Введение

Дивертикул Ценкера (ДЦ) в основном развивается в пожилом возрасте. Кроме того, оно достаточно редкое, поскольку его доля не превышает 1,5—5% от всех дивертикулов пищевода [1]. Латентное течение ДЦ может привести к редким, но тяжелым последствиям в виде нарушения глотания, регургитации и аспирации пищей, развития дивертикулита, малигнизации, кровотечения и перфорации при форсированном эндоскопическом исследовании [1].

В настоящее время существуют такие этиологические механизмы, как дисфункция верхнего сфинктера пищевода, нарушение функции глотания, врожденная слабость тканей [2]. К появлению ДЦ могут привести не только механические причины, но и нарушения в работе центральной нервной системы (ЦНС). Среди этих нарушений можно выделить неврозы, анорексию, булимию и иные расстройства пищевого поведения [3].

Наиболее частым методом хирургического лечения пациентов с ДЦ является резекция дивертикула с использованием аппаратного шва и крикофарингеальной миотомией. В результате проведения операции может возникнуть ряд осложнений, среди которых повреждение ткани левой доли щитовидной железы или левого возвратного нерва. Возможны также несостоятельность шва пищевода, его перфорация или повреждение сосудистого пучка (сонной артерии и внутренней яремной вены). Техническая особенность операции состоит в том, что требуется определить уровень пересечения дивертикула, чтобы избежать в перспективе сужения просвета пищевода или рецидива из-за избыточной культи.

В последнее время широкое распространение получили малоинвазивные операционные вмешательства, например, проводимая под эндоскопом резекция дивертикула с крикофарингеальной миотомией [4, 5], баллонная дилатация глоточно-пищеводного перехода, введение в крикофарингеальную мышцу «Диспорт» [5]. Необходимо также упомянуть методику рассечения с помощью «двулепестковой трубки» и струны-направителя волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы [5]. Указанные методики характеризуются наименьшей операционной травмой с меньшей вероятностью несостоятельности пищеводного шва, лучшим косметическим эффектом, возможностью контролировать выделение дивертикула из окружающих тканей и четко визуализировать волокна крикофарингеальной мышцы под контролем зрения, что обеспечивает выполнение полноценной миотомии.

Рассмотренные тенденции в области эндоскопического лечения пациентов с ДЦ позволяют сделать вывод, что имеются большие перспективы в использовании тоннельной диссекции в подслизистом слое пищевода с рассечением крикофарингеальной мышцы при внутрипросветной эндоскопии.

Цель исследования: оценка возможности применения тоннельной диссекции в подслизистом слое пищевода с рассечением крикофарингеальной мышцы при внутрипросветной эндоскопии при лечении пациентов с ДЦ.

Материал и методы

Изучен опыт обследования и лечения 95 пациентов с ДЦ, находившихся в хирургическом отделении ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского) в период с 2016 по 2023 г. В основную группу вошли 23 пациента, в которой выполнено эндоскопическое внутриорганное вмешательство, а именно тоннельная диссекция в подслизистом слое пищевода с рассечением крикофарингеальной мышцы в период с 2018 по 2023 г. В группу сравнения вошли 72 пациента, которым в период с 2016 по 2023 г. проведено хирургическое вмешательство в виде крикофарингеальной миотомии, т.е. пересечение крикофарингеальной мышцы и дивертикулэктомия из шейного доступа. Все пациенты госпитализировались в отделение с ранее установленным диагнозом и жалобами, которые характерны при рассматриваемом заболевании.

Диагностика ДЦ начиналась со сбора анамнеза заболевания. После этого проводилось определение клинических симптомов и осуществлялись лабораторные исследования. В окончание совершалось инструментальное вмешательство через полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода с помощью бария и изучение верхнего отдела пищеварительного тракта эндоскопом.

Следует отметить, что представленная методика в качестве результата выдает форму, размеры, локализацию дивертикула (ширина устья, глубина), состояние его слизистой оболочки.

В основной группе возраст больных был в интервале от 32 до 79 лет, средний возраст 66,2±2,1 года. В сравнительной группе возраст больных находился в промежутке от 47 до 85 лет, средний возраст — 64,2±1,1 года. Достоверных различий между группами не было.

Распределение больных по полу и возрастным группам представлено в табл. 1, 2.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу

Таблица 2. Распределение обследованных больных по возрасту

В основной группе было 11 (48%) женщин и 12 (52%) мужчин, что достоверно не отличалось от группы сравнения, соответственно 34 (47%) и 38 (53%) (см. табл. 2).

Старше 60 лет было 73 (77%) пациента, при этом в основной группе 21 (91%), в группе сравнения — 52 (72%), моложе 60 лет — соответственно 2 (9%) и 20 (28%), что имело достоверные различия. Это обусловлено выбором менее травматичного способа операции у пациентов старшей возрастной группы.

Сопутствующая патология больных с ДЦ представлена в табл. 3. В основной группе сердечно-сосудистая патология выявлена у 21 (91%) пациента, а в группе сравнения — у 44 (90%). Это объясняется преобладанием пациентов в возрасте 60 лет и старше, которым показано малоинвазивное вмешательство.

Таблица 3. Сопутствующая патология у больных с дивертикулом Ценкера

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Давность заболевания у обследованных больных составляла от 1 года до 20 лет. Средняя длительность заболевания в основной группе составила 3,2±0,7 года (от 1 до 10 лет), в группе сравнения — 4,0±0,5 года (от 1 до 20 лет).

Для объективной оценки состояния больных с дисфагией нами был разработан специальный опросник [6], который мы применяли до и после лечения. Психофизиологический профиль пациентов, по данным опросника, зависел от длительности существования симптомов, нарушение прохождения как твердой, так и жидкой пищи и субъективных психологических переживаний.

Мы использовали данные опросника для определения показаний к лечению. Так, если пациент по результатам опросника набирал менее 10 баллов, проводили консервативную терапию; если набирал от 10 до 45 баллов, выполняли внутрипросветное эндоскопическое вмешательство; если набирал от 45 до 60, осуществляли хирургическое лечение. Все пациенты основной группы набирали по данным опросника от 16 до 44 баллов. В группе сравнения разброс показателей был значительно больше и составлял от 14 до 56 баллов. Вероятно, это связано с тем, что даже при крупных дивертикулах тяжесть состояния обусловлена стойким спазмом крикофарингеальной мышцы и развитием дисфагии, чем размером самого дивертикула.

В табл. 4 представлены особенности клинической картины основной группы и группы сравнения.

Таблица 4. Клиническая картина больных с дивертикулом Ценкера

У всех больных наблюдалась дисфагия 2—4-й степени, которая стала ведущим симптомом. В основной группе одновременно предъявляли несколько жалоб 20 (87%) пациентов, в группе сравнения — 60 (83%). Достоверных различий двумя группами не выявлено.

Пациенты с ДЦ до операции придерживались индивидуального рациона, ограничивающего разнообразие блюд, что приводило к значительному снижению качества жизни.

Рентгенологическое исследование охватывало рентген грудной клетки, исследование с помощью контрастного вещества пищевода, при этом контрастное вещество было разной консистенции, использовалась различная плоскость. Иногда применяли временные промежутки, так как они помогают засечь время опорожнения дивертикула. Эндоскопическое исследование выполняли на видеосистемах различных фирм. В рамках проведения эндоскопического исследования проводили детальный осмотр глоточно-пищеводного перехода; кроме того, изучали просвет пищевода. Определяли расстояние от передних резцов до основания дивертикула. Не маловажным является и определение расположения дивертикула по отношению к стенкам пищевода. Выявлено изменение в слизистой оболочке дивертикула и пищевода, можно было увидеть и иные патологические изменения в желудке, пищеводе, двенадцатиперстной кишке. Использование указанного алгоритма, как указывалось выше, позволило определить форму, размеры и локализацию (ширина шейки, глубина) дивертикула, а также состояние слизистой оболочки. В табл. 5 представлены размеры ДЦ основной группы и группы сравнения.

Таблица 5. Размеры дивертикула Ценкера у обследованных больных

Различия в основной и контрольной группе по параметрам дивертикулов обусловлены предпочтительным выбором эндоскопического вмешательства для пациентов с дивертикулами меньшего и среднего размера как наиболее безопасного по вероятной малигнизации и рецидива.

По результатам исследования размеры дивертикулов основной группы были достоверно меньше, чем группы сравнения, так как показанием к применению внутриорганного вмешательства служит относительно небольшой размер дивертикула. Так, при размере дивертикула от устья до дна более 6 см положительные стороны от внутриорганных вмешательств сводятся к минимуму, так как для закрытия послеоперационного дефекта после дивертикулотомии уходило больше клипс, а следовательно риск несостоятельности раны увеличивается.

Эндоскопическая оценка слизистой оболочки дивертикула дала результаты, которые представлены в табл. 6.

Таблица 6. Эндоскопическая оценка слизистой оболочки дивертикула

Проверку гипотезы о равенстве распределений двух независимых выборок проводили с использованием теста Колмогорова—Смирнова (λ рассчитанный=1,35; для p<0,05 критическое значение критерия λ крит.=1,36).

Проведенная оценка слизистой оболочки дивертикула показала отсутствие воспалительных изменений у 53 (55%) больных, их наличие у 42 (45%), при этом число больных без воспалительных изменений слизистой оболочки дивертикула в основной группе составило 19 (82%), что было достоверно больше, чем в группе сравнения — 34 (47%).

Следует отметить, что у пациентов с дивертикулом размером меньше 6 см выполнялось внутриорганное эндоскопическое вмешательство, у этих пациентов также не было в области гортаноглотки и верхней трети пищевода рубцовых изменений (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Эндоскопическая картина дивертикула Ценкера.

Внутриорганную эндоскопическую операцию в рамках изучения основной группы больных выполняли в подслизистом слое пищевода через тоннельную диссекцию с рассечением крикофарингеальной мышцы. С помощью этой операции можно подготовить доступ в подслизистое пространство на несколько сантиметров ближе к центру крикофарингеальной мышцы задней стенки глотки. До продольного разреза слизистой оболочки вводили изотонический раствор хлорида натрия, который был подкрашен индигокармином (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Разрез слизистой в области шпоры дивертикула.

В рамках следующего этапа был сформирован тоннель от разреза слизистой оболочки до уровня крикофарингеальной мышцы. Эта мышца служит перегородкой между истинным просветом пищевода и полостью дивертикула. После этого тоннель создавали по следующим двум направлениям:

— отслаивая от мышечной перегородки слизистую оболочку дивертикула;

— отслаивая от мышечной перегородки слизистую оболочку пищевода.

Затем на 3 см ближе к центру дна дивертикула продлевали пищеводную часть [7]. После этого проводили рассечение крикофарингеальной мышцы от проксимального края до места перехода в циркулярные мышечные волокна пищевода (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Создание тоннеля в подслизистом слое.

Преимуществом рассмотренной методики можно назвать продление на начальный отдел пищевода миотомии, а также его безопасность, так как мы можем его контролировать визуально. Уже после рассечения мышцы идет продолжение миотомии на 2—3 см. Именно такой размер миотомии при традиционном хирургическом лечении обоснован и помогает устранить гипертонус в верхней трети пищевода, а также сократить риск рецидива заболевания.

Операцию завершают путем установления эндоскопических клипс для герметичности слизистой оболочки (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Эндоскопическое клипирование слизистой оболочки.

При внутриорганном эндоскопическое вмешательстве мы использовали инсуффлятор CO₂. Для рассечения слизистой оболочки и крикофарингеальной мышцы применяли эндоскопический нож Q-тип. Гемостаз осуществляли с применением щипцов для горячей биопсии. Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок: рассечение в режиме PusleCut 35 W; гемостаз в режиме SoftCoag 40 W.

В группе сравнения выполняли классическую дивертикулэктомию левосторонним шейным доступом под общей анестезией. Пациенту под плечи был подложен валик, голова была повернута вправо и запрокинута под углом 25—30°. Чтобы выводить дивертикул из пищевода, использовали толстый (диаметром более 1 см) желудочный зонд. Разрез кожи и подкожной клетчатки при доступе по В.И. Разумовскому осуществляли в проекции переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекали фасцию, после чего мобилизовали левую долю щитовидной железы, отводя ее медиально, а сосудисто-нервный пучок — латерально. Затем находили дивертикулярный мешок, при этом ориентировались на пищевой зонд, который находится у левой заднебоковой стенки пищевода. Дивертикул выделяли до шейки и сшивали линейным степлерным аппаратом ТА-30. Миотомию проводили в виде надсечки в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула после отсечения дивертикул. Это важно для профилактики рецидива. Протяженность экстрамукозной эзофагомиотомии насчитывала несколько сантиметров, при этом обязательно пересечение всех волокон нижней порции крикофарингеальной мышцы. По окончанию операции делают сшивку рассасывающимся швом. На одни сутки к степлерному шву на пищеводе прикрепляют страховочный дренаж диаметром 0,5 см. Препарат обязательно направляли на патогистологическое исследование (рис. 5).

Рис. 5. Дивертикулэктомия левосторонним шейным доступом.

Результаты сравнительного анализа лечения пациентов двух групп подвергли статистическому анализу в программе Statistica V6.0 for Windows (StatSoft, Inc., 2001). Для статистического анализа использовали параметрический критерий Стьюдента.

Результаты

Эндоскопическое внутриорганное вмешательство выполнено при расположении устья дивертикула на расстоянии от 10 до 19 см (в среднем 16,7±0,3 см), размере линейного разреза от 10 до 35 мм (в среднем 15,6±1,3 мм), протяженности туннеля от 40 до 80 мм (в среднем 59,1±2,5 мм), протяженности миотомии от 30 до 50 мм (в среднем 34,6±2,7 мм), необходимом числе наложенных клипс для закрытия дефекта биоткани от 2 до 6 (в среднем 4,2±0,2), кровопотере во время операции от 5 до 30 мл (в среднем 14,1±2,6 мл).

Технические характеристики оперативного вмешательства были следующими: размер кожного разреза от 5 до 8 см (в среднем 6,5±0,2 см), соответственно протяженность миотомии — от 10 до 40 мм (в среднем 21,6±1,1 мм), операционная кровопотеря составила от 1 до 70 мл (в среднем 30,1±3,8 мл).

При сравнении в расчет брали такие показатели, как длительность пребывания в стационаре, протяженность миотомии, продолжительность операции, длительность наблюдения после операции, число осложнений, предварительные результаты лечения.

Оценка основных параметров сравнения методик хирургического лечения ДЦ представлена в табл. 7.

Таблица 7. Основные параметры методик хирургических вмешательств при дивертикуле Ценкера

В основной группе средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 8,2±0,5 дня, что достоверно меньше, чем в группе сравнения — 10,5±0,4 дня. Достоверные различия отмечены по длительности операции, протяженности крикомиотомии, времени, необходимого наблюдения после вмешательства, объему кровопотери.

Интраоперационных осложнений как в основной группе, так и в группе сравнения не зарегистрировано.

В основной группе послеоперационное осложнение развилось на 2-е сутки после операции у 1 (4,7%) пациента. У него выявлен ограниченный задневерхний медиастинит, обусловленный дефектом слизистой оболочки пищевода из-за миграции клипс и затеком содержимого пищевода в средостение. Это угрожающее состояние было вовремя обнаружено, что позволило закрыть дефект внутрипросветным эндоскопическим доступом с помощью эндоскопических клипс. На фоне инфузионной антибиотикотерапии и обеспечения питания через установленный назогастральный зонд осложнение быстро разрешилось.

В группе сравнения послеоперационные осложнения возникли у 4 (7,1%) пациентов: гематома мягких тканей — 1, парез левой половины гортани — 1, перфорация пищевода — 1, свищ шейного отдела пищевода — 1.

В основной группе летальных исходов не было, в группе сравнения умер 1 пациент 83 лет от декомпенсации тяжелой сердечно-сосудистой патологии.

На 1-е сутки после хирургического вмешательства в отсутствие дефектов слизистой оболочки, которые определяются с помощью рентгенологического исследования с контрастированием, пациентам разрешали прием жидкостей. Уже на 2-е сутки разрешали щадящее энтеральное питание. Общий стол у больных был уже на 3-и сутки. Пациенты при этом отмечали возможность полноценного питания в связи с отсутствием дооперационных жалоб.

Динамическое наблюдение выполнено у 22 пациентов основной группы и 48 пациентов группы сравнения: всем проведены осмотр, эндоскопическое исследование, а также контрольная эзофагография.

Оценка эффективности лечения проводилась по балльной системе опросника: до 10 баллов — лечение с хорошим эффектом, до 30 баллов — лечение удовлетворительное, более 40 баллов — рецидив заболевания, лечение неэффективно. Все пациенты в основной группе показали уменьшение суммарного количество баллов от 10 до 25 баллов, а группе сравнения от 16 до 28 баллов.

Рецидив заболевания развился у 3 (13%) больных основной группы и у 4 (8%) больных группы сравнения. У остальных пациентов (их вылечили) обеих групп при рентгеноскопии подтверждено прохождение контрастного вещества от пищевода до желудка. При эндоскопическом исследовании в области хирургического вмешательства можно было увидеть небольшое углубление; при этом слизистая оболочка пищевода оставалась розовой и гладкой. Кроме того, отмечено отсутствие задержки пищевых масс и жидкости.

Обсуждение

В настоящее время все варианты лечения больных с ДЦ имеют целью возобновление на уровне глоточно-пищеводного перехода нормального пассажа пищевого болюса. Установление диагноза ДЦ и выбор хирургического вмешательства следует осуществлять в многопрофильном стационаре, специалистами, которые имеют опыт применения современных методик при указанной патологии.

Внутриорганное эндоскопическое вмешательство — тоннельная диссекция в подслизистом слое пищевода с рассечением крикофарингеальной мышцы — соответствует основным патофизиологическим принципам хирургического лечения при ДЦ, расширяет возможности хирургии в достижении хорошего клинического эффекта за счет малой травматичности, короткого периода восстановления больных и меньшего срока пребывания их в стационаре. Результаты нашей работы подтверждают данные других авторов [7, 8] об эффективности внутриорганных вмешательств, но для окончательного решения всех методологических аспектов их применения требуются накопление опыта и анализ отдаленных результатов лечения.

Эволюция в хирургическом и инновационном внутриорганном лечении пациентов с данной патологией указывает, что основополагающим принципом вмешательства является адекватная миотомия.

Заключение

Эндоскопический метод лечения пациентов с дивертикулом Ценкера в настоящее время является альтернативой традиционному хирургическому методу. Эндоскопическая тоннельная дивертикулотомия позволяет эффективно восстановить пероральный прием пищи и обладает низкой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений. Методика эндоскопической тоннельной крикофарингоэзофагомиотомии соблюдает основные принципы хирургического лечения больных с дивертикулом Ценкера как нервно-мышечного заболевания, а также в качестве профилактики развития новообразований в дивертикуле.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Терещенко С.Г., Шаповалов А.В.

Сбор и обработка материала — Шаповалов А.В., Вербовский А.Н., Машичев А.П.

Статистическая обработка — Шаповалов А.В.

Написание текста — Шаповалов А.В., Терещенко С.Г.

Редактирование — Вакурова Е.С.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Tereschenko S.G., Shapovalov A.V.

Data collection and processing — Shapovalov A.V., Verbovskii А.N., Mashichev A.P.

Statistical processing of the data — Shapovalov A.V.

Text writing — Shapovalov A.V., Tereschenko S.G.

Editing — Vakurova E.S.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.