Введение

Травматические повреждения аноректальной области у детей встречаются достаточно редко. Среди общего числа травм органов брюшной полости на долю прямой кишки приходится только 1—5% [1, 2]. Основными причинами подобных травм являются: падение на выступающий предмет, дорожно-транспортные происшествия (сопровождающиеся в том числе переломами костей таза со значительным смещением отломков, которые могут повреждать внутритазовые органы) и др. [3, 4]. Учитывая анатомическое строение прямой кишки, а также особенности ее топографо-анатомического расположения и синтопии, повреждения прямой кишки по локализации классифицируются на травмы нижне-, средне-, верхнеампулярного отдела [5, 6]. По отношению к брюшной полости и другим органам выделяют внутри- и внебрюшинные, сочетанные, изолированные и комбинированные повреждения [7, 8].

В структуре травмы органов мочеполовой системы превалируют два основных вида травм: закрытые повреждения почек, наружных половых органов (следствие падения или прямого удара) [9, 10]. Повреждения мочевого пузыря у пациентов детского возраста встречаются крайне редко. При этом травматические разрывы или иные нарушения его целостности, требующие экстренного оперативного лечения, являются казуистическими случаями в детской практике [11].

Учитывая особенности аноректальной области и малого таза (в непосредственной близости расположены органы пищеварительной, мочевыделительной и половой систем), при повреждении одного из органов существует высокая вероятность травматизации и рядом расположенных анатомических структур [12]. В связи с чем любое подобное ранение необходимо рассматривать как тяжелую сочетанную травму, которая, как правило, требует нестандартных подходов и решений, определяющихся индивидуально для каждого отдельно взятого случая. В современной отечественной и зарубежной литературе описания клинических случаев и вариантов оперативного лечения по поводу сочетанной травмы прямой кишки и мочевого пузыря представлены единичными сообщениями многопрофильных центров [13, 14].

Поэтому описание таких клинических случаев, по нашему мнению, имеет важное практическое значение, т.к. позволяет информировать коллег о ведении этой категории пациентов в раннем послеоперационном периоде и оценить отдаленные результаты.

Цель работы — посредством демонстрации клинического случая рассмотреть сложность диагностики, интраоперационной тактики и дальнейшего ведения ребенка с тяжелой сочетанной травмой аноректальной области.

Клинический случай

В приемное отделение ОБУЗ «Курская областная детская клиническая больница» доставлен мальчик Д., 13 лет, в сопровождении матери с жалобами на боль, наличие кровоточащей раны в перианальной области. Известно, что травма получена за час до обращения, когда ребенок сел на ножку перевернувшегося сломанного стула, после чего отмечался акт непроизвольной дефекации с кровью.

При объективном осмотре — состояние пациента средней степени тяжести ввиду выраженного болевого синдрома, живот визуально правильной формы, не вздут, при пальпации слабоболезненный над лоном. При визуальном осмотре анальной области (ребенок в положении на спине) анальное отверстие прикрыто тромботическими массами калового отделяемого, признаков кровотечения нет. В связи с выраженным беспокойством ребенка, негативной реакцией на осмотр и болевым синдромом пальцевое исследование per rectum в условиях приемного отделения не проводилось.

При поступлении выполнены следующие инструментальные методы обследования: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (ОБП) — без признаков травматических повреждений паренхиматозных и полых органов; на обзорной рентгенографии ОБП свободного газа не определялось. В общеклиническом анализе крови отмечался лейкоцитоз, признаков анемии нет.

Учитывая вышеизложенное, выставлен предварительный диагноз: ушибленная рана перианальной области с повреждением прямой кишки? Для дообследования принято решение о выполнении ректороманоскопии под общим обезболиванием в экстренном порядке. После проведения предоперационной подготовки под внутривенной анестезией выполнена ревизия прямой кишки в зеркалах, в ходе которой выявлены травматические разрывы прямой кишки 2 и 3 см на 11 и 6 ч условного циферблата соответственно, в пределах слизисто-подслизистого слоев. На глубине 5—6 см по передней стенке (12 ч условного циферблата) имеется рана, прикрытая тромботическими массами. По снятию тромбических масс — рвано-ушибленная рана в поперечном направлении диаметром до 5 см (до ¹/₃ диаметра прямой кишки) с неровными краями (рис. 1). При пальцевом исследовании раны обнаружено сообщение с полостью мочевого пузыря (выделилось до 50 мл мочи по раневому каналу). Размер и характер повреждения не позволяли исключить ход раневого канала далее в брюшную полость. В связи с чем проведена видеолапароскопическая ревизия органов брюшной полости (ОБП), в ходе которой повреждения тазовой брюшины и ОБП не выявлено (рис. 2). Обнаруженный серозно-геморрагический выпот в полости малого таза (30 мл) санирован. При наполнении мочевого пузыря через мочевой катетер раствором фурацилина (разведение 1:5000) излития последнего в брюшную полость не определяется, обильно вытекает из раны прямой кишки. В связи с отсутствием внутрибрюшного повреждения органов произведена десуфляция, инструменты удалены, троакарные раны ушиты внутрикожными швами.

Рис. 1. Интраоперационное фото, мальчик Д., 13 лет, осмотр анального канала: обнаружена рана прямой кишки, сообщающаяся с полостью мочевого пузыря (указано стрелкой).

Рис. 2. Интраоперационное фото, мальчик Д., 13 лет, лапароскопическая ревизия брюшной полости и малого таза: при ревизии сообщение раневого канала с брюшной полостью не определяется, повреждения тазовой брюшины нет.

После чего произведен поперечный разрез над лоном длиной до 10 см. В продольном направлении осуществлен доступ к внебрюшинной части передней стенки мочевого пузыря. Мочевой пузырь вскрыт на лавсановых держалках. В области треугольника Льето, между устьями мочеточников больше вправо, на расстоянии 4 мм от правого устья мочеточника и 1,5 см от левого устья мочеточника имеется рвано-ушибленная рана с неровными краями размерам 4×3,5 см, дно раны отсутствует, имеет место сообщение с просветом прямой кишки (рис. 3, а). Наложен ряд серозно-мышечных лавсановых швов и ряд мышечно-слизистых швов (викрил 2-0). Проходимость устьев мочеточников проверена с помощью катетера 8,0 Ch — оба устья проходимы, зарегистрирован выброс мочи с обеих сторон. Цистотомическая рана мочевого пузыря ушита наглухо двухрядным швом (викрил 2-0) (рис. 3, б). Узловые лавсановые швы по Донатти на кожу. Установлен мочевой катетер Фолея. Урологический этап вмешательства на этом был завершен.

Рис. 3. Интраоперационное фото, мальчик Д., 13 лет, цистотомия.

а — рана задней стенки мочевого пузыря, в рану введен зажим; б — рана задней стенки мочевого пузыря ушита викриловыми швами.

После чего произведена косая лапаротомия в левой подвздошной области до 8,0 см, сформирована раздельная двуствольная сигмостома с кожным мостиком. Рана прямой кишки ушита узловыми швами (викрил 2-0). Между швов в параректальное пространство установлен трубчатый дренаж (8 Ch) через рану (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото, мальчик Д., 13 лет, ушивание раны прямой кишки.

Диагноз после оперативного вмешательства: проникающая рвано-ушибленная рана передней стенки прямой кишки с перфорацией забрюшинной части мочевого пузыря. Анальные трещины. Ссадины ампулы прямой кишки.

По тяжести состояния ребенок находился на лечении в реанимационном отделении, где получал интенсивную терапию, а также ежедневные перевязки, мочевой катетер ежедневно промывали 5% раствором аминокапроновой кислоты (для удаления кровяных сгустков и предотвращения вторичного инфицирования ран мочевого пузыря).

Трубчатый дренаж параректального пространства удален на 3-и сутки, швы в области передней брюшной стенки сняты на 10-е сутки. На 14-е сутки после оперативного вмешательства произведено обследование для оценки состоятельности швов и функции травмированных органов: цисто- и ирригография — дефектов заполнения и затеков контрастного вещества не выявлено, проходимость стомированного участка толстой кишки не нарушена (рис. 5). После чего ребенок переведен в хирургическое отделение. Мочевой катетер удален на 16-е сутки после травмы. На 20-е сутки после оперативного вмешательства мальчик выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап наблюдения в поликлинику по месту жительства.

Рис. 5. Рентгеноконтрастные обследования на 14-е сутки после операции, мальчик Д., 13 лет.

а — ирригограмма (в прямой и боковой проекции); б — цистограмма (в боковой и прямой проекции).

Ребенок госпитализирован в плановом порядке (через 3 мес) для обследования и решения вопроса о закрытии сигмостомы. На момент второй госпитализации сигмостома функционирует, стул по стоме, боли в перианальной области не беспокоят, мочится самостоятельно, достаточно, дискомфорта при мочеиспускании не определяется. Под седацией выполнен осмотр прямой кишки в зеркалах, слизистая розовая, область раны без особенностей, лигатур не определяется (рис. 6). После чего выполнено рентгеноконтрастное обследование (цисто- и фистулография), по результатам которого (отсутствия зон сужения сигмовидной кишки, затеков контрастного вещества нет, контур мочевого пузыря ровный) принято решение о выполнении реконструктивного вмешательства для закрытия сигмостомы (рис. 7). После ее ликвидации ребенок выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение детского хирурга по месту жительства. Стул, мочеиспускание свободное. Осмотрен через 3 мес после реконструкции толстой кишки: состояние удовлетворительное, жалоб нет, мочится свободно. Кал и газы удерживает.

Рис. 6. Интраоперационное фото, мальчик Д., 13 лет, осмотр прямой кишки в зеркалах.

Рис. 7. Рентгеноконтрастные обследования через 3 мес после операции, мальчик Д., 13 лет.

а — фистулограмма; б — цистограмма.

Обсуждение

Сочетанные повреждения прямой кишки и мочевого пузыря относятся к тяжелым повреждениям органов малого таза и в детской практике встречаются достаточно редко [6, 7]. Практикующим хирургам необходимо помнить о сложностях диагностики травм аноректальной области, акцентируя внимание на инструментальных методах обследования, а также — обязательном осмотре пациента per rectum, в зеркалах, а также с использованием оптических устройств. Данный набор методов инвазивной диагностики в детской практике выполняется под общим обезболиванием, однако мы считаем его оправданным, т.к. он позволяет определиться с выбором объема операции и корректировать дальнейшую интраоперационную тактику. Помимо этого, по нашему мнению, необходимо осуществлять видеолапароскопическую ревизию брюшной полости у пациентов с травмами нижних отделов пищеварительного тракта (прямая кишка) для всесторонней оценки масштабов повреждения. Данные лапароскопии также могут значительно повлиять на ход и тактику оперативного пособия. Важно оценить наличие патологического выпота в брюшной полости, признаки повреждений рядом расположенных органов.

Учитывая интраоперационные данные, полученные в ходе обследования (ректороманоскопия и лапароскопия), можно сделать вывод о том, что травмирующий агент, повредив анальное отверстие, через переднюю стенку прямой кишки на высоте 5—6 см продвинулся далее — внебрюшинно вдоль наружной стенки прямой кишки, перфорировал заднюю стенку мочевого пузыря в области треугольника Льето с проникновением в его просвет, без повреждения париетальной брюшины. Таким образом, были сформированы два травматических отверстия в полых органах малого таза, которые требовали ушивания и профилактики контакта с внутрипросветным естественным содержимым для предотвращения вторичного инфицирования в послеоперационном периоде.

Таким образом, в настоящее время среди предлагаемых методик лечения обширных травматических повреждений прямой кишки предпочтительной считается непосредственное ушивание травматического дефекта и наложение сигмостомы [10, 11]. И описанный случай не является исключением. Относительно повреждений мочевого пузыря в современной литературе тактика несколько отличается, возможно использование эпицистостомы после ушивания травматического дефекта или длительная катетеризация (данный вариант был использован нами как вариант выбора). Бесспорно, наложение эпицистостомы позволяет снизить риск инфицирования швов мочевого пузыря ввиду значительного отведения мочи. Но данный метод требует повторного вмешательства на травмированном органе в отдаленном периоде, что является основным минусом методики. Важно помнить, что при ушивании ран мочевого пузыря обязателен контроль суточного диуреза, цвета мочи. Поэтому считаем необходимым промывания мочевого пузыря гемостатическими растворами (например, аминокапроновая кислота) для удаления сгустков крови и нормализации пассажа мочи по катетеру.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гаврилюк В.П.

Сбор и обработка материала — Северинов Д.А., Антощенко П.А., Зубкова Ю.А.

Написание текста — Гаврилюк В.П., Северинов Д.А., Костин С.В., Донская Е.В., Антощенко П.А., Зубкова Ю.А.

Редактирование — Гаврилюк В.П., Северинов Д.А., Костин С.В., Донская Е.В., Антощенко П.А., Зубкова Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.