Введение

В современной кардиологии, несмотря на развитие новых методов и технологий, коронарное шунтирование (КШ) сохраняет свое ключевое место в лечении пациентов с серьезным поражением коронарных артерий при ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. Важность выбора КШ как метода лечения определяется не только степенью поражения коронарных артерий, но и индивидуальными особенностями пациента, включая его общее клиническое состояние [1]. Доля КШ среди всех кардиохирургических операций в 2020 г., согласно данным Общества торакальных хирургов, составила 55%. При этом частота инсультов составила 1,3%, реопераций — 3,9%, почечной недостаточности — 2,2%, госпитальная летальность — 1,8% [2]. Эти данные подчеркивают важность минимизации риска нежелательных явлений во время КШ. В этом контексте одной из перспективных методик является КШ «без касания аорты», известная как «no touch aorta». Метаанализ D.F. Zhao и соавт. [3] демонстрирует преимущества этого подхода по сравнению с другими методами КШ, включая те, что используют искусственное кровообращение, наложение бокового зажима на аорту или применение устройства «HeartString».

Целью нашего исследования является анализ непосредственных результатов КШ по методике «без касания аорты» у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий.

Материал и методы

Данное ретроспективное одноцентровое исследование охватывает 707 пациентов (625 мужчин и 82 женщины), которым в период с мая 2009 г. по декабрь 2022 г. было выполнено КШ по методике «без касания аорты» при многососудистом поражении. На догоспитальном этапе все пациенты прошли стандартную трансторакальную эхокардиографию и селективную коронарографию для оценки структуры сердца и состояния коронарных артерий. В ходе операции у всех пациентов выполняли чреспищеводную эхокардиографию. Для 117 (16,5%) пациентов в зависимости от предпочтений оперирующего хирурга было проведено интраоперационное эпиаортальное ультразвуковое исследование для исключения атеросклеротического поражения аорты (рисунок).

Атеросклеротическое поражение восходящей аорты по данным эпиаортального сканирования.

Критерии включения в исследование:

— пациенты в возрасте 18 лет и старше;

— КШ по методике «без касания аорты».

Критерии исключения из исследования:

— однососудистое поражение;

— использование искусственного кровообращения;

— повторные операции;

— комбинированные вмешательства на сердце и каротидных артериях.

Конечные точки

Конечными точками были госпитальная летальность и послеоперационные осложнения (инсульт; стернальная инфекция; острое повреждение почек (ОПП), потребовавшее гемодиализа; реэксплорация по поводу кровотечения; периоперационный инфаркт миокарда (ИМ)).

Медиана возраста включенных больных в исследование составила 61 (55—66) год. Медиана индекса массы тела — 29 (26—32) кг/м². Большинство (635 (89,8%)) пациентов имели II—III функциональный класс стенокардии. У 70 (9,9%) пациентов была фибрилляция предсердий. У 105 (14,9 %) пациентов до КШ было выполнено чрескожное коронарное вмешательство. Сахарный диабет диагностирован у 155 (21,9%) пациентов. Фракция выброса левого желудочка составляла 56 (51—60)%. Демографические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных

Примечание. АГ — артериальная гипертензия, ИМТ — индекс масса тела, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, NYHA — New York Heart Association.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago, IL, USA) и Jamovi v. 1.6.9. Для всех количественных переменных была проведена проверка типа распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова с поправкой Лиллиефорса. При наличии нормального распределения использовали среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). При отклонении от нормального распределения использовали медиану и интерквартильный размах (Me (Q₁—Q₃)). Качественные переменные описаны через абсолютные (n) и относительные (%) значения. Это позволило представить категориальные данные в наиболее информативной и доступной для понимания форме.

Результаты

Мини-инвазивный доступ (левосторонняя мини-торакотомия в IV—V межреберье) использовали в 150 (21,2 %) случаях. Кальциноз аорты, определенный с помощью эпиаоратального ультразвукового исследования (УЗИ) или пальпации аорты, наблюдался у 195 (27,6%) больных. Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Операционные показатели

Примечание. БиМКШ — бимаммарное коронарное шунтирование, ЛА — лучевая артерия, ЛВГА — левая внутренняя грудная артерия, ПВГА — правая внутренняя грудная артерия, УЗИ — ультразвуковое исследование, ОА — огибающая артерия, ПКА — правая коронарная артерия.

Использование кондуитов

Левая внутренняя грудная артерия (ЛВГА) использовалась в 704 (99,6%) случаях, правая ВГА (ПВГА) — у 392 (55,4%) пациентов, лучевая артерия (ЛА) — у 232 (32,8%), большая подкожная вена (БПВ) — у 229 (32,4%) пациентов, из них методика «no touch vein» использовалась в 22 (9,6%) случаях, эндоскопический забор аутовенозного кондуита — у 21 (9,2%) больного. Для бассейна передней межжелудочковой артерии ЛВГА и ПВГА использовали в 67,6% и 30,8% случаев, для бассейна огибающей артерии ЛВГА, ЛА и ПВГА применяли в 30%, 29,4% и 17,6% случаев соответственно. Для бассейна правой коронарной артерии БПВ, ЛА и ПВГА использовали в 14,1%, 8,8% и 8,4% случаев соответственно. Бимаммарное КШ было выполнено в 394 (55,7%) случаях, включая композитное шунтирование у 95 пациентов и методику in situ у 299 пациентов. Полная артериальная реваскуляризация выполнена у 478 (67,6%) больных, секвенциальное шунтирование — в 257 (36,4%) случаях. Количество дистальных анастомозов составило 2 (2—3), длительность операции — 160 (140—190) мин (см. табл. 2).

В послеоперационном периоде ИМ не наблюдался ни у одного пациента, частота инсультов составила 0,8% (у 3 пациентов — интраоперационно, у 3 — в раннем послеоперационном периоде), ОПП — 1,3%, нагноения послеоперационной раны — 0,6%, эксплораций по поводу кровотечения — 0,8%. Госпитальная летальность составила 0,8% (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационные показатели

Примечание. ВАБК — внутриаортальный баллонный контрпульсатор, ПОФП — постоперационная фибрилляция предсердий, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Обсуждение

Одно из самых серьезных осложнений после КШ — инсульт, являющийся ахиллесовой пятой кардиохирургии. Исследование J.D. Salazar и соавт. [4] показало, что инсульт после кардиохирургических операций увеличивает продолжительность пребывания в реанимации, период госпитализации, госпитальную смертность и затраты, а также ухудшает долгосрочное выживание и повышает частоту перевода на этап длительного ухода. Частота инсульта после изолированного КШ составляет 1,3% [2]. В нашем исследовании инсульт развился у 6 пациентов, что составило 0,85%. У 3 пациентов произошел интраоперационный инсульт: у двоих его развитие было связано с манипуляцией на аорте (пальпация, попытка наложения зажима), у одного — с интракраниальным атеросклерозом высокой степени (гипоперфузия при субокклюзии средней мозговой артерии). У 3 пациентов инсульт произошел в послеоперационном периоде и во всех случаях был связан с развитием «новой» фибрилляции предсердий. Последствия инсультов представлены следующим образом: у троих пациентов при выписке не было инвалидизирующего дефицита, у двоих таковой дефицит наблюдался, в одном случае наступил летальный исход (мезентериальный тромбоз).

Атероматоз аорты — одна из основных причин инсульта в кардиохирургии [5]. При КШ встречаемость кальцинированной («фарфоровой») аорты колеблется от 2% до 9,3% [6—9]. В нашем исследовании атеросклеротическое поражение аорты наблюдалось у 28,9% пациентов. Согласно транскраниальному доплеровскому исследованию, большинство эмболизаций происходит в момент наложения и снятия аортального зажима [10]. Исследование O. Lev-Ran и соавт. [11] показало, что отжатие аорты при наложении проксимальных анастомозов — важный предиктор инсульта. Таким образом, в предоперационном периоде для диагностики атероматозного поражения аорты и планирования метода реваскуляризации рекомендуется КТ-аортография у пациентов старше 70 лет и/или у больных, имеющих генерализованный атеросклероз [1]. Другим полезным методом является интраоперационное эписканирование аорты. Так, F. Biancari и соавт. [12] показали, что эпиаортальное сканирование существенно снижает частоту инсультов после КШ, а избегание манипуляций на аорте связано с наименьшим риском инсульта. Частота умеренного или тяжелого атеросклеротического поражения аорты при эписканировании составляет 19,3%. В связи с этим в рекомендациях по реваскуляризации миокарда предлагается минимизировать манипуляции на аорте для снижения риска церебральных осложнений [13]. В нашем исследовании частота эпиаортального УЗИ составила 19,4%, при этом в настоящее время эписканирование аорты при КШ выполняется почти во всех случаях.

Техника «без касания аорты» была предложена с целью уменьшения риска инсульта, ее выполнение подробно описано в соответствующем руководстве [13].

Современные исследования демонстрируют преимущества полной артериальной реваскуляризации, связанные с лучшей долгосрочной выживаемостью, меньшей необходимостью в повторной реваскуляризации и снижением серьезных сердечно-сосудистых событий [14, 15]. Однако частота использования множественных артериальных кондуитов варьирует от 3,9% до 34,2% [16]. В нашем же исследовании частота полной артериальной реваскуляризации составила 67,6%. Одной из опасностей использования артериальных кондуитов является риск конкурентного кровотока [17]. Альтернативой является БПВ по методике «no touch vein», которая показывает результаты, сопоставимые с использованием ПВГА [18, 19]. Ki-Bong Kim и соавт. [20] показали, что методика «no touch vein» для получения композитного трансплантата с ЛВГА in situ может улучшить долгосрочную проходимость кондуитов во время КШ. Мы в своей практике начали применять данную методику с 2021 г., частота ее использования в данном исследовании составила 3,1%. M. Gaudino и соавт. [21] предложили программу поэтапного подхода в коронарной хирургии. Первым шагом является использование скелетизированной внутренней грудной артерии и флоуметрии, вторым шагом — освоение лучевой артерии, третьим шагом — использование внутренних грудных артерий in situ, четвертым шагом — применение композитных и секвенциальных графтов, пятым и завершающим шагом — освоение методики «no touch aorta». Этот подход помогает уменьшить риски, связанные с манипуляцией с аортой, и повысить эффективность хирургического вмешательства. Проанализировав 552 случая пациентов, А.А. Зеньков [22] получил данные, свидетельствующие о том, что применение мини-инвазивного доступа к КШ «без касания аорты» связано с уменьшением частоты периоперационных осложнений, сокращением продолжительности искусственной вентиляции легких, а также сокращением времени пребывания пациентов в реанимации и стационаре по сравнению с традиционными методами.

В целом последние данные указывают на важность комплексного подхода к КШ, включая тщательную оценку и минимизацию рисков, связанных с аортой, и применение оптимизированных хирургических техник для улучшения исходов лечения.

Вывод

Методика КШ «без касания аорты» с избеганием любых манипуляций на аорте является эффективным инструментом для минимизации риска ранних инсультов во время КШ и, следовательно, должна рассматриваться как рутинный подход у больных с атеросклеротическим поражением аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.