Введение

Для сравнения результатов лечения больных, проведения научных исследований и выбора тактики лечения в настоящее время используют несколько систем оценки прогноза исхода перитонита. Эти системы полезны для сравнения больших групп пациентов, однако у каждой из них есть недостатки, главным из которых является то, что они имеют ограниченную ценность в повседневном процессе принятия клинических решений для каждого конкретного пациента [1].

Тяжесть состояния больных с распространенным перитонитом связана с совокупностью клинических и патофизиологических факторов. Существует широкий спектр тяжести заболевания у пациентов с интраабдоминальной инфекцией. Выявлен ряд факторов риска смерти у больных распространенным перитонитом, наиболее важными из которых являются крайне тяжелое состояние при поступлении, характер поражения брюшной полости и предоперационный сепсис с ассоциированными дисфункциями органов и септический шок [2—4]. При этом особое значение для исхода перитонита отводят именно наличию или отсутствию абдоминального сепсиса [5—7].

Другие важные факторы включают физиологический резерв пациента, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы и анатомические нарушения, вызванные заболеванием.

Цель исследования — сравнительный анализ точности наиболее распространенных систем прогноза исхода перитонита.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результатов лечения 352 больных с вторичным распространенным перитонитом. Из исследования исключены больные с панкреонекрозом и нарушением мезентериального кровообращения в связи с особенностями патогенеза и трудностями прогнозирования дальнейшего развития заболевания. Наиболее частой причиной перитонита был деструктивный аппендицит (122 наблюдения), перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки (85), перфорация толстой кишки различного генеза (58), деструктивные формы холецистита (36). Средний возраст больных 55,8±9,1 года. Соотношение мужчин и женщин 1,2:1,0 (190:163). В работе использована классификация перитонита по В.С. Савельеву и соавт. [8]. Диффузный перитонит (поражено от 3 до 5 анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости) выявлен у 336 (95,5%) больных, разлитой перитонит (поражено более 5 анатомических областей или 2 этажа брюшной полости) — у 16 (4,5%). Сепсис при поступлении диагностирован у 15 (4,3%) пациентов, септический шок — у 4 (1,1%). Умерли 58 (16,5%) больных. В структуре летальности основными причинами смерти были гнойная интоксикация и/или сепсис — 51 (87,9%) наблюдение, раковая интоксикация — 4 (6,9%), острая сердечно-сосудистая недостаточность — 3(5,2%).

Анализировали эффективность Мантгеймского перитонеального индекса (MPI) [9], оценку тяжести сепсиса Всемирного общества неотложной хирургии (WSES) для пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями (CIAI) [10], шкалы APACHE II [11], оценки gSOFA, а также систему прогноза перитонита (СПП), разработанную нами.

Под сепсисом, в соответствии с рекомендациями по сепсису-III, понимали резкое изменение 2 систем органов и более по оценке общей недостаточности органов (gSOFA), под септическим шоком — сепсис с персистирующей гипотензией, требующей вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления 65 мм рт.ст. и более и постоянный уровень лактата в сыворотке более 2 ммоль/л, несмотря на адекватную объемную реанимацию [12, 13].

Для сравнения прогностической ценности таких систем, как MPI, APACHE II, WSES и СПП, использовали ROC- анализ с построением ROC-кривых для каждой из систем. Форма этих кривых определяется показателями «Специфичность» (ось абсцисс) и «Чувствительность» (ось ординат). После построения кривых для каждой из них рассчитывали параметр «площадь под кривой» (AUC). Максимальное значение этого параметра 1, минимальное — 0. Значение 1 говорит о наступлении какого-либо события в 100% случаев. В нашей работе такое событие — это смерть больного с разлитым вторичным перитонитом.

Статистический анализ выполнен с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistic v. 22 для Microsoft Windows 10. Двустороннее значение p<0,05 считалось значимым, и значения вероятности прогнозируемого исхода (смерть больного) даны с учетом 95% доверительного интервала [14].

Результаты

Для определения значимости наиболее важных критериев проведен анализ 85 клинических и лабораторных показателей, способных внести свой вклад в исход перитонита. Показатели определяли в первые 3 ч с момента поступления больного. Вероятность события определяли по общепринятой формуле: P(E)=m/n, где Р(Е) — коэффициент вероятности события, m — количество случаев летального исхода, n — общее число больных. Некоторые результаты данного анализа представлены в табл. 1.

Таблица 1. Бинарная логистическая регрессия некоторых компонентов, определяющих исход перитонита

Как видно из табл. 1, наибольшее значение в прогнозировании летального исхода имеют следующие критерии: возраст больного, наличие злокачественного новообразования, характер экссудата, сепсис (септический шок), а также органная недостаточность (ПОН), не связанная с развившемся перитонитом (вероятность смерти p-value 0,5 и выше).

На основании полученных данных разработана СПП (табл. 2).

Таблица 2. Система прогноза перитонита

Вероятность исхода перитонита (ранжир) в зависимости от суммы баллов по критериям СПП представлена в табл. 3.

Таблица 3. Вероятность летального исхода в зависимости от балла системы прогноза перитонита (СПП)

Для сравнения прогностической ценности СПП с наиболее распространенными системами прогноза исхода перитонита (MPI, APACHE II, WSES) использовали ROC-анализ с построением ROC-кривых для каждой из систем. Статистические показатели и кривые, полученные в результате проведенного ROC-анализа, показаны в табл. 4 и на рисунке.

Таблица 4. Показатели ROC-анализа по сравниваемым системам

ROC-кривые чувствительности и специфичности шкал СПП, APACHE II, WSES и MPI в прогнозировании летального исхода при перитоните.

С учетом того что показатель стандартной ошибки у всех шкал был менее 0,05, все изучаемые системы прогноза можно рассматривать как достоверные по прогнозу летальности у больных перитонитом.

В результате проведенного анализа наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у больного распространенным вторичным перитонитом обладает СПП. Это подтверждает параметр AUC, который максимален у СПП — 0,942 и минимален у APACHE II — 0,840. Прогностическую точность более 90% также имеет MPI. Столь высокую прогностическую ценность СПП и MPI можно объяснить специфичностью этих систем прогноза именно для перитонита. Шкала WSES разработана для экстренных хирургических заболеваний без учета особенностей течения вторичного перитонита. Шкала APACHE II является общеклинической, разработана для оценки тяжести состояния реанимационных больных и в меньшей степени ориентирована именно на перитонит.

Обсуждение

Прогноз и исход перитонита зависят от совокупности нескольких факторов — состояния тяжести и резервных возможностей больного, специфических факторов заболевания, диагностических и лечебных вмешательств. Распределение пациентов по разным группам риска помогает прогнозировать исход заболевания, выбрать пациентов для интенсивной терапии и определить операционный риск, способствуя тем самым выбору хирургической тактики лечения, например, полуоткрытый способ, программированные ралапаротомии или, в исключительных случаях, тактику контроля повреждений (damage control).

При многомерном бинарном логистическом регрессионном анализе обнаружено, что 5 признаков при перитоните независимо достоверно связаны с летальным исходом: возраст больного, наличие злокачественного образования, характер экссудата, наличие или отсутствие сепсиса (септического шока), а также полиорганной недостаточности. Результаты наших исследований показали, что абдоминальный сепсис и полиорганная недостаточность (связанная или не связанная с перитонитом) являются наиболее важными факторами риска летального исхода.

Безусловно, в выборе тактике лечения больного с перитонитом необходимо учитывать степень патологических изменений в брюшной полости (наложения фибрина, состояние кишечных петель, степень их дилатации). Однако включение этих параметров или систем (например, индекс брюшной полости) [8] в шкалу прогноза исхода перитонита сделает последнюю очень сложной для использования, тем более что вклад каждого из признаков (кроме характера экссудата) в прогнозировании невелик (вероятность смерти p-value менее 0,2).

Низкий балл систем прогноза исхода перитонита не гарантирует благоприятный исход заболевания. Технические и тактические ошибки при лечении больных могут привести к возникновению тяжелых осложнений. Так, в анализируемой группе больных у женщины в возрасте 53 лет (при поступлении оценка по APACHE II 6 баллов, MPI — 22 балла, СПП — 3 балла) с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки на второй день после ушивания язвы возникли несостоятельность швов, прогрессирование перитонита. Больной выполнены повторное ушивание язвенного дефекта, дренирование брюшной полости, ведение по программе санационных релопаротомий (всего 4 релапаротомии). Смерть наступила вследствие возникновения третичного перитонита, гнойной интоксикации.

Полученные результаты основаны на результатах лечения только в одной клинике и требуют дальнейшей внешней независимой проверки.

Таким образом, системы APACHE II, MPI, WSES СПП можно рассматривать как достоверные по прогнозу летальности у больных перитонитом. Наибольшей точностью в плане прогноза летального исхода у больного распространенным вторичным перитонитом обладает СПП (94%). Прогностическую точность более 90% также имеет MPI.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В., В.С.

Сбор и обработка материала — Н.В., В.С., Г.Т.

Статистическая обработка — В.С., Н.В.

Написание текста — Н.В., В.С., А.Е.

Редактирование — Н.В., В.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.