Факторы риска развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей после аритмологических катетерных вмешательств

Последние десятилетия ознаменовались взрывным ростом количества аритмологических катетерных вмешательств: электрофизиологических исследований (ЭФИ) и катетерных аблаций, что обусловлено их высокой эффективностью и относительной безопасностью в диагностике и лечении различных нарушений ритма и проводимости сердца [1, 2]. Тем не менее даже такие малоинвазивные вмешательства могут сопровождаться осложнениями. Если симптомные осложнения этих процедур, связанные с внутрисердечными манипуляциями или аблационными воздействиями (гемоперикард, инсульт, стенозы легочных вен, нарушения проводимости, повреждение клапанов и т.п.), относительно редки, то частота осложнений, связанных с местом доступа, может быть существенно недооценена вследствие их преимущественно бессимптомного характера [3]. Пункция бедренной вены с последующей установкой одного или нескольких интродьюсеров для проведения диагностических и/или аблационных катетеров создает риск возникновения локального венозного тромбоза, который препятствует нормальному ламинарному течению крови и может способствовать дополнительному тромбообразованию, увеличению размера тромба с распространением на подвздошные сосуды и нижнюю полую вену, развитию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [4].

В международной и российской литературе приводится разная частота возникновения тромбозов глубоких вен (ТГВ) после аритмологических катетерных вмешательств — от 0,3 до 20% [5-7]. Такой разброс оценок связан с тем, что большинство ТГВ оказываются бессимптомными. Чаще всего они представлены пристеночными тромбами, прогностическая значимость и меры профилактики которых изучены мало, в то время как флотирующий и окклюзивный тромбоз реже остаются без конкретных клинических проявлений.

Снижение риска тромботических осложнений в месте сосудистого доступа напрямую связано с выявлением факторов риска ТГВ. Отдельные исследования указывают на более высокую встречаемость таких осложнений у женщин, лиц старше 65 лет, а также коморбидных пациентов (с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца) [6]. Однако значение многих потенциальных факторов риска, в том числе особенностей выполнения вмешательства, генетических мутаций и других, в настоящее время остается неизвестным, не позволяя прогнозировать возникновение ТГВ с приемлемой точностью [8, 9].

Цель исследования — комплексная оценка анамнестических, антропометрических, клиническо-инструментальных, лабораторных, генетических и интраоперационных параметров в качестве факторов риска развития ТГВ нижних конечностей после аритмологических катетерных вмешательств.

Работа выполнена на базе отдела клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца и лаборатории Интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Все пациенты перед участием в исследовании подписали информированные согласия на участие в исследовании, обработку персональных данных. Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации по правам человека.

В исследование на проспективной основе за период 2012—2023 гг. включено 688 пациентов старше 18 лет, которые были госпитализированы в отдел клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца и получили диагностическое (внутрисердечное ЭФИ) или лечебное (катетерная аблация) вмешательство. Из 688 включенных в исследование пациентов 352 (51,0%) были мужского пола, средний возраст составил 51,5 (37; 62) года. Подробная исходная клиническая характеристика пациентов дана в табл. 1.

Таблица 1. Клинические характеристика пациентов, n=688

При поступлении в стационар у каждого пациента проводился тщательный сбор анамнеза, включая наличие сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, перенесенной тромбоэмболии легочной артерии), онкозаболеваний, сахарного диабета, патологии щитовидной железы. Перед вмешательством всем больным выполнялся общеклинический анализ крови (оценка количества тромбоцитов), определение уровня гормонов щитовидной железы, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) места доступа (исключение лиц, уже имеющих признаки тромбоза в зоне пункции). Также у 415 пациентов (60,1% всех больных) определялся уровень Д-димера количественным методом. Пациенты, имевшие показания для приема антикоагулянтов (в том числе при фибрилляции/трепетании предсердий), по-возможности не принимали их перед катетерным вмешательством. Прием антиагрегантов (особенно у пациентов с недавно перенесенным эндоваскулярным лечением коронарных артерий и др.), не отменялся перед вмешательством.

Всем пациентам при проведении внутрисердечного ЭФИ или катетерной аблации болюсно вводился нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг массы тела (при работе в правых отделах сердца) или в дозе не менее 100 ЕД/кг массы тела (при доступе в левые отделы сердца) с последующим регулярным контролем активированного времени свертывания и поддержанием последнего на целевом уровне — не менее 300—350 секунд. Дополнительно фиксировались особенности вмешательства: количество использованных интродьюсеров, односторонний или двусторонний венозный доступ, необходимость артериального доступа, количество пункций бедренной вены.

У всех пациентов были использованы меры профилактики тромботических осложнений (в разных сочетаниях): компрессионный трикотаж или эластичное бинтование нижних конечностей до/после вмешательства, применение гепарина внутривенно во время вмешательства, однократная инъекция эноксапарина натрия после процедуры, холод на место пункции после вмешательства; также минимизировалась длительность ношения давящей повязки и общей иммобилизации. На следующий день после катетерного вмешательства, как правило, через 18—30 часов после его завершения, всем пациентам проводилось повторное УЗДС места доступа в B-режиме для выявления ТГВ и других сосудистых осложнений.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием встроенных статистических функций приложения Excel офисного пакета Microsoft Office 2016, а также программы RStudio 2023.12.1 Build 402 (Posit Software, PBC) и языка программирования R версии 4.4.0. Описательная статистика: количественные переменные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения — Mean±SD, а при отклонении от нормального распределения по критерию Шапиро—Уилка — в виде медианы, 25 и 75% квартилей — Median (Q1; Q3); качественные переменные описаны в виде долей (%) по группам и по выборке в целом. При сравнении показателей независимых групп использовался критерий Манна—Уитни (для количественных показателей) и точный критерий Фишера или критерий χ² Пирсона (для качественных показателей). Статистически значимыми признавались различия групп при значении p-критерия менее 0,05.

При выполнении УЗДС после вмешательства тромбозы глубоких вен были отмечены у 113 (16,4%) из 688 пациентов. Из них лишь в 2 (1,8%) случаях определялись признаки окклюзирующего тромбоза, подавляющее же большинство (более 98%) пациентов имели пристеночный характер ТГВ. В то же время в 17 (15,0%) случаях регистрировались признаки флотации тромба. Наиболее часто тромбоз локализовался в общей бедренной вене — 88 (77,9%), сафено-феморальном соустье — 19 (16,8%) и наружной подвздошной вене — 13 (11,5%) пациентов (рисунок).

Распространенность и локализация венозных тромбозов после аритмологических катетерных вмешательств в абсолютном и относительном выражении.

Доля пациентов с наличием/отсутствием тромбозов дана относительно общего количества пациентов. Доля пациентов с определенной локализацией тромбоза дана относительно всех пациентов с наличие тромботического осложнения; один и тот же пациент мог иметь несколько локализаций венозного тромбоза.

Были выявлены следующие статистически значимые отличия в анамнезе и общей характеристике группы больных с наличием ТГВ по сравнению с группой пациентов без тромботических осложнений: более высокий индекс массы тела (26,2 против 23,8 кг/м²), большая распространенность артериальной гипертонии (58,4 против 47,3%) и наличия в анамнезе варикозной болезни (15,9 против 8,8%) или перенесенной ТЭЛА (3,5 против 0,4%) соответственно. Кроме того, пациенты с ТГВ гораздо чаще страдали фибрилляцией предсердий (ФП) (29,2 против 12,8%) соответственно, при обратном соотношении по частоте трепетания предсердий (ТП) (10,6 против 20,1%) — табл. 2). В нашем исследовании не было обнаружено влияние на частоту выявления ТГВ пола пациентов (p=0,289), других сопутствующих потенциально протромботических состояний, указанных в табл. 1, в том числе сахарного диабета (p=0,672) и онкологических заболеваний (p=0,995). За исключением ФП и ТП другие нарушения ритма и проводимости сердца не были ассоциированы с риском выявления ТГВ после вмешательства.

Таблица 2. Потенциальные факторы, влияющие на риск развития венозного тромбоза после аритмологического катетерного вмешательства

Примечание. ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ТГВ — тромбоз глубоких вен.

Среди лабораторных показателей не нашла подтверждения предсказательная способность повышенного уровня Д-димера — среди 415 пациентов, которым было выполнено определение данного маркера, исходное превышение порогового уровня в 500 нг/мл наблюдалось у 9 (8,0%) больных с последующими тромботическими осложнениями и у 55 (9,5%) больных без тромбозов. Однако наличие ТГВ при УЗДС после вмешательства чаще определялось с исходно несколько более высоким уровнем тромбоцитов по данным общеклинического анализа крови (p<0,001).

При анализе особенностей выполнения лечебных и диагностических вмешательств было выявлено, что появление ТГВ ассоциировано с необходимостью артериального доступа в левые отделы сердца. Кроме того, риск тромботических осложнений повышался при более длительных манипуляциях в левых отделах сердца (183,1 против 132,5 мин. соответственно). В то же время использование двустороннего доступа через общие бедренные вены не повышало риск тромбозов. Дополнительными находками стало интраоперационное использование больших доз гепарина (5000 против 3500 Ед) у пациентов с последующими ТГВ и более высокая частота выявления у них пропитывания (имбибиции) мягких тканей кровью после вмешательства (47,8 против 14,6%) соответственно, p<0,05.

При генетическом исследовании крови у пациентов с ТГВ по сравнению с пациентами без тромбозов наиболее часто встречались гетерозигота фактора V (Лейденовская мутация) и гетерозигота фактора II (мутация гена протромбина) — суммарно 22 против 5%, p<0,05. Среди мутаций с меньшим тромбогенным потенциалом статистически значимая разница наблюдалась только при анализе гена бета-цепи фибриногена: 6 и 1%, p=0,025. Разницы в распространенности мутации гена ингибитора активатора плазминогена-1, проконвертина и других выявлено не было.

По применению методов профилактики ТГВ пациенты были разделены на группы со «слабой» профилактикой — двух или менее методов, и «сильной» профилактикой — сочетание 3 или 4 методов профилактики. Среди пациентов без тромботических осложнений применение «сильной» профилактики отмечалось гораздо чаще: 71,0 против 60,2% у пациентов с ВТ.

В нашей работе частота развития ТГВ после внутрисердечного ЭФИ и катетерной аблации составила 16,4%, что несколько выше ранее опубликованных данных [5—7]. Достаточно высокая частота выявления тромбозов обусловлена прежде всего обязательным выполнением ультразвукового контроля после вмешательства в соответствии с протоколом исследования, что позволило выявить большое количество пациентов с бессимптомными ТГВ.

Преимущественная локализация тромбоза в общей бедренной вене, сафено-феморальном соустье и в более проксимальных отделах венозного русла объясняется местом доступа и наибольшего повреждения сосудистой стенки (общая бедренная вена), а также механизмами восходящего распространения тромбоза [4]. Кроме того, наложение давящей повязки на место пункции обусловливает временное замедление кровотока по общей бедренной вене, способствующего тромбообразованию. Более частое выявление имбибиции мягких тканей в зоне пункции у пациентов с ТГВ, вероятно, имеет схожее влияние в виде ухудшения кровотока по общей бедренной вене за счет ее внешней компрессии.

В настоящем исследовании нами была подтверждена роль некоторых факторов риска тромбоза, предложенных ранее другими авторами, — избыточная масса тела, артериальная гипертония [6], а также выявлены новые — наличие варикозной болезни вен нижних конечностей и перенесенной ТЭЛА. Не подтверждена роль превышения общепринятого порогового значения уровня Д-димера в 500 нг/мл в предсказании тромботических осложнений, что требует пересмотра этого значения для катетерных вмешательств. В то же время недооцененным остается такой показатель, как уровень тромбоцитов, незначительное повышение которого даже в пределах нормальных значений (226±75 × 10⁹/л среди пациентов с ТГВ) повышает риск тромбозов.

Несколько необычным (в том числе с учетом аналогичной тактики антикоагулянтной терапии до вмешательства согласно действующим клиническим рекомендациям) выглядят полученные результаты по частоте ТГВ у пациентов с мерцательной аритмией: более высокие при наличии ФП и более низкие при типичном ТП. Однако такое формальное несоответствие хорошо объясняется результатами оценки интраоперационных факторов риска: повреждение межпредсердной перегородки при проведении транссептального интродьюсера и манипуляция в левых отделах сердца для аблации устьев легочных вен при ФП повышает активность свертывающей системы крови и риск тромботических осложнений. Обнаруженное нами использование более высоких доз гепарина интраоперационно у пациентов с последующими ТГВ может быть обусловлено стремлением оператора к более серьезной антикоагуляции у лиц с несколькими факторами риска тромбоза.

Результаты генетического исследования, а также анализа мер профилактики ТГВ позволили получить вполне предсказуемые результаты: Лейденовская мутация и мутация гена протромбина остаются наиболее значимыми генетическими факторами риска тромботических осложнений для пациентов; а более тщательное соблюдение мер профилактики тромбозов может существенно снизить риск послеоперационных осложнений.

Современные методы ультразвуковой диагностики подтверждают гораздо большее распространение ТГВ (в том числе бессимптомных) после аритмологических катетерных вмешательств, чем было принято считать еще недавно: в представленном исследовании каждый седьмой пациент получил подобные осложнения. Рациональное использование возможностей профилактики ТГВ способно значительно снизить процент таких больных.

Некоторые факторы риска тромбозов, неоднократно подтверждаемые в исследованиях, такие как избыточная масса тела, артериальная гипертония, манипуляции на левых отделах сердца, генетическая предрасположенность и др. могут быть рекомендованы для учета в рутинной клинической практике и возможного включения в клинические рекомендации. В то же время значение многих других факторов риска (высокий уровень Д-димера, наличие ишемической болезни сердца или сахарного диабета и т.п.) требуют дополнительной оценки в систематических обзорах и метаанализах. Уточнение перечня и значимости факторов риска ТГВ позволяет рассчитывать на создание в перспективе прикладной модели оценки риска тромбоэмболических осложнений после внутрисердечных вмешательств.

Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии источника финансирования.

Financing. The authors declare no source of financing.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.