Введение

Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — опасное проявление венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), сопровождающееся высоким риском смерти [1, 2]. Несмотря на достижения в диагностике и лечении таких пациентов, ТЭЛА, а также осложнения вследствие основного средства ее лечения — антикоагулянтной терапии продолжают представлять серьезную проблему современной клинической практики [3, 4]. Тактика ведения пациентов с ТЭЛА в значительной степени влияет на исход заболевания. Традиционно пациентов с ТЭЛА госпитализируют для лечения и динамического наблюдения даже в случае отсутствия показаний к тромболитической терапии или хирургическим вмешательствам [5]. Вместе с тем в последние годы все больше внимания уделяется возможности сокращения сроков госпитализации и проведения амбулаторного лечения у пациентов с низким риском осложнений ТЭЛА. Это может снизить нагрузку на стационары и улучшить качество жизни больных [6, 7]. Критерии отбора таких пациентов служат предметом активного обсуждения [8, 9].

Систематический обзор исследований, посвященных амбулаторному ведению пациентов с ТЭЛА, показал, что сравнительные данные о безопасности и эффективности такого подхода, включая частоту рецидивов ВТЭО, кровотечений и других неблагоприятных событий, ограниченны [10]. Изучение клинических исходов при разных стратегиях ведения больных с ТЭЛА позволит более точно определить предикторы неблагоприятного течения заболевания и оптимизировать выбор лечебной тактики.

Цель исследования — провести анализ частоты осложнений у пациентов с ТЭЛА, получавших лечение в разных условиях: при ранней выписке из стационара, амбулаторно и при госпитализации обычной продолжительности.

Материал и методы

В исследование включали пациентов с ТЭЛА, обратившихся в хирургический стационар ГКБ №1 им Н.И. Пирогова с марта 2024 г. по март 2025 г.

Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; пол — любой; ТЭЛА (симптоматическая и бессимптомная), диагностированная с помощью компьютерной томографической ангиопульмонографии (КТ-АПГ), с низким и промежуточно-низким риском раннего летального исхода по классификации European Society of Cardiology (ESC) [11]; тромбоз глубоких вен (ТГВ), не требующий хирургического вмешательства;

Критериями исключения служили: необходимость хирургического вмешательства (перевязка поверхностной бедренной вены, установка кава-фильтра, эндоваскулярные методы дезобструкции венозного русла, невозможность проведения антикоагулянтной терапии); активное кровотечение; наличие сопутствующих заболеваний, требующих госпитализации; отказ пациента от участия в исследовании; невозможность оценить отдаленные результаты наблюдения.

Диагностика и стратификация

Основным методом подтверждения ТЭЛА служила КТ-АПГ. Помимо этого, всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) вен системы нижней полой вены (НПВ) с целью верификации источника ТЭЛА. Всем пациентам был определен индекс тяжести легочной эмболии (PESI) [12] и риск развития раннего летального исхода согласно классификации European Society of Cardiology [11].

Организационные подходы

Организационно-тактические решения принимали лечащие врачи в диагностическом (приемном) или хирургическом отделении, при необходимости привлекая к оценке ситуации коллег, специализирующихся на ведении больных с ВТЭО. Решение о необходимости госпитализации, ее длительности либо о проведении терапии амбулаторно осуществляли без рандомизации, учитывая состояние пациента, его предпочтения и организационные возможности.

Лечебный алгоритм

Больным, госпитализированным в стационар, назначали нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) или реже прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) в соответствии с локальным протоколом ведения пациентов с ВТЭО, разработанным на основе действующих клинических рекомендаций [2]. Для лечения пациентов с ТЭЛА в амбулаторных условиях использовали апиксабан и ривароксабан.

Наблюдение

Через 1 мес, 3 мес и 6 мес с пациентами вступали в дистанционный или очный контакт для оценки клинической ситуации (Приложение) и получения необходимой информации.

Критерии оценки

Основным критерием оценки эффективности была частота симптоматического рецидива ВТЭО и/или смерть от ВТЭО в течение 6 мес после включения в исследование. Основным критерием оценки безопасности лечения являлась частота больших и клинически значимых небольших кровотечений. Дополнительными критериями оценки служили частота повторных госпитализаций/обращений в медицинскую организацию по поводу ВТЭО, частота смерти от всех причин. Кроме того, проводили оценку факторов риска рецидива ВТЭО.

Статистический анализ

Данные представлены в виде абсолютных и относительных единиц. Для сравнения качественных данных применяли критерий χ² и точный критерий Фишера. Для определения факторов риска развития рецидивов ВТЭО использовали логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

В исследование включили 127 пациентов с объективно подтвержденной с помощью КТ-АПГ ТЭЛА. При анализе организационных решений выделили три группы пациентов. В амбулаторную группу вошли 50 больных, которые были выписаны на амбулаторное лечение из диагностического (приемного) отделения после установления диагноза и назначения антикоагулянтной терапии.

Группу ранней выписки составили 37 пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение, при этом длительность госпитализации не превысила 4 койко-дней. Длительность госпитализации колебалась от 2 до 4 сут и составила в среднем 2,7 койко-дня.

В контрольную группу включили 40 больных, которые были госпитализированы и провели в стационаре 5 сут и более (обычная продолжительность пребывания). Длительность госпитализации колебалась от 5 до 10 сут и составила в среднем 7,3 койко-дня. Основные демографические, анамнестические и клинические характеристики групп представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов, абс. (%)

Примечание. ВТЭО — венозное тромбоэмболическое осложнение; ТГВ — тромбоз глубоких вен; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии; н/к — нижняя конечность; PESI — индекс тяжести легочной эмболии.

Частота регистрации клинических исходов на протяжении 6 мес наблюдения представлена в табл. 2.

Таблица 2. Сравнительный анализ клинических исходов в разных группах, абс. (%)

Примечание. ВТЭО — венозное тромбоэмболическое осложнение.

Был проведен поиск вероятных факторов риска рецидива ВТЭО. В качестве зависимой переменной приняли любой вариант рецидива ВТЭО в течение 6 мес наблюдения. В качестве независимых переменных в анализе использовали наличие онкологического заболевания, ТГВ нижних конечностей, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и вариант ведения пациентов (амбулаторное лечение в сравнении со стационарным). При проведении простого регрессионного анализа только наличие ХСН оказалось возможным предиктором рецидива (табл. 3). При множественном логистическом регрессионном анализе значение ХСН как фактора риска формально не было подтверждено, хотя близость к уровню значимости может указывать на необходимость принимать во внимание этот фактор как при клинической оценке, так и при дальнейших исследованиях.

Таблица 3. Факторы риска рецидива венозного тромбоэмболического осложнения (простая и множественная логистическая регрессия)

Примечание. ТГВ — тромбоз глубоких вен; ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Обсуждение

Было проведено проспективное сравнительное нерандомизированное исследование. В нем приняли участие больные с ТЭЛА, которых вели в разных условиях: амбулаторно или в стационаре. Наблюдение продолжалось 6 мес. Пациентов из группы амбулаторного лечения выписывали из приемного отделения сразу после верификации диагноза и назначения антикоагулянтной терапии. Среди госпитализированных пациентов часть выписывали рано, в среднем через 2,7 сут. Третью группу составили пациенты, продолжительность госпитализации которых была стандартной и составила 7,3 койко-дня.

Ни в одной из групп не было зарегистрировано случаев летального исхода по причине ВТЭО. Все случаи смерти от иных причин произошли от прогрессирования онкологического заболевания. В других исходах, определенных как критерии оценки эффективности и безопасности лечения, статистически значимых различий не обнаружили.

Прогноз при ТЭЛА варьирует от быстрого исчезновения симптомов до сердечно-сосудистого коллапса и смерти [13, 14]. На сегодняшний день существует несколько общепринятых валидированных инструментов для оценки тяжести легочной эмболии, такие как PESI, sPESI, критерии Hestia, продемонстрировавшие точность и универсальность этих методов для выявления пациентов с ТЭЛА низкого риска (I—II класс), которые потенциально могут получать менее дорогостоящую амбулаторную помощь [6, 8, 9, 15, 16]. Несмотря на то что зарубежные клинические руководства рекомендуют амбулаторное лечение только для пациентов низкого риска (I—II класс), результаты настоящего исследования демонстрируют эффективность и безопасность амбулаторной тактики лечения для пациентов с промежуточно-низким риском в том числе. Это может служить примером того, что клинические рекомендации и реальная клиническая практика нередко могут противоречить друг другу в отношении лечебных решений [17]. В частности, полученные в настоящем исследовании данные в отношении онкологических пациентов показывают, что для них амбулаторное лечение и тактика ранней выписки способствовали улучшению качества жизни и обеспечивали возможность продолжения терапии основного заболевания. Такие пациенты при определенных условиях (стабильная гемодинамика, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, надлежащие социальные условия) могут быть рассмотрены для амбулаторного лечения или ранней выписки.

В метаанализе W. Zondag и соавт., который включил данные о 1657 пациентах, частота рецидивов ВТЭО составила 1,7% у амбулаторных пациентов, 1,1% у досрочно выписанных пациентов и 1,2% у стационарных больных [18]. Общая частота больших кровотечений составила 0,97% у амбулаторных пациентов, 0,78% у пациентов при ранней выписке и 1,0% у стационарных больных. Частота смертей составила 1,9%, 2,3% и 0,74% соответственно. Примечательно, что более чем в 10 исследованиях использовали по крайней мере следующие критерии исключения возможности амбулаторного лечения: нестабильную гемодинамику (в основном определяемую как систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.), дыхательную недостаточность, сильную боль и потребность в парентеральном введении наркотических анальгетиков, высокий риск кровотечения и сопутствующие заболевания или социальные аспекты, требующие госпитализации. Кроме того, в ряде исследований использовали валидированный метод отбора пациентов с низким риском неблагоприятного клинического исхода (PESI). Для отбора на амбулаторное лечение и для ранней выписки использовали не только вышеупомянутые валидированные шкалы, а в том числе клинические данные пациентов, что могло способствовать включению пациентов не только с низким риском. При сравнении амбулаторных пациентов с теми, кто был выписан раньше, или со стационарными пациентами с сопоставимой частотой злокачественных новообразований (<15%), т.е. имеющими промежуточно-низкий риск развития раннего летального исхода, частота смертей была сопоставимой в амбулаторной и стационарной группах (0,60% и 0,74% соответственно). Данные проведенного метаанализа указывают на эффективность и безопасность применения тактики ранней выписки и амбулаторного лечения у определенных пациентов, учитывая исходные клинические данные, а не только общепринятые критерии.

В исследование A.Z. Fu и соавт. был включен 13 831 пациент с диагностированным первым эпизодом ВТЭО. У 844 (6,1%) из них в течение среднего периода наблюдения, составившего 22,8 мес, случился рецидив. Сопутствующими заболеваниями, которые были достоверно связаны с риском повторного ВТЭО, являлись: аритмия (ОШ 1,46; 95% ДИ 1,07—1,99), хроническая сердечная недостаточность (ОШ 1,33; 95% ДИ 1,07—1,66) и хроническая болезнь почек (ОШ 1,24; 95% ДИ 1,02—1,50) [19]. В работе T. Xu и соавт. описано несколько механизмов, такие как застой крови из-за расширения сердечных камер, снижение сократительной способности миокарда и повышение внутрисердечного и центрального венозного давления, повышение вязкости и свертываемости крови, воспаление, нейрогуморальная активация и эндотелиальная дисфункция, которые могут способствовать развитию гиперкоагуляционного состояния у пациентов с сердечной недостаточностью, повышая риск ВТЭО [20]. Эти данные сопоставимы с результатами настоящего исследования. Учет этих факторов может помочь в выявлении пациентов, которым может быть полезна длительная антикоагулянтная терапия, продолжающаяся более 6 мес.

Особую значимость имеет отсутствие связи между развитием неблагоприятных клинических исходов и условиями лечения, а именно при амбулаторном лечении (ОШ 0,63; 95% ДИ 0,12—3,35). Следует отметить, что все осложнения, произошедшие в группах наблюдения, развились спустя месяцы после установки диагноза и манифеста антикоагулянтной терапии. Эти данные подтверждают, что госпитализация не могла бы повлиять на развития данных исходов. Наибольшую значимость для пациентов имеет качество контроля на амбулаторном этапе и приверженность к терапии.

Ограничения. Основным ограничением настоящего исследования является отсутствие рандомизации групп исследования. Также к ограничениям исследования можно отнести тот факт, что большинство ТЭЛА в группе амбулаторного лечения являлись бессимптомными и были случайными диагностическими находками. Еще одним ограничением можно считать разницу в наличии и локализации ТГВ у большинства пациентов из групп ранней выписки и стандартной госпитализации в сравнении с группой амбулаторного лечения.

Заключение

Амбулаторное лечение и ранняя выписка из стационара у гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА с низким и промежуточно-низким риском ранней смерти являются безопасной и эффективной альтернативой стандартному стационарному лечению.

Участие авторов:

Концепция статьи — Золотухин И.А., Хачатрян А.С., Селиверстов Е.И.

Сбор и обработка материала — Хачатрян А.С., Гусев Л.Л., Рыльников Д.В., Ан Е.С.

Написание текста — Хачатрян А.С., Золотухин И.А.

Рецензирование и редактирование — Золотухин И.А., Селиверстов Е.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение

Вопросы, задаваемые пациентам при дистанционном или очном контакте через 1 мес, 3 мес и 6 мес

1. Продолжаете ли Вы принимать назначенный антикоагулянтный препарат?

2. Были ли у Вас пропуски в приеме лекарства?

3. Наблюдали ли Вы кровотечения (из носа, десен, кровь в моче, кале)?

4. Появилась ли у Вас одышка или она усилилась?

5. Проходили ли Вы контрольные обследования (ультразвуковое ангиосканирование системы нижней полой вены, компьютерную томографию с ангиопульмонографией, эхокардиографию, лабораторную диагностику)?