Введение
Первые упоминания о нейрогенных опухолях в литературе появились в середине XIX века. Так, в 1865 г. известный немецкий ученый R. Virchow впервые описал нейробластому, назвав ее «детская глиома» [1]. А в 1891 г. немецкий патоморфолог F. Marchand определил происхождение этой опухоли из клеток симпатической нервной системы и мозгового слоя надпочечников. В отечественной литературе первое описание нейрогенных опухолей принадлежит Ф.Л. Листовичу (1908 г.) [2].
Нейрогенные опухоли — одни из наиболее часто встречающихся в детской онкологии. На их долю приходится около 8—10% всех новообразований, возникающих в детском возрасте. Примерно 80% этих новообразований обнаруживают у детей в возрасте до 5 лет, а 35% — у детей в возрасте до 2 лет [3, 4]. Средний возраст больных при постановке диагноза 22 мес. У мальчиков заболевание встречается немного чаще, чем у девочек — 1,2:1 [3].
Примерно в 65% случаев опухоли локализуются в забрюшинном пространстве [5, 6]. В 35% случаев поражаются надпочечники, в 30—35% — симпатические ганглии забрюшинного пространства. Примерно у 20% пациентов опухоль располагается в заднем средостении. Реже нейрогенные опухоли обнаруживают в полости малого таза (2—5%) и на шее (1—5%) [6, 7].
Нейрогенные опухоли могут быть разной степени зрелости (ганглионеврома, ганглионейробластома, нейробластома). Ганглионеврома — доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых ганглионарных клеток, имеет самую разнообразную локализацию, но наиболее часто располагается в заднем средостении, забрюшинном пространстве, реже — в малом тазу, надпочечниках и в области шеи. Ганглионейробластома представляет собой промежуточную форму неоплазии между ганглионевромой и нейробластомой и относится к злокачественным новообразованиям. Опухоль содержит ганглиозную строму и находящиеся на различной стадии дифференцировки нейробласты, включая зрелые ганглиозные клетки. Нейробластома — незрелая опухоль, развивающаяся из нейробластов, мигрировавших в эмбриональный период развития из нервного гребня. Является самой распространенной экстракраниальной злокачественной солидной опухолью в детском возрасте. Чаще всего она локализуется в надпочечниках [8]. Описаны случаи спонтанного созревания нейробластомы до ганглионевромы [9, 10]. Нейробластому отличает ряд специфических, уникальных свойств: с одной стороны, она способна к самопроизвольной регрессии и «дозреванию», вплоть до трансформации в доброкачественную опухоль — ганглионеврому, с другой стороны, для нее также характерно высокоагрессивное течение заболевания со способностью к быстрому росту и метастазированию [8, 11].
Около 30 лет назад показатель общей смертности среди больных нейробластомой превышал 85%, но в настоящее время комплексный междисциплинарный подход, а также разработка и внедрение риск-адаптированной стратегии лечения позволили увеличить общую выживаемость почти до 50%. В России для лечения детей с нейробластомой наиболее распространен протокол NB2004, который разработан в Германии группой исследователей университетской клиники Кельна под руководством проф. F. Berthold [6]. В рамках этого протокола для определения тактики лечения пациентов стратифицируют на 3 группы риска (низкого риска — группа наблюдения, промежуточного и высокого риска) в зависимости от сочетания следующих прогностических факторов: возраст пациента, стадия заболевания, статус онкогена MYCN (наличие или отсутствие амплификации) и делеция хромосомы 1p.
Хирургическое удаление опухоли — важная составная часть комбинированного лечения детей с нейрогенными новообразованиями забрюшинного пространства, а у части пациентов хирургическое лечение — это основной и порой единственный метод лечения [6]. Оперативное лечение при нейрогенных опухолях преследует главную цель — удаление максимально возможного объема первичной опухоли и ее метастазов при сохранении разумного баланса между максимальной циторедукцией и органосохраняющей операцией. Лишь определив взаимоотношение новообразования с окружающими жизненно важными анатомическими структурами и образованиями (крупными кровеносными сосудами, нервными стволами, прилежащими органами), можно оценить возможность его радикального удаления и комбинированного характера хирургического вмешательства [1].
Стандартным хирургическим доступом при нейрогенных новообразованиях забрюшинного пространства является срединная лапаротомия, обеспечивающая максимальную визуализацию оперативного поля [12]. Вместе с тем традиционный лапаротомный доступ является высокотравматичным, что проявляется выраженным послеоперационным болевым синдромом, продолжительным периодом реабилитации после операции и косметическим дефектом. Лапаротомный доступ оправдан при сложной локализации новообразования, когда в опухолевый процесс вовлечены соседние жизненно важные органы и структуры. Однако остается под вопросом целесообразность применения большого травматичного доступа у пациентов с локализованной нейрогенной опухолью с благоприятным прогнозом [13, 14].
В последнее годы появляется все больше публикаций, посвященных использованию эндовидеохирургических вмешательств в детской онкохирургии, обладающих минимальной травматичностью при сохранении радикальности оперативного пособия. Большинство исследований в детской онкохирургии посвящено эндовидеохирургическому лечению нейрогенных опухолей [8, 13, 15]. Эндовидеохирургия становится операцией выбора у пациентов с локализованными нейрогенными опухолями и отсутствием хирургических факторов риска, что находит отражение в работах ряда авторов [14—16]. Тем не менее в российской литературе опыт применения лапароскопического доступа у детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства ограничен небольшими сериями или единичными наблюдениями, а работ, посвященных сравнению эффективности эндовидеохирургических и открытых операций, крайне мало [6, 13, 17, 18]. В нашей стране опыт использования эндовидеохирургических операций у детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства невелик. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования — обосновать целесообразность и преимущества лапароскопического доступа у детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства.
Материал и методы
В Морозовской ДГКБ всего за период с 2018 по 2020 г. хирургическое лечение в объеме удаления нейрогенной опухоли забрюшинного пространства выполнено 72 пациентам в возрасте от 1 мес до 15 лет (средний возраст 1,5 года), среди них 33 (46%) девочки и 39 (54%) мальчиков.
Всем детям в предоперационном периоде проводили комплексное обследование, которое включало в себя, помимо рутинных тестов, определение уровня онкологических маркеров (нейроспецифическая энолаза, лактатдегидрогеназа), катехоламинов в моче, инструментальные методы исследований: ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, компьютерную томографию (КТ) с контрастным усилением для определения расположения новообразования и его взаимосвязи с окружающими анатомическими структурами, сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином (MIBG) для оценки распространенности патологического процесса и пункцию костного мозга для выявления возможных метастазов.
По результатам КТ (рис. 1, 2) определяли размер, локализацию опухоли и ее взаимоотношение с соседними анатомическими структурами, оценивали хирургические факторы риска при визуализации (Image-Defined Risk Factors — IDRF). Факторы риска IDRF, выявляемые при проведении визуализационных методов исследования, представляют собой стандартизованное описание взаимосвязи новообразования с окружающими жизненно важными анатомическими образованиями и структурами — крупными кровеносными сосудами, нервными стволами, прилежащими органами и др. [6]. Выделяют более 20 факторов риска IDRF. Детям с локализованной формой опухоли при отсутствии факторов риска IDRF (т.е. без признаков вовлечения в патологический процесс близлежащих жизненно важных анатомических образований и структур) хирургическое вмешательство выполняли с использованием лапароскопического доступа.
Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной и брюшной полости (фронтальная проекция) больного в возрасте 4 лет.
Выявлена нейрогенная опухоль забрюшинного пространства.
Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной и брюшной полости (фронтальная проекция) больного в возрасте 10 лет.
Выявлена нейрогенная опухоль забрюшинного пространства.
Для оценки распространенности опухолевого процесса использовали Международную систему стадирования нейробластом (International Neuroblastoma Staging System — INSS).
Всем пациентам с нейробластомой назначена терапия по протоколу NB2004. Адъювантная полихимиотерапия проведена 39 (54%) пациентам.
Отбор пациентов для выполнения лапароскопических вмешательств происходил на междисциплинарных обсуждениях детских хирургов, онкологов и рентгенологов.
Лапароскопические операции при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства проводили в положении пациента на здоровом боку либо на спине. Хирургическое вмешательство выполняли под многокомпонентной эндотрахеальной анестезией. Дополнительно применяли эпидуральную анальгезию. В брюшную полость последовательно устанавливали 3 троакара: первый троакар для оптики диаметром 10 мм и 2 троакара 5 мм для манипуляторов. Создавали и поддерживали карбоксиперитонеум на уровне 4—10 мм рт.ст. Производили мобилизацию толстой кишки с использованием монополярной и/или биполярной электрокоагуляции. Опухоль выделяли из окружающих тканей в области надпочечника или симпатических ганглиев паравертебральной области. При поражении надпочечника всегда выполняли адреналэктомию (рис. 3, 4). Во всех случаях опухоль извлекали из брюшной полости целиком, без фрагментации, при помощи эндомешка через расширенное троакарное отверстие в области пупка или через лапаротомный доступ по Пфанненштилю. К ложу опухоли устанавливали страховочный дренаж. Троакарные раны послойно ушивали.
Рис. 3. Лапароскопическая туморадреналэктомия слева (эндофотография).
1 — опухоль левого надпочечника; 2 — селезенка.
Рис. 4. Лапароскопическая туморадреналэктомия справа (эндофотография).
1 — опухоль правого надпочечника; 2 — печень.
В послеоперационном периоде пациентам проводили продленную эпидуральную анестезию, а в рамках концепции хирургии Fast Track — раннюю энтеральную нагрузку.
Лапароскопическое хирургическое лечение выполнено 18 пациентам, из них у 16 (88,9%) пациентов опухоль располагалась в области надпочечника, у 2 (11,1%) — паравертебрально. Открытое оперативное вмешательство выполнено 54 пациентам, из них у 28 (51,9%) пациентов новообразование располагалось в области надпочечника, у 26 (48,1%) — паравертебрально.
Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства, оперированных за период с 2018 по 2020 г.
| Показатель | Лапароскопия, n=18 | Лапаротомия, n=54 |
| Средний возраст, мес | 11 (3—182) | 14 (1—180) |
| Соотношение по полу (мальчики:девочки) | 1,3:1 | 1,2:1 |
| Локализация опухоли (%): | ||
| надпочечник | 16 (88,9) | 28 (51,9) |
| паравертебральная область | 2 (11,1) | 26 (48,1) |
| Размер опухоли в наибольшем измерении, см | 4,5 (3—12) | 12 (3—15) |
| Наличие IDRF (%) | 0 | 22 (40,7) |
Для оценки полученных результатов и эффективности эндовидеохирургических вмешательств при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства у детей проведен сравнительный анализ 2 групп пациентов без факторов риска IDRF, оперированных из разных хирургических доступов.
В основную группу исследования вошли 18 пациентов, оперированных с использованием лапароскопического доступа. Группу сравнения составили 22 пациента, которым оперативное вмешательство выполнили открытым доступом. Это были пациенты, оперированные с применением лапаротомного доступа на этапах освоения лапароскопической методики. Группы исследования были сопоставимы по возрасту, полу, локализации и размеру опухоли, стадии заболевания и по прогностическим группам риска (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика пациентов с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства без факторов риска IDRF
| Показатель | Лапароскопия, n=18 | Лапаротомия, n=22 | p |
| Средний возраст, мес (разброс) | 11 (3—182) | 13 (1—178) | >0,05 |
| Соотношение по полу (мальчики:девочки) | 1,3:1 | 1,2:1 | >0,05 |
| Нейроспецифическая энолаза, нг/мл | 19,2 (12,5—20) | 13,4 (9—18,1) | >0,05 |
| Локализация опухоли (%): | >0,05 | ||
| надпочечник | 16 (88,9) | 14 (63,6) | — |
| паравертебральная область | 2 (11,1) | 8 (36,4) | — |
| Расположение опухоли (%): | >0,05 | ||
| справа | 9 (50) | 12 (54,5) | — |
| слева | 9 (50) | 10 (45,6) | — |
| Размер в наибольшем измерении, см | 4,5 (3—12) | 5,1 (3—13) | >0,05 |
| Стадия по INSS (%): | >0,05 | ||
| 1 | 15 (83,3) | 16 (72,7) | — |
| 2 | 0 | 1 (4,5) | — |
| 3 | 0 | 0 | — |
| 4 | 0 | 0 | — |
| 4S | 3 (16,7) | 5 (22,7) | — |
| Амплификация MYCN (%) | 1 (5,6) | 2 (9,1) | >0,05 |
| Группа низкого риска (%) | 17 (94,4) | 19 (86,4) | — |
| Группа промежуточного риска | 0 | 1 (4,5) | >0,05 |
| Группа высокого риска (%) | 1 (5,6) | 2 (9,1) | — |
Сравнительный анализ групп исследования проводили по следующим параметрам: длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, потребность в наркотических анальгетиках в послеоперационном периоде, частота развития интраоперационных и послеоперационных осложнений, срок активизации пациента, возобновления энтерального питания, продолжительность пребывания в стационаре после операции.
Всем детям через 3 мес после операции с контрольной целью выполняли компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением и сцинтиграфию с метайодбензилгуанидином.
Результаты
При сравнении длительности лапароскопических и открытых хирургических вмешательств статистически значимого различия между группами не выявлено (80,5 мин против 86,5 мин, p>0,05). При этом объем интраоперационной кровопотери при лапароскопических вмешательствах был достоверно ниже, чем при открытых операциях (p<0,05). Средний объем кровопотери в группе лапароскопических вмешательств составил 10 (5—15) мл, в группе открытых вмешательств — 17 (10—19) мл.
При использовании лапароскопической методики у 2 (11%) пациентов пришлось выполнить конверсию. В первом случае во время операции у пациента возникло кровотечение, потребовавшее конверсии и гемостаза. Во втором случае интраоперационное принятие решения о конверсии было связано с техническими трудностями при выделении опухоли выбранным доступом и с невозможностью радикального удаления опухоли без повреждения стенок сосудов.
В группе открытых вмешательств интраоперационное осложнение в виде кровотечения из магистральных сосудов с потерей более 1/2 объема циркулирующей крови отмечено у 1 (4,5%) пациента. Кровотечение остановлено ушиванием дефектов артерий.
В основной группе у всех пациентов ранний послеоперационный период протекал значительно легче, чем в группе сравнения. Потребность в применении наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома после операции в группе лапароскопических операций была достоверно ниже, чем после открытых операций (p<0,05) (табл. 3).
Таблица 3. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения в группах исследования
| Показатель | Лапароскопия, n=18, медиана (разброс) | Лапаротомия, n=22, медиана (разброс) | p |
| Продолжительность операции, мин | 80,5 (15—90) | 86,5 (60—94) | >0,05 |
| Объем интраоперационной кровопотери, мл/кг | 10 (5—15) | 17 (10—19) | <0,05 |
| Время использования наркотических анальгетиков, сут | 2 (1—3) | 4 (3—5) | <0,05 |
| Срок активизации пациентов, сут | 2,5 (2—3) | 3,5 (3—5) | <0,05 |
| Начало энтерального кормления, сут | 0 (0—7) | 2 (1—4) | <0,05 |
| Самостоятельный стул, сут | 2 (1—4) | 3 (2—6) | <0,05 |
| Срок нахождения пациентов в стационаре после операции, дни | 6 (5—7) | 9 (7—12) | <0,05 |
С менее выраженным болевым синдромом связана достоверно более ранняя активизация пациентов после лапароскопических вмешательств, чем пациентов группы сравнения (p<0,05). В основной группе также отмечено раннее начало энтерального питания и нормализации функции кишечника (см. табл. 3). Все это способствовало сокращению сроков пребывания в стационаре пациентов основной.
В послеоперационном периоде в группе открытых вмешательств у 1 (4,5%) пациента отмечена лимфорея (хилоперитонеум), разрешившаяся консервативно в течение 2 нед. В группе эндовидеохирургических вмешательств у 1 (5,6%) пациента развилось осложнение в виде тромбоза почечного сосуда, обусловленное пристеночной коагуляцией сосуда в процессе его отделения от опухоли.
В позднем послеоперационном периоде в группе эндохирургических вмешательств метастатических и локальных рецидивов не зафиксировано. В группе открытых оперативных вмешательств у 1 (4,5%) пациента из группы высокого риска обнаружен метастатический рецидив, случаев локального рецидива не было. Средний период наблюдения в послеоперационном периоде составил 18 мес в группе лапароскопических операций и 20 мес в группе открытых вмешательств.
Обсуждение
В российской медицине тема эндовидеохирургического удаления нейрогенных опухолей забрюшинного пространства у детей до сих пор мало изучена. Публикаций, посвященных лапароскопической методике удаления новообразований забрюшинной локализации у детей, очень мало, а сообщения о сравнительном анализе применения лапароскопического и открытого доступов при этом заболевании единичны. В зарубежной литературе встречаются немногочисленные работы по этой проблеме, и большая часть из них опубликована в последние годы.
T. Iwanaka и соавт. опубликовали результаты лапароскопических и открытых операций у 37 детей с нейробластомой. По утверждению авторов, эндовидеохирургические вмешательства у детей с нейробластомой забрюшинного пространства являются весьма эффективными. В группе лапароскопических вмешательств отмечены сокращение сроков продолжительности пребывания пациентов в стационаре после операции, более ранние сроки восстановления энтерального питания и начала химиотерапии. При сравнении длительности хирургического вмешательства и объема интраоперационной кровопотери достоверных различий между группами исследования не выявлено [19]. В наших наблюдениях также не отмечено достоверной разницы в продолжительности оперативных вмешательств лапароскопическим и открытым доступом, однако объем интраоперационнной кровопотери был достоверно больше в группе открытых операций.
C. Shirota и соавт. провели сравнительный анализ результатов лапароскопических и открытых операций у детей с локализованной формой нейробластомы разных групп прогностического риска и отсутствием факторов IDRF. Хирургические вмешательства лапароскопическим доступом выполнены 7 пациентам (5 пациентам из группы высокого риска и 2 пациентам из групп низкого и промежуточного риска), открытым доступом оперированы 9 пациентов (6 пациентов из группы высокого риска, 3 пациента из групп низкого и промежуточного риска). Обе группы исследования идентичны по возрасту пациентов, максимальному размеру образования, его анатомическому расположению, стадии заболевания и хирургическим факторам риска IDRF. При сравнении длительности операций статистически значимых различий между группами исследования не отмечено, однако объем интраоперационной кровопотери значительно выше в группе открытых операций. В группе лапароскопических вмешательств ранний послеоперационный период, как и в наших наблюдениях, протекал более благоприятно. При сравнительном анализе общей и бессобытийной выживаемости статистически достоверного различия между группами исследования не выявлено. Авторы отметили безопасность и эффективность лапароскопических операций у пациентов с локализованной формой нейробластомы при отсутствии факторов IDRF вне зависимости от прогностической группы риска [17].
Одним из противоречивых вопросов, обсуждаемых в литературе, является максимальный размер новообразования, при котором оптимально использование лапароскопического доступа. В ряде публикаций ограничением для лапароскопического удаления новообразования забрюшинного пространства авторы указывают размер опухоли более 4—7 см [15, 20, 21].
В 2008 г. хирурги из Чили опубликовали результаты исследования, в котором пациентов с новообразованиями надпочечника разделили на три группы в зависимости от размеров опухоли. Первую группу составили пациенты, у которых размер образования не превышал 6 см, во 2-ю группу вошли пациенты с размером образования 6—8 см, 3-ю группу составили пациенты, у которых размер образования был больше 8 см. Продолжительность хирургического вмешательства в 3-й группе на 20 мин превышала таковую в 1-й группе (80 мин против 60 мин), объем интраоперационной кровопотери был больше на 50 мл (100 мл против 50 мл), срок госпитализации — на 1 койко-день (3 койко-дня против 2 койко-дней). При этом осложнения в 3-й группе возникали не чаще, чем в 1-й и 2-й группах. Авторы утверждают, что размер опухоли надпочечников более 8 см не является противопоказанием к оперативному вмешательству лапароскопическим доступом [22].
В настоящее время большинство авторов согласны с тем, что размер образования не может быть противопоказанием для эндовидеохирургического вмешательства [23].
В российской литературе в 2017 г. опубликованы результаты мультицентрового исследования о возможностях выполнения адреналэктомии лапароскопическим доступом у детей с нейробластомой надпочечника. На основании проведенного исследования авторы пришли к выводу, что удаление нейробластомы надпочечника лапароскопическим доступом может быть выполнено при объеме опухоли не больше 120 см3 [13].
В наших наблюдениях средний размер нейрогенной опухоли, удаленной лапароскопическим доступом, составил 4,5 см, наибольший размер новообразования зарегистрирован у ребенка в возрасте 15 лет — 12 см. По нашему мнению, размер новообразования не является объективным критерием для определения показаний к эндовидеохирургическому вмешательству лапароскопическим доступом. Так, образование размером 5 см будет довольно сложно удалить эндовидеохирургическим способом у новорожденного ребенка в условиях ограниченного объема брюшной полости, в то время как у 15-летнего ребенка удалить образование размером 12 см с применением лапароскопического доступа вполне осуществимо. Поэтому, на наш взгляд, основным критерием для использования лапароскопического доступа при удалении нейрогенной опухоли забрюшинной локализации является отсутствие факторов риска IDRF.
Обобщая данные литературы и результаты собственных наблюдений, следует отметить, что применение эндовидеохирургических операций лапароскопическим доступом у детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства имеет большие перспективы в связи с минимальной травматичностью таких вмешательств без снижения эффективности хирургического лечения и ухудшения онкологического прогноза. По частоте осложнений эндовидеохирургические операции сопоставимы с открытыми вмешательствами, однако по срокам реабилитации после операции и косметическому результату у них есть преимущества по сравнению с традиционными вмешательствами.
Заключение
Проведенное исследование показало, что при одинаковой эффективности эндовидеохирургических и традиционных открытых вмешательств при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства у детей первые имеют ряд преимуществ: позволяют уменьшить травматичность выполняемых операций, снизить объем интраоперационной кровопотери и потребность в использовании обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.
Эндовидеохирургический метод может стать методом выбора в лечении детей с нейрогенными опухолями забрюшинного пространства, но требует определенных взвешенных показаний в каждом случае. Применение эндовидеохирургического метода для удаления нейрогенных опухолей забрюшиннного пространства у детей целесообразно при отсутствии признаков вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс. При наличии признаков прорастания опухоли в магистральные сосуды целесообразно выбирать традиционный вариант оперативного вмешательства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.