Введение

При пороке митрального клапана вследствие изменения внутрисердечной гемодинамики увеличивается размер левого предсердия. При недостаточности митрального клапана имеет место объемная перегрузка левого предсердия, приводящая к увеличению его размера. При стенозе митрального клапана сопротивление кровотоку, создаваемое суженным митральным отверстием, вызывает повышение давления в левом предсердии, также приводящее к увеличению его объема.

В литературе отсутствуют общепринятые критерии понятия «атриомегалия». В рекомендациях Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации визуализации сердечно-сосудистой системы указывают на то, что увеличение левого предсердия связано с неблагоприятными сердечно-сосудистыми исходами, а также на взаимосвязь между увеличением левого предсердия и частотой фибрилляции предсердий (ФП). В одном из исследований рассматривают увеличение объема левого предсердия >73 мл у женщин и >79 мл у мужчин как выраженное [23].

В наше исследование включали пациентов с объемом левого предсердия >200 мл, что расценивалось как атриомегалия.

Несмотря на развитие доступной медицинской помощи, за последнее время число пациентов с пороком сердца, осложненным левой атриомегалией, не снижается. В большей степени это обусловлено несвоевременной медицинской помощью, а также отказами пациентов от предложенной операции в течение длительного времени. По данным различных исследований, частота атриомегалии при митральном пороке варьирует от 0,3 до 19% [9, 16, 20, 26, 27].

За последние 10 лет в отделении хирургии пороков сердца РНЦХ из всех оперированных пациентов с пороком митрального клапана редукция левого предсердия выполнена у 100 (9,4%) пациентов.

ФП диагностируют более чем у 60% пациентов с атриомегалией [12]. Восстановление и сохранение синусового ритма после операции — очень важный аспект. В рекомендациях ESC/EACTS по лечению пациентов с ФП (2024) указано, что в 20—30% случаев ФП приводит к сердечной недостаточности с общим увеличением риска смертности в 3,5 раза. Более 60% пациентов с ФП имеют значимое снижение качества жизни, чаще развиваются тревожные расстройства, отмечены большие частота и длительность симптомов депрессии (даже суицидальные мысли). Примерно 30% пациентов с ФП имеют как минимум 1 госпитализацию, а 10% — более 2 госпитализаций в год [17, 26].

При восстановлении синусового ритма систола левого предсердия способствует увеличению сердечного выброса на 20%, что становится существенным при наличии левожелудочковой недостаточности, позволяет снизить процент неблагоприятных исходов в отдаленном периоде.

Коррекция порока без уменьшения размеров левого предсердия не позволяет в полной мере получить значимое улучшение состояния пациента, добиться восстановления синусового ритма, получить хороший и стабильный результат. По этой причине придают большое значение уменьшению размеров левого предсердия и восстановлению синусового ритма после коррекции порока митрального клапана [10, 12, 13, 16, 29, 31, 32]. С целью решения данной проблемы предложено уменьшение левого предсердия хирургическим путем.

В настоящее время существует несколько вариантов редукционной пластики левого предсердия. Для стойкого восстановления синусового ритма редукцию левого предсердия дополняют процедурой «Лабиринт».

Материал и методы

Критерии включения: пациенты, у которых при коррекции порока митрального клапана применяли пластику левого предсердия.

Критерии исключения: операции, выполненные по экстренным показаниям, пациенты с поражением коронарных артерий, нуждающиеся в шунтировании.

За период с 2013 по 2023 г. в отделении хирургии приобретенных пороков сердца ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» коррекция порока митрального клапана выполнена 1062 пациентам. Из них редукция левого предсердия выполнена у 100 (9,4%) человек. Объем левого предсердия составлял 334±235 (от 200 до 1430) мл. Распределение по полу: 48 (48%) мужчин и 52 (52%) женщины. Средний возраст пациентов был 69,9±11,1 года (от 18 до 78 лет). Эта группа пациентов рассматривалась как основная. В этот же период оперированы 44 пациента с митральным пороком сердца, у которых объем левого предсердия составлял 248 (220—315) мл (от 200 до 550 мл), при этом пластику левого предсердия не выполняли. Данная группа пациентов рассматривалась как контрольная.

В основной группе перед операцией во II функциональном классе (ФК) по классификации NYHA находились 11 (90%) пациентов, в III ФК — 71 (71%), в IV ФК — 18 (18%).

Ревматизм был основной причиной митрального порока у 51 (51%) больного, врожденная дисплазия клапана отмечена у 47 (47%), инфекционный эндокардит — у 2 (2%). У большинства (82%) пациентов имелась выраженная митральная недостаточность.

Изолированное поражение митрального клапана было в 21 наблюдении. У 62 (62%) пациентов имелось поражение трикуспидального клапана, у 17 (17%) — трехклапанное поражение. В 2 наблюдениях ранее выполняли кардиохирургические операции: закрытую митральную комиссуротомию — в 1 случае, пластику митрального клапана в условиях искусственного кровообращения (ИК) — в 1. Тромбоз левого предсердия выявлен у 4% больных, ФП различной давности — у 87%. Длительность ФП составила от 6 до 240 (в среднем 52) мес. Объем левого предсердия составлял от 200 до 1450 (334±235) мл, фракция изгнания левого желудочка (ЛЖ) — 53,0±9,0%.

Для детального анализа основная группа разделена на две подгруппы: I (n=64 (64%)) — с исходным объемом левого предсердия <300 мл, II (n=36 (36%)) — с исходным объемом левого предсердия >300 мл.

В контрольной группе перед операцией во II ФК по классификации NYHA находились 3 (6,8%) пациента, в III ФК — 28 (63,6%), в IV — 13 (29,6%). Основной причиной митрального порока также был ревматизм (21 (47,7%) больной), врожденная дисплазия клапана отмечена у 19 (43,2%) пациентов, инфекционный эндокардит — у 4 (9,1%). При этом изолированное поражение митрального клапана было в 6 (13,6%) наблюдениях. У 30 (68,2%) пациентов имелось поражение трикуспидального клапана, у 8 (18,2%) — трехклапанное поражение. Первичная операция выполнена у 23 (52,3%) пациентов. У 21 (47,7%) пациента было выполнено повторное оперативное вмешательство. В 5 случаях ранее выполняли закрытую митральную комиссуротомию, в 5 — пластику митрального клапана в условиях ИК. У 11 пациентов показанием к оперативному лечению являлась дисфункция протеза митрального клапана (парапротезная фистула — у 8, тромбоз протеза — у 3). ФП различной давности отмечена в 88,6% наблюдений. Длительность ФП составила 48 (8—120) мес, объем левого предсердия — от 200 до 550 мл, фракция изгнания ЛЖ — 55,1±7,9%.

Всем пациентам проводили эхокардиографию до и после операции с измерением размеров левого предсердия, его объема, фракции выброса ЛЖ, давления в легочной артерии. Не получено статистической разницы между группами по возрасту, полу, функциональному классу и этиологии порока митрального клапана. Также не было различий по фракции изгнания ЛЖ и наличию ФП. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов и дооперационные данные представлены в табл. 1, 2.

Таблица 1. Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов

Таблица 2. Дооперационные характеристики пациентов

Хирургическая техника

В основной группе операции выполняли через срединную стернотомию у 98 пациентов, подключение аппарата ИК — с бикавальной канюляцией и дренированием ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. В 2 наблюдениях операцию выполняли через правостороннюю миниторакотомию в четвертом межреберье. Подключение аппарата ИК осуществляли путем канюляции бедренной артерии и бедренной вены справа. Венозную периферическую канюлю Carpentier 25/30 Fr заводили в верхнюю полую вену.

В качестве защиты миокарда использовалась фармакохолодовая кардиоплегия раствором Custodiol у 58 пациентов, del Nido — у 42.

При коррекции изолированного порока митрального клапана протезирование выполнено в 14 случаях, реконструкция митрального клапана (пластика, аннулопластика опорным кольцом) — в 4. Коррекция порока митрального и трикуспидального клапанов выполнена у 65 пациентов. В этой группе протезирование митрального клапана осуществлено в 55 наблюдениях, аннулопластика опорным кольцом — в 10. При коррекции порока трикуспидального клапана шовная аннулопластика по Де Вега выполнена у 63 пациентов, аннулопластика опорным кольцом — у 2. Вмешательства на трех клапанах выполнено у 17 пациентов: протезирование митрального, аортального клапанов и аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега — у 15, трехклапанное протезирование (в трикуспидальную позицию имплантирован биологический протез) — у 2.

Редукцию объема левого предсердия выполняли наложением плицирующих швов на стенку левого предсердия по Kawazoe. Парааннулярная пластика выполнена у 96 больных, парааннулярная атриопластика, дополненная наложением плицирующих швов на стенку крыши предсердия (полная), — у 4. При этом у пациентов, которым выполнена парааннулярная атриопластика, дополненная наложением плицирующих швов на стенку крыши предсердия, объем предсердия был от 1000 до 1450 мл. В 2 случаях перед ушиванием атриотомного разреза резецировали избыточную ткань левого предсердия шириной 2,0 см.

Атриопластику выполняли после коррекции митрального порока. Шов парааннулярной атриопластики начинали, отступив на 1,5 см от фиброзного кольца митрального клапана (у задней комиссуры) и устья нижней левой легочной вены, продолжали параллельно фиброзному кольцу по направлению к передней комиссуре митрального клапана. Хорошая подвижность стенки предсердия в этой зоне, как правило, позволяла выполнить вмешательство в достаточном объеме. При выполнении атриопластики соблюдали направление наложения шва и контролировали устья легочных вен, чтобы избежать сужения их просвета (рис. 1). При полной атриопластике последовательно накладывали плицирующие швы (сначала парааннулярно, далее левее устьев левых легочных вен до купола предсердия). Шов обходил левую верхнюю легочную вену и переходил в пластику между легочными венами. Учитывая протяженность шва полной атриопластики, использовали несколько нитей (рис. 2). Пластику левого предсердия дополняли ушиванием ушка левого предсердия у 42 (42%) пациентов, резекцией ушка левого предсердия у 56 (56%). С 2018 г. стали применять ритм-конвертирующую операцию по методике Cox-Maze IV (выполнена 55 пациентам). При этом ушко левого предсердия резецировали у 46 (84%) оперированных, ушивали у 9 (16%).

Рис. 1. Схема наложения плицируюшего шва при парааннулярной атриопластике.

Рис. 2. Схема наложения плицируюшего шва при полной атриопластике.

Время ИК в основной группе составило 113,8±32,1 мин, время пережатия аорты — 87,8±27,6 мин. При изолированной коррекции порока митрального клапана время ИК составило 90 (78; 103) мин, время пережатия аорты — 67 (57; 81) мин, при коррекции порока митрального и трикуспидального клапанов — 116,0±26,7 и 87,8±22,8 мин, при трехклапанном вмешательстве — 163 (120; 190) и 115 (100; 152) мин соответственно. При сравнении времени пережатия аорты и ИК с пациентами, у которых выполнен тот же объем оперативного вмешательства без пластики левого предсердия, не получено значимых различий у больных после изолированной коррекции митрального порока. При коррекции порока митрального и трикуспидального клапанов и трехклапанной коррекции статистическое различие выявлено (табл. 3).

Таблица 3. Время ИК и ишемии миокарда в зависимости от объема оперативного вмешательства

Примечание. ИМ — ишемия миокарда, МК — митральный клапан, ЛП — левое предсердие, ТК — трикуспидальный клапан, АК — аортальный клапан.

В контрольной группе все операции выполняли через продольную срединную стернотомию, подключение аппарата ИК — с бикавальной канюляцией и дренированием ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. В качестве защиты миокарда использовали фармакохолодовую кардиоплегию раствором Custodiol у 26 пациентов, del Nido — у 18.

При коррекции порока митрального клапана протезирование выполнено в 5 случаях, протезирование митрального клапана и коррекция порока трикуспидального клапана — в 20 (шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега — в 17, биопротезирование трикуспидального клапана — в 3). Вмешательства на трех клапанах выполнены у 7 пациентов: протезирование митрального, аортального клапанов и аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега. При дисфункции протеза митрального клапана выполнено репротезирование митрального клапана у 11 пациентов, у 1 — ушивание парапротезной фистулы.

Время ИК в контрольной группе составляло 121,4±25,9 мин, время пережатия аорты — 92,4±29,5 мин.

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ФП и рекомендациям EACTS (2024), у пациентов, которым после операции был восстановлен синусовый ритм, при отсутствии противопоказаний (заболевания щитовидной железы, синусовая брадикардия, атриовентрикулярная блокада) назначали амиодарон. Первые сутки внутривенно вводили 600—900 мг амиодарона, на следующие сутки — по 400 мг/сут до выписки, затем по 200 мг в течение 3 мес под контролем ЭКГ (частота сердечных сокращений, контроль интервала QT).

Проведена статистическая оценка материалов исследования с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Систематизация исходной информации и полученных результатов с целью их визуализации осуществлена в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v. 26 (IBM Corporation). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (Q₁—Q₃). При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Краскела—Уоллиса, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. Сравнение номинальных данных проводили при помощи критерия χ² Пирсона. В тех случаях, когда количество ожидаемых наблюдений в любой из ячеек четырехпольной таблицы было <5, для оценки значимости различий использовали точный критерий Фишера. Для проверки различий между двумя сравниваемыми парными выборками применяли W-критерий Вилкоксона. Для сравнения относительных показателей, характеризующих связанные совокупности (до и после лечения), использовали тест МакНемара.

Результаты

В госпитальном периоде в основной группе было 2 летальных исхода. Пациент С., 66 лет, поступил с диагнозом: отрыв хорд задней створки митрального клапана, митральная недостаточность IV ст., трикуспидальная недостаточность III ст., постоянная форма ФП. Выполнена пластика митрального клапана (квадриангулярная резекция задней створки, аннулопластика митрального клапана опорным кольцом 32 мм), аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега, парааннулярная атриопластика, ушивание ушка левого предсердия, радиочастотная абляция по методике Cox-Maze IV. Время ИК 114 мин, пережатие аорты 85 мин. После отключения ИК при введении протамина развился анафилактический шок. Несмотря на проводимую терапию, на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности на 20-е сутки после операции констатирована смерть больного.

Пациентка В., 64 лет, поступила в клинику с диагнозом: синдром соединительнотканной дисплазии, вторичный инфекционный эндокардит, ремиссия, митральная недостаточность IV ст., левая атриомегалия (объем 280 мл), постоянная форма ФП. Выполнено протезирование митрального клапана (Carbomedics 31 мм) с сохранением задней створки, парааннулярная атриопластика, ушивание ушка левого предсердия. Время ИК составило 81 мин, пережатие аорты — 57 мин. Послеоперационный период осложнился инфарктом миокарда с кардиогенным шоком. На 2-е сутки после операции констатирована смерть пациента. При аутопсии выявлен тромбоз коронарных артерий при умеренном атеросклерозе. Таким образом, госпитальная летальность составила 2%.

Послеоперационное кровотечение, потребовавшее рестернотомии, возникло в 2 (2%) случаях, при этом источником кровотечения было место фиксации электрода для временной ЭКС. У 8 (8%) пациентов отмечался выраженный перикардиальный выпот (от 400 до 800 мл), купированный противовоспалительной терапией. Неврологические осложнения отмечены у 2 пациентов, пневмония — у 2, пневмоторакс и инфаркт миокарда — по 1 случаю.

В раннем послеоперационном периоде кардиотоническая поддержка в течение 12—18 ч проводилась 42 пациентам. В I подгруппе введение кардиотоников требовалось 18 (28%) больным, во II подгруппе — 24 (67%).

В I подгруппе получено значимое уменьшение объема левого предсердия с 221 до 80 мл. Во II подгруппе объем левого предсердия также уменьшился с 440 (385—650) до 138 (105—210) мл (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения объема левого предсердия после коррекции порока и пластики левого предсердия.

Из всех оперированных пациентов основной группы синусовый ритм восстановлен у 50 (51%). Объем левого предсердия составил 89,1±27,9 мл. Следует отметить, что из 55 пациентов, у которых применяли процедуру «Лабиринт», 43 (78,3%) были выписаны с синусовым ритмом.

В I подгруппе было 2 летальных исхода. У 9 пациентов сохранился исходный синусовый ритм после операции. Из 53 пациентов с непароксизмальной формой ФП синусовый ритм после операции восстановлен у 37 (70%). В этой группе ритм-конвертирующая процедура выполнена у 41 больного и позволила восстановить синусовый ритм у 32 (78%).

Во II подгруппе после операции у 2 пациентов сохранился исходный синусовый ритм. Из 34 пациентов с ФП после операции синусовый ритм восстановлен у 13 (38%). Ритм-конвертирующая процедура выполнена у 14 больных, позволившая восстановить синусовый ритм у 11 (79%).

Результаты хирургического лечения в основной группе в зависимости от исходного объема левого предсердия показаны в табл. 4.

Таблица 4. Результаты хирургического лечения в основной группе в зависимости от исходного объема левого предсердия

Примечание. КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ФИ — фракция изгнания.

Проведен анализ зависимости восстановления синусового ритма после операции от исходного объема левого предсердия и длительности ФП. Выявлено, что в большей степени синусовый ритм был восстановлен у пациентов с исходным объемом левого предсердия до 400 мл и длительностью ФП менее 20 мес (33 (69%) пациента). При более длительном существовании ФП и исходном объеме левого предсердия >400 мл синусовый ритм получен в небольшом количестве наблюдений. Максимальный объем левого предсердия до операции у пациента, которому восстановлен синусовый ритм, составил 750 мл (после операции — 270 мл). Наибольшая длительность ФП с восстановлением синусового ритма после операции составила 180 мес. Это показывает, что даже при длительном анамнезе ФП возможно восстановление синусового ритма (рис. 4).

Рис. 4. Диаграмма рассеяния. Восстановление синусового ритма с учетом исходного объема левого предсердия и длительности ФП.

Перед выпиской из стационара отмечена полная нормализация гемодинамики практически у всех оперированных пациентов. Шесть пациентов (исходный объем предсердия >500 мл) переведены в терапевтические стационары для дальнейшей реабилитации в связи с умеренными явлениями сердечной недостаточности.

В контрольной группе летальных исходов и послеоперационных кровотечений, потребовавших рестернотомии, не было. Неврологические осложнения отмечены у 1 пациента, пневмония — у 1. Явления сердечной недостаточности, требующие кардиотонической поддержки в течение более чем 24 ч после операции, отмечены у 3 пациентов (табл. 5).

Таблица 5. Результаты хирургического лечения в контрольной группе

Примечание. КДР — конечно-диастолический размер, КСР — конечно-систолический размер, ФИ — фракция изгнания.

Из всей контрольной группы оперированных пациентов синусовый ритм сохранился или восстановлен в 16% случаев. У 5 пациентов синусовый ритм сохранился, а восстановился только у 2. Объем левого предсердия уменьшился с 248 (220—315) до 200 (180—240) мл (рис. 5).

Рис. 5. Динамика изменения объема левого предсердия после коррекции порока без пластики левого предсердия.

Обсуждение

Характерным признаком порока митрального клапана является увеличение левого предсердия. В ряде случаев размер предсердия достигает крайней степени, тогда используют термины «гигантское предсердие», «атриомегалия». Максимальные размеры левого предсердия, описанные в литературе, составляли 22,3×19,2×20,1 см (объем 2896 мл) [28], 19,3×14,7×18,4 см (объем 3110 мл) [27]. Частота атриомегалии, по данным различных исследований, варьирует от 0,3 до 19%. В нашем наблюдении за 10-летний период коррекция порока митрального клапана выполнена 1062 пациентам. Из них редукция левого предсердия выполнена у 100 (9,4%) человек.

Гигантское левое предсердие вызывает компрессию заднебазального отдела ЛЖ. Смещение левого главного бронха и сдавление легочной ткани увеличенным левым предсердием приводят к выраженной дыхательной недостаточности [10, 18, 19, 22, 23, 28, 33]. В нашем наблюдении дыхательной недостаточности, обусловленной компрессией бронхолегочного комплекса, не было.

Увеличение левого предсердия сопряжено с ФП, что в значительной степени ухудшает внутрисердечную гемодинамику. В нашей выборке при объеме левого предсердия <300 мл из 64 пациентов синусовый ритм регистрировался у 9 (14%). Из 36 пациентов с объемом левого предсердия >300 мл синусовый ритм отмечен у 2 (6%). Следует отметить, что коррекция порока клапана не приводит к значимому ремоделированию левого предсердия и в большом проценте случаев сохраняется ФП, характерная для длительно существующего порока митрального клапана [11, 16, 28].

При восстановлении синусового ритма систола левого предсердия способствует увеличению сердечного выброса на 20%, что становится существенным при наличии левожелудочковой недостаточности, а также позволяет снизить процент неблагоприятных исходов в отдаленном периоде. По этой причине придают большое значение уменьшению размеров левого предсердия и восстановлению синусового ритма после коррекции порока митрального клапана [10, 12, 13, 16, 29, 31, 32].

В настоящее время для уменьшения размера левого предсердия применяют пликацию его стенки, предложенную Kawazoe. Пликацию выполняют парааннулярно между устьями легочных вен, полную атриопластику — парааннулярно с продолжением шва по линии выше верхних легочных вен, после обхода устья верхней правой легочной вены продолжают между устьями легочных вен. Ряд авторов применяли модифицированную методику, в том числе с резекцией стенки левого предсердия [3, 5, 6, 12, 14, 25, 26, 30]. В 1998 г. предложена методика коррекции атриомегалии — симметричная «Мерседес»-пластика левого предсердия. Выполняют Т-образную пластику, сочетающую парааннулярную пластику с наложением плицирующего шва между устьями легочных вен [2, 3, 6]. В ряде сообщений утверждается, что наиболее радикальным методом ремоделирования левого предсердия является аутотрансплантация [3, 7, 9].

Левая атриопластика незначительно увеличивает время пережатия аорты [3, 12, 26, 30]. В нашем наблюдении период ишемии миокарда был в среднем больше на 15—20 мин по сравнению с операциями с тем же объемом вмешательства без пластики предсердия.

Количество научных работ, посвященных результатам пластики левого предсердия с целью редукции его размеров, крайне мало. В сообщениях указываемое количество выполненных операций редко превышает 100, в основном описаны единичные клинические наблюдения. В отечественной литературе о наибольшем количестве редуцирующих вмешательств на левом предсердии (102 пациента) сообщают С.И. Железнев и соавт. [3]. В зарубежной литературе о максимальном опыте пластики левого предсердия при коррекции порока митрального клапана (71 операция) сообщают V. Badhwar и соавт. [8]. По данным литературы, госпитальная летальность составляет от 2 до 7,9% [1, 3, 7, 8, 11, 29]. Самую высокую госпитальную летальность в 7,9% указывают S. Yang и соавт. [33].

Данная группа пациентов является сложной ввиду длительного существования порока митрального клапана, легочной гипертензии, нарушений ритма сердца, сопутствующей патологии [7, 10, 16, 29]. Как видно из табл. 1, подавляющее число пациентов находились в IV ФК по NYHA, наблюдались высокая степень легочной гипертензии и длительный анамнез ФП.

Как показано во многих работах, коррекция порока с редукцией левого предсердия приводит к нормализации внутрисердечной гемодинамики и способствует восстановлению синусового ритма [4—6, 9, 12, 19, 25, 26, 32—34]. Однако внедрение ритм-конвертирующих операций позволяет в значительной степени улучшить этот показатель [1, 3, 11, 15, 16, 21, 24, 31]. В нашем наблюдении из 55 пациентов, у которых применяли процедуру «Лабиринт», 43 (78%) были выписаны с синусовым ритмом.

Наш опыт пластики увеличенного левого предсердия, выполненной по единой методике, позволил во всей группе оперированных пациентов восстановить синусовый ритм в 55% случаев. Перед выпиской из стационара отмечена нормализация гемодинамики практически у всех оперированных пациентов, и лишь у 6 (исходный объем предсердия >500 мл) — сохранялись умеренные явления сердечной недостаточности. Госпитальная летальность составила 2%. Как показала практика, большинство хирургов отдают предпочтение плицирующим методикам в связи с истончением стенок предсердия, что позволяет избежать кровотечения. В нашем наблюдении мы не наблюдали ни одного кровотечения, связанного с атриопластикой. Однако надо с осторожностью относиться к этой методике при значительном истончении стенки левого предсердия, а также при повторном характере оперативного лечения при наличии выраженного спаечного процесса в полости перикарда [10, 12, 29].

Вывод

Шовная пластика левого предсердия с редукцией его объема позволяет улучшить результаты хирургического лечения этой сложной группы пациентов. Коррекция клапанного порока и редукция объема левого предсердия позволяют восстановить синусовый ритм. Из всей группы оперированных пациентов синусовый ритм восстановлен в 55% случаев. Наиболее частое восстановление синусового ритма наблюдали у пациентов с исходным объемом левого предсердия до 400 мл и длительностью ФП менее 20 мес.

В группе пациентов, у которых дополнительно применена радиочастотная абляция предсердий по методике Cox-Maze IV, получили стабильный синусовый ритм в 78% случаев. Эффективность хирургической абляции зависит от объема левого предсердия. С этой целью необходимо добиваться его максимального уменьшения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.