Введение

Удвоения двенадцатиперстной кишки (ДПК) — редкая врожденная патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которая может приводить к развитию обтурационной хронической дуоденальной непроходимости (ХДН) [1, 2]. Наибольшие сложности возникают при парафатериальном расположении кистозного удвоения ДПК. Операцией выбора при указанной патологии является трансдуоденальное иссечение стенок удвоения, которое может быть выполнено из лапароскопического доступа [3]. Применение хирургических роботов позволяет компенсировать недостатки лапароскопии, такие как затруднение позиционирования инструментов в условиях ограниченного пространства.

Цель исследования — представить свой первый опыт роботической операции у ребенка с парафатериальным кистозным удвоением ДПК.

Клинический случай. Девочка 11 лет госпитализирована с жалобами на боли в животе в течение полугода. Из анамнеза известно, что ранее в возрасте 5 лет во время диспансеризации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) предположено кистозное образование брюшной полости. Пациентке была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой установлено, что в просвете нисходящей ветви ДПК по медиальной стенке имеется объемное образование, перекрывающее просвет кишки на ¹/₃ (рис. 1). Канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) для выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии была невозможна. От дальнейшего обследования родители отказались. Однако в связи с рецидивом болей в животе девочка была госпитализирована в отделение детской хирургии ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ.

Рис. 1. Эндоскопическая картина: кистозное образование перекрывает просвет ДПК.

ДПК — двенадцатиперстная кишка.

В стационаре было выполнено эндоскопическое УЗИ, в ходе которого в нисходящем отделе ДПК визуализировано подслизистое однородное анэхогенное кистозное образование размером до 3 см со слоистой стенкой (рис. 2). В полости кисты определялись складки, характерные для рельефа тонкой кишки. По нижнему контуру кисты выявлен БДС, из которого отмечается порционное поступление прозрачной желчи. Данных, подтверждающих связь желчных и панкреатического протоков с кистозным образованием, не получено. По данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) в просвете нисходящего отдела ДПК также выявлено кистозное образование (рис. 3). Выполнена магнито-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ): внутри- и внепеченочные желчные протоки, главный панкреатический проток не изменены. В просвете нисходящего отдела ДПК визуализировано кистозное образование размерами 20×30×48 мм с четкими ровными контурами со стенкой до 2 мм. Убедительных признаков сообщения кисты с желчными и панкреатическим протоками не выявлено.

Рис. 2. Эндоскопическое УЗИ: визуализируется кистозное образование размером до 3 см со слоистой стенкой.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

Рис. 3. СКТ: в просвете нисходящего отдела ДПК кистозное образование.

СКТ — спиральная компьютерная томография; ДПК — двенадцатиперстная кишка.

На основании результатов обследования с применением инструментальных методов высказано предположение, что указанное образование является парафатериальным удвоением ДПК.

Девочке выполнено трансдуоденальное иссечение кистозного образования с использованием хирургической роботической системы da Vinci Si. Под пупком установлен 12-миллиметровый троакар, дополнительные троакары 8 мм установлены справа и слева от пупка, троакар 10 мм — в левой подвздошной области, 5 мм — в эпигастральной области. После мобилизации ДПК по Кохеру выполнена косопоперечная дуоденотомия по передней стенке нисходящей ветви ДПК. В просвете ДПК выявлено кистозное образование диаметром до 3,5 см (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Кистозное образование в просвете нисходящего отдела ДПК.

а — интраоперационное фото; б — схема: 1 — поперечная ободочная кишка; 2 — печень; 3 — ДПК; 4 — парафатериальное кистозное удвоение ДПК; 5 — передняя брюшная стенка. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Проведено широкое иссечение стенок кисты, в просвете отмечалась светлая жидкость, слегка окрашенная желчью (рис. 5 на цв. вклейке). Дуоденотомическая рана ушита в поперечном направлении обвивным швом нитями викрил 3/0 (рис. 6 на цв. вклейке). Операция завершена дренированием брюшной полости через правый троакарный доступ в подпеченочное пространство.

Рис. 5. Иссечение стенок парафатериального кистозного удвоения ДПК.

а — интраоперационное фото; б — схема: 1 — поперечная ободочная кишка; 2 — печень; 3 — ДПК; 4 — парафатериальное кистозное удвоение ДПК; 5 — передняя брюшная стенка. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 6. Ушитая дуоденотомическая рана.

а — интраоперационное фото; б — схема: 1 — печень; 2 — ДПК; 3 — передняя брюшная стенка. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Результаты

Длительность операции составила 120 мин. Интра- и послеоперационных осложнений не было. Кормление возобновлено на 3-и сутки, дренаж удален на 4-е сутки, девочка выписана домой на 6-е сутки после операции.

Морфологическая картина иссеченной кисты соответствует истинному удвоению ДПК, в стенке кисты имеются мышечные слои, стенка выстлана слизистой оболочкой тонкокишечного типа, выявлены группы бруннеровых желез (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 7. Гистологическая картина истинного удвоения ДПК.

ДПК — двенадцатиперстная кишка.

В катамнезе через 1 и 3 мес жалоб у девочки не отмечено, на контрольном УЗИ патология органов ЖКТ не выявлена.

Обсуждение

Наиболее редко удвоения ЖКТ локализуются в ДПК, что составляет 5—7% от всех случаев удвоение кишечной трубки; распространенность данного порока развития 1:100 тыс. [1]. Удвоения, расположенные вблизи БДС, носят название парафатериальных, или периампулярных, удвоений.

Кистозные удвоения ДПК могут приводить к развитию обтурационной ХДН [1, 2]. В клинической картине у пациентов чаще всего встречаются боли в животе и рвота съеденной пищей. В связи с возможным сообщением с желчевыводящими и панкреатическими протоками этот порок развития может сопровождаться формированием билиарной обструкции и рецидивирующего панкреатита [1, 2, 4].

Анатомическая близость парафатериальных удвоений к интрамуральному отделу общего желчного протока обусловливает их сложную дифференциальную диагностику с холедохоцеле. В комплекс обследований входят УЗИ, ЭГДС, МРХПГ, СКТ [4]. При УЗИ для кистозных удвоений ДПК характерно выявление двуслойной стенки [5]. При ЭГДГС визуализируется частично обтурирующее просвет ДПК изнутри кистозное образование с неизмененной над ним слизистой оболочкой. Кистозные удвоения ДПК обычно находятся дистальнее БДС. При МРХПГ можно определить связь кистозного образования с желчевыводящими и панкреатическим протоками. Даже после полного обследования бывает сложно достоверно определить диагноз, который окончательно можно поставить только по результатам гистологического исследования [6]. Для истинных удвоений ДПК характерно наличие мышечной оболочки, слизистая оболочка соответствует слизистой оболочке тонкокишечного типа, имеются бруннеровы железы [1, 6]. Следует отметить, что эктопия слизистой оболочке желудочного типа может встречаться почти в 35% случаев кистозных удвоений ДПК [4, 7, 8]. В таких случаях в отдаленном послеоперационном периоде необходимо регулярно проводить ЭГДС и биопсию слизистой оболочки ДПК в связи с возможным риском малигнизации [9].

Нет однозначного мнения по поводу объема оперативного вмешательства при парафатериальных удвоениях ДПК. С одной стороны, необходимо максимально полно иссекать стенки кистозных удвоений, с другой стороны, при иссечении задней стенки парафатериальных удвоений могут возникнуть обширный дефект стенки ДПК и повреждение головки поджелудочной железы, что может потребовать выполнения панкреатодуоденальной резекции, а это неоправданно большой объем оперативного вмешательства в детском возрасте [1]. К мининвазивным вмешательствам у больных с парафатериальным кистозным удвоением ДПК относятся внутрипросветное рассечение стенок кистозного удвоения и лапароскопическая трансдуоденальная широкая фенестрация кисты [3, 5, 10]. В мировой литературе мы нашли единственную публикацию, в которой описано успешное применение хирургического робота при оперативном лечении парафатериального удвоения ДПК у девушки 26 лет [11].

Заключение

Представлен клинический случай редкого парафатериального удвоения двенадцатиперстной кишки и первый опыт роботического трансдуоденального иссечения удвоения двенадцатиперстной кишки, что свидетельствует о возможности применения миниинвазивных вмешательств у детей с редкими сложными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Соколов, А.А. Гогичаева

Сбор и обработка материала — А.М. Ефременков, А.П. Зыкин, Е.Н. Солодинина, А.А. Гогичаева

Написание текста — А.М. Ефременков, А.П. Зыкин, А.А. Гогичаева

Редактирование — Ю.Ю. Соколов

Participation of authors:

Concept and design of the study — Yu.Yu. Sokolov, A.A. Gogichaeva

Data collection and processing — A.M. Efremenkov, A.P. Zykin, E.N. Solodinina, A.A. Gogichaeva

Text writing — A.M. Efremenkov, A.P. Zykin, A.A. Gogichaeva

Editing — Yu.Yu. Sokolov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.