Введение

Доброкачественные и ранние формы злокачественных колоректальных опухолей в настоящее время являются областью применения малоинвазивных хирургических технологий. В большинстве случаев это эндоскопические вмешательства (трансанальные эндоскопические микрохирургические резекции прямой кишки, эндоскопические подслизистые диссекции). Однако при больших размерах новообразований, широком основании, стелющемся росте опухоли выполняются различные варианты резекции ободочной и прямой кишки (в основном лапароскопически-ассистированные) [1—4].

Применяя малоинвазивную хирургию при ранних формах злокачественных колоректальных опухолей, важно учитывать факторы риска метастазирования в регионарные лимфатические узлы. При выявлении таких факторов неблагоприятного прогноза, как лимфоваскулярная и сосудистая инвазия, низкая дифференцировка опухоли и др., требуется выполнение стандартного оперативного вмешательства с регионарной лимфодиссекцией [5].

Актуальность проведения данного исследования связана с необходимостью оценки собственных результатов современной тактики и результатов лечения ввиду произошедших изменений в тактике лечении ранних форм злокачественных колоректальных опухолей.

Материал и методы

У 51 больного раком в колоректальных тубулярно-ворсинчатых аденомах с Tis-T1N0M0, проходивших лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ с февраля 2019 по сентябрь 2021 г., проведен ретроспективный анализ результатов. Больным при установлении диагноза проводили следующее обследование: видеоколоноскопия с биопсией, морфологическое исследование, спиральная компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости; кроме того, ректороманоскопия, магнитно-резонансная томография органов малого таза и трансректальное ультразвуковое исследование по показаниям.

В исследование включены больные, медиана возраста которых составила 64 [57; 71] года, среди них 27 (53%) мужчин и 24 (47%) женщины. Гистологически у всех больных определена аденокарцинома на фоне тубулярно-ворсинчатой аденомы. Аденокарцинома in situ наблюдалась в 2 (4%) случаях, аденокарцинома G1 — в 35 (68%), аденокарцинома G2 — в 14 (3%). По стадии TNM пациенты распределились следующим образом: pTisN0M0 — 2 (4%), pT1N0M0 — 47 (92%), pT1sm1N0M0 — 33 (70%), pT1sm2N0M0 — 11 (23%), pT1sm3N0M0 — 3 (7%), pT2N0M0 — 2 (4%) больных.

Размер опухоли менее 2 см был у 23 (45%), от 2 до 3 см — у 18 (35%), более 3 см — у 10 (20%) пациентов. Средний диаметр опухоли составил 1,8 см.

Каждому пациенту проведены малоинвазивные оперативные вмешательства: трансанальная эндоскопическая микрохирургическая резекция прямой кишки — в 25 (49%), эндоскопическая подслизистая диссекция — в 20 (40%), лапароскопическая резекция кишки — в 5 (9,8%), лапароскопическая парциальная резекция слепой кишки — в 1 (1,2%).

Опухоль в ободочной кишке локализовалась у 20 (40%) больных, причем у 14 (70%) — в сигмовидной кишке. Медиана возраста больных составила 64,4 [41,0; 78,0] года. Большинство пациентов были женщины (13 (65%) больных). Диаметр опухоли менее 2 см был у 8 (40%), от 2 до 3 см — у 7 (35%), более 3 см — у 5 (25%) больных. Патоморфологически аденокарциномы G1 выявлены у 8 (40%), аденокарциномы G2 — у 12 (60%) больных. У всех пациентов опухоль была стадии cT1N0M0. У 15 (75%) больных выполнены эндоскопические подслизистые диссекции, у 4 (20%) — лапароскопическая резекция ободочной кишки, лапароскопическая парциальная резекция кишки — у 1 (5%).

При выполнении эндоскопической подслизистой диссекции для поднятия новообразования и облегчения выполнения подслизистой диссекции предварительно осуществляли инъекцию изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного индигокармином, в подслизистую оболочку. Известно, что отрицательный симптом подъема новообразования свидетельствует о вовлечении глубоких отделов подслизистой оболочки (T1sm3/T2) и требует хирургической резекции кишки [6]. В нашем исследовании наблюдался 1 (2%) такой случай.

При планировании лапароскопических вмешательств на ободочной кишке проводили маркировку новообразования с использованием эндоскопического татуажа специальными чернилами (6 пациентов).

Опухоль в прямой кишке была выявлена у 31 (60%) больного, из них 20 (64,5%) мужчин. Медиана возраста составила 61,8 [37,0; 79,0] года. Диаметр опухоли менее 2 см был у 15 (48,4%) больных, от 2 до 3 см — у 11 (35,5%), более 3 см — у 5 (16,1%). Патоморфологически аденокарциномы in situ определены у 2 (6,5%) больных, аденокарциномы G1 — у 20 (64,5%), аденокарциномы G2 — у 9 (29%). Опухоль стадии pTisN0M0 имелась у 2 (6,5%), pT1N0M0 — у 27 (87%), pT1sm1N0M0 — у 19 (70%), pT1sm2N0M0 — у 6 (22%), pT1sm3N0M0 — 2 (8%), pT2N0M0 — у 2 (6,5%) больных. У 25 (80,6%) пациентов выполнены трансанальные эндоскопические микрохирургические резекции прямой кишки (ТЭМ), у 5 (16,1%) — эндоскопические подслизистые диссекции, одному (3,3%) — лапароскопическая резекция прямой кишки.

Выявлены показания к трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки: 1) диаметр опухоли не более 3 см; 2) локализация опухоли до 13 см от ануса; 3) степень дифференцировки опухоли G1—G2; 4) поражение не более 30% окружности кишки; 5) экзофитный рост опухоли [7—11].

Злокачественные опухоли в анамнезе имелись у 11 (22%) больных: у 9 (18%) в сроки от 1 до 7 лет до выявления рака прямой кишки в тубулярно-ворсинчатой аденоме: 6 (12%) случаев злокачественных новообразований ободочной кишки, 2 (4%) злокачественных новообразований крови, 1 случай рака молочной железы и у 2 (4%) пациентов в сроки от 1 до 3 лет до выявления рака ободочной кишки в тубулярно-ворсинчатой аденоме: 2 (4%) случая злокачественных новообразований ободочной кишки.

Все исследованные показатели имели отличное от нормального (критерий Шапиро—Уилка) распределение.

Клиническая характеристика больных колоректальным раком в тубулярно-ворсинчатой аденоме, вошедших в исследование, изложена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных раком в колоректальных тубулярно-ворсинчатых аденомах

Примечание. Данные представлены в виде Me [Q₁; Q₃] или n (%).

Статистический пакет Statistica 12.0 («StatSoft Inc.», США) позволил провести статистическую обработку полученных данных. Количественные показатели в работе представлены медианой (Me) и значениями 1-го и 3-го квартилей в формате Me [Q₁; Q₃]. Категориальные данные приведены в виде абсолютной и относительной частоты (%). Сравнение непрерывных показателей подгрупп пациентов выполняли с использованием критерия Манна—Уитни. Сопоставление частот признаков осуществляли с применением критерия с использованием точного двустороннего критерия Фишера, критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты

При малоинвазивном лечении рака в колоректальных тубулярно-ворсинчатых аденомах интраоперационные осложнения развились у 1 (2%) больного после ТЭМ (прободение стенки кишки в свободную брюшную полость, проведено лапароскопическое ушивание стенки кишки).

У 2 (4%) больных возникли ранние послеоперационные осложнения, которые выражались в кишечном кровотечении из линии швов: после ТЭМ 1 (2%) случай и после лапароскопически-ассистированной резекции прямой кишки 1 (2%) случай. В обоих случаях пациентам выполнен эндоскопический гемостаз. Поздних послеоперационных осложнений и послеоперационных летальных исходов в нашем исследовании не наблюдалось.

При послеоперационном патоморфологическом исследовании удаленной опухоли прямой кишки определяли следующие факторы негативного прогноза:

— стадия ≥pT1sm3;

— поражение краев резекции;

— сосудистая или периневральная инвазия;

— низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома;

— перстневидноклеточный рак;

— степень почкования опухоли (tumor budding) 2—3 (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/554_3).

При опухолях ободочной кишки, помимо этого, выявляли факторы неблагоприятного прогноза, такие как:

— стадия ≥G3;

— поражение краев резекции;

— лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия;

— IV уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), >pT1sm1 (https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/396_3).

Факторы негативного прогноза были определены у 2 (4%) пациентов при опухолях прямой кишки: у одного пациента факторы негативного прогноза выявлены после эндоскопической подслизистой диссекции прямой кишки, в связи с чем пациенту выполнена ТЭМ; у второго пациента факторы негативного прогноза выявлены после ТЭМ, однако от хирургического вмешательства пациент отказался.

Период пребывания больных под наблюдением составил от 29 до 84 мес. За это время рецидив опухоли обнаружен у 2 (4%) пациентов. Все случаи рецидива возникли при локализации первичной опухоли в прямой кишке (6,5%). У 1 (2%) больной рецидив тубулярно-ворсинчатой аденомы (не рака) возник через 9 мес после эндоскопической подслизистой диссекции прямой кишки, в связи с чем была выполнена ТЭМ. У второго (2%) больного рецидив рака прямой кишки выявлен через год после ТЭМ (именно у этого пациента обнаружены факторы негативного прогноза при послеоперационном патоморфологическом исследовании, и больной отказался от оперативного вмешательства), пациенту выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

У 1 (2%) больного через 29 мес после ТЭМ возник рак в тубулярно-ворсинчатой аденоме вне зоны послеоперационного рубца, пациенту вновь выполнена ТЭМ.

Отдаленных метастазов опухоли за время наблюдения у наших пациентов не было.

За время наблюдения колоректальные полипы выявлены у 8 (15,7%) больных: у 7 (22,6%) в сроки от 6 мес до 5 лет после лечения рака в тубулярно-ворсинчатой аденоме прямой кишки и у 1 (5%) через 9 мес после лечения рака в тубулярно-ворсинчатой аденоме ободочной кишки (табл. 2).

Таблица 2. Результаты лечения больных раком в колоректальных тубулярно-ворсинчатых аденомах

Примечание. ЗНО — злокачественные новообразования.

Обсуждение

При оценке результатов нашего исследования необходимо учитывать имеющиеся ограничения. Прежде всего это касается малой выборки пациентов, которая включала только больных раком в тубулярно-ворсинчатых колоректальных аденомах. Кроме того, сама группа пациентов в основном сформирована из пациентов ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ, 30% из которых ранее получали лечение по поводу злокачественных опухолей иных локализаций и в дальнейшем наблюдались в ФГБУ «НМИЦ онкологии» МЗ РФ. Таким образом, результаты представляют опыт одного учреждения и носят ретроспективный описательный характер. Ввиду изложенного некоторые факторы, которые имеют значение во всей выборке пациентов, в нашем исследовании могли не иметь значение.

В нашем исследовании частота новообразований прямой кишки составила 61%, сигмовидной кишки — 27%, ободочной кишки — 12%. Таким образом, частота новообразований увеличивалась от проксимального к дистальному отделу толстой кишки, что соответствует данным литературы [12].

Среди пациентов, включенных в наше исследование, диаметр опухоли был менее 2 см у 45%, от 2 до 3 см — у 35%, более 3 см — у 20%. Размер колоректальной опухоли имеет значение с нескольких позиций. Во-первых, это возможность эндоскопического удаления или необходимость применения хирургических резекций кишки, во-вторых, с размером колоректальных аденом коррелирует потенциал злокачественности: 13% — при аденомах более 1 см, 20% — при аденомах более 2 см и 50% — при аденомах более 4 см [13]. Поэтому следует учитывать возможность недооценки злокачественности колоректальных «аденом» больших размеров даже при наличии гистологических данных, подтверждающих доброкачественный процесс.

От размеров и особенностей роста новообразований зависит и вид вмешательства: эндоскопическое или хирургическое. Приоритет, конечно, отдается эндоскопическому удалению как минимально инвазивному методу лечения. При новообразованиях большого размера (2 см и более), на широком основании, при стелящемся росте опухоли, после неудачной попытки эндоскопического удаления выполняют лапароскопическое или открытое оперативное вмешательство [5]. В нашем исследовании эндоскопические оперативные вмешательства выполнены в 88% случаев, хирургические — в 12% (выполнялись только лапароскопические вмешательства).

Данные литературы свидетельствуют, что хирургическое оперативное вмешательство при раннем раке ободочной кишки выполняется чаще, чем при раннем раке прямой кишки. Это обосновано двумя основными причинами: меньшей летальностью при резекции ободочной кишки по сравнению с резекцией прямой кишки и меньшим числом осложнений, а также большим радикализмом ТЭМ по сравнению с эндоскопической подслизистой диссекцией в связи с полнослойной резекцией стенки кишки [14].

Известно, что выбор вида эндоскопического вмешательства зависит от локализации опухоли в кишке. Так, ТЭМ возможна только при расположении опухоли ниже переходной складки брюшины, а при более высоком расположении опухоли выполняют эндоскопическое вмешательство [5]. В нашем исследовании преобладали новообразования прямой кишки (61%), эндоскопические вмешательства при этом выполнены у 97% пациентов. Опухоли в ободочной кишке имелись у 20 больных, в 75% случаев выполнена эндоскопическая диссекция.

Мы использовали стандартные показания к ТЭМ, хотя в литературе в настоящее время указывается на возможность расширения показаний к применению этого метода в экспертном центре при определенных условиях, включая циркулярное поражение прямой кишки, размеры новообразования более 4 см, низкую дифференцировку опухоли и др. [5].

Методика эндоскопического хирургического вмешательства на ободочной и прямой кишке в нашем исследовании различалась: при новообразованиях ободочной кишки осуществлялась диссекция в подслизистом слое, при опухолях прямой кишки — полнослойная резекция стенки кишки, несмотря на то что в настоящее время проводятся исследования с обнадеживающими результатами относительно частоты R0-резекций и местных рецидивов подслизистых резекций при новообразованиях прямой кишки [15]. Это может иметь важное значение при планировании эндоскопических методик при локализации опухоли кишки на уровне переходной складки брюшины, а также вблизи сфинктера.

В случае выполнения эндоскопических вмешательств при новообразованиях кишки важным является достаточное иссечение стенки кишки и отсутствие фрагментации опухоли [7—9, 16]. В нашем исследовании во всех случаях соблюдались принципы радикализма оперативных вмешательств.

В литературе описаны показания к завершению эндоскопического удаления новообразования кишки хирургическим путем (резекция ободочной или прямой кишки с лимфодиссекцией D2). К ним относятся невозможность полного удаления опухоли по техническим причинам, невозможность R0-резекции (глубокая подслизистая инвазия и др.), невозможность исследования края резекции, неблагоприятные морфологические прогностические факторы [5].

По данным современных исследований, миниинвазивная хирургия при колоректальных опухолях сопровождается небольшой частотой развития послеоперационных осложнений: при ТЭМ — 5,9% [17], при эндоскопической подслизистой диссекции ободочной кишки — до 6% (перфорация стенки кишки до 5% случаев, кровотечение — 0,5—6%) [18]. Послеоперационные осложнения в нашем исследовании выявлены только при локализации опухоли в прямой кишке и составили 6,5%, что соответствует данным литературы.

По данным авторов, после миниинвазивной хирургии частота рецидива колоректальных аденом составляет 0—5%, частота рецидива рака Т1 в отсутствие неблагоприятных факторов риска — 3%, при всех карциномах — 8% [19]. У пациентов, включенных в наше исследование, аденокарцинома локализовалась в тубулярно-ворсинчатых аденомах, поэтому наблюдали рецидив как аденокарциномы, так и тубулярно-ворсинчатой аденомы. Рецидив наблюдали только при локализации опухоли в прямой кишке (6,5%), причем рецидив тубулярно-ворсинчатой аденомы выявлен в 3,2% случаев, рецидив рака — в 3,2%, что соответствует данным литературы [7—9].

При дальнейшем наблюдении за нашими пациентами после лечения рака в тубулярно-ворсинчатых аденомах колоректальные полипы были выявлены у 27,6% (чаще при первичной локализации новообразования в прямой кишке — 22,6%). Это согласуется с данными литературы о том, что распространенность аденоматозных полипов при колоректальных злокачественных новообразованиях T1N0M0 выше, чем в общей популяции и составляет, например, в Республике Корея 40,5% [20].

Злокачественные новообразования различных локализаций в анамнезе имелись у 39% пациентов (чаще при локализации рака в тубулярно-ворсинчатой аденоме прямой кишки — 29%).

Заключение

Таким образом, эндоскопические вмешательства при раке в колоректальных тубулярно-ворсинчатых аденомах Tis-T1N0M0 являются безопасными оперативными вмешательствами, которые сопровождаются малой частотой развития интра- и послеоперационных осложнений (до 4%).

Эндоскопическое удаление рака колоректальных в тубулярно-ворсинчатых аденомах (трансанальная эндоскопическая микрохирургическая резекция прямой кишки, эндоскопическая подслизистая диссекция) единым блоком в объеме R0-резекции в отсутствие неблагоприятных патоморфологических факторов является радикальным оперативным вмешательством, обеспечивающим низкую частоту рецидива заболевания (4%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кит О.И., Легостаев В.М., Колесников Е.Н.

Сбор и обработка материала — Бондаренко О.К., Мироненко И.Н., Петров Д.С.

Написание текста — Солдаткина Н.В.

Редактирование — Геворкян Ю.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.