Введение

Внутренние грыжи являются редкими хирургическими заболеваниями, которые имеют типичные места формирования. Их классифицируют в зависимости от локализации: парадуоденальные (50—55%), перицекальные (10—15%), Винслова отверстия (8%), трансбрыжеечные, тазовые, паравезикальные, сигмовидные и трансоментальные (1—4%) [1]. Грыжи Винслова отверстия составляют около 8% случаев всех внутренних грыж [2, 3]. Точный механизм, лежащий в основе их патогенеза, остается неясным, но недавние публикации показали, что увеличение Винслова отверстия в диаметре >3 см, висцеральной подвижности и внутрибрюшного давления является факторами риска [4]. Ущемление грыжи Винслова отверстия сопряжено с возможной ишемией внутренних органов. Ввиду того, что постановка диагноза часто затруднена из-за неоднозначных результатов визуализации, симптомы проявляются незаметно, и клиническая картина может варьировать от неспецифической боли в животе до типичных обструктивных симптомов, а это приводит к тому, что установить диагноз становится затруднительно [5, 6].

В подавляющем большинстве случаев больным выполняют лапаротомию, тогда как лапароскопическая хирургия используется редко. Однако стоит учесть, что современные методы диагностики и лечения, такие как компьютерная томография и лапароскопия, делают возможным проведение малоинвазивных вмешательств.

Клинический случай

Женщина, 46 лет, обратилась в стационар с жалобами на боль в животе, тошноту. Индекс массы тела (ИМТ) равен 28 кг/м², статус ASA II. Пациентка пыталась уменьшить приступ приемом обезболивающих препаратов, но значимого эффекта не было. При пальпации наблюдалась болезненность по всему животу, преимущественно в эпигастрии, живот был напряжен, вздут, с признаками раздражения брюшины.

Все результаты клинических анализов находились в пределах референтных значений, однако наблюдалось повышение С-реактивного белка — 20 мг/л. Пациентке в условиях приемного отделения сделано ультразвуковое исследование органов брюшной полости, на котором зафиксировали эхопризнаки свободной жидкости в брюшной полости. Выполнена компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием, на которой выявили признаки дилатации петли толстой кишки с уровнем жидкости в просвете в области левого изгиба, ввиду чего не был исключен заворот поперечной ободочной кишки. Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение для дальнейшего лечения, проводилась предоперационная подготовка и было принято решение в пользу диагностической лапароскопии. При обзорной лапароскопии выявлено следовое количество серозного выпота по правому боковому каналу, под печенью; печень, желудок, видимые отделы двенадцатиперстной кишки не изменены, при дальнейшей ревизии обнаружили дилатированную петлю ободочной кишки с диастатическими разрывами серозной оболочки (рис. 1). Эту петлю бережно извлекли из Винслова отверстия. Выполнили деторсию компроментированной петли ободочной кишки и низвели ее из кармана брюшины в свободную брюшную полость (рис. 2). Извлеченная ущемленная кишка признана жизнеспособной, серозная оболочка блестящая, прослеживалась перистальтика, выявлены десерозированные участки, которые ушиты рассасывающейся полифиламентной нитью. Интраоперационно выполнена колоноскопия, проведен bubble-тест, признаков перфорации не обнаружили, далее осуществлена цекопексия купола слепой кишки в правую подвздошную ямку узловыми швами.

Рис. 1. Грыжа Винслова отверстия (интраоперационная фотография).

Рис. 2. Извлечение ущемленной петли ободочной кишки из Винслова отверстия (интраоперационная фотография).

В условиях стационара проводилась медикаментозная терапия, также выполнено контрольное ультразвуковое исследование и рентгенография органов брюшной полости, взят ряд лабораторных показателей — патологических изменений не отмечалось, при динамическом наблюдении физиологические отправления в норме. Ввиду улучшения состояния пациентка выписана в удовлетворительном состоянии спустя 5 дней.

Обсуждение

Клинические признаки грыжи Винслова отверстия часто связаны с непроходимостью тонкой кишки и обычно включают изолированную боль в эпигастрии. Неспецифические проявления затрудняют точную предоперационную диагностику и могут привести к задержке постановки диагноза и, следовательно, к отсрочке хирургической помощи [7, 8].

Компьютерная томография брюшной полости в настоящее время принята в качестве метода визуализации выбора, позволяющего проводить предоперационную диагностику грыжи Винслова отверстия, несмотря на это, грыжа диагностируется до операции менее чем в 10% наблюдений [3, 7, 9]. Стоит отметить, что ранее диагноз устанавливали в большинстве случаев интраоперационно, во время экстренной лапаротомии, поскольку обычная рентгенография органов брюшной полости не могла предоставить точные данные об анатомическом расположении грыжи. Лапаротомия до сих пор является предпочтительным подходом, однако последние публикации показали, что лапароскопия представляется возможной и в данной ситуации, более того, с преимуществами для пациента, одним из которых является ускоренное восстановление после оперативного лечения [10]. При ущемленных грыжах с сохранением жизнеспособности кишечных петель был предложен маневр Кохера для увеличения Винслова отверстия, но этот метод потенциально сложен в реализации [11]. В настоящее время нет рекомендаций по закрытию Винслова отверстия, т.к. возможен риск повреждения ворот печени, в то время как воспалительные послеоперационные спайки, по-видимому, чаще всего спонтанно закрывают отверстие. Стоит также помнить, что немаловажное значение имеет правильность оценки рисков для проведения цекопексии, которые должны быть тщательно взвешены на основе интраоперационной жизнеспособности кишечника [5].

Заключение

Таким образом, лапароскопия — это эффективный вариант как для ранней диагностики, так и для лечения грыжи Винслова отверстия. Пациенты, у которых возникает острая боль в животе с сопутствующими симптомами обструкции желудочно-кишечного тракта, нуждаются в срочном обследовании, чтобы исключить или подтвердить возможную непроходимость кишечника, вторичную по отношению к внутренней грыже и требующую экстренного хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кихляров П.В., Мурватова К.К.

Сбор и обработка материала — Мурватова К.К., Юнусов А.А.

Написание текста — Мурватова К.К., Юнусов А.А.

Редактирование — Кихляров П.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.