Механическая эндоваскулярная тромбоэкстракция и катетерный тромболизис у пациентов с подвздошно-бедренным тромбозом глубоких вен нижних конечностей: результаты одноцентрового проспективного когортного исследования

Ежегодный уровень заболеваемости тромбозом глубоких вен (ТГВ), согласно большинству исследований, проведенных в странах с высоким уровнем дохода [1], составляет примерно 50—120 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Симптоматическая посттромботическая болезнь (ПТБ) развивается у 20—50% пациентов в течение первых 2 лет после эпизода ТГВ [2, 3]. Тяжелые формы ПТБ возникают у 5—10% больных [4]. В США ежегодные затраты на лечение венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) достигают 10 млрд долларов [5]. В странах ЕС этот показатель составляет от 1,5 до 13,2 млрд евро [6].

Эффективность инвазивного лечения ТГВ до сих пор остается предметом обсуждения. В исследовании CaVenT применение катетерного тромболизиса (КТЛ) в качестве метода дезобструкции показало значимое снижение частоты возникновения ПТБ, по сравнению с антикоагулянтной терапией [7]. Однако в последующих исследованиях (ATTRACT и CAVA) подобных результатов получено не было [8, 9]. В исследовании ATTRACT было выявлено снижение тяжести ПТБ при использовании методов дезобструкции, особенно у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, однако частота развития ПТБ в обеих группах была сопоставимой [10, 11]. Сегодня большинство клинических рекомендаций допускают применение методов дезобструкции у определенных категорий пациентов с ТГВ [13, 14].

Применение КТЛ у пациентов с ТГВ сопряжено с риском геморрагических осложнений, однако дополнение КТЛ механическими методами эндоваскулярной тромбоэкстракции может улучшить результаты вмешательства и снизить риск серьезных кровотечений [15]. Отбор кандидатов на вмешательство требует индивидуального подхода к каждому пациенту [16].

Цель исследования — сравнить результаты инвазивного и консервативного лечения у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ в многопрофильном стационаре.

Было проведено одноцентровое проспективное сравнительное когортное исследование, включающее всех пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, которые были госпитализированы в Городскую клиническую больницу №1 им. Н.И. Пирогова (Москва) в период с января 2022 г. по июнь 2024 г. и не имели противопоказания для выполнения эндоваскулярной дезобструкции,

Критериями включения в исследования являлись: возраст от 18 лет до 65; ТГВ нижних конечностей с вовлечением подвздошных вен.

Критериями невключения служили: длительность симптоматики ТГВ более 21 сут; уровень гемоглобина крови менее 100 г/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин; уровень тромбоцитов менее 100∙10⁹/л; наличие активного онкологического заболевания (онкологическое заболевание, диагностированное или пролеченное в течение ближайших 6 мес, рецидив заболевания, либо распространенная форма заболевания, а также онкогематологическое заболевание без полной ремиссии); наличие абсолютных противопоказаний к тромболитической терапии: внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, патология сосудов головного мозга, злокачественное внутричерепное новообразование, ишемический инсульт в течение последних 3 мес (за исключением инсульта в течение 3 ч), подозрение на расслоение аневризмы аорты, активное кровотечение или геморрагический диатез (за исключением менструаций), тяжелая закрытая черепно-мозговая травма или травма лица в течение последних 3 мес; наличие относительных противопоказаний к тромболитической терапии: плохо контролируемая артериальная гипертензия в анамнезе, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия на момент осмотра (систоличское давление выше 180 мм рт.ст. или диастолическое давление выше 110 мм рт.ст.), ишемический инсульт в анамнезе более 3 мес назад, травматичная или длительная (более 10 мин) сердечно-легочная реанимация или большая операция менее 3 нед назад, недавнее (в течение последних 2—4 нед) внутреннее кровотечение, необходимость пункции сосуда, недоступного для наложения давящей повязки, недавняя инвазивная процедура, для стрептокиназы — предшествующее введение препарата (более 5 сут назад) или предшествующая аллергическая реакция на эти препараты, беременность, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, перикардит или выпот в перикарде, повышенное МНО>1,7 или протромбиновое временя более 15 с на фоне приема антикоагулянтов (например, варфарина), возраст старше 75 лет, диабетическая ретинопатия.

Проводили сбор демографических данных больных, анамнеза жизни, длительности симптомов, данных ультразвукового исследования, результатов компьютерной томографии (КТ) и лабораторных показателей.

В период с января 2022 по июнь 2024 г. в стационар было госпитализировано 1908 пациентов с ТГВ. Из них 98 соответствовали критериям для выполнения дезобструкции. Вмешательство (МТ и/или КТЛ) было выполнено 21 (21%) пациенту. Остальные пациенты получали стандартную антикоагулянтную терапию.

Из 77 пациентов, которым проводили антикоагулянтную терапию, 15 больных не явились на контрольный осмотр и были исключены из исследования. Для обеспечения сопоставимости групп по ключевым демографическим факторам была применена псевдорандомизация подбором пар. Для каждого пациента группы инвазивного лечения из группы консервативного лечения был подобран один пациент, соответствующий ему по полу (мужской/женский) и возрасту (с диапазоном ±5 лет) (см. рисунок).

Блок-схема исследования.

Методика лечения пациентов с ТГВ с применением эндоваскулярных методов дезобструкции была утверждена локальным клиническим протоколом ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Для выполнения КТЛ интродьюсер устанавливали в подколенную или малую подкожную вену под ультразвуковым контролем. Для проведения через тромботические массы использовали проводник с гидрофильным покрытием. Перфорированный катетер размещали в толще тромботических масс таким образом, чтобы его проксимальная часть не выходила за границы тромба. Затем пациента переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили тромболизис. Использовали тканевой активатор плазминогена, который вводили в режиме инфузии 1,0 мг/ч. Через 12—24 ч от начала процедуры выполняли контрольную флебографию для оценки степени лизиса тромба. При необходимости корректировали положение катетера.

Механическую эндоваскулярную тромбоэкстракцию выполняли с использованием устройства Aspirex Mechanical Aspiration Thrombectomy System. После установки интродьюсера устройство проводили в тромбированный сегмент по проводнику. Катетер устройства продвигали ретроградно, контролируя процесс с помощью флебографии. При необходимости, после МТ выполняли установку перфорированного катетера для дополнения МТ тромболизисом.

Для профилактики рецидива ТГВ дополнительно выполняли баллонную ангиопластику и стентирование при выявлении резидуальных стенозов. Имплантацию кава-фильтра перед дезобструкцией выполнили у 6 пациентов.

Осмотр и анкетирование пациентов проводили через 6 мес после вмешательства. Оценивали тяжесть ПТБ с помощью шкалы Villalta и качество жизни по опросникам SF-36 и CIVIQ-20. Также регистрировали частоту развития геморрагических осложнений и тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА).

Статистический анализ выполняли с использованием пакетов MS Excel 2019 (Microsoft Corporation) и Jamovi (версия 2.6.2.0, The jamovi project, 2024). Характеристики пациентов были проанализированы методами описательной статистики. Распределение данных проверяли с помощью критериев Шапиро—Уилка. При нормальном распределении непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±SD), а для сравнения групп применяли двухвыборочный t-критерий Стьюдента. В случае отклонения от нормальности распределения данные представлены как медиана (Me) и интерквартильный интервал ([Q₁; Q₃]), а для межгруппового сравнения использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Сравнение категориальных переменных между группами проводили с использованием критерия χ² Пирсона. Все тесты были двусторонними; статистическую значимость устанавливали при уровне p<0,05.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н.И. Пирогова (протокол №224 от 19.12.2022).

Характеристики пациентов из группы инвазивного лечения и контрольной группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики исследуемых групп пациентов

В группе инвазивного лечения 10 (47,6%) пациентам была выполнена механическая эндоваскулярная тробоэкстракция, в большинстве случаев вмешательство было дополнено КТЛ. У 11 (52,4%) пациентов был выполнен только КТЛ. Средняя продолжительность КТЛ у пациентов, перенесших комбинированное лечение (МТ и КТЛ), составила 36,3±11,9 ч, в то время как средняя продолжительность КТЛ у пациентов, перенесших только КТЛ, составила 53,6±10,9 ч (p<0,006). Только одному пациенту с подтвержденным стенозом общей подвздошной вены было выполнено стентирование венозным саморасширяющимся стентом Zilver Vena.

Через 6 мес у пациентов из группы инвазивного лечения зарегистрировали лучшие результаты по сравнению с контрольной группой (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения в обеих группах пациентов через 6 мес

Структура тяжести ПТБ в группе инвазивного лечения и контрольной группе представлена в табл. 3.

Таблица 3. Структура тяжести посттромботической болезни в обеих группах

В группе инвазивного лечения у 15 (71%) больных зарегистрировали менее 4 баллов по шкале Villalta, тогда как в группе консервативного лечения менее 4 баллов набрали только 2 (9,5%) пациента (p<0,001).

Во время пребывания в стационаре геморрагические осложнения развились у 4 (19%) пациентов из группы инвазивного лечения. Из них у 3 возникло малое кровотечение (межмышечные гематомы) и у одного больного — малое клинически значимое кровотечение (гематома мягких тканей области шеи). Ранний рецидив ТГВ во время пребывания в стационаре был диагностирован у 4 (19%) пациентов. У одного пациента ранний рецидив возник после МТ без дополнительного КТЛ. Впоследствии данному больному был проведен КТЛ с хорошим результатом. У 3 пациентов произошел ранний рецидив ТГВ, вероятно, из-за наличия стеноза общей подвздошной вены, этим пациентам не выполняли стентирование. Других геморрагических или тромбоэмболических осложнений в группе инвазивного лечения за время наблюдения в течение 6 мес выявлено не было. В контрольной группе в течение 6 мес наблюдения также не было зафиксировано рецидивов ТГВ, ТЭЛА или геморрагических осложнений.

Было проведено проспективное сравнительное когортное исследование для определения влияния эндоваскулярных методов лечения ТГВ на развитие ПТБ и качество жизни у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ.

Результаты ряда предыдущих работ показали преимущества инвазивного подхода. В исследовании CaVenT, посвященном изучению эффективности КТЛ у пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, было продемонстрировано снижение вероятности развития симптоматической ПТБ [7]. В исследовании ATTRACT применяли как фармакомеханическую тромбэктомию, так и КТЛ. В результате снизилась частота развития умеренной и тяжелой ПТБ при использовании инвазивного лечения, причем более выраженный эффект наблюдали у пациентов с тромбозом подвздошно-бедренного сегмента [8]. Исследование CAVA, в котором в качестве инструмента для дезобструкции использовали катетер с ультразвуковым усилением, продемонстрировало снижение частоты развития легкой формы ПТБ, но не выявило значимого влияния на качество жизни [17].

Несмотря на вариабельность результатов рандомизированных контролируемых исследований, методы эндоваскулярной дезобструкции присутствуют в клинических руководствах как рекомендованные в качестве метода лечения пациентов с ТГВ [14]. Эндоваскулярные методы дезобструкции следует выполнять у пациентов с низким риском геморрагических осложнений, подвздошно-бедренным ТГВ, выраженной клинической картиной ТГВ, симптоматикой ТГВ менее 14 сут и ожидаемой продолжительностью жизни более одного года в центрах, которые имеют опыт подобных вмешательств [14]. Также прямым показанием к КТЛ является синяя флегмазия [19]. В настоящем исследовании выбор критериев включения и невключения был основан на обеспечении безопасности и целесообразности выполнения инвазивного лечения. Пациентам старше 65 лет не выполняли вмешательств из-за большего риска возникновения тяжелой ПТБ, даже при выполнении дезобструкции и риска геморрагических осложнений. Вмешательство у таких больных является менее целесообразным, по сравнению с молодыми больными [8]. Также рассматривали значимые отклонения в результатах лабораторных данных (уровень гемоглобина крови, СКФ, уровень тромбоцитов) как критерий невключения, из-за возможных рисков осложнений во время тромболитической терапии у таких больных.

В настоящем исследовании в группе инвазивного лечения были зарегистрированы меньшие значения по шкале Villalta по сравнению с контрольной группой (Me [Q₁; Q₃]: 3 [2; 5] и 7 [5; 9] балла; p<0,001). Также было выявлено снижение доли пациентов с симптоматической ПТБ в группе больных, перенесших инвазивное лечение. Тяжелой ПТБ (по шкале Villalta ≥15 баллов) в группе инвазивного лечения зафиксировано не было. Не выявили различий в психическом состоянии, оцененном по опроснику SF-36, между группами (p=0,351). Однако оценка физического компонента здоровья по опроснику SF-36 показала значимо лучший результат в группе инвазивного лечения (p=0,043). Качество жизни, оцененное по CIVIQ-20, оказалось выше у пациентов, перенесших инвазивное лечение (p=0,009). Полученные результаты сопоставимы с данными крупных исследований в этой области.

Известно несколько способов повышения эффективности инвазивного лечения ТГВ. Применение системы ClotTriever (Inari Medical), ключевым элементом которого является нитиноловая корзина для тромбэктомии, позволяет извлекать не только свежие тромботические массы [20]. Использование эластографии для определения давности тромбоза также может помочь выбрать оптимальную тактику лечения каждого отдельного пациента [21]. Применение внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) может повысить эффективность дезобструкции и оптимизировать показания для установки стента [22]. В настоящем исследовании выполняли стентирование подвздошного сегмента только у одного пациента. Вероятно, при доступности ВСУЗИ при выполнении дезобструкции можно было расширить показания к стентированию.

В настоящем исследовании в качестве устройства для тромбоэкстракции использована аспирационная система Aspirex в комбинации с КТЛ. Данный комбинированный подход продемонстрировал сокращение продолжительности КТЛ по сравнению с группой, у которой применяли только КТЛ в качестве метода дезобструкции (36,3 ч против 53,6 ч; p<0,006). Таким образом, комбинация методов (КТЛ + МТ) является более предпочтительной тактикой, т.к. сокращает время тромболизиса.

В настоящем исследовании оба метода дезобструкции (КТЛ и МТ) показали себя как безопасные. У пациентов, перенесших инвазивное лечение, было зафиксировано 3 малых кровотечения и одно клинически значимое. Больших геморрагических осложнений выявлено не было. Симптомной ТЭЛА не наблюдали ни в контрольной, ни в исследуемой группе. Кава-фильтр был имплантирован перед инвазивным лечением лишь у 6 (28%) пациентов.

Использование методов дезобструкции для лечения ТГВ требует дальнейшего изучения. Для получения значимых результатов необходимо проведение многоцентрового рандомизированного исследования в учреждениях с большим количеством пациентов с ТГВ, доступом к современному оборудованию и опытом в эндоваскулярном лечении ТГВ.

Ограничения исследования. Настоящее исследование имело несколько ограничений, которые могут повлиять на интерпретацию полученных результатов. Это было одноцентровое нерандомизированное исследование. Несмотря на большое количество пациентов с ТГВ, поступающих в клинику, мы столкнулись с ограниченной доступностью оборудования (например, устройств для тромбэктомии), поэтому не смогли выполнять дезобструкцию всем пациентам, соответствующим критериям включения. Кроме того, относительно небольшой размер выборки ограничивает возможность экстраполяции выводов исследования.

Дезобструкция венозного русла при подвздошно-бедренном ТГВ снижает вероятность развития и тяжесть ПТБ, способствует улучшению качества жизни при наблюдении в течение 6 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Селиверстов Е.И., Золотухин И.А., Лебедев И.С., Куперин А.С.

Сбор и обработка материала — Куперин А.С., Ахуджа О.М., Васильев А.В., Гусев Л.Л., Бабакова Н.А.

Статистическая обработка данных — Селиверстов Е.И., Куперин А.С., Золотухин И.А.

Написание текста — Куперин А.С., Золотухин И.А., Селиверстов Е.И.

Редактирование — Золотухин И.А., Селиверстов Е.И., Лебедев И.С., Ан Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.