Черепно-мозговая травма в структуре синдрома жестокого обращения с детьми у младенцев и детей раннего возраста. Синдром тряски младенца

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доля черепно-мозговых травм (ЧМТ) среди прочих повреждений составляет 30—50%; ее частота ежегодно возрастает на 2%. Частота ЧМТ у детей превышает таковые показатели у взрослых, составляя 147:100 тыс. населения в год [1, 2]. Несмотря на то что 85—90% ЧМТ в детском возрасте составляет легкая ЧМТ, сам по себе факт травмы в условиях еще несформировавшегося мозга имеет высокий риск развития неврологических нарушений и тяжелых осложнений. Неутешительная статистика заставляет уделять максимальное внимание методам первичной профилактики травматизма и лечению ЧМТ у детей [3, 4]. В подавляющем большинстве случаев речь идет о неумышленной травме, тем не менее ответственность за получение травмы у младенцев и детей раннего возраста ложится на родителей, проявивших недостаточное внимание и небрежность в уходе за ребенком. Отдельное место занимает преднамеренная, или насильственная, травма, которая отличается в детском возрасте тяжестью и сочетанностью повреждений.

В обсуждении вопросов ЧМТ у младенцев и детей младшего возраста ключевое место в англоязычной литературе занимает «синдром тряски младенца» (Shaken Baby syndrome, SBS), описанный американским рентгенологом J. Caffey. Причиной нарушений является энергичное укачивание/тряска ребенка с фиксацией его за грудь или плечи. Повреждение мозга развивается в результате повторных ускорительно-замедлительных и ротационных движений головы. Характер повреждения определяется физиологическими особенностями возрастной группы: слабые мышцы шеи, большая голова в сравнении с телом, открытые швы черепа, открытые роднички, широкое субарахноидальное пространство, эластичные кости. Синдром тряски младенцев отличается тяжестью повреждения мозга. Результаты лечения преимущественно неудовлетворительные. Среди выживших в 50—80% случаев развивается стойкий неврологический дефицит [5, 6]. ЧМТ при этом может сочетаться с другими повреждениями: переломами трубчатых костей и ребер, кровоизлияниями в паренхиматозные органы.

К характерным повреждениям внутричерепного содержимого относятся субдуральное и субарахноидальное кровоизлияния, которые возникают в результате разрыва пиальных вен, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки. В ряде случаев формируются внутричерепные гематомы. Помимо диффузно-аксонального повреждения (самый точный маркер инерционной травмы), могут выявляться ушибы мозга и переломы костей черепа, возникающие при падении брошенного ребенка на пол [7]. Двусторонние кровоизлияния в сетчатку и полость орбиты отмечаются в 85% случаев [8]. Наибольшей сложностью в плане дифференциальной диагностики с синдромом тряски младенцев отличаются приобретенные коагулопатии, в частности геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН).

В российской классификации ЧМТ у детей и в МКБ-10 диагноз «синдром тряски младенца» отсутствует. Повреждения подобного рода рассматриваются в структуре синдрома жестокого обращения с детьми. В англоязычной литературе, согласно Consensus statement on infants and young children 2018 г., синдром тряски младенца рассматривается только с точки зрения механизма нанесения травмы и включен в диагноз Abusive head trauma — насильственная травма [6].

Цель исследования — оценить частоту встречаемости и характер повреждений при синдроме жестокого обращения/синдроме тряски у младенцев и детей раннего возраста по данным ГБУЗ «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения города Москвы» (далее — НИИ НДХиТ).

В исследование включены 3668 пациентов с ЧМТ (59,2% мальчиков, 40,8% девочек) в возрасте от 1 мес до 3 лет (средний — 12,3±8,9 мес), госпитализированных в НИИ НДХиТ с 2017 по 2021 г. У 47,2% пациентов диагностирована легкая ЧМТ, у 56,8% — среднетяжелая и тяжелая ЧМТ. С уровнем бодрствования 3—8 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) госпитализированы 28 детей. При уровне бодрствования 15—13 баллов по ШКГ при наличии риск-факторов внутричерепных повреждений выполнялась компьютерная томография (КТ) головы на томографах Philips Ingenuity 128 (1703 ребенка). Внутричерепные повреждения были диагностированы у 71,6% (n=1221) обследованных.

Структура и характер повреждений у 37 пациентов с тяжелой ЧМТ уточнялись при магнитно-резонансной томографии (МРТ) с использованием МР-томографа Philips Achieva dStream 3.0 T. Хирургическое лечение потребовалось 64 детям, что составило 5,24% общего числа детей, которым была выполнена КТ. Летальность в группе в целом составила 0,7%.

Анализ данных показал, что в 3664 наблюдениях имела место неумышленная травма (accidental trauma) и только в 4 — верифицирован синдром жестокого обращения с детьми/синдром тряски младенца. Частота встречаемости синдрома составила 0,1% (приблизительно 1 ребенок в год), что ниже по сравнению с данными литературы. Так, по данным H. Keenan и соавт. (2004), количество случаев синдрома тряски младенцев в Северной Каролине составляет не менее 3—4 пострадавших детей в день [4]. M. Wyszynsky [9] сообщает, что в США ежегодно регистрируется от 750 до 3750 подобных случаев. Авторы указывают, что многие наблюдения могут оставаться нераспознанными вследствие отсутствия свидетелей причинения травмы. В публикациях указывается, что основной причиной такой травмы является негативная реакция родителей на плач ребенка [10], который, являясь нормальным действием в структуре раннего эмоционального развития ребенка, достигает пика частоты в возрасте 6—7 нед и снижается к концу 1-го года жизни. При этом определенное значение имеют социальный статус родителей и состав семьи. В литературе имеются указания, что наиболее частыми виновниками травм являются отцы и отчимы (63—83% случаев), реже — мамы (9—13%) и няни (8—17%) [5—7].

В нашей группе во всех 4 наблюдениях дети росли в неполной семье с низким доходом (табл. 1). В предполагаемый момент получения травмы с ребенком находились лица мужского пола (сожитель или опекун), что соответствует данным литературы об условиях получения травмы.

Таблица 1. Сведения о семьях детей

Важно отметить, что в условиях РФ в силу сложившихся национально-культурных и религиозных традиций уход за младенцами осуществляют матери или бабушки, и лишь за редким исключением — отцы. Возможно, с этим связан низкий процент встречаемости такой травмы у младенцев.

Структура, тяжесть травмы и исходы у пострадавших младенцев приводятся в табл. 2. Во всех 4 наблюдениях травма оценена как тяжелая сочетанная ЧМТ. В наблюдении №4 повреждения мозга рассматривались как результат хронической травмы. Три пациента оперированы — выполнено удаление субдуральных гематом и дренирование субдуральных скоплений крови и ликвора. Двое детей умерли. Один пациент (наблюдение №3) имел исход 3 по шкале исходов Глазго (ШИГ), и 1 (с хронической травмой, наблюдение №4) — исход 4.

Таблица 2. Структура повреждений и исходы у детей с синдромом жестокого обращения

Примечание. ШКГ — шкала комы Глазго; САК — субарахноидальное кровоизлияние; ДАП — диффузное аксональное повреждение; ШИГ — шкала исходов Глазго; ЭДГ — эпидуральная гематома; СДГ — субдуральная гематома; М — мужской пол; Ж — женский пол. * — двусторонние хронические субдуральные гематомы.

Как видно из табл. 2, во всех 4 наблюдениях пострадавшие получили схожие повреждения, соответствующие диагнозу «синдром тряски младенца» [5—7]. У всех малышей ЧМТ сопровождалась внутричерепными кровоизлияниями и переломами костей.

В качестве примера приводим два клинических наблюдения.

Ребенок П., 2 мес. Доставлен машиной скорой помощи с жалобами (со слов родителей) на впервые возникшие судороги. Факт получения травмы родители отрицают. При поступлении: ШКГ — 11 баллов, тахипное (до 30 в 1 мин), тахикардия (157 в 1 мин), артериальное давление (АД) 100/65 мм рт.ст. Множественные кровоподтеки разной давности на лице и туловище. При КТ головы диагностированы внутричерепные повреждения (рис. 1). При МРТ головы (рис. 2) выявляется диффузное аксональное повреждение (ДАП) II степени, явления цитотоксического отека в обоих полушариях мозга и обеих гемисферах мозжечка, внутрижелудочковое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, двусторонние субдуральные пластинчатые скопления жидкости в лобной и височной областях. При рентгенографии грудной клетки (рис. 3) диагностированы закрытая травма грудной клетки, закрытые переломы IV—IX ребер слева, ушиб обоих легких легкой степени. При рентгенографии нижних конечностей выявлен перелом верхней трети левого бедра со смещением (рис. 4, а). Ребенок переведен на искусственную вентиляцию легких. После стабилизации витальных функций на 3-и сутки осуществлен малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости (рис. 4, б). Выписан на 21-е сутки. Исход по ШИГ через 6 мес — 3.

Рис1. Наблюдение №1. Компьютерная томограмма головы при поступлении.

а — аксиальная плоскость, мозговое окно. Субарахноидальное кровоизлияние, плащевидное субдуральное кровоизлияние в левой лобно-теменной области, поднадкостничная гематома правой теменной области; б — аксиальная плоскость, костное окно. Линейные переломы правой теменной кости, поднадкостничная гематома правой теменной области; в — объемная 3D-реконструкция.

Рис2. Наблюдение №1. Магнитно-резонансная томограмма головы при поступлении.

а — Т2 TSE, аксиальная плоскость. Линейные переломы правой теменной кости, поднадкостничная гематома правой теменной области. Незавершенная миелинизация (по возрасту). Субдуральные скопления в лобных областях; б — SWIp, аксиальная плоскость, minIP-реконструкция. Микрокровоизлияния (диффузное аксональное повреждение) в теменных долях и валике мозолистого тела (белые треугольники). Последствия субарахноидального кровоизлияния (белая стрелка); в — 3DT1 TFE, коронарная плоскость, MPR-реконструкция. Линейный перелом правой теменной кости, поднадкостничная гематома правой теменной области (белый треугольник). Последствия субарахноидального и субдурального кровоизлияний (белые стрелки); г — SWIp, аксиальная плоскость, minIP-реконструкция. Линейный перелом правой теменной кости, поднадкостничная гематома (белый ромб). Микрокровозлияния (диффузное аксональное повреждение) в правой теменной доле (белые треугольники). Участок субэпендимального кровоизлияния (белая звезда). Последствия субарахноидального и субдурального кровоизлияний (белые стрелки); д, е — диффузно-взвешенные изображения, аксиальная плоскость, карта измеряемого коэффициента диффузии, аксиальная плоскость — признаки цитотоксического отека.

Рис. 3. Наблюдение №1. Рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции.

Переломы задних отрезков IV—IX ребер слева, очаговое снижение пневмотизации, гиповентиляция и усиление легочного рисунка обоих легких. Инфильтративно-паренхиматозные изменения в дорсальных отделах обоих легких, более выраженные слева. Выпот в левой плевральной полости.

Рис. 4. Наблюдение №1. Рентгенограмма левого бедра в прямой проекции.

а — в гипсе, перелом средней трети диафиза левой бедренной кости со смещением отломков по ширине с захождением до 3 мм и под углом 9°; б — состояние после металлоостеосинтеза, перелом бедренной кости в стадии консолидации.

Ребенок И., 10 мес, доставлен машиной скорой помощи. Со слов матери, травмы получены в результате падения. При более детальном сборе анамнеза выяснено, что ребенок избит сожителем. ШКГ — 13 баллов. На лице и туловище гематомы разной давности, гранулирующая рана в области левого уха. Левая верхняя конечность фиксирована шиной, инфицированная гранулирующая рана округлой формы диаметром до 5 см, дно раны — отломок плечевой кости. Область предплечий и бедер деформирована, определяется крепитация в области диафиза (рис. 5). При обследовании диагностированы хронические субдуральные скопления над обоими полушариями головного мозга (рис. 6), консолидированный перелом X ребра слева (рис. 7), переломы костей верхних и нижних конечностей (рис. 8, 9). При МРТ головы диагностированы тромбозы мостиковых вен конвекситальных отделов лобных, теменных и затылочных долей. Определяются двусторонние хронические субдуральные скопления толщиной до 11—13 мм справа и слева (рис. 10). Выполнено хирургическое лечение: хирургическая обработка открытого чрезмыщелкового перелома левой плечевой кости, открытый металлоостеосинтез спицами отломков обеих костей правого предплечья; закрытая репозиция спицей отломков правой плечевой кости; закрытое наружное дренирование субдуральных гематом. Выписан после многоэтапного лечения в удовлетворительном состоянии. Исход по ШИГ — 4.

Рис. 5. Наблюдение №4. Внешний вид ребенка.

Рис. 6. Наблюдение №4. Компьютерная томограмма головы при поступлении.

а — аксиальная плоскость, мозговое окно. Хронические двусторонние субдуральные скопления (белые звезды), тромбированные мостиковые вены (белый треугольник); б — аксиальная плоскость, мозговое окно. Тромбированные мостиковые вены (белые треугольники).

Рис. 7. Наблюдение №4. Компьютерная томограмма органов грудной клетки при поступлении.

а — аксиальная плоскость, костное окно. Консолидированный перелом заднего отрезка X ребра слева (белый треугольник); б — объемная 3D-реконструкция. Консолидированный перелом заднего отрезка X ребра слева (белый треугольник).

Рис. 8. Наблюдение №4. Рентгенограмма верхних конечностей при поступлении.

а — застарелый неправильно срастающийся перелом средней трети обеих костей правого предплечья со смещением и формированием ложных суставов, застарелый неправильно срастающийся перелом средней трети правой плечевой кости; б — застарелый неправильно сросшийся перелом средней трети левой плечевой кости.

Рис. 9. Наблюдение №4. Рентгенограмма нижних конечностей при поступлении.

Гетеротопическая оссификация мягких тканей обеих верхних и нижних конечностей.

Рис. 10. Наблюдение №4. Магнитно-резонансная томограмма головы при поступлении.

а — Т2 TSE; б — 3D BrainView FLAIR, аксиальная плоскость — двусторонние хронические субдуральные скопления в лобно-теменно-височных областях (*); в — 3DT1 TFE, аксиальная плоскость; г — SWIp, коронарная плоскость; д — SWIp, сагиттальная плоскость — тромбированные мостиковые вены вдоль конвекситальных отделов лобных долей (белые стрелки). Поверхностный гемосидероз — последствия субарахноидального и субдурального кровоизлияния.

В представленных наблюдениях специфичными для диагноза «синдром жестокого обращения/синдром тряски младенца» явились отсутствие четкого анамнеза, возраст детей, характер полученных повреждений, клинические церебральные проявления. Обращает внимание сочетанность повреждений, что обосновывает необходимость привлечения смежных специалистов. Согласно Consensus statement on abusive head trauma in infants and young children, диагноз ставится по заключению мультидисциплинарной команды, принимающей участие в обследовании пациента, и является медицинским заключением, не определяющим юридические аспекты о намерениях нанесения травмы [6]. С учетом продолжающегося поиска диагностических маркеров выявленный в данной работе тромбоз мостиковых вен может стать дополнительным инструментом верификации синдрома жестокого обращения/синдрома тряски младенца. В литературе описаны также разрывы пиальных вен при таком механизме травмы [11, 12].

1. Синдром жестокого обращения/синдром тряски среди младенцев и детей раннего возраста в условиях РФ встречается реже, что может быть связано с национально-культурными и религиозными традициями, согласно которым уход за младенцем и детьми до 3 лет осуществляют лица женского пола.

2. Механизм травмы у детей с синдромом жестокого обращения/синдромом тряски младенцев приводит к характерным множественным повреждениям с вовлечением различных органов и систем организма, что требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении.

3. Тромбоз мостиковых вен, верифицированный при МРТ головного мозга, может быть дополнительным диагностическим признаком, указывающим на механизм травмы (встряхивание/тряска ребенка).

4. Синдром жестокого обращения/синдром тряски младенцев относится к потенциально предотвратимым травмам, поэтому следует особое внимание уделять профилактике травматизма — образовательным лекциям для молодых родителей, повышению социальной ответственности граждан.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Семенова Ж.Б.

Сбор и обработка материала — Маматкулов А.З., Ерофеев Е.В., Дмитриенко Д.М., Мельников И.А., Налбандян Р.Т., Зайцева Е.С.

Написание текста — Семенова Ж.Б., Мельников И.А.

Редактирование — Семенова Ж.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Работа посвящена актуальной медико-социальной проблеме — жестокому обращению с детьми младшего возраста и характеру повреждений головного мозга в контексте такой травмы. Проблема широко обсуждается в англоязычной литературе с 80-х гг. прошлого века. Есть большое количество популяционных исследований, показывающих региональные особенности встречаемости данного вида травмы. Хорошо изучены клинические проявления, специфика патогенетических механизмов повреждения мозга, особенности диагностики. В отечественной литературе эта проблема практически не обсуждается. Авторы выполнили большое популяционное исследование в специализированной детской травматологической клинике. На первый взгляд, удивительно выглядит тот факт, что из 3668 пациентов с черепно-мозговой травмой shaken-baby-синдром был диагностирован лишь у 4 детей, что значительно ниже (в десятки раз) опубликованных ранее данных [1]. Одним из важных объяснений такой ситуации авторы видят в «сложившихся национально-культурных и религиозных традициях ухода за младенцами» в нашей стране, когда ребенком раннего возраста занимается мама или бабушка. Вероятно, такое положение вещей имеет определенное влияние. Однако нельзя исключить и вероятность недостаточной настороженности врачей в отношении подобного механизма травмы, отсутствие системы учета факторов риска. Кроме того, обращает внимание, что более ¹/₂ всех анализируемых пациентов были с легкой черепно-мозговой травмой, а с истинно тяжелой травмой с уровнем 3—8 по шкале комы Глазго — только 28 пациентов, в то время как для анализируемого синдрома характерно именно тяжелое повреждение мозга.

Приведенные замечания лишь указывают на сложность ретроспективного анализа подобных ситуаций, на влияние не только сугубо медицинских, но и социальных и организационных факторов. Отрадно, что такая статья появилась в ведущем нейрохирургическом журнале, и будем надеяться, что она вызовет дальнейший исследовательский интерес в российском нейрохирургическом сообществе.

Ю.В. Кушель (Москва)

Литература/References

1. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF. A population-based comparison of clinical and outcome characteristics of young children with serious inflicted and noninflicted traumatic brain injury. Pediatrics. 2004;114(3):633-639.

https://doi.org/10.1542/peds.2003-1020-L