Введение
Несмотря на существенный технологический прогресс в хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, результаты лечения больных с распространенным перитонитом нельзя назвать удовлетворительными. Остаются высокими летальность, частота развития осложнений, повторных операций и длительность стационарного лечения [1]. Для улучшения результатов хирургического лечения больных с тяжелым перитонитом к концу ХХ века была предложена концепция программированного многоэтапного лечения. Однако научный поиск нескольких поколений хирургов не позволил получить доказательства преимуществ релапаротомии «по программе» перед релапаротомией «по требованию».
Первый метаанализ по проблеме опубликован в 2002 г. B. Lamme [2]. В 8 обсервационных исследованиях с высокой степенью гетерогенности комбинированное отношение шансов для внутрибольничной смертности составило 0,70 (95% доверительный интервал от 0,27 до 1,80) в пользу стратегии «по требованию». Из-за низкого качества исследований, ограниченного числа пациентов в каждом исследовании и неоднородности данных полученные доказательства признаны неубедительными.
Единственное проведенное к настоящему времени рандомизированное клинической исследование (РКИ) [3] показало сопоставимую летальность для двух подходов, но большую стоимость и длительность стационарного и реанимационного лечения при применении методики программированной релапаротомии.
Б.В. Сигуа и соавт. (2021) [4] в единственном систематическом обзоре и метаанализе на русском языке, включившем 1 РКИ [3] и 16 неРКИ, выявил статистически незначимое снижение летальности при плановой релапаротомии, указав на значительную гетерогенность включенных пациентов, средний риск систематического и существенный риск публикационного смещения [4].
Авторы многоцентрового проспективного исследования случай—контроль, сравнив релапаротомию «по требованию» и «по программе» в 18 госпиталях Европы, не выявили значимых различий по летальности в группах. Полиорганная недостаточность и инфекционные осложнения развивалась чаще в группе релапаротомии «по программе» — 50% против 24% (p=0,1) и 68% против 39% (p=0,01) соответственно [5]. Экономическая эффективность подхода «по требованию» подтверждена в исследовании RELAP [6].
Основанием для данной аналитической работы стал проект Национальных клинических рекомендаций (НКР) «Перитонит» [7], в котором, как и в действующей редакции рекомендаций [8], у пациентов с «тяжелым» перитонитом программная релапаротомия предложена не как альтернативная, а основная стратегия. В качестве опорного критерия тяжести перитонита и выбора хирургической тактики предлагался Мангеймский индекс перитонита (МИП). Значение МИП больше 30 указывалось как показание к программной релапаротомии.
Разработанный в 1987 г. M. Linder, H. Wacha и соавт. [9] на основе ретроспективного анализа исследований с участием 1243 пациентов и проспективного — с участием 255 пациентов в качестве инструмента для оценки вероятности летального исхода, МИП был валидизирован в нескольких ретроспективных исследованиях, которые показали пороговое значение для летального исхода в интервале от 25 до 32 баллов с точностью 83% при чувствительности 54—98% (средняя 86%) и специфичности 58—97% (средняя 74%) [10—15].
Цель исследования: оценка доказательной базы применения МИП для выбора хирургической тактики «по программе» или «по требованию» при распространенном перитоните.
Материал и методы
Возможность применения МИП для выбора хирургической тактики изучена в следующей последовательности:
1. Проведена оценка доказательной базы проекта НКР «Перитонит» относительно выбора тактики «по программе» или «по требованию» на основании МИП.
2. Изучены актуальные зарубежные клинические руководства с позиций выбора тактики при перитоните на основании МИП. Поиск актуальных руководств проводили в базе данных PubMed по ключевым словам «peritonitis», «severe peritonitis», «abdominal sepsis», «open abdomen» с фильтром «guideline» глубиной 10 лет, а также в соответствующих разделах сайтов основных хирургических сообществ (EAES, WSES, SAGES, ESTES, SIS).
3. Проведен систематический обзор исследований, в которых МИП использовался для определения хирургической тактики, не включенных в руководства и НКР. Для этого проведен поиск публикаций в двух базах данных:
A. PubMed на английском языке, по ключевым словам:
— Mannheim Peritonitis Index in relaparotomy by program/programmed relaparotomy (1 источник);
— Mannheim peritonitis index AND peritonitis tactics (2 источника);
— Mannheim peritonitis index AND relaparotomy (13 источников);
— Mannheim peritonitis index evaluation (assessment) in peritonitis tactics (0);
— Severe peritonitis tactics and MPI (3 источника);
— Peritonitis tactics decision on Mannheim index (1 источник).
Б. Отечественной научной электронной библиотеке eLibrary.ru Российского индекса научного цитирования (РИНЦ) на русском языке в названии публикации, аннотации и ключевым словам по следующим запросам:
— Мангеймский индекс перитонита и релапаротомия по программе/программная релапаротомия (0);
— Мангеймский индекс перитонита и тактика при перитоните (0);
— Мангеймский индекс перитонита И релапаротомия (0);
— оценка Мангеймского индекса перитонита И тактика при перитоните (0);
— тяжелый перитонит и МИП (0);
— принятие решений о тактике при перитоните на основе Мангеймского индекса (0);
— МИП (в рубрикаторе «медицинские науки») (144 источника).
Критерии исключения работ из анализа были следующими:
— тезисы;
— работы на любом другом языке, кроме русского и английского;
— работы, не содержащие статистическую обработку полученных данных;
— работы, не содержащие групп сравнения одно- и многоэтапного ведения на основе МИП;
— обзоры литературы, не содержащие собственных данных;
— работы, описывающие клинические случаи и серии случаев;
— работы, включающие только пациентов с перитонитом на фоне перфораций злокачественных новообразований (ЗНО) или мезентериальной ишемии.
Для поиска дополнительных исследований использовали учебно-методическую литературу по хирургии для студентов медицинских вузов, проводили консультации с профильными экспертами.
Поиск исследований, отбор публикаций по результатам поиска и оценку методологического качества включенных исследований проведена двумя соавторами (Т.Н. и А.Т.) независимо друг от друга. Возникающие разногласия решались консенсусом между авторами.
Оценку уровня достоверности доказательств (УДД) включенных исследований проводили на основании найденных по итогам систематического поиска исследований наиболее высокого методологического качества (обеспечивающего наиболее достоверные доказательства). Оценку уровня убедительности рекомендаций (УУР) проводили на основании исследований наиболее высокого методологического качества, использованных при оценке УДД в соответствии с едиными для Российской Федерации шкалами. Методология оценки УДД и УРР основывалась на Методических рекомендациях по проведению оценки научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации ФГБУ «ЦЭКМП» Министерства здравоохранения Российской Федерации [16] и в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 мая 2019 г., регистрационный №54588) [17]. Дизайн исследования разрабатывался согласно Кокрановскому руководству по систематическим обзорам вмешательств [18]. Протокол исследования заранее не публиковался.
Общая схема исследования представлена на рис. 1.
Рис. 1. Схема проведенного исследования.
МИП — Мангеймский индекс перитонита.
Результаты
1. Проект НКР «Перитонит» [8] относительно выбора тактики содержит следующую рекомендацию: «Этапное хирургическое лечение (тактика «по программе») при перитоните рекомендовано использовать при значении Мангеймского индекса перитонита (МИП) 30 баллов и более или индекса брюшной полости (ИБП) 14 баллов и выше [ссылки 7, 47, 52, 57, 87].» УДД 4, УУР B».
Анализ исследований, указанных ссылками, продемонстрировал следующие результаты. В ретроспективном исследовании с участием 27 пациентов, оперированных за 3 года с перитонитом различной этиологии (ссылка 7) [19], проведен расчет среднего значения МИП у выживших и умерших больных, при этом указания о применении МИП для определения тактики и статистическая обработка полученных данных отсутствуют. В выводах авторы подчеркивают, что МИП не является точным во всех случаях прогнозирования исхода лечения разлитого перитонита, но прост в использовании, а его точность повышается с увеличением степени тяжести пациентов.
Проспективное исследование, проведенное в Индии и Непале (ссылка 47), включило 50 пациентов, подвергнутых релапаротомии. Балльные оценки для МИП обладали высокой прогностической ценностью относительно вероятности летального исхода и не оценивались относительно выбора тактики [20].
Полный текст следующего исследования (ссылка 52) [21] не удалось идентифицировать ни в одной из доступных баз данных и поисковых систем. Однако в абстракте статьи МИП не упоминается.
Работа T. Dani и соавт. (ссылка 57) [22] представляет собой обзор литературы и не содержит собственных данных. Авторы ссылаются на многочисленные исследования с широкими диапазонами чувствительности (от 24 до 98%) и специфичности (от 35 до 97%) МИП относительно летальности и не указывают на другую область его применения.
Наконец, заключительная работа (ссылка 87) представляет собой первое описание шкалы МИП в исследовании M. Linder и соавт. [9].
В доказательную базу новой редакции проекта НКР не включены единственные в мире РКИ по проблеме O. van Ruler и соавт. [3] и F. Robledo и соавт. [23] (выбор тактики «по программе» и «по требованию» при перитоните), содержащие выводы об отсутствии преимуществ тактики «по программе» на фоне увеличения количества напрасных операций и расходов на лечение. В предыдущей редакции НКР от 2017 г. ссылка на исследование O. van Ruler и соавт. [3] имелась, однако его выводы не были интерпретированы.
Таким образом, в работах, перечисленных в проекте НКР, отсутствуют доказательства целесообразности применения МИП и ИБП в качестве инструмента для определения тактики ведения больных с перитонитом.
Следует отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями ФГБУ «ЦЭККМП» Министерства здравоохранения РФ и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» [17] УУР определяется на основании включенных работ с ограничением по работе с самым высоким УДД. Методологически исследования с УДД 4 не могут соответствовать УУР В и должны быть отнесены к УУР С.
2. Изучение актуальных зарубежных клинических руководств по абдоминальной хирургической инфекции.
Релевантными критериям поиска оказалось 7 клинических руководств [24—30]. В 3 из них МИП не упоминается. В остальных со средним уровнем рекомендаций и низким уровнем доказательств МИП указан как инструмент прогнозирования летальности.
Наибольшее внимание МИП уделено в руководствах общества хирургической инфекции (Surgical Infection Society — SIS), где содержится следующее утверждение: «высокие значения МИП, хотя и редко оцениваются, также ассоциируется с неблагоприятным исходом. Основываясь на этих данных, рабочая группа предложила рассматривать пациентов «с диффузным перитонитом, высокими значениями МИП (не указано, каким), а также тех, у кого не достигнут адекватный контроль источника, как пациентов из группы повышенного риска». Однако практическая значимость таких наблюдений для изменения хирургических подходов к контролю источника остается неясной. Рабочая группа выступила против обязательного использования релапаротомии по программе у пациентов из группы высокого риска при условии адекватного контроля источника [30], однако указала на неопределенность и неустановленную полезность самого определения критерия «контроля источника инфекции».
Данные представлены в виде таблицы сравнения хирургических тактик с указанием уровня доказательности там, где он был представлен в первоисточниках (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение хирургических тактик с указанием уровня доказательности
| По требованию | По программе | Открытый живот |
| 1. Sartelli М., et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST global clinical pathways for patients with intra-abdominal infections. World J Emerg Surg. 2021;16(1):49. [24] | ||
| При ухудшении/не улучшении состояния, если МСКТ демонстрирует потенциальные отчетливые преимущества релапаротомии [3]. Персистирующая инфекция несмотря на эрадикацию источника [31—33]. Опция выбора для послеоперационного перитонита [34] | Нет преимуществ перед релапаротомией «по требованию» относительно исходов. Дольше продолжительность лечения в ОРИТ, выше стоимость, больше общая продолжительность пребывания пациентов в стационаре [3] | Критическая тяжесть состояния на фоне абдоминального сепсиса — облегчение последующих вмешательств, контроль содержимого брюшной полости, профилактика компартмент-синдрома. Комментарий: не имеет преимуществ перед стратегией «по требованию» (доказательства 1-го уровня). Абдоминальный компартмент-синдром может быть купирован с применением современных стратегий интенсивной терапии. Либеральная стратегия открытого живота несет риск потери жидкостей, напрасных операций и формирования кишечных свищей [35] |
| 2. Mazuski JE et al. The Surgical Infection Society (SIS) revised guidelines on the management of intra-abdominal infection. Surg Infect (Larchmt). 2017;18(1):1-76. [30] | ||
| Метод выбора для вторичного и послеоперационного перитонита. Надежных предикторов необходимости релапаротомии не разработано. Самые лучшие модели обладают точностью не выше 80% [3]. Показания: прогрессирующее ухудшение или отсутствие улучшения воспалительных маркеров или органной дисфункции через 48 ч после первичной операции или сохраняющееся воспаление через 5—7 дней после первичной операции | Рабочая группа выступает против рутинного использования релапаротоми «по программе» у пациентов из группы высокого риска при условии адекватного контроля источника, ссылаясь на РКИ [3, 6] Примечание: неРКИ также ставят под сомнение необходимость плановой релапаротомии при адекватном контроле источника инфекции | Может иметь преимущества у отдельных пациентов, не должен применяться в обязательном порядке. Временное закрытие брюшной полости рекомендовано в следующих случаях: — у пациентов, находящихся в критическом состоянии с ВБИ; — закрытие живота приводит к выраженной ИАГ; — не удается достичь контроля источника во время первичной операции; — наличие мезентериальной ишемии, если запланирована релапаротомия (Grade 1-B) |
| 3. Coccolini F., et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7. [25] | ||
| — | — | Открытый живот является вариантом экстренной операции для пациентов с тяжелым перитонитом и тяжелым сепсисом/септическим шоком при следующих обстоятельствах: — damage-control лапаротомия при крайней тяжести состояния; — необходимость отсроченного кишечного анастомоза; — запланированный повторный осмотр при ишемии кишечника; — сохраняющийся источник перитонита (невозможность контроля источника); — выраженный висцеральный отек с риском развития синдрома ИАГ (Grade 2С) |
| Таблица 1. Сравнение хирургических тактик с указанием уровня доказательности (окончание) | ||
| По требованию | По программе | Открытый живот |
| 4. Coccolini F., et al. Source control in emergency general surgery: WSES, GAIS, SIS-E, SIS-A guidelines. World J Emergency Surg. 2023;18:41. [26] | ||
| У всех пациентов категорий | — | Невозможность окончательного контроля источника инфекции или необходимость оценки перфузии кишки (класс 2B). Травмы, требующие пакетирования, экстремальный висцеральный или забрюшинный отек, повышенное ВБД при попытке закрытия живота, потеря тканей брюшной стенки у пациентов с травмой (класс 2B) |
| 5. Diaconescu B., et al. The Bucharest ESTES consensus statement on peritonitis. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(5):1005-1023. [27] | ||
| У всех пациентов при адекватном контроле источника [37] | Послеоперационный гнойный и билиарный перитонит, если нет уверенности в контроле источника инфекции (source control is uncertain) [37] | В рамках «хирургии контроля повреждений», если не достигнут контроль источника во время первой операции и/или у нестабильных пациентов. При ИАГ/высоком риске его развития и в отсутствие возможности выполнить первичное фасциальное ушивание из-за висцерального отека |
| 6. Xiuwen Wu, et al. Diagnosis and Management of Intraabdominal Infection: Guidelines by the Chinese Society of Surgical Infection and Intensive Care and the Chinese College of Gastrointestinal Fistula Surgeons. Clin Infect Dis. 2020;71(Suppl 4):S337-S362. [28] | ||
| — | — | Показаниями могут быть: тяжелый сепсис, ИАГ или невозможность закрыть брюшную полость, наличие массивного активного внутрибрюшного кровотечения (сильная рекомендация, очень низкое качество доказательств). Комментарий: в настоящее время ни в одном РКИ не проводилась оценка безопасности и эффективности открытого живота для лечения ВБИ |
| 7. Montravers P. et al. Guidelines for management of intra-abdominal infections. Sfar, SRLF, SPILF; AFC; SFCD. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015;34(2):117-130. [29] | ||
| Релапаротомию, вероятно, следует рассмотреть на 4—5-е сутки после первичной операции в отсутствие признаков клинического или лабораторного улучшения по другой причине (Grade 2+ — сильное согласие). Комментарий: решение о релапаротомии основывается на сочетании клинических, лабораторных и рентгенологических критериев, которые, взятые по отдельности, не имеют прогностической ценности положительного результата. Van Ruler et al. не смогли определить шкалу, по которой можно прогнозировать персистирующую внутрибрюшную инфекцию (SOFA, APACHE II, МИП или MODS) [38]. Paugam-Burtz et al. предложили последовательный ежедневный подсчет SOFA, который обеспечил достаточно хороший прогноз персистирующей инфекции [39] | Если результат хирургического лечения (контроль источника, адекватность санации) расценен как удовлетворительный, программная релапаротомия не должна рассматриваться. (Grade 1 — сильное согласие) Комментарий: ретроспективные и нерандомизированные исследования сопровождались многочисленными системными ошибками и предоставляли противоречивые результаты. Единственное проспективное РКИ не выявило преимуществ программной релапаротомии для снижения летальности и частоты развития осложнений, но продемонстрировало увеличение длительности пребывания в ОРИТ и стационаре [3] | — |
Примечание. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ВБИ — внутрибрюшная инфекция; РКИ — рандомизированное контролируемое исследование; ИАГ — интраабдоминальная гипертензия (синдром); ВБД — внутрибрюшное давление; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.
3. Систематический обзор исследований, у которых использовался МИП для определения тактики при перитоните, не включенных в рекомендации и НКР.
После исключения исследований, не соответствующих критериям включения, в ходе поиска литературы найдено 7 ретроспективных исследований 4-го класса УДД (исследования случай—контроль; рис. 2).
Рис. 2. Диаграмма PRISMA этапов систематического обзора.
РКИ — рандомизированные клинические исследования.
В исследовании O. Akbayir и соавт. (2022) [39] проведен анализ лечения больных с послеоперационным перитонитом после больших гинекологических операций у 19 пациентов (3,3% от общего числа). Во время релапаротомии наряду с видом осложнения и оценкой тяжести состояния пациента определяли МИП. Решения в пользу тактики открытого живота с применением системы вакуумного закрытия (VAC) или мешка Боготы принималось при значении МИП более 21 балла. Авторы утверждают, что тактика открытого живота является жизнеспасающей «у находящихся в критическом состоянии больных отдельных категорий», однако не приводят анализ исходов в подгруппе пациентов, у которых тактика открытого живота была выбрана после первой релапаротомии «по требованию» (на основании МИП — 7 пациентов), и подгруппе, в которой эта тактика была выбрана по причине развившихся осложнений после первой санации (12 пациентов) [39].
Целью работы Н.Н. Крылова и соавт. (2016) [40] являлось изучение корреляция значений МИП в трех интервалах (<21 балла, 21—29 баллов и >29 баллов) и результатов различных вариантов радикального и паллиативного оперативного вмешательства при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В результате значения МИП были рекомендованы как опорный критерий в выборе вида вмешательства (ушивание или резекция), но не его этапности.
В работе P. Budzyński и соавт. [15] МИП представлен как надежный предиктор летальности, развития осложнений и необходимости госпитализации в ОРИТ. В то же время он оказался не позволял определить пациентов, нуждающихся в релапаротоии — различия по МИП между этими группами были статистически незначимыми (p=0,071).
В исследовании C. Viehl и соавт. [41] МИП и шкалы POSSUM не обладали прогностической значимостью в оценке риска релапаротомии «по требованию», в отличие от шкалы АРАСНЕ II, с которой они сравнивались.
Л.Л. Плоткин и соавт. [42] на основании ретроспективного анализа историй болезни оценили МИП и прогностический индекс релапаротомии (ПИР) для оценки риска повторных вмешательств. Пороговым значением для необходимости релапаротомии стали 26 баллов для МИП, 12 баллов — по ИБП и больше 15 баллов — для ПИР. Летальность между группами релапаротомий «по требованию» и «по программе» не различалась, а балльные оценки для МИП коррелировали с исходом, но не с количеством релапаротомий. В выводах инструментом выбора тактики рекомендованы шкала АРАСНЕ II и ИБП [42].
В.П. Сигуа и соавт. [43] провели анализ лечения в 2 группах 220 пациентов с распространенным вторичным перитонитом, находившихся на лечении в 2013—2015 гг. (n=111) и 2016—2019 гг. (n=109). В первой группе использовали релапаротомию «по требованию» у 23 (20,7%) пациентов. У 40 (36,7%) пациентов второй группы применили релапаротомию «по программе», критерием для которой был МИП больше 20 баллов и ИБП больше 16 баллов. Авторам за счет «введения в хирургическую практику плановых санационных релапаротомий» удалось снизить летальность во второй группе в 1,7 раза (с 51,3 до 30,2%; p=0,001), хотя результаты самих релапаротомий и их влияние на летальность в группах не были изучены.
И.А. Мизиев и соавт. [44] предлагают руководствоваться шкалами «объективизации» состояния, к которым автор относят APACHE II, MODS и МИП», называя пороговым для программной релапаротомии МИП 11—21 балл, в то время как «при высоких баллах эти шкалы не позволяют однозначно делать выбор между открытым и закрытым методом лечения» так как выбор тактики «по программе» или «по требованию» при МИП выше 21 балла не влиял на исходы.
Таким образом, среди рассмотренных 7 исследований в 2 не установлено прогностическое значение МИП для релапаротомии, в 4 формально установлены критерии для выбора тактики, но у этих исследований имелись существенные недостатки: в 3 отсутствовало внутригрупповое сравнение релапаротомии «по требованию» и «по программе», в одном сделаны выводы относительно объема операции, а не этапности лечения. Еще в одной работе использование тактики на основе МИП не сказалось на исходах среди пациентов с тяжелым перитонитом. Данные обзора литературы не включенных в обзор исследований сведены в табл. 2.
Таблица 2. Доказательная база МИП в выборе тактики по результатам систематического обзора
| № | Автор, год, страна | Дизайн, выборка | Источник перитонита | Для чего использован МИП | Пороговое значение МИП, баллы | Чувствительность и специфичность, % | УДД |
| 1 | И.А. Мизиев, 2008, РФ | РС, 154 | Разные причины | Выбор тактики по программе | 11—21 | Н.д. | 4 |
| 2 | C. Viehl, 2012, Швейцария | РС, 147 | Колоректальный | Прогноз релапаротомии | Не установлено | 62,5*, 48,7* | 4 |
| 3 | Л.Л. Плоткин, 2013, РФ | РС, 189 | Разные причины (в том числе перфорация ЗНО) | Прогноз релапаротомии | 26** | Н.д. | 4 |
| 4 | P. Budzyński, 2015, Польша | РС, 168 | Разные причины | Прогноз релапаротомии | Не установлено | 66,7*, 97,9%* | 4 |
| 5 | Н.Н. Крылов, 2016, РФ | РС, 386 | Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки | Резекция желудка или ушивание | 21 — 29 | Н.д. | 4 |
| 6 | Б.В. Сигуа, 2021, РФ | РС, 220 | Разные причины (в том числе перфорация ЗНО) | Выбор тактики по программе | 21** | Н.д. | 4 |
| 7 | O. Akbayir, 2022, Турция | РС, 19 | П/о в гинекологии | Выбор открытого живота | 21** | Н.д. | 4 |
Примечание. * — для летальности; ** — сравнение подгрупп релапаромии не представлено. Н.д. — нет данных/не определялся; ЗНО — злокачественное новообразование; РС — ретроспективное; п/о — послеоперационный.
Ограничения исследования. В СО включен анализ Б.Ф. Сигуа и соавт. (2021) [43] и Л.Л. Плоткин и соавт. (2013) [42], содержащий сведения о пациентах с перитонитом на фоне перфорации ЗНО. Учитывая относительно небольшое число таких пациентов (41 и 52 соответственно) относительно общего числа в группах (220 и 189), авторы СО независимо друг от друга пришли к заключению о возможности включения в обзор обеих работ.
Обсуждение
В настоящее время нет достаточных оснований считать программную релапаротомию спасительной методикой лечения больных с тяжелым перитонитом. Большинство научных сообществ отказались от обязательного применения релапаротомии «по программе» [24—30]. Современные зарубежные рекомендации по перитониту состоят в необходимости стремления к закрытию живота при первичной лапаротомии. Предлагается выборочное применения программированной релапаротомии, за исключением случаев кишечной ишемии, компартмент-синдрома и дефицита тканей брюшной стенки [24—30, 45]. С 2016 г. по настоящее время в базе данных PubMed количество публикаций по запросу «programmed relaparotomy» сократилось. Следует ли это расценивать как снижение интереса к проблеме?
Анализ показал, что МИП не используется как инструмент для изменения хирургической тактики ни в одном из изученных руководств медицинских обществ мира, кроме отечественного [7, 8]. Доказательная база по применению МИП для определения хирургической тактики в настоящее время отсутствует. Принимая во внимание приверженность отечественных хирургов к использованию этой шкалы, полезно рассмотреть первоисточники мотивации принятия решений. Для оценки исторических ориентиров в формировании тактических взглядов хирургов проанализированы современные русскоязычные монографии и руководства по проблемам перитонита и хирургической инфекции с упором на вопросы выбора хирургической тактики и места МИП в ее определении. В настоящее время основными актуальными (не старше 15 лет) руководствами, содержащими сведения по этапному лечению перитонита, являются перечисленные в табл. 3.
Табл. 3. Анализ отечественных учебников и руководств по хирургии
| Авторы, год | Показания к программной релапаротомии | МИП | УД ссылок |
| Неотложная абдоминальная хирургия. Под общ. ред. С.В. Тарасенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 416 с. | «Метод плановых повторных ревизий и санаций брюшной полости рекомендуется применять при: распространенном гнойном перитоните с клиническими проявлениями высокой бактериальной контаминации; невозможности одномоментной или надежной локализации источника перитонита; необходимости выполнения отсроченных внутрибрюшных анастомозов; тяжести послеоперационного перитонита; наличии более 20 баллов по МИП; наличии выше 14 баллов по шкале APACHE II; множественных межкишечных абсцессах, распространенном гнойном перитоните, осложненном синдромом полиорганной недостаточности с вовлечением до трех органов и систем; неуверенности в состоятельности кишечных швов и анастомозов, сформированных в условиях распространенного гнойного перитонита» | Правильный перевод шкалы. >20 баллов | Учебники и монографии |
| Факультетская хирургия. В двух частях. Часть 2. Учебник для вузов. Под ред. Н.Ю. Коханенко. М.: Юрайт, 2023. 329 с. | «Показаниями к применению запрограммированных санаций брюшной полости служат следующие интраоперационные данные: распространенный каловый или гнойный перитонит; невозможность одномоментного устранения источника перитонита; тяжесть состояния пациента, не позволяющая выполнить операцию в полном объеме; анаэробный перитонит; воспалительные и некротические изменения лапаротомной раны, не позволяющие закрыть дефект передней брюшной стенки» | Нет | Учебники и монографии |
| Сажин А.В., Климиашвили А.Д. Общая хирургия. Учебник. М.: Медицинское информационное агентство, 2019. 424 с. | «Завершение операции при распространенном перитоните определяется выбором дальнейшей тактики повторного санационного хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе» /…/ При наличии выраженных изменений в брюшной полости (БП), проводят ушивание только кожи /…/ Послойное ушивание брюшной стенки проводят во время последней «по программе» лапаротомии. Это обеспечивает «декомпрессию брюшной полости и способствует более раннему восстановлению перистальтики кишечника» | Нет | Клинические руководства со ссылками на МА |
| Абакумов М.М., Алимов А.Н., Андрияшкин А.В. и др. Неотложная абдоминальная хирургия: Методическое руководство для практикующего врача. Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, А.В. Сажина. М.: Медицинское информационное агентство, 2018. 488 с. | «По некоторым данным, II и тем более III степени [перитонита] являются показаниями к этапным санациям брюшной полости. Рутинное использование МИП позволяет во время операции /…/ выбрать оптимальную хирургическую тактику. Показаниями к программированной повторной санации БП являются: — распространенный гнойно-фибринозный или каловый перитонит у больного с септическим шоком; — то же с синдромом кишечной недостаточности (II—III степени). Дополнительным основанием может служить МИП ≥21 балла — необходимость повторного вмешательства при стратегии source control, а также для оценки жизнеспособности кишечника и в случае необходимости ранней реконструкции ЖКТ» | I ст. ≤20 баллов II ст. 21—29 баллов III ≥30 баллов Ошибка в переводе шкалы | Руководство со ссылками на МА и СО |
| Табл. 3. Анализ отечественных учебников и руководств по хирургии | |||
| Авторы, год | Показания к программной релапаротомии | МИП | УД ссылок |
| Лекции по госпитальной хирургии. В 3 томах. Т. 1. Под ред. Е.Г. Григорьева. Иркутск: ИНЦХТ, 2016. 308 с. | «Показания для этапных (программированных) санаций брюшной полости: — массивные наложения фибрина; — распространенный некроз жировой ткани; — прогрессирующий перитонит; — отсроченное восстановление непрерывности ЖКТ» | Нет | Учебники и монографии |
| Абдоминальная хирургия. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с. То же в: Клиническая хирургия. Национальное руководство: в 3 томах. Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т. II. 832 с. | Перечисляется ряд недостатков концепции релапаротомии «по требованию», которых лишен выбор режима программируемых релапаротомий, «гарантирующий абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости». «Показания к этапному хирургическому лечению: — распространенный гнойно-фибринозный или каловый перитонит; — анаэробный перитонит; — невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита; — крайняя тяжесть состояния, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объеме (>16 баллов по АРАСНЕ II); — недостаток ткани или обширное нагноение (невозможность закрыть дефект); — синдром ИАГ — ВБД >15 мм рт.ст. при сведении краев лапаротомной раны». «Следует помнить, что негативных последствий ошибочного выбора режима этапного лечения больного перитонитом значительно меньше, чем отказ от него в сомнительной ситуации. /…/ При кратковременном применении режим этапного лечения менее травматичен и более надежен, чем режим «релапаротомия по требованию»». «Максимум эффективности метода при «штатном» и прогнозируемом течении перитонита отмечен к 3—4-й операции». Выбор интервала между этапными санациями основывается на баллах по APACHE II. Критерии прекращения санаций: гарантированная ликвидация или локализация источника, отсутствие неудалимых очагов некроза, прозрачный серозный экссудат, АРАСНЕ II ниже 14 баллов и др. | Нет | Клинические руководства и монографии со ссылками на МА |
| Сажин В.П., Федоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 502 с. | Динамическая релапароскопическая санация. Показания: «наличие фибринозно-гнойного экссудата и массивных фибринозных наложений на петлях кишечника, бактериальная контаминация в перитонеальном экссудате более 106 микробных тел на грамм, выраженный отек и гиперемия брюшины, парез кишечника» | Нет | Ссылок нет |
| Общая хирургия. Под ред. Н.А. Кузнецова. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 889 с. | «В случае распространенного фибринозно-гнойного или калового перитонита и высокой вероятности анаэробной этиологии перитонита при первичной операции невозможно провести полноценную санацию БП. В этих случаях больные нуждаются в повторных санациях» | Нет | Ссылок нет |
| Хирургические болезни: учебник. Под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 1. 608 с. | «В ряде ситуаций, когда у хирурга нет уверенности в полноценной санации БП, закономерным становится выполнение релапаротомии («программной» или «по требованию»)» | Нет | Ссылок нет |
Примечание. МИП — Мангеймский индекс перитонита; УД — уровень доказательности; БП — брюшная полость; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ИАГ — интраабдоминальная гипертензия; ВБД — внутрибрюшное давление; МА и СО — метаанализ и систематический обзор.
Данные, полученные при анализе русскоязычных руководств и учебников, не позволили выявить новые критерии для использования хирургической тактики по программе.
Приведенные учебные пособия и руководства, базовые для студентов и практикующих специалистов, включают разнородную группу показаний к этапной лапаротомии и формально относятся к доказательствам 5-го уровня (мнение экспертов). Только в двух руководствах упоминается МИП (более 20—21 балла) в качестве опорного критерия, что ниже показателя из проекта НКР.
Существуют ли какие-либо альтернативные прогностические критерии, обладающие достаточной точностью для выбора тактики или возникновения послеоперационных осложнений? Помимо МИП для изучения интраоперационной тяжести перитонита и оценки динамики состояния после операции (с целью определения показаний к релапаротомии по требованию) предлагались оценка величины и динамики нарастания внутрибрюшного давления [46], перитонеально-плазменного отношения концентрации лактата [47], отношение прокальцитонина в послеоперационный день 1 и 2 [48], уровни мочевины в крови, давления в конце выдоха и центральное венозное давление, балльные оценки по APACHE II и MOF/MODS [49], только АРАСНЕ II [34], а также комбинации различных показателей [50].
O. Van Ruler и соавт. [37] в последующей оценке собственных данных при помощи существующих и широко используемых показателей тяжести заболевания, специально разработанных для пациентов, находящихся в критическом состоянии (APACHE-II, SAPS-II, MPI, MODS, SOFA), не обнаружили среди них точных инструментов для определения хирургической тактики.
Одно из немногих существующих проспективных исследований по разработке инструмента для принятия решения, выполненное J. Atema и соавт. [51], позволило разработать шкалу, обладающую удовлетворительной прогностической ценностью относительно наличия персистирующего перитонита и позволяющую своевременно «назначить дополнительные исследования» до выполнения релапаротомии по требованию. Однако результаты этого исследования пока не были включены в действующие гайдлайны [51].
Отечественными учеными предпринимались попытки оценки качества собственных шкал — индекса брюшной полости (ИБП) [52] и прогностического индекса релапаротомии (ПИР) [50]. Работы представляли собой ретроспективное сравнение выживших и не выживших пациентов без валидации и оценки чувствительности и специфичности.
Эксперты WSES в «позиции общества» по вопросам интраабдоминальной инфекции, проанализировав имеющиеся инструменты, пришли к следующему выводу: «К сожалению, ранняя оценка тяжести перитонита у пациентов, подвергающихся неотложной хирургической помощи, затруднена, и ни одна из существующих и широко используемых шкал «тяжести заболевания», специально разработанных для пациентов, находящихся в критическом состоянии, не была клинически полезна для выявления пациентов с продолжающейся инфекцией, нуждающихся в повторной лапаротомии» [53].
По заключению T. Koperna и соавт. [54], высокие балльные оценки по имеющимся шкалам тяжести абдоминального сепсиса не означают для клинициста ничего более, как констатацию «точки невозврата», так как не предоставляют вариантов ведения пациентов, состояние которых может быть улучшено, что снизит летальность в этих группах.
Научный прогресс невозможен без критического анализа имеющихся представлений и убеждений, к которым относятся привычные, устоявшиеся в сознании врачей представления и догмы. Авторы надеются, что сведения СО будут полезны при планирования будущих исследований и клинических рекомендаций.
Заключение
Таким образом, доказательная база применения Мангеймского индекса перитонита для принятия решения о выборе тактики релапаротомии «по требованию» или «по программе» при распространенном перитоните в настоящее время отсутствует. Для поиска надежных критериев требуются дальнейшие высокодоказательные исследования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.