Введение

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) различной этиологии является одним из распространенных заболеваний в развитых странах [1]. По всему миру насчитывают более 23 млн человек, страдающих ХСН, и с каждым годом их число неуклонно растет [2]. В Жамбылской области Республики Казахстан более 2500 пациентов состоят на диспансерном учете с диагнозом ХСН разной степени тяжести.

Медикаментозная терапия при прогрессировании заболевания малоэффективна. В связи с этим предпочтение отдают хирургическим методам лечения ХСН [3]. Золотым стандартом лечения терминальной стадии сердечной недостаточности является трансплантация сердца [4]. Однако такой метод весьма ограничен по причине дефицита донорских органов.

В связи с этим в последнее десятилетие стали широко использовать метод механической поддержки кровообращения в виде имплантации искусственных левых желудочков (left ventricular assist device — LVAD) [5, 6]. LVAD имплантируют пациентам с тяжелой ХСН как «мост» к пересадке сердца, для пожизненного использования или же с целью восстановления функций сердца. В Республике Казахстан впервые данные устройства начали применять с 2011 г. в Национальном научном кардиохирургическом центре (ННКЦ, г. Нур-Султан), с 2018 г. в Научно-клиническом центре кардиохирургии и трансплантологии (НКЦКТ, г. Тараз), с 2021 г. в Центре сердца (г. Шымкент).

Имплантация искусственных левых желудочков продлевает продолжительность жизни и улучшает ее качество благодаря улучшению кровообращения у большинства пациентов с ХСН [7]. В недавних исследованиях было показано, что однолетняя выживаемость пациентов после имплантации устройств механической поддержки кровообращения в качестве «моста» к трансплантации (BTT, bridge to transplantation) составила 85%, двухлетняя выживаемость у больных с искусственными левыми желудочками в качестве окончательного лечения (DT, destination therapy) — 76% [8].

Материал и методы

В период с 2014 по 2022 г. в НКЦКТ (г. Тараз) наблюдали 26 больных (4 женщин, 22 мужчин) с искусственным левым желудочком сердца. Операции проведены в ННКЦ (г. Нур-Султан) и НКЦКТ (г. Тараз). Средний возраст пациентов составил 48±15 лет. Основной причиной ХСН у 7 пациентов явилась дилатационная кардиомиопатия, у 18 — ишемическая кардиомиопатия, у 1 — приобретенный порок аортального клапана. До операции все больные находились в терминальной стадии ХСН, из них по шкале INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) класс II отмечен у 2 пациентов, класс III — у 2, класс IV — у 22. Все больные имели IV функциональный класс по NYHA, тест 6-минутной ходьбы — 20±5 м. По данным эхокардиографии фракция выброса (ФВ) левого желудочка составила 15%, систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана — 1,5 см, конечный диастолический объем левого желудочка — 250±50 мл, конечный систолический объем левого желудочка — 190±40 мл. По данным ЭКГ у 18 пациентов отмечен синусовый ритм, у 8 — фибрилляция предсердий (ЧСС 90±10 уд/мин).

Результаты

Устройство имплантировано 9 пациентам с целью «моста» к трансплантации и 17 — на постоянной основе; 20 пациентам установлена модель Heart Mate 3 (НМ3), 6 — Heart Ware (HW).

Большинство пациентов выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 15±3 сут после операции без осложнений в раннем послеоперационном периоде. Лишь у 1 больного развилась острая почечная недостаточность. В данный момент он получает программный гемодиализ. Параметры помпы при выписке: у модели HM3 скорость ротора 5000±200 об./мин, поток 3 л/мин, пульсовый индекс 5±2, мощность 4 Ватт; у модели HW скорость ротора 2600 об./мин, мощность 3,5 Ватт, поток 3,5 л/мин.

В послеоперационном периоде все пациенты по риску возможных осложнений разделены на 3 группы. К высокому риску (n=10) (мониторирование состояния пациента 4 раза в месяц) относятся пациенты с инфицированным кабелем (n=4), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или транзиторной ишемической атакой в послеоперационном периоде (n=5), а также с тромбозом помпы (n=1). Средний риск (n=7) (мониторирование состояния 2 раза в месяц) включал пациентов с высоким АД, недостаточностью правого желудочка. Низкий риск (n=9) (мониторирование 1 раз в месяц) определял больных в относительно удовлетворительном состоянии.

Из 26 пациентов с LVAD летальный исход констатирован у 4 (15%). Из них с помпой HM3 были 2 пациента. Среднее время выживания 2 года. Среди умерших было 2 пациента с помпой HW, среднее выживание 4 года. Во всех случаях причиной смерти стало острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с субарахноидальным кровоизлиянием в головной мозг.

На сегодняшний день под наблюдением находятся 22 пациента. Состояние двух соответствует II классу по NYHA, тест 6-минутной ходьбы — >450 м. Остальные больные находятся в I классе по NYHA, тест 6-минутной ходьбы — >450 м. Все пациенты принимают варфарин с ежемесячным контролем МНО. Среднее АД составляет 70±10 мм рт.ст., 9 пациентов принимают гипотензивные препараты для профилактики ОНМК. Все пациенты принимают медикаментозную терапию согласно клиническому протоколу лечения ХСН.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдали недостаточность правого желудочка, которая требовала инотропной поддержки до 20 сут. Самым частым (7 пациентов) осложнением стала хроническая инфекция кабеля с эффективной антибактериальной терапией. В литературе описаны схожие данные [9, 10]. У 1 пациента развилось ишемическое ОНМК с трансформацией в субарахноидальное кровоизлияние, исход благоприятный, без очаговых последствий. У 1 пациента по истечении эксплуатации контроллера была произведена замена. Одному пациенту с постковидной пневмонией с 62% поражением легких и отрицательным ПЦР-тестом из-за развития острой сердечной недостаточности подключена экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). На 7-е сутки ЭКМО отключена с положительным результатом. Однако после резкого подъема АД до 110 мм рт.ст. произошло ОНМК с кровоизлиянием. На данный момент пациент продолжает находиться в коме.

Обсуждение

Первое успешное применение устройства для поддержки функции сердца датируется 1966 г. (M. DeBakey) [11]. С того времени шел прогресс в развитии имплантируемых устройств, поддерживающих работу сердца [12, 13]. На сегодняшний день операции по установке LVAD во многих странах являются эффективным методом лечения терминальной стадии ХСН. Результаты многочисленных клинических наблюдений показывают положительный эффект после установки LVAD, улучшение качества и продолжительности жизни в сравнении с медикаментозной терапией [14—16]. Выживаемость пациентов, по данным литературы, составляет в среднем 3—5 лет [17]. Этот фактор зависит от многих причин: стадии заболевания, сопутствующих заболеваний, осложнений в интра- и послеоперационном периоде, ухода за пациентом после операции и в отдаленные сроки [18].

Важным аспектом, позволяющим улучшить результаты использования устройства, является качественная подготовка специалистов, оборудования, системного подхода по уходу за больным в стационаре и на уровне первичной медико-санитарной помощи. Пациенты после имплантации нуждаются в постоянном уходе со стороны родственников и наблюдении у врача. В связи с этим необходимы постоянная разъяснительная работа со стороны врача-координатора и регулярный мониторинг.

Выводы

1. Имплантация искусственного левого желудочка является методом улучшения качества жизни у пациентов с терминальной стадией ХСН.

2. Системная работа на уровне первичной медико-санитарной помощи, стационара, ухаживающих родственников поможет улучшить результаты использования LVAD.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.