Введение
Разрыв желчного пузыря является редкой травмой, его повреждения среди открытой и закрытой травм живота составляют 2—3%, а в детском возрасте встречаются еще реже [1—3]. Основная причина травмы желчного пузыря у детей — прямой удар в живот [2, 4], у взрослых пациентов — осложнения желчекаменной болезни [5]. Клинические проявления повреждения желчного пузыря неспецифичны и во многом обусловлены сочетанным повреждением других органов брюшной полости: печени — в 80—90% случаев, двенадцатиперстной кишки и селезенки — в 50% и др. [1]. При изолированных травмах желчного пузыря диагноз также часто запаздывает в связи с тем, что клинические симптомы развиваются постепенно [6].
Цель исследования — представить пример с клиническими и эхографическими особенностями травматического разрыва желчного пузыря при сочетанной травме.
Материал и методы
Описано клиническое наблюдение диагностики и лечения ребенка 9 лет с сочетанным повреждением селезенки, разрывом желчного пузыря, ушибом легких, правосторонним пневмотораксом. Мальчик доставлен 26.10.19 машиной скорой помощи через 1,5 ч после травмы. Со слов пациента занимался паркуром, в подъезде многоэтажного дома прыгал с перил лестницы с одной на другую, упал на перилу животом. Состояние тяжелое, обусловленное абдоминальным болевым синдромом. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски. Язык влажный. Тоны сердца ритмичные, ясные, частота сердечных сокращений — 86 в мин. Артериальное давление — 110/70 мм рт.ст. Аускультативно дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах справа отмечается его умеренное ослабление. Частота дыхания — 26 в мин. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника выслушивается. Моча светлая.
Как видно из табл. 1, в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз в первые дни, затем его снижение до 7,8×109/л.
Таблица 1. Динамика показателей общего анализа крови пациента З. 9 лет
| Показатель | Референсные значения | 26.10.19 | 27.10.19 | 28.10.19 |
| Эритроциты | 4,2—5,6·1012/л | 4,95 | 4,80 | 44,4 |
| Гемоглобин | 130—160 г/л | 138 | 137 | 126 |
| Тромбоциты | 130—400·109/л | 367 | 345 | 245 |
| Лейкоциты | 4,5—13·109/л | 21,9 | 31,7 | 7,8 |
| Эозинофилы | 0—5% | — | — | 3 |
| Палочкоядерные | 1—6% | 2 | 8 | 1 |
| Сегментоядерные | 45—72% | 80 | 86 | 76 |
| Лимфоциты | 20—40% | 16 | 4 | 17 |
| Средняя концентрация гемоглобина в (MCHC) | 32—36 г/л | 37,7 | — | — |
| Оценка гематокрита | 37—48% | 36,6 | — | 34,6 |
| Моноциты | 1—8% | 2 | 2 | 3 |
| СОЭ | 0—15 мм/ч | 4 | 6 | 8 |
Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците.
В биохимическом анализе крови в день поступления в стационар отмечено повышение фермента аланинаминотрансферазы до 164,2 мкмоль/л с последующим снижением до нормального показателя (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей биохимического анализа крови пациента З. 9 лет
| Показатель | Референсные значения | 26.10.19 | 28.10.19 |
| Щелочная фосфатаза | 40—130 ед/л | 227,4 | 142,7 |
| Аланинаминтрансфераза | 0—27 ед/л | 47,1 | 26,7 |
| Аспартатаминотрансфераза | 0—29 ед/л | 164,2 | 55,5 |
| Билирубин общий | 3,4—20,5 мкмоль/л | 16,0 | 12,4 |
| Билирубин прямой | 0—3,4 мкмоль/л | 6,0 | — |
| Хлор | 96—108 ммоль/л | 102,9 | — |
| Креатинин | 62—106 мкмоль/л | 38,3 | 27,7 |
| Глюкоза | 3,5—6,1 ммоль/л | 6,25 | 4,05 |
| Калий | 3,5—5,1 ммоль/л | 3,56 | — |
| Натрий | 135—150 ммоль/л | 141,3 | — |
| Общий белок | 64—83 г/л | 61,5 | 47,5 |
| Мочевина | 2,5—8,3 ммоль/л | 4,62 | 2,44 |
| Лактатдегидрогеназа | <250 ед/л | 454 | 376 |
Общий анализ мочи от 26.10.19. Цвет — светло-желтый; pH-реакция — 5,0; относительная плотность — 1025; прозрачность — прозрачная; качественный метод определение белка в моче — отр.; эпителий — плоский 4—4—7; лейкоциты — 3—2—3; бактерии ++.
Диастаза мочи от 26.10.19 — 208,3 Ед/л; 28.11.19 диастаза мочи — 505,0 ед.
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции от 26.10.19 патологических изменений не выявлено (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки ребенка З.
Fig. 1. Chest X-ray.По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства от 26.10.19 выявлены снижение воздушности и гиповентиляция нижней доли правого легкого. Печень, поджелудочная железа без патологических изменений. Желчный пузырь: размер 65,0×21,0 мм, контуры четкие ровные, толщина стенки до 3,5 мм, в просвете определяется взвесь. Селезенка 83,0,0×38,0 мм в проекции верхнего края, определяется отграниченный жидкостной очаг размерами 4,0×6,0 мм. В левом боковом канале брюшной полости и малом тазу свободная жидкость в количестве 100,0 мл. Заключение: данные за травматическое повреждение капсулы верхней трети селезенки. Гемоперитонеум. Дискинезия желчевыводящих путей. Холестаз. Сладж (рис. 2).
Рис. 2. Сонограмма желчного пузыря от 26.10.19. В просвете желчного пузыря неоднородное содержимое (указано стрелкой).
Хирургической бригадой установлен диагноз: травматическое повреждение капсулы селезенки, ушиб нижней доли правого легкого. Гемоперитонеум. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, назначен строгий постельный режим, гемостатическая терапия. За время динамического наблюдения признаков продолжающегося кровотечения не выявлено, продолжена консервативная терапия. Через сутки (27.10.19) выполнено контрольное УЗИ: размер желчного пузыря — 75,0×25,0 мм. Контуры четкие ровные, толщина стенки до 3,5 мм, в просвете определяется взвесь + сладж. Отмечено уменьшение свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу до 30 мл. Заключение: данных за продолжающееся кровотечение в брюшной полости не выявлено.
Последующий УЗ-мониторинг органов брюшной полости от 28.10.19 показал некоторое увеличение размеров желчного пузыря до 83×22,6 мм. Форма изогнутая, стенки утолщены. Содержимое неоднородное, 90% объема желчного пузыря занимает взвесь.
Состояние ребенка ухудшилось 29.10.19 (через трое суток с момента травмы), усилились боли в животе, была однократная рвота, общая слабость, появились признаки перитонита. На УЗИ от 29.10.19 размеры желчного пузыря — 88×22 мм, контуры четкие ровные, в просвете средней эхогенности содержимое на весь объем. Отмечено утолщение стенок желчного пузыря до 3,5 мм. В правом боковом канале определялась неоднородная жидкость.
29.10.19 выполнена диагностическая лапароскопия. Во всех отделах брюшной полости определяется геморрагическая жидкость, окрашенная желчью до 200,0 мл. К поврежденной поверхности селезенки припаян сальник, признаков активного кровотечения нет. При ревизии выявлено, что желчный пузырь окутан пропитанным желчью сальником, при разъединении которого выявлен продольный линейный разрыв до 3 см (рис. 3).
Рис. 3. Интраоперационное фото желчного пузыря с перфоративным отверстием (указано стрелкой).
Часть сальника находилась в просвете желчного пузыря. Конверсия в связи с тем, что имелся выраженный отек в области треугольника Кало, произведена холецистэктомия. На 3-и сутки после операции (6-е сутки после травмы) развился правосторонний пневмоторакс (рис. 4).
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
а — свободный воздух в плевральной полости; б — коллабированное легкое.
Проведено дренирование плевральной полости. Дренаж удален через 4 сут. Выписан в удовлетворительном состоянии. В стационаре провел 14 койко-дней.
Обсуждение
Посттравматические поражения желчного пузыря встречаются редко, нечеткая клиническая картина и ограниченность методов визуализации в некоторых случаях делают раннюю диагностику настоящей проблемой для клинициста [3]. В приведенном клиническом наблюдении повреждение селезенки вышло «на первый план» ввиду того, что мальчик предъявлял жалобы на боли в левом подреберье и по данным УЗИ в верхнем полюсе селезенки определялся отграниченный жидкостной очаг, жидкость в левом боковом канале и малом тазу.
По данным литературы [4, 6], ранними признаками повреждения желчного пузыря являются его спадание и наличие жидкости вокруг него. Но в нашем клиническом наблюдении не было вышеперечисленных симптомов. Ю.Г. Пяттоев и соавт. указывают на дооперационную диагностику повреждения желчного пузыря при УЗИ у девочки 8 лет, которая обратилась за медицинской помощью через 3 сут после травмы, характерными признаками являлись утолщение стенки желчного пузыря и его необычное содержимое. Нами также отмечены утолщение стенок и наличие неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря. Однако эти данные были интерпретированы как сопутствующие состояния: дискинезия желчевыводящих путей и сладж, в связи со схожестью эхогенности густой желчи, крови и сальника при первом УЗИ. Нарушение непрерывности желчного пузыря не выявлено. Возможно, проведение УЗИ с изменением положения тела позволило бы заподозрить повреждение желчного пузыря. Более информативный метод — компьютерная томография — пациенту не проведен. Клиника перитонита появилась лишь на 3-и сутки. L.W. Jackson и соавт. отмечают, что симптомы перитонита могут не проявляться остро, а их появление может быть отсрочено даже на несколько недель, поскольку повреждение здорового желчного пузыря обычно приводит к выделению стерильной желчи. Интраоперационно выявлено, что желчный пузырь окутан пропитанным желчью сальником и его часть через перфорационное отверстие заходила в просвет, тем самым препятствуя вытеканию желчи в брюшную полость, в связи с чем клиника перитонита развивалась постепенно.
В педиатрической практике приоритетным является тактика выполнения органосохраняющих операций. Теоретически возможно ушивание раны желчного пузыря в ранние сроки после травмы. Учитывая морфологические изменения желчного пузыря, связанные с длительностью заболевания, нами выполнена холецистэктомия. Большинство хирургов придерживаются данной тактики в связи с тем, что даже рассасывающиеся швы, наложенные на стенку желчного пузыря, в последующем могут способствовать образованию камней, и имеется риск прорезывания швов при выраженных воспалительных изменениях [1, 3, 7].
В послеоперационном периоде, через 6 сут после травмы, развился правосторонний пневмоторакс как следствие ушиба нижней доли правого легкого.
Заключение
Таким образом, своевременная диагностика повреждения желчного пузыря представляет определенные сложности, особенно при сочетанной травме. Эхографическими признаками травматического разрыва желчного пузыря в приведенном клиническом наблюдении являлись утолщение его стенок, наличие неоднородного содержимого в просвете и постепенное увеличение размеров. Для выявления всех видов поражений при сочетанной травме необходимо тщательно анализировать все изменения со стороны органов в зоне приложения силы удара. Выполнение компьютерной томографии в таких случаях позволяет установить диагноз до развития клиники перитонита.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.