Выбор кардиоплегии при коронарном шунтировании у пациентов с сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование

Совершенствование методов миокардиальной защиты и технологий искусственного кровообращения (ИК) остается одним из ключевых направлений в современной кардиохирургии. Несмотря на десятилетия развития, вопрос выбора оптимального кардиоплегического раствора и кардиопротективной стратегии при операциях на остановленном сердце продолжает оставаться предметом активных научных дискуссий. Разнообразие существующих схем кардиоплегии и непрерывный поиск новых решений отражают нерешенность этой проблемы и ее высокую клиническую значимость.

У пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной фракцией выброса (СНсФВ), перенесших аортокоронарное шунтирование, отмечается частота неблагоприятных исходов, сопоставимая с показателями у больных с систолической дисфункцией (СНнФВ) [1]. Ряд клинических исследований свидетельствует о том, что СНсФВ является независимым прогностическим фактором повышения внутрибольничной летальности и частоты осложнений. Эти пациенты характеризуются ухудшенной переносимостью ИК, выраженной гемодинамической нестабильностью, потребностью в более интенсивной инотропной поддержке, а также длительным нахождением в отделении реанимации и стационаре [2].

С учетом изложенного становится очевидным, что оптимизация периоперационного подхода у больных с СН представляет собой приоритетную задачу. Одним из критических аспектов остается повышение эффективности интраоперационной защиты миокарда от ишемии, особенно в популяции пациентов высокого риска, к которой относятся и больные с СНсФВ и диастолической дисфункцией левого желудочка [3].

Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе отсутствуют рандомизированные исследования, посвященные прямому сравнению эффективности различных схем кардиоплегии, в частности методов del Nido и Buckberg при изолированном коронарном шунтировании у пациентов с СН.

Настоящее исследование направлено на оценку клинических результатов применения кардиоплегических растворов del Nido и Buckberg у пациентов с СН, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях ИК.

Цель исследования — провести сравнительный анализ эффективности и безопасности кардиоплегии по методам del Nido и Buckberg у пациентов с ишемической болезнью сердца и СН при коронарном шунтировании.

Задачи: проанализировать влияние метода кардиоплегии на интраоперационные показатели и параметры раннего послеоперационного периода; сопоставить клинические результаты использования кардиоплегии по Buckberg и по del Nido в условиях ИК; выявить наиболее эффективный способ защиты миокарда у пациентов с СН, подвергающихся аортокоронарному шунтированию.

Исследование выполнено в рамках одноцентрового проспективного рандомизированного клинического проекта, проведенного на базе Центра кардиохирургии и сосудистой хирургии Медицинского комплекса Дальневосточного федерального университета (Владивосток). В исследование были включены 154 пациента, прооперированных по поводу ишемической болезни сердца с выполнением аортокоронарного шунтирования в условиях ИК.

Пациенты были предварительно стратифицированы в зависимости от наличия и фенотипа СН — с сохраненной (СНсФВ) или сниженной (СНнФВ) ФВ. В дальнейшем внутри каждой группы проводилась рандомизация методом случайных чисел для распределения пациентов между двумя вариантами кардиоплегии: Buckberg и del Nido.

По результатам рандомизации, метод Buckberg был использован у 73 пациентов, а метод del Nido — у 81. Распределение методик кардиоплегии внутри клинических подгрупп оказалось сбалансированным, значимых различий между ними по основным демографическим и клиническим характеристикам не отмечено (p>0,05) (см. рисунок).

Рандомизированное распределение методов кардиоплегии в клинических группах.

Хирургическая техника и перфузия. Хирургическое вмешательство во всех случаях выполняли через срединную стернотомию с подключением аппарата ИК и пережатием восходящей аорты. Все операции проводила одна и та же мультидисциплинарная команда, включающая кардиохирурга и анестезиолога, что позволило обеспечить стандартизацию оперативного подхода. Сравнительный анализ количества шунтов, частоты использования артериальных графтов (включая бимаммарное шунтирование и применение лучевой артерии) не выявил значимых различий между тремя клиническими группами пациентов.

Кардиоплегический раствор вводили антеградно через корень аорты, предварительно охлажденный до температуры 4—6 °C. В группе пациентов, получавших кардиоплегию по методу del Nido, экспозиция составляла 8—10 мин. В группе Buckberg использовали холодовую кровяную кардиоплегию с интервалами повторного введения каждые 15—20 мин через корень аорты и уже наложенные аутовенозные шунты. Экспозиция при первичном введении составляла 3—5 мин. Подробный состав растворов приведен в табл. 1.

Таблица 1. Составы растворов Buckberg и del Nido

Все дистальные анастомозы формировали в условиях кардиоплегии. Проксимальные анастомозы выполняли после бокового пережатия аорты. По завершении основного этапа вмешательства осуществляли постепенное прекращение ИК с восстановлением спонтанной гемодинамики, введением протамина и деканюляцией.

При желудочковой фибрилляции или устойчивой тахикардии применялась электрическая дефибрилляция. При отсутствии восстановления адекватного собственного ритма осуществлялась временная электростимуляция с использованием эпикардиального желудочкового электрода.

Статистический анализ. Анализ собранных данных проводили с использованием пакета программ R (версия 4.0.2) и интерфейса RStudio (версия 1.3.1073). Проверка соответствия количественных переменных нормальному распределению осуществлялась с применением критерия Шапиро—Уилка. В случае нормального распределения использовали параметрические методы: однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) и t-критерий Стьюдента. Результаты таких переменных представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±σ). Для данных, не соответствующих нормальному распределению, применяли непараметрические методы: критерий Краскела—Уоллиса и тест Манна—Уитни; показатели выражены в виде медианы и межквартильного размаха (Me [25—75%]). Сравнение долей по категориальным переменным проводили с использованием критерия χ² Пирсона либо точного критерия Фишера в зависимости от объема выборки. Статистически значимыми считали различия при уровне значимости p<0,05.

Объем вмешательства, включая среднее количество общих и артериальных шунтов, не отличался между группами del Nido и Buckberg, что указывает на их сопоставимость по технической сложности.

У пациентов с СНсФВ и без СН применение del Nido сопровождалось достоверно меньшей длительностью ИК по сравнению с Buckberg. У больных с СНнФВ различий не выявлено.

Также у пациентов без СН при использовании кардиоплегии Buckberg отмечалось увеличение времени аортального пережатия, этапа ИК после восстановления кровотока и общей продолжительности операции. Это может указывать на потенциальное преимущество del Nido в данной подгруппе. В группах с СН таких различий не обнаружено (табл. 2).

Таблица 2. Этапы оперативного пособия в рандомизированных группах

После восстановления коронарного кровотока у пациентов с СНсФВ в группе Buckberg отмечена более высокая частота фибрилляции желудочков (ФЖ) по сравнению с del Nido (28,6% против 8,8%; p=0,043). По другим показателям, включая спонтанное восстановление ритма и необходимость в дефибрилляции, значимых различий между методами кардиоплегии не выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Восстановление сердечного ритма после возобновления коронарного кровотока в рандомизированных группах

Послеоперационные результаты. В группе пациентов с СНсФВ применение кардиоплегии Buckberg ассоциировалось с более высокой частотой использования искусственного водителя ритма (ИВР) в раннем послеоперационном периоде (10,7% против 0% при del Nido; p=0,049). В остальных группах различий по этому показателю, а также по частоте пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковых нарушений ритма (ЖНР) не отмечено (табл. 4).

Таблица 4. Нарушения ритма и проводимости сердца в рандомизированных группах

Показатели послеоперационного периода, включая длительность ИВЛ, объем инотропной поддержки, время пребывания в ОРИТ и общую продолжительность госпитализации, не различались между группами del Nido и Buckberg во всех клинических подгруппах (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Послеоперационный период

Результаты лабораторных исследований. Уровни КФК через 1 и 16 ч после операции не отличались между группами del Nido и Buckberg во всех подгруппах (p> 0,05). При этом уровень КФК-MB через 16 ч был достоверно выше при использовании метода Buckberg как у пациентов с СНсФВ (p=0,048), так и в группах с СНнФВ и без СН (p=0,017 и p=0,008 соответственно) (табл. 6).

Таблица 6. КФК и КФК-MB смешанной венозной крови в рандомизированных группах

Оптимальная стратегия защиты миокарда при операциях с ИК до сих пор остается предметом активного обсуждения. Многообразие кардиоплегических растворов и техник, используемых в клинической практике, отражает отсутствие единого подхода [3, 4]. Помимо традиционных методик, таких как кровяная кардиоплегия, раствор Св. Томаса №2 и Custodiol (HTK), все большее внимание в последние годы уделяется кардиоплегии по del Nido, ранее применявшейся преимущественно в педиатрической практике. Простота использования, однодозовый режим, доступность компонентов и накопленные данные об эффективности сделали этот метод перспективным и для взрослых пациентов [5—8].

В настоящем исследовании проведено сравнение кардиоплегии по del Nido и Buckberg у пациентов с различными формами сердечной недостаточности. У пациентов без СН использование del Nido сопровождалось сокращением времени пережатия аорты, что, вероятно, связано с пролонгированным действием раствора и отсутствием необходимости в его повторном введении. Подобные результаты были получены и другими авторами [9]. Снижение продолжительности ишемии и упрощение интраоперационной тактики при использовании del Nido позволяют рассматривать его как эффективный метод кардиопротекции.

У пациентов с СНсФВ и без СН также выявлено сокращение времени ИК при использовании раствора del Nido. Это может свидетельствовать о лучшем восстановлении гемодинамики и снижении потребности в поддержке кровообращения после реперфузии. Напротив, у пациентов без СН при использовании кардиоплегии Buckberg отмечено увеличение времени ИК после восстановления коронарного кровотока, а также общего времени операции, что подтверждает преимущества del Nido в обеспечении более быстрого и стабильного выхода из ИК. Эти данные согласуются с результатами исследований R. Hamad и H. Yerebakan, в которых также было показано сокращение времени ИК и пережатия аорты при использовании кардиоплегии del Nido [9, 10].

Одним из ключевых наблюдений стало снижение частоты ФЖ у пациентов с СНсФВ при использовании кардиоплегии del Nido по сравнению с Buckberg (8,8% против 28,6%; p=0,043). Это указывает на потенциальные антиаритмогенные свойства раствора del Nido и его положительное влияние на этапе реперфузии миокарда у пациентов с диастолической дисфункцией. Аналогичные данные представлены в работах R. Ramanathan и G. Guajardo Salinas, где у пациентов, получавших кардиоплегию del Nido, реже возникала необходимость в дефибрилляции [11].

Согласно данным литературы, пациенты с СНсФВ более чувствительны к тахиаритмиям и хуже переносят нарушения ритма [12], что подчеркивает их потребность в качественной кардиопротекции. Наши результаты подтверждают, что метод del Nido может способствовать снижению частоты интраоперационных нарушений ритма у данной категории пациентов.

Дополнительным подтверждением эффективности кардиоплегии del Nido служит снижение зависимости от ИВР у пациентов с СНсФВ. В группе Buckberg данный показатель составил 10,7%, тогда как в группе del Nido подобных случаев не было (p=0,049). Это может свидетельствовать о более стабильном восстановлении электрофизиологической функции сердца при использовании раствора del Nido.

Несмотря на отсутствие достоверных различий по продолжительности госпитализации, во всех клинических группах наблюдалась тенденция к ее сокращению при применении кардиоплегии del Nido. Этот эффект требует дополнительного изучения в более масштабных выборках. Обобщенные данные систематического обзора Y. Li и соавт. [13] также указывают на сокращение продолжительности ИВЛ и пребывания в ОРИТ при применении del Nido, что соответствует нашим наблюдениям.

Преимущества метода del Nido также подтверждаются данными по уровню биомаркеров повреждения миокарда. Через 16 ч после операции уровни КФК-MB были достоверно ниже при использовании del Nido, включая подгруппу пациентов с СНсФВ (p<0,05). Схожие результаты представлены в других исследованиях [9, 14].

Результаты настоящего исследования подтверждают высокую безопасность и клиническую эффективность кардиоплегии по методу del Nido у пациентов с ишемической болезнью сердца и СН. Метод обеспечивал сокращение времени ИК и аортального пережатия, снижал частоту интраоперационной ФЖ и зависимости от ИВР, а также способствовал лучшему восстановлению гемодинамики. Особенно выраженные преимущества del Nido наблюдали у пациентов с СНсФВ, что делает его предпочтительным вариантом миокардиальной защиты в этой группе. Снижение уровней КФК-MB дополнительно свидетельствует о более надежной защите миокарда. Учитывая полученные данные, метод del Nido может рассматриваться как предпочтительная стратегия кардиопротекции у пациентов с высоким риском осложнений, включая больных с СНсФВ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.