На протяжении десятилетий коронарное шунтирование (КШ) является вмешательством, позволяющим улучшить прогноз жизни больных с многососудистой коронарной болезнью, и его эффективность превосходит альтернативные методы лечения, особенно в случаях сложной коронарной анатомии, диффузного поражения русла и его кальциноза. Современная хирургическая техника, используя новые варианты реконструкций и способов увеличения, позволяет сделать реваскуляризацию максимально полной. Однако со времен внедрения КШ стоит вопрос не только о его непосредственном успехе, но и о длительном сохранении «жизни» шунта, что означает обеспечение свободы от стенокардии и защиту от крупных сердечно-сосудистых событий. Решение этой задачи немыслимо без антитромботической стратегии. В настоящей статье обсуждаются вопросы антитромботической терапии (АТТ), направленной на предотвращение ранних тромбозов шунтов.

Потеря функции хотя бы одного из шунтов является наиболее частым событием после КШ, и этот факт традиционно привлекает к себе большое внимание. Показано, что через 5 лет частота окклюзий как минимум одного из венозных шунтов составляет около 18%, левого и правого маммарных шунтов — около 2 и 14%, шунтов с использованием лучевой артерии — около 9% случаев [1]. Через 10 лет частота дисфункции аутовенозных шунтов достигает около 40%, левого и правого маммарных приблизительно 15 и 20—25% [1]. Данные о последствиях утраты функции шунтов разноречивы. Практика показывает, что потеря шунта далеко не всегда приводит к клинически значимому ухудшению и тем более — к инфаркту. Однако ряд проспективных регистров с периодом наблюдения 5—7 лет смогли убедительно продемонстрировать связь окклюзий шунтов с повторными реваскуляризациями, эпизодами острого коронарного синдрома (ОКС) и даже смертью. Разноречивость данных определяется временем, прошедшим после КШ, суммарным числом «потерянных» шунтов, гемодинамической значимостью каждого из них, наличием конкурентного кровотока по шунтируемой артерии и многими другими факторами. Патогенетические механизмы, приводящие к утрате функции шунта, разнообразны [2]. Окклюзия в ближайшее время после операции, как правило, обусловлена тромбозом на фоне тех или иных технических проблем, включая повреждения эндотелия при «неоптимальном» заборе шунта. В более поздние сроки прекращение кровотока по шунту связано с гиперплазией интимы и еще позже — с развивающимся атероматозом в шунтах и нативном коронарном русле. Для предотвращения любого из этих событий патогенетически оправданным является оптимальный контроль ключевых факторов риска, включая уровень холестерина (ХС), а также назначение АТТ, краеугольным камнем которой по-прежнему остается аспирин (АСК) (рис. 1).

Рис. 1. Варианты антитромботической терапии после коронарного шунтирования.

ИБС — ишемическая болезнь серда; ОКС — острый коронарный синдром.

Назначение АСК больным, перенесшим КШ

Исторически доказательной базой служили исследования 1980-х годов, в которых проводили ангиографический контроль. На основе этих исследований продемонстрировали лучшую проходимость аутовенозных шунтов в течение года после КШ в случае назначения АСК [3]. Более поздние исследования и метаанализы показали целесообразность раннего (в ближайшие 6 ч после КШ) начала лечения АСК [4]. В 2023 г был опубликован метаанализ [5], объединивший 4413 случаев КШ (имплантировано 13 163 шунта), подтвердивший необходимость неопределенно долгого приема АСК для обеспечения проходимости шунтов и снижения смертности в отдаленном периоде после операции. В связи с выраженной активацией синтеза тромбоксанов в процессе КШ (особенно при использовании искусственного кровообращения) некоторые авторы обсуждают возможность увеличения дозировки и/или частоты приема препарата [2]. По этой же причине отказ от АСК нежелателен в ранние сроки после КШ даже на фоне приема блокаторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов.

Назначение двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ) больным, подвергаемых КШ

Острый коронарный синдром является наиболее веским основанием для добавления к АСК второго антиагреганта (блокатора P2Y12 рецепторов тромбоцитов) вне зависимости от наличия и вида реваскуляризации. Ключевые исследования ДАТТ при ОКС (CURE, PLATO, TRITON-TIMI-38) включали подгруппы больных, подвергнутых в том числе неотложным КШ. Ретроспективный анализ этих подгрупп продемонстрировал более низкий риск ишемических событий, приемлемый риск кровотечений и, в конечном итоге, снижение смертности при назначении ДАТТ в сравнении с АСК [6]. В настоящее время польза от рутинного назначения ДАТТ после неотложных КШ стала вызывать определенные сомнения. Так, в двух современных регистрах — Корейском (n=5782) [7] и SWEDEHEART (n=6558) [8] — не смогли зарегистрировать снижение ишемических событий в группах ДАТТ, при этом в сравнении с АСК закономерно повышался риск кровотечений. Аналогичная ситуация (отсутствие выигрыша в ишемии и больший риск кровотечений) наблюдалась в открытом рандомизированном исследовании (n=2201), выполненном на базе 22 центров Северной Европы в 2025 г. [9]. Совокупный риск всех неблагоприятных исходов оказался почти вдвое выше в группе ДАТТ, включавшей тикагрелор, в сравнении с монотерапией АСК (9,1 против 6,4% ОР=1,45; 95% ДИ, 1,07—1,97).

Несмотря на появляющиеся новые данные, действующие согласительные документы [2, 6], по-прежнему предписывают рутинное сохранение ДАТТ в течение года после КШ, ориентируясь прежде всего на анализ подгрупп перечисленных выше «старых исследований» ДАТТ при ОКС. Предпочтительными считаются тикагрелор и прасугрел. При этом допускаются различные альтернативные стратегии ДАТТ (укорочение, деэскалация и др.), направленные на снижение риска кровотечений. Важно то, что эти стратегии, хорошо разработанные применительно к ЧКВ, мало изучены и требуют дальнейшего подтверждения в случаях КШ.

Назначение ДАТТ после плановых операций КШ. Исторически положительный опыт ДАТТ был основан на оценке исходов больных, оперированных без подключения аппарата ИК (off-pump). Добавление клопидогрела к терапии АСК у этих пациентов ассоциировалось со снижением риска периоперационных инфарктов на 68% и окклюзий венозных шунтов на 55% [2, 6]. В более поздних метаанализах продемонстрирована эффективность ДАТТ в отношении поддержания проходимости аутовенозных шунтов вне зависимости от того, использовалось ИК или нет [10]. Так, для ДАТТ с тикагрелором снижение риска окклюзий составило 50% (95% ДИ 0,31—0,79, количество пролеченных больных, необходимое для предотвращения 1 события =10). Для ДАТТ с клопидогрелом снижение риска окклюзий составило 60% (95% ДИ 0,42—0,86, количество пролеченных больных, необходимое для предотвращения 1 события =19). Справедливо все же отметить относительно небольшую мощность всех исследований ДАТТ после КШ, гетерогенность данных, неочевидную пользу в отношении клинических исходов (инфаркт и смерть) и, наконец, повышение риска кровотечений при присоединении к АСК второго антиагреганта. Кроме того, специально не определялись «целевые категории больных», для которых усиление терапии могло бы принести наибольшую выгоду.

Все вышеизложенное дало основание экспертам [2, 6, 11] с известной степенью осторожности рассмотреть возможность применения ДАТТ (с клопидогрелом или тикагрелором) при высоком риске потери функции шунта. Потенциальными критериями такого риска могут являться выполнение сложных коронарных реконструкций, экстракция стента, коронарная эндартерэктомия. Опыт НМИЦ кардиологии, основанный на применении микрохирургической техники с использованием операционного микроскопа у больных со сложной коронарной анатомией, позволил выделить еще одну категорию — с малым диаметром дистального русла. У этих пациентов усиление АТТ в течение года после планового КШ ассоциируется с меньшей частотой дисфункции венозных шунтов и обеспечивает лучшую в сравнении с АСК свободу от стенокардии [12, 13].

Назначение «сосудистой» дозы ривароксабана вместе с АСК после плановых операций КШ. Сама по себе идея одновременного ингибирования двух путей активации свертывания крови доказала свою эффективность у больных с различными клиническими проявлениями атеротромбоза. В то же время во фрагменте исследования COMPASS, в котором проанализированы больные, перенесшие КШ давностью до 14 дней, не было обнаружено какого бы то ни было влияния усиленной терапии на проходимость разных типов шунтов, что, вероятно, связано с особенностями атеротромботического процесса в шунтах, отличающимися от таковых в обычном артериальном русле [14]. В этой связи добавление ривароксабана к АСК, вероятно, не следует рассматривать как средство рутинной защиты шунтов [2, 6, 11]. Можем со своей стороны добавить, что по данным НМИЦ кардиологии, эффектов от АСК и ривароксабана все же можно ожидать, а целевой группой, как и в случае ДАТТ, окажутся больные с малым диаметром шунтируемых артерий [12, 13]. Более того, формальных запретов к такой комбинации после КШ нет, если у больного присутствуют соответствующие критерии высокого риска, особенно если во главу угла ставить профилактику атеротромботических событий в целом [15].

Пациенты, нуждающиеся в длительной терапии пероральными антикоагулянтами

Подходы к оптимальной антитромботической терапии у пациентов после КШ, нуждающихся в длительной антикоагулянтной терапии, определяются на сегодняшний день сложившейся клинической практикой и мнением экспертов, поскольку специально спланированных рандомизированных исследований не проводилось. Наиболее дискутабельным вопросом является потребность в комбинированной терапии антикоагулянтом и антиагрегантом, а также длительность такой терапии.

Фибрилляция предсердий, диагностированная до КШ. Проведение операции КШ требует отмены пероральных антикоагулянтов. Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) следует отменять за 48 ч до КШ (для дабигатрана в зависимости от почечной функции это время может увеличиться до 96 ч). Варфарин должен быть отменен заблаговременно (как правило, за 4‒5 дней) с достижением МНО ≤1,5. Назначение «терапии моста» при отмене варфарина в предоперационном периоде требуется только отдельным пациентам высокого риска тромботических осложнений (рис. 2) [16] (механические протезы клапанов, умеренный/тяжелый стеноз митрального клапана ревматического генеза, тромботические события в предшествующие 12 недель, врожденные и приобретенные «большие» тромбофилии (антифосфолипидный синдром; дефицит протеинов C или S, антитромбина III; гомозиготные мутации Leiden или в гене протромбина, сочетание двух этих мутаций в гетерозиготной форме; тромб левого желудочка).

Рис. 2. «Терапия моста» с применением нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов.

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время, МНО — международное нормализованное отношение, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин. * Терапия моста предполагает применение гепаринов в лечебных дозах (аналогичных тем, которые назначаются для лечения венозной тромбоэмболии); НФГ следует использовать в виде в/в инфузии с удлинением АЧТВ ≥1,5—2,5 верхних границ нормы, наиболее часто применяемый НМГ эноксапарин в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в день (с коррекцией дозы при ХБП IV ст.).

В стандартной ситуации ПОАК могут быть возобновлены через 2—3 дня после операции без увеличения риска больших кровотечений [17]. Если пациент принимал варфарин, его возобновление целесообразно будет провести параллельно с применением нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) до достижения целевого МНО.

Согласно текущей позиции европейских экспертов, пациенты после КШ, несмотря на прием антикоагулянтов (АКГ), нуждаются также в терапии одним антиагрегантом (АСК или клопидогрелом) [6]. Длительность комбинированной терапии предлагается ограничить одним годом с последующим переходом на монотерапию АКГ по аналогии с ЧКВ. Следует отметить, что параллельно с «закреплением» позиции о необходимости длительного комбинирования АКГ и антиагреганта после КШ в среде экспертов в области кардиохирургии, в «большой» кардиологии преобладает обратная тенденция — сокращать период любой комбинированной терапии до необходимого минимума [18, 19]. Позиция сторонников комбинированной терапии после шунтирования обусловлена сомнениями в способности АКГ в достаточной степени предотвращать тромбоз шунта. Вместе с тем пероральные антикоагулянты обладают собственным защитным потенциалом в отношении обострения атеротромбоза за счет подавления активации тромбоцитов, а также еще целого ряда процессов, лежащих в основе прогрессирования и дестабилизации атеросклеротической бляшки [20]. Наконец, субанализ исследования COMPASS-CABG, в который вошло 1448 пациентов, оцененных на 4—14 сутки после коронарного шунтирования, показал, что монотерапия ривароксабаном в дозе 10 мг не уступила АСК по частоте ишемических осложнений и окклюзии шунтов у пациентов с синусовым ритмом [14].

Как мы писали ранее, риск окклюзии аутовенозного шунта определяется острым тромбозом преимущественно в первые месяцы после операции; далее на первый план начинают выходить другие патогенетические механизмы (гиперплазия интимы при так называемой «артериализации» аутовены, классические процессы атерогенеза). Поэтому с позиции здравого смысла комбинация перорального АКГ и антиагреганта с целью «защиты» шунтов (здесь не учитываются случаи коронарной эндартерэктомии) если и представляется оправданной, то лишь в первые месяцы после КШ. Безусловно, требуется проведение специально спланированных рандомизированных исследований для подтверждения возможности сокращения периода комбинированной терапии или полного отказа от таковой. Первыми ласточками в этом направлении являются наблюдательные исследования, в которых продемонстрировано увеличение частоты кровотечений без дополнительных преимуществ с точки зрения ишемических осложнений [22, 23] при продолжении приема комбинированной терапии более года после КШ. Так, в регистре SWEDEHEART, традиционно пользующимся доверием кардиологического сообщества, частота комбинированной конечной точки ИМ/инсульт/смерть от всех причин не различалась между принимающими комбинацию АКГ/антиагрегант или монотерапию АКГ (скорректированное ОР 1,17, 95% ДИ 0,82‒1,65); в то же время частота всех неблагоприятных событий, включающей помимо перечисленных еще и большие кровотечения, в группе комбинированной терапии была достоверно выше (скорректированное ОР 1,40, 95% ДИ 1,06‒1,85) [23].

Что касается назначения тройной АТТ после КШ, здесь эксперты солидарны: такой вариант лечения после КШ не показан, даже если КШ проводилось в связи с ОКС [6, 18].

Фибрилляция предсердий, впервые выявленная в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационная ФП (ПОФП) раннего послеоперационного периода (чаще всего это 2‒3-и сутки после КШ) развивается часто и ассоциируется с увеличением риска инсульта и смерти [24‒26]. Риск инсульта в долгосрочной перспективе выше, чем у пациентов вовсе без ФП, но ниже, чем у пациентов с ФП, которая регистрировалась до КШ или спустя 3 мес после [24, 27]. Среди пациентов, у которых ФП развилась после операции, в дальнейшем это нарушение ритма может быть никогда вновь не зафиксировано, хотя риск ФП в последующем увеличен. Бремя ФП (то есть доля времени, в течение которого она регистрируется) чаще уменьшается достаточно быстро, уже по истечении первой недели, а особенно — первого месяца после шунтирования [28], хотя есть пациенты, у которых сохраняется персистирующая ФП.

Такая гетерогенность данных и отсутствие рандомизированных исследований породила очень разные подходы к назначению антикоагулянтов у пациентов с ПОФП. Эксперты Европейского общества кардиологов в рекомендациях по ФП 2024 г. объединяют все триггер-индуцированные эпизоды ФП в единую группу и постулируют длительное применение АКГ в зависимости от риска тромбоэмболических осложнений [29]. Эксперты AHA/ACC предлагают назначать антикоагулянт на 2 мес с последующей переоценкой потребности в этих препаратах [30]. Наконец, эксперты Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) предлагают инициировать пациентам с ПОФП гепарин (НФГ или НМГ), переходя на пероральные АКГ только при выписке, если ФП сохраняется; переоценку потребности в АКГ проводить через 4 недели. Назначение АКГ даже на 4 недели в случае синусового ритма на момент выписки предлагается с классом рекомендации IIb [6].

Существующие наблюдательные исследования, в которых оценивается просто факт назначения АКГ при ПОФП, демонстрируют противоречивые результаты. Часть из них выявили снижение смертности в течение нескольких лет [31]. Есть исследования, в которых преимущества назначения АКГ ограничиваются первыми 30‒60 сутками после КШ: в течение этого начального периода назначение АКГ ассоциировалось со снижением смертности, а в течение последующего периода наблюдения не отмечалось достоверного влияния ни на смертность, ни на тромбоэмболии [32, 33]. Крупный метаанализ с включением более чем 1,5 млн пациентов показал отсутствие преимуществ по ишемическим осложнениям и смертности с увеличением риска кровотечений при длительной терапии АКГ в связи с ПОФП [25]. Возможно, это связано с тем, что АКГ чаще всего назначается в комбинации с антиагрегантом, а не в виде монотерапии, а как показали исследования консервативного лечения ИБС и ФП, это ассоциируется не только с достоверным увеличением частоты кровотечений, но и с парадоксальным приростом ишемических осложнений [34]. В настоящее время проводится попытка создания инструмента для отбора пациентов с ПОФП, которым АКГ будут приносить несомненную пользу. Речь может идти о пациентах с высоким риском сохранения ФП в отдаленном периоде (например, с увеличением левого предсердия) [35, 36].

Принципиальных различий при использовании ПОАК или варфарина при послеоперационной ФП не выявлено [37].

Пациенты с протезами клапанов сердца. У пациентов с ранее имплантированными механическими протезами перед операцией коронарного шунтирования следует отменить варфарин с проведением терапии моста (см. рис. 2). Отдельные профессиональные сообщества допускают отказ от терапии моста у пациентов с современным низкотромбогенным протезом в аортальной позиции при отсутствии дополнительных факторов риска тромбоза протеза, включая ФП [38].

Возобновить прием варфарина в ранее подобранной дозе предпочтительно в первые сутки после операции. Пациентам, которые подвергаются сочетанной операции ‒ КШ одномоментно с протезированием клапана сердца ‒ терапию варфарином следует инициировать в конце первых суток после операции в дозе 5 мг с последующей коррекцией при необходимости. Варфарин показан неопределенно долго после имплантации механического протеза, а также в течение 3 мес после имплантации биологического протеза (для аортальной позиции допустимо использование АСК). Целевое МНО зависит от типа протеза и наличия дополнительных факторов риска тромбоза протеза [38].

С практической точки зрения важно помнить, что удаление эпикардиальных электродов временного электрокардиостимулятора предпочтительно проводить при МНО не более 2,5 [39]. Также следует учитывать, что послеоперационный период характеризуется рядом особенностей, влияющих на МНО: компрометацией печени, особенностями питания, влиянием антибиотиков и других лекарственных препаратов. Собственный опыт авторов указывает на то, что через 2‒3 недели после операции потребность в варфарине, как правило, возрастает, иногда значительно, что требует более частого контроля МНО пациента после выписки, при необходимости — коррекции дозы препарата, подобранной в стационаре.

Также как и при изолированном КШ, в периоперационном периоде назначается АСК. Потребность в длительной комбинированной терапии антикоагулянтом и антиагрегантом также специально не изучалась. В обновленной версии европейских рекомендаций по клапанной патологии 2025 г. комбинированная терапия пациентам с сопутствующей ИБС прописана с классом рекомендации IIa, хотя подкрепляется эта рекомендация метаанализом 2013 года, куда включены работы, начиная с 1970-х гг., а в качестве антиагреганта фигурировал в том числе дипиридамол [40].

Разумным основанием для длительного приема комбинации варфарина и АСК являются эпизоды тромбоза протеза и/или тромбоэмболических осложнений, происходящих на фоне целевого МНО [41].

Антитромботическая терапия при проведении коронарной эндартерэктомии

Вопрос о целесообразности проведения коронарной эндартерэктомии (КЭЭ) в рамках КШ в настоящий момент остается открытым. Согласно современным представлениям КЭЭ считается крайней мерой в достижении полной реваскуляризации миокарда при отсутствии возможности сформировать дистальный анастомоз стандартным методом (при тяжелом диффузном поражении, очень малом (<1,5мм и даже <1,0мм) диаметре принимающего русла и при его протяженном кальцинозе). Ранние исследования, оценивавшие исходы КЭЭ, демонстрировали высокие показатели периоперационной летальности и частоты осложнений, связанные с процедурой, однако совершенствование хирургических методик, использование микрохирургической техники и протоколов периоперационного ведения пациентов в последние годы привело к существенному улучшению непосредственных и отдаленных результатов после проведения КЭЭ.

Наиболее распространенным осложнением КЭ является ранняя окклюзия шунта, патогенез которой связан с локальной гиперкоагуляцией. Такое состояние обусловлено деэндотелизацией сосудистой стенки в зоне вмешательства и активацией каскада свертывания крови в раннем послеоперационном периоде. [42] Пациенты, перенесшие КЭ, требуют тщательного мониторинга и обязательного назначения «усиленной» АТТ.

Вопрос об оптимальной схеме такой терапии остается дискутабельным. Действующие клинические рекомендации Европейского кардиологического общества (ACC/AHA/SCAI) предписывают назначение ДАТТ (аспирином +ингибиторами Р2Y12) при проведенной КЭЭ сроком на год, что подкреплено РКИ [2, 6, 11], однако есть основания считать ее недостаточно эффективной для надежного предотвращения тромботических осложнений после КЭЭ. Обсуждаются стратегии многокомпонентной антитромботической терапии с применением лечебных доз антикоагулянтов вместе с одним или даже двумя антиагрегантами [2, 6, 11, 42, 44‒50]. Препаратом выбора обычно является варфарин с целевым значением МНО 2,0‒2,5. Очевидно, что такой режим ассоциируется с высоким риском кровотечений; в этой связи особое внимание уделяется выбору оптимальной продолжительности терапии, а она также четко не регламентирована. На сегодняшний день оптимальный состав и продолжительность АТТ выбирается кардиохирургическими клиниками индивидуально, с учетом множества факторов: принимаются во внимание артерия, из которой была выполнена КЭЭ, методика ее проведения (открытая или закрытая), протяженность артериотомии и удаления интимы, индивидуальный риск тромботических осложнений и риск кровотечений у конкретного пациента.

Заключение

Современные подходы к АТТ после КШ эволюционируют от универсальных схем в сторону индивидуализированных стратегий. Ключевым фактором успеха является стратификация риска каждого пациента, основанная на клиническом контексте операции (ОКС или стабильная ИБС, изолированное или сочетанное КШ, с использованием ИК или без), на анатомических особенностях (тип и диаметр шунтов, состояние нативного русла), наличии сопутствующих заболеваний и оценке баланса «ишемия‒кровотечение». Дальнейшие перспективы связаны с результатами продолжающихся исследований, которые помогут уточнить оптимальную продолжительность ДАТТ, подходы к назначению комбинации антикоагулянтов и антиагрегантов, показания к антикоагулянтной терапии при ФП в раннем послеоперационном периоде.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.