального статуса пациента после операции (МШР 4—6), возникновения нового неврологического дефицита, возникновения интрагоспитальных осложнений (CDC I—V), а также частичного или полного функционирования аневризмы через 6 и 12 мес после операции (табл. 4).
При значении ИСАэ=0 частоты вышеупомянутых осложнений и неблагоприятных исходов были ниже частот в общей группе на 0,9—10,9%. Значение ИСАэ=1 балл оказалось промежуточным: частоты возникновения любых интрагоспитальных осложнений и нерадикального выключения аневризмы через 12 мес были ниже частот в общей группе на 0,7 и 3,5% соответственно, частота функционального исхода МШР 4—6 не отличалась от частоты в общей группе, а частоты возникновения нового неврологического дефицита и нерадикального выключения аневризмы через 6 мес были статистически значимо выше на 0,8 и 2,3% соответственно. При значении ИСАэ=2 частоты вышеупомянутых осложнений и неблагоприятных исходов были выше, чем в общих группах, на 1,8—18,5%, при ИСАэ=3 — на 0,8—27,9%, а при ИСАэ=4—5 — на 6,5—28,7%. Подробно результаты анализа представлены в табл. 4, на рис. 1, рис. 3 дополнительных материалов.
Данные результаты представлены в виде онлайн-калькулятора, расположенного в свободном доступе по ссылке www.исаэ.рф (рис. 2).
Рис. 2. Интерфейс онлайн-калькулятора www.исаэ.рф.</strong>
Вопросы превентивного хирургического лечения аневризм, в особенности «сложных», являются актуальными и во многом нерешенными. В том числе это связанно с разночтениями в понимании термина «сложная» аневризма. По одним подходам, сложной считается аневризма, которая недоступна для простого клипирования, по другим — аневризма, хирургическое лечение которой требует применения методик реваскуляризации, по третьим — аневризма, которая требует комбинированного ЭВ и МХ лечения, по четвертым — аневризма, хирургическое лечение которой связанно с повышенными рисками осложнений и неблагоприятных исходов и т.д. [1—5].
В большинстве случаев «сложность» аневризмы оценивается с позиции ее МХ лечения, хотя очевидно, что при ЭВ операциях критерии сложности будут отличаться. Так, например, кальцификация стенки аневризмы или наличие в ней атеросклеротической бляшки может иметь большое значение для открытого вмешательства, в то время как при ЭВ лечении данный фактор оказывается практически незначимым. По этой причине рассматривать сложность аневризмы необходимо в зависимости от того, какой метод хирургического лечения планируется использовать.
Наше исследование показало, что значимыми факторами, которые увеличивали частоту неблагоприятных исходов и осложнений ЭВ операций, оказались размер аневризмы свыше 15 мм, наличие дивертикулов и внутрипросветного тромбоза аневризмы, исхождение из аневризмы артериальных ветвей, компрессия аневризмой ЧН, а также атеросклеротическое поражение БЦА, через которую осуществляется ЭВ доступ.
Количество работ, целенаправленно рассматривающих, какие АМХ аневризмы и патология БЦА относят аневризму к группе сложных с позиции ЭВ метода лечения, невелико. Так, например, в работе F. Briganti и соавт., в которой проведен анализ ЭВ лечения 1704 пациентов, к анатомическим характеристикам, усложняющим ЭВ лечение аневризмы, были отнесены бифуркационные аневризмы, фузиформные аневризмы, аневризмы с широкой шейкой, а также крупный размер аневризмы. Кроме этого, было отмечено, что в ряде случаев окклюзия крупных аневризм микроспиралями может привести к развитию стойкой компрессии мозговых структур и соответствующему неврологическому дефициту [6]. Аналогичные критерии (бифуркационная локализация, широкая шейка) были отмечены в ряде других исследований как факторы, повышающие сложность ЭВ лечения аневризмы ввиду возрастающих рисков миграции микроспиралей в просвет магистрального сосуда, окклюзии артерий, а также меньшей частоты тотальной окклюзии подобных аневризм [7—9]. Также техническую сложность бифуркационных аневризм с широкой шейкой демонстрирует работа F. Cagnazzo и соавт., в которой показано, что частота тромбоэмболических осложнений при лечении подобных аневризм методикой Y-стентирования составила 6,7%, в то время как окклюзия установленного стента происходила в 2% случаев [10].
В ряде работ рассматриваются отдельные АМХ аневризмы, усложняющие ЭВ лечение. В работе K. Hou и соавт. как критерий сложности рассматривалась локализация аневризмы в А1 сегменте, в особенности в его проксимальных отделах [11], а в публикации X. Liu и соавт. к критерию сложности для ЭВ лечения была отнесена локализация аневризмы в области бифуркации ВСА [12]. Не менее интересна публикация Y.K. Ihn и соавт., в которой было оценено, какие АМХ увеличивают частоту интраоперационных разрывов аневризмы и тромбоэмболических событий во время окклюзии аневризмы микроспиралями [13]. Было показано, что маленький размер аневризмы, а также локализация аневризмы в области передней соединительной артерии ассоциированы с повышенным риском интраоперационного разрыва аневризмы. Относительно рисков возникновения тромбоэмболических событий в качестве значимого фактора риска, кроме прочего, был выделен крупный размер аневризмы.
Не менее интересной является недавняя работа F. Diana и соавт., в которой были определены такие параметры сложности аневризмы для эндоваскулярного лечения, как гигантский размер, наличие широкой шейки и исхождение артериальной ветви из аневризмы. Несмотря на преимущество исследования в виде выявления критериев сложности для микрохирургического и эндоваскулярного методов в отдельности, недостатком работы является ее субъективный характер, т.к. в основу работы лег метод «Дельфи» [14].
Как можно видеть, в основном работы посвящены конкретному фактору риска при конкретном виде ЭВ лечения. При этом четкого определения сложности ЦА для ЭВ лечения нет ввиду отсутствия комплексного обобщающего подхода к данной проблеме.
Именно такой подход был использован нами. В качестве интегрального показателя сложности аневризмы были выбраны частоты осложнений и неблагоприятных исходов. Почему именно этот показатель? На наш взгляд, существуют два взаимосвязанных показателя сложности. Первый — это техническая трудность хирургического лечения. Хотя этот показатель хорошо «осязаем» для хирурга, он же и трудно поддается объективизации. При этом чем выше техническая сложность какого-либо действия, тем выше частота неуспешного выполнения данного действия или же его осложнений. Применительно к хирургии это частоты осложнений и неблагоприятных исходов. Как оказалось в ходе нашего исследования, данная гипотеза полностью подтверждается его результатами.
В ходе исследования удалось вычленить статистически значимые факторы, повышающие частоты осложнений при ЭВ лечении НА. Интересным оказался тот факт, что такие факторы, как форма аневризмы, наличие широкой шейки, повторное хирургическое лечение аневризмы и патологическая извитость БЦА, не показали статистически значимой взаимосвязи с изучаемыми исходами и осложнениями. Причиной этого, на наш взгляд, является настоящий уровень развития ЭВ техники и инструментария, а также оптимальный выбор метода ЭВ лечения. Так, например, наличие широкой шейки может создавать значимые трудности при применении методики окклюзии полости аневризмы микроспиралями, однако при использовании стент-ассистенции и ППНС риск осложнений снижается. Таким образом, при анализе отдельных методов ЭВ лечения набор факторов, повышающих частоты осложнений, может отличаться. В нашей работе была рассмотрена общая группа, в которой имелась возможность выбора оптимального метода ЭВ лечения, что и привело к полученному набору факторов риска.
Кроме того, нам удалось доказать, что количество неблагоприятных факторов напрямую связано с частотой осложнений, а значит, со сложностью данной аневризмы. Таким образом, мы смогли не только вычленить группу сложных для ЭВ лечения аневризм, но и стратифицировать степень сложности аневризм в зависимости от их оценки по ИСАэ.
Стоит подчеркнуть, что работа не имеет задачи ответить на вопросы: «Какие аневризмы нужно оперировать?» и «Какой метод хирургического лечения выбрать?». Определение показаний к хирургическому лечению основывается на сравнении рисков хирургического лечения и рисков роста и разрыва аневризм, для чего созданы и валидированы такие шкалы, как ISUIA [15], UCAS [16], PHASES [17, 18], ELAPSS [19]. Алгоритмы выбора метода хирургического лечения нервавшихся аневризм подробно представлены в публикации Ш.Ш. Элиава и соавт. [20].
По итогам проведенного исследования достигнуты следующие результаты:
1) выявлены анатомо-морфологические характеристики аневризмы и патология брахиоцефальных артерий, статистически значимо повышающие частоту неблагоприятных исходов и осложнений эндоваскулярного лечения нервавшихся аневризм;
2) создан индекс сложности аневризмы эндоваскулярный (ИСАэ), позволяющий на основании объективного подхода выделить группу сложных для эндоваскулярного лечения аневризм, разделить аневризмы по степени сложности и стратифицировать риски эндоваскулярного лечения;
3) аневризмы со значением ИСАэ >2 балла можно отнести к сложным для эндоваскулярного лечения аневризмам;
4) по результатам проведенной работы создано web-приложение www.исаэ.рф.
1. Не учитывались клинико-анамнестические особенности пациента, а также вид и особенности эндоваскулярного лечения, которые могут внести значимые изменения в распределение частот осложнений и неблагоприятных исходов.
2. Ввиду малого количества пациентов были исключены пациенты с аневризмой передней мозговой артерии и средней мозговой артерии. Ввиду этого результаты работы не могут быть в полной мере применены к аневризмам данной локализации.
3. Данная работа имела одноцентровой ретроспективный характер, ввиду чего указанные доли осложнений и неблагоприятных исходов в иных клиниках могут отличаться от представленных.
Наши дальнейшие исследования направлены на устранение вышеуказанных проблем. Планируется создание полноценных баз данных с последующим созданием прогностических моделей на основе алгоритмов искусственного интеллекта и их проспективной валидацией.
Участие авторов:
Концепция и дизайн статьи — Гребенев Ф.В., Яковлев С.Б., Элиава Ш.Ш., Данилов Г.В.
Сбор материала — Гребенев Ф.В., Курзакова И.О., Коледова Ю.В., Саидов С.Ф.
Статистическая обработка — Гребенев Ф.В.
Написание текста — Гребенев Ф.В., Яковлев С.Б., Элиава Ш.Ш.
Редактирование — Яковлев С.Б., Элиава Ш.Ш., Данилов Г.В., Арустамян С.Р.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
В работе приведена ретроспективная оценка результатов эндоваскулярного лечения одиночных нервавшихся церебральных аневризм у 739 пациентов, прооперированных в НМИЦ им. Н.Н. Бурденко в период с 01.01.2018 по 01.02.2022. Авторы выделили несколько факторов, характеризующих как саму аневризму, так и состояние брахиоцефальных артерий, после чего проанализировали исходы эндоваскулярного вмешательства, а затем провели статистический анализ, направленный на поиск взаимосвязи между рядом выделенных факторов сложности аневризмы и отклонениями частот разных исходов и осложнений в большую или в меньшую сторону от общей частоты в исследуемой группе. На основании полученных результатов было разработано web-приложение. Авторами в статье отмечены все ограничения, которые присутствуют в данном исследовании, и указано на необходимость дальнейшего изучения и валидизации предложенной авторами шкалы в проспективных исследованиях. В связи с этим, как нам представляется, авторам следует особенно подчеркнуть (в том числе и в онлайн-форме), что предложенный калькулятор является одним из вариантов прогнозирования рисков исхода, но значения, полученные при его использовании, не могут влиять на выбор тактики лечения пациента, и данный калькулятор в настоящее время не может быть использован в рутинной клинической практике. На сегодняшний день фиксируется устойчивый рост числа случайно обнаруживаемых неразорвавшихся аневризм, которые встречаются примерно у 3% взрослого населения. Эпидемиологические исследования показывают, что разрыв аневризмы происходит в среднем в 1 из 200—400 обнаруженных случаев. При этом показатели летальности и риска инвалидизации у пациентов после хирургического вмешательства на неразорвавшихся аневризмах все еще не равны нулю, а вероятность неблагоприятных последствий (по модифицированной шкале Рэнкина превышающая 3—6 баллов) независимо от метода лечения колеблется в пределах от 3,6 до 4,2%. Таким образом, перед нейрохирургами стоит важная задача не только оценки рисков возможного разрыва аневризмы, но и определения опасностей, связанных с предлагаемым лечением. При этом уровень технической сложности микрохирургического и эндоваскулярного лечения аневризмы варьирует в зависимости от разных факторов. На сегодняшний день отсутствуют абсолютно надежные шкалы или калькуляторы, которые могли бы точно определить и сопоставить риски разрыва аневризмы с рисками, связанными с эндоваскулярным вмешательством. В связи с этим данная работа, безусловно, представляет значительный интерес как для нейрохирургов, так и для специалистов, работающих в смежных областях.
Н.А. Полунина (Москва)
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
