Двухэтапное лечение инвертированной папилломы — эндоваскулярная эмболизация с применением плоскодетекторной компьютерной томографии на роботическом ангиографическом комплексе и последующей хирургической резекцией

Инвертированная папиллома (ИП) представляет собой синоназальную эпителиальную опухоль, которая берет свое начало из мембраны Шнайдера — особого вида слизистой оболочки респираторного тракта, состоящей из столбчатого эпителия эктодермального происхождения и выстилающей большую часть полости носа и околоносовые пазухи [1]. Гистологически ИП характеризуется утолщенным гиперпластическим эпителием, вросшим в подлежащую строму с неповрежденной базальной мембраной. Эпителий может быть ороговевающего плоскоклеточного, респираторного или переходного типа, их сочетание возможно в различных пропорциях. Переходный эпителий возникает в результате метаплазии нормального респираторного эпителия и представляет собой промежуточную стадию между псевдостратифицированным цилиндрическим реснитчатым эпителием и стратифицированным плоским эпителием [2]. Сообщается, что ИП составляют примерно 60—70% всех синоназальных папиллом [3]. Три признака отличают ИП от других опухолей: высокая частота рецидивов, высокая вероятность локальной эрозии прилегающей костной ткани и риск злокачественной трансформации 5—13% [4]. Инвертированная папиллома чаще всего диагностируется в возрасте 50—60 лет, преимущественно у мужчин (в соотношении 3—3,4:1) [5].

Точная этиология заболевания остается неясной. Вредные производственные факторы, такие как работа на деревоперерабатывающих, нефтедобывающих, текстильных и металлообрабатывающих предприятиях, курение, аллергические реакции в анамнезе и хроническое воспаление околоносовых пазух, а также наличие вируса папилломы человека в эпителии респираторного тракта являются предрасполагающими факторами к развитию ИП и ее малигнизации [5—7].

В некоторых исследованиях выявлены молекулярные и клеточные изменения, которые могут быть связаны с возникновением этой опухоли [5]. Ряд клеточных факторов, связанных с ангиогенезом, участвуют в росте ИП. Остеопонтин — это фосфопротеин, необходимый для формирования, миграции и инвазии опухолевых клеток, задействован во многих биологических процессах, в том числе регулирует ангиогенез. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) играет важную роль в опосредовании неоангиогенеза во время прогрессирования опухоли, способствуя миграции эндотелиальных клеток и формируя новые кровеносные сосуды [7]. W. Liu и соавт. (2011) обнаружили повышенную экспрессию остеопонтина и VEGF в тканях ИП по сравнению с контрольными тканями нижней носовой раковины [8]. Ангиомотин — еще один белок, модулирующий ангиогенез за счет снижения уровня ангиостатина — циркулирующего ингибитора ангиогенеза. J.Y. Byun и соавт. сообщили, что ангиомотин гораздо больше экспрессируется в тканях ИП по сравнению с нормальной слизистой оболочкой пазух носа, что указывает на связь с прогрессированием и ростом ИП посредством ангиогенеза [9]. Таким образом, ангиогенные и пролиферативные факторы участвуют в формировании и росте ИП, что обусловливает повышенную кровоточивость образования при операции.

Наиболее частыми симптомами у пациентов с ИП являются заложенность носа, головные боли и повторяющиеся эпизоды носового кровотечения. В 23% случаев заболевание протекает бессимптомно [5]. Несмотря на отсутствие общепринятой систематизации ИП носа и околоносовых пазух, классификация Крузе отражает размеры и распространенность образования, проста в применении и наиболее широко используется в научной литературе. Поэтому в нашей статье мы будем использовать ее [10] (табл. 1).

Таблица 1. Классификация инвертированных папиллом по Крузе (J.H. Krouse, 2000) [10]

Средняя частота рецидивов после операции составляет, по данным разных источников, от 15,3% до 17,5% [11, 12]. Среднее время до рецидива составляет от 22,0 мес [11] до 35,5 мес [12]. Эти результаты позволяют предположить, что ранние рецидивы ИП могут быть связаны с персистенцией опухоли, что, вероятно, объясняется наличием остатков образования после удаления [13]. Таким образом, среди множества факторов риска рецидива ИП наиболее значимым является неполное хирургическое удаление образования, особенно места прикрепления [14—17]. Неровности костной поверхности в месте прикрепления опухоли могут препятствовать полному ее удалению, поскольку микроскопические остатки слизистой оболочки могут быть скрыты в костных углублениях [18]. Поэтому необходимо удаление всей пораженной слизистой оболочки и надкостницы вместе с манжеткой из нормальной слизистой оболочки с последующим сверлением и/или коагуляцией [19]. Локализация поражения также значимо связана с рецидивами. Согласно данным A. Minni и соавт., повышенная частота рецидивов у пациентов с ИП на передней стенке верхнечелюстной пазухи или в лобной пазухе может быть связана со сложностью эндоскопического доступа к этим областям [4].

Хирургические вмешательства по поводу удаления данных новообразований являются сложными операциями, для выполнения которых требуются специальные навыки, современная аппаратура и инструментарий. Также следует отметить, что повышенная васкуляризация образования приводит к значительному кровотечению во время операции. Это, в свою очередь, затрудняет визуализацию удаляемой опухоли, что становится особенно актуальным в условиях сложной анатомии, близости критически важных структур и при необходимости полного удаления.

Согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2022 года №2497 внесены изменения в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 г. и на плановый период 2024 и 2025 гг. В Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования (ОМС), финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС (группа ВМП 39), включено хирургическое лечение доброкачественных новообразований, хронических воспалительных процессов полости носа, околоносовых пазух, основания черепа и среднего уха с применением эндоскопической, шейверной техники и при необходимости навигационной системы, высокоэнергетического оборудования, клипирования сосудов или селективной эмболизации. В принятой постановлением Правительства Российской Федерации № 1940 от 27 декабря 2024 г. Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 г. и на плановый период 2026 и 2027 гг. данные изменения сохраняются (группа ВМП 41).

Инвертированные папилломы обычно диагностируются на поздних стадиях, в среднем через 1—4 года после появления симптомов поражения околоносовых пазух [20], более чем в половине случаев на стадии Т3 по классификации Крузе [21, 22], когда образование тотально обтурирует полость носа. Поэтому эндоскопические методы остановки интраоперационного кровотечения при стадии Т3 и Т4, такие как лигирование или прижигание клиновидно-небной артерии, а также перевязка верхнечелюстной артерии в крыловидно-небной ямке, выполнить не представляется возможным. Кроме того, несмотря на высокую эффективность эндоскопического трансназального лигирования клиновидно-небной артерии как метода остановки кровотечения из задних отделов полости носа, некоторые авторы указывают на технические трудности при выделении ее ветвей [23], которые могут выходить позади основной ветви, выше или ниже клиновидно-небного отверстия [24].

Предоперационная эмболизация гиперваскулярных опухолей головы и шеи, впервые описанная в 70-х годах прошлого века, уменьшает интраоперационную кровопотерю, повышает вероятность успешного удаления опухоли и сокращает время вмешательства и послеоперационного восстановительного периода [25]. Ряд авторов сообщают об успешном применении эндоваскулярных методик в лечении опухолей органов головы и шеи, остановке носового кровотечения [26—30]. В условиях современных технологий и оснащения учреждений здравоохранения приоритетными в лечении гиперваскулярных образований и кровотечений из опухолей головы и шеи являются эндоваскулярные методики. В серии клинических случаев, проанализированных нами, предоперационная эмболизация артериального русла опухоли являлась методом выбора с целью уменьшения интраоперационного кровотечения и снижения объема кровопотери.

Цель исследования — оценить особенности и эффективность хирургического удаления инвертированной папилломы с предварительной эндоваскулярной эмболизацией в качестве подготовительного этапа.

Нами проведен ретроспективный анализ медицинских карт 12 пациентов, проходивших плановое хирургическое лечение в оториноларингологическом отделении ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ с начала 2020 г. по декабрь 2024 г. с диагнозом инвертированной папилломы полости носа и околоносовых пазух. Для включения в исследование рассматривались пациенты с подтвержденным патогистологическим исследованием диагнозом, которым проведена селективная эмболизация питающих образование сосудов. Критерии исключения: удаление опухоли без превентивного внутрисосудистого вмешательства в связи с размерами образования — стадия T2 по классификации Крузе, неподтвержденный результат послеоперационной гистологии, недостаточно полная информация в электронной карте — всего исключены 4 пациента. Таким образом, нами проанализированы медицинские карты 8 пациентов с ИП стадии T3 и T4. Всем пациентам проведены предоперационная спиральная компьютерная томография (СКТ), патогистологическое исследование и эндоскопия полости носа. Вся конфиденциальная медицинская информация удалена, и для анализа этой серии случаев не требовалось согласие отдельных пациентов.

Среди исследуемых больных преобладали лица мужского пола, составившие 75%. Возраст пациентов варьировал от 37 до 82 лет, в среднем 70,5 [49; 74,5] года. Из проанализированных пациентов ИП была на стадии T3 у 6 человек и на стадии Т4 у 2 человек. У 7 пациентов были сопутствующие хронические неинфекционные заболевания, такие как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, бронхиальная астма, онкологическое заболевание. Следует отметить, что 3 пациента получали в периоперационном периоде надропарин кальция 2850 МЕ подкожно 2 раза в сутки в связи с постоянной формой фибрилляции предсердий. Во всех случаях на первом этапе выполняли дистальную эмболизацию ветвей верхнечелюстной артерии, в 5 случаях — одностороннюю, в 3 случаях — двусторонюю. Эмболизацию проводили микросферами размерами 300—700 мкм. Корреляционная связь между односторонней или двусторонней эмболизацией и степенью кровопотери, а также временем операции не выявлена. Ни в одном из случаев постэмболизационных осложнений не было. Все пациенты прооперированы одним хирургом с применением эндоскопического или комбинированного (эндоскопического и наружного) подхода исходя из распространенности образования. Комбинированный подход выполнен при поражении лобной пазухи с деструкцией. Пациентам со стадией T3 по классификации Крузе (4 человека) выполнено удаление образования с применением прелакримального доступа. Интервал между вмешательствами составил от 24 ч до 72 ч в 7 случаях. В 1 случае проведено симультанное вмешательство в условиях гибридной операционной. Во время всех операций после предоперационной эмболизации кровопотеря была незначительной, сопоставимой с кровопотерей при вмешательствах на околоносовых пазухах по поводу воспалительных патологических процессов и полипозного полисинусита. Объем кровопотери составил 200 [137,5; 262,5] мл. Опухоли удалены радикально благодаря хорошей визуализации операционного поля. Время операции составило 67,5 [62,5; 77,5] мин. Среднее время госпитализации составило 4,5 [3; 6,25] койко-дня. Результаты представлены в виде медианы и межквартильного интервала (табл. 2). В нашем исследовании нет контрольной группы, поэтому приведем данные исследования, выполненного A.R. Habib и соавт. (2013), в котором оценивалась кровопотеря при удалении ИП без эмболизации. Средняя общая кровопотеря при удалении образований стадии Т3 составила 461 мл, при удалении образований стадии Т4 — 911 мл, в 33% случаев при удалении образований стадии T4 потребовалось переливание крови [22].

Таблица 2. Демографическая, клиническая и операционная характеристика 8 пациентов

Примечание. Данные представлены в виде медианы, межквартильного интервала и диапазона, а также в виде абсолютных и относительных значений: n (%). ВЧА — верхнечелюстная артерия.

Пациентка Н., 36 лет, с жалобами на нарастающее в течение 6 мес нарушение носового дыхания с левой стороны госпитализирована в плановом порядке в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ. Коморбидный фон представлен онкологическим заболеванием (в процессе противоопухолевой лекарственной терапии). На СКТ околоносовых пазух с внутривенным контрастированием слева выявлено гиперваскулярное мягкотканное образование с церебриформным рисунком, заполняющее клетки решетчатого лабиринта, левую верхнечелюстную пазуху, полость носа с распространением в носоглотку (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томография околоносовых пазух с контрастированием.

а — аксиальная проекция; б — коронарная проекция.

При передней риноскопии выявлено, что перегородка носа существенно не искривлена, полость носа справа свободна. Левая половина полости носа тотально обтурирована новообразованием серо-розового цвета с бугристой поверхностью. При эпифарингоскопии определено, что образование практически полностью обтурирует носоглотку.

Специфика данного заболевания и соматическая отягощенность большинства пациентов предполагают необходимость выполнения вмешательства в многопрофильных учреждениях. В условиях многопрофильного стационара, согласно Программе государственных гарантий, в пределах одной госпитализации можно прооперировать образование с предварительной эмболизацией. В ГБУЗ «ММНКЦ им. С.П. Боткина» ДЗМ имеется возможность проведения эндоваскулярного и хирургического этапа в рамках одной операции в гибридной операционной, что будет способствовать сокращению сроков госпитализации и оптимизации использования ресурсов.

Гибридные операционные сочетают в себе функции обычного хирургического зала с передовыми технологиями медицинской визуализации, характерными для радиологического кабинета (ангиография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), плоскодетекторная компьютерная томография (ПДКТ)), в сочетании с вспомогательными методами визуализации, такими как флуоресцентная и ультразвуковая, и/или системами навигации [31, 32].

В нашем стационаре гибридная операционная оснащена роботическим ангиографическим комплексом Artis pheno (Siemens Healthineers, Германия) с возможностью проведения ПДКТ с использованием функционала syngo Dyna-CT, что дает возможность выполнять как цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА), так и ПДКТ, обеспечивающую 2D-, 3D- и 4D-визуализацию. Трехмерная и четырехмерная визуализация в режиме реального времени обеспечивает интраоперационную навигацию, позволяет кратно повысить уровень диагностики, безопасность и эффективность интервенционного вмешательства, что впоследствии скажется на непосредственных и отдаленных результатах хирургического удаления ИП.

Этап эмболизации. В асептических условиях в гибридной операционной под местной анестезией выполнена пункция и катетеризация бедренной артерии в типичном месте по Сельдингеру с установкой интрадюсера. На первом этапе проведено интраоперационное бесконтрастное ПДКТ-исследование (syngo Dyna-CT Micro) структур лицевого скелета, мягких тканей челюстно-лицевой области. На гидрофильном проводнике катетеризировали общую сонную артерию с помощью катетера Tig длиной 100 см. Далее катетеризировали наружную сонную артерию слева с проведением ПДКТ с внутриартериальным контрастированием. Постобработка данных ПДКТ с мультипланарной реконструкцией, 3D- и 4D-моделированием артериального русла выполнена на рабочей станции syngo X Workplace VB21 (Siemens Healthcare GmbH, Германия). Высокое пространственное разрешение ПДКТ-изображений позволило визуализировать костные структуры, дать анатомическую оценку распространенности опухоли, оценить наличие опасных анастомозов (рис. 2, 3 на цв. вклейке). При идентификации сосудов, кровоснабжающих область опухоли, выявлен значимый объем васкуляризации с противоположной стороны, после чего с использованием микрокатетерной техники выполнена селективная катетеризация и эмболизация афферентных ветвей верхнечелюстной артерии слева микросферами Embosphere 500—700 мкм до окклюзии. Аналогичные манипуляции выполнены с правой стороны. По завершении исследования катетеры и интродюсер удалили. Произвели гемостаз в месте пункции, наложена асептическая давящая повязка. Время эндоваскулярного этапа составило 65 мин.

Рис. 2. Исследование скорости кровотока по ветвям наружной сонной артерии (изображение iFlow), выполненное с помощью роботического ангиографического комплекса Artis pheno (Siemens Healthineers, Германия), сторона образования.

Визуализируется гиперваскулярное образование в полости носа с высокой скоростью кровотока (белый указатель).

Рис. 3. Навигация с использованием плоскодетекторной компьютерной томографии на роботическом ангиографе Artis pheno при проведении эндоваскулярной эмболизации.

На втором этапе после введения пациентки в наркоз выполнили хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухолевого процесса.

На начальном этапе удалена интраназальная часть опухоли под контролем торцевого эндоскопа 30° 502230 BA (Karl Storz SE & Co. KG, Германия). Затем по боковой стенке полости носа, между передним концом нижней носовой раковины и краем грушевидного отверстия, сделан разрез слизистой оболочки до кости. После отделения слизистой оболочки от костной ткани кзади до места прикрепления нижней носовой раковины удалили переднюю часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи (часть лобного отростка верхней челюсти). Затем сформирован и смещен к центру слизистый лоскут, в результате полостью обнажилась медиальная стенка верхнечелюстной пазухи. С помощью бора осуществлен доступ к пазухе. Под контролем эндоскопа патологические ткани были удалены с использованием микродебридера. Затем проведена эндоскопическая этмоидотомия с удалением слизистой оболочки и подлежащей кости в месте прикрепления опухоли в области решетчатой пазухи. Полость носа, верхнечелюстная пазуха, вскрытые ячейки решетчатого лабиринта осмотрены на предмет наличия патологической ткани. В конце операции слизистый лоскут с нижней носовой раковиной перемещен в исходное положение, разрез ушит. Весь удаленный патологический материал направлен на патогистологическое исследование.

Следует отметить эффект выполненной эмболизации, благодаря чему, несмотря на распространенность процесса, вмешательство выполнено с адекватным визуализационным контролем, кровопотеря составила 300 мл. Время операции 70 мин. Антибактериальный препарат введен однократно, интраоперационно. Послеоперационный период протекал без особенностей, пациентка получала обезболивающие препараты при необходимости. Повышение температуры до 37,3°C зафиксировано однократно, вечером после операции. Тампонада носа удалена на 2-е сутки после вмешательства, пациентка выписана. Длительность госпитализации составила 3 койко-дня.

Основным методом лечения пациентов с ИП является хирургическое вмешательство. Массив имеющейся литературы свидетельствует о том, что эндоскопическая операция является предпочтительным методом лечения в большинстве случаев ИП [14, 21, 33—35]. Определение места прикрепления опухоли по данным КТ может облегчить планирование хирургического вмешательства, однако не всегда возможно. Согласно данным E. Glikson и соавт. [36], локализация гиперостоза по данным СКТ не всегда совпадает с местом прикрепления образования, поэтому во время операции хирург должен руководствоваться результатами эндоскопии.

По анатомическим причинам передняя стенка верхнечелюстной пазухи труднодоступна для осмотра и манипуляций. Улучшить визуализицию позволяет эндоскопическая медиальная максиллэктомия, предусматривающая удаление всей медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. Однако атрофический ринит и обструкция слезоотводящих путей являются потенциальными осложнениями этого подхода, поскольку резецируются нижняя носовая раковина и носослезный проток. Одним из вариантов данного метода является прелакримальный доступ к верхнечелюстной пазухе [37]. Преимущество его заключается в том, что хорошо обозримы и верхнечелюстная пазуха, включая переднюю и боковую стенки, и полость носа. При этом сохраняются нижняя носовая раковина и носослезный проток [38, 39]. Ряд авторов отмечают более низкий уровень рецидивов и осложнений при данной методике по сравнению с традиционными операциями [39—41]. Из рассмотренной нами группы 4 пациентам успешно проведено хирургическое удаление образования с помощью прелакримального доступа.

Опухоли полости носа и околоносовых пазух получают кровоснабжение либо от ветвей наружной сонной артерии, таких как внутренняя верхнечелюстная артерия и восходящая глоточная артерия, либо от ветвей внутренней сонной артерии, таких как глазная артерия и ее ветви — передняя и задняя этмоидальные артерии [42]. У большинства людей основное кровоснабжение полости носа и околоносовых пазух осуществляется через дистальные ветви крыловидно-небного сегмента верхнечелюстной артерии. К основным ветвям относятся нисходящая небная артерия (которая разветвляется на большую и малую небную артерию), задняя верхняя альвеолярная артерия, глоточная артерия, артерия крыловидного канала (видиева артерия), подглазничная артерия, средняя и верхняя альвеолярные артерии и клиновидно-небная артерия. Установлено также наличие широкой сети анастомозов ветвей наружных сонных артерий в этой зоне [43]. Эмболизация ветвей внутренней сонной артерии противопоказана из-за возможных серьезных осложнений, таких как слепота или инсульт [29, 44] (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения эндоваскулярной эмболизации (P.W. Willems и соавт., 2009) [29]

Основным источником кровоснабжения образований в рассмотренной нами группе больных являлась верхнечелюстная артерия. Объем предоперационной эмболизации зависел от объема патологической васкуляризации. Билатеральная окклюзия осуществлялась у 3 пациентов, когда, несмотря на преобладание кровоснабжения из системы одной наружной сонной артерии, контралатеральная васкуляризация представлялась значимой (рис. 4, 5).

Рис. 4. Цифровая субтракционная ангиография перед эмболизацией (сторона поражения).

Дистальная часть наружной сонной артерии (a) в месте ее деления на поверхностную височную (b) и верхнечелюстную (c) артерии, зона патологической неоваскуляризации в проекции образования (j). Источники кровоснабжения — дистальные ветви верхнечелюстной артерии: клиновидно-небная артерия (d), подглазничная артерия (e), верхняя альвеолярная артерия (f).

Рис. 5. Цифровая субтракционная ангиография противоположной стороны, визуализируются ветви к образованию, сеть анастомозов между сосудами.

a — средняя менингеальная артерия; b — средняя глубокая височная артерия; c — нижняя альвеолярная артерия; d — клиновидно-небная артерия; e — нисходящая небная артерия; f — зона патологической неоваскуляризации.

Наиболее частым последствием эндоваскулярного вмешательства является постэмболизационный синдром — распространенное явление в области интервенционной радиологии, характеризующееся в течение первых 24—48 ч после процедуры развитием дискомфорта и боли в месте вмешательства, гипертермии, что обычно купируется симтоматической терапией [45]. Клиническая картина может различаться и зависит от степени тканевой ишемии и общесоматического состояния пациента. Считается, что воспалительная реакция и ишемически-реперфузионное повреждение играют активную роль в патогенезе этого состояния [45]. Y. Kai и соавт. показали наличие большого количества лактата в течение первых 24 ч в эмболизированных менингиомах, что соответствовало ишемии тканей [46]. В течение 4 дней сигнал лактата сменился широкими алифатическими сигналами, которые указывали на некроз тканей [46]. О.И. Кит и соавт. выбрали временной интервал между вмешательствами 24 ч, так как удалялась зона потенциального некроза до его развития в фазе острой ишемии на фоне уже сформировавшихся сгустков крови в просвете эмболизированных сосудов [26]. Ряд авторов считают, что оптимальный срок от эндоваскулярной предоперационной эмболизации до хирургического лечения опухолей головы и шеи составляет 1—4 дня [25, 43, 47—50], когда еще не успели развиться некротические изменения, сопровождающиеся отеком и воспалением тканей, и не произошла коллатеральная реваскуляризация. Кровоток восстанавливается в течение 2—8 дней в зависимости от размера используемых эмболов. При этом мелкий эмболизат оказывает более длительное воздействие [29], так как способствует более дистальной эмболизации.

В нашей серии случаев интервал между вмешательствами составил 24—72 ч. В одном случае произведено симультанное вмешательство в гибридной операционной. В проанализированных медицинских картах у 6 пациентов не было указаний на повышение температуры или болевой синдром после эндоваскулярного вмешательства. Это обстоятельство, вероятно, обусловлено тем, что, несмотря на уменьшение кровоснабжения образования, был достаточный приток крови по коллатералям и значимой ишемии не возникло. У 2 пациентов было небольшое повышение температуры, до 37,1—37,3°C, вечером в день проведения эндоваскулярного этапа, предположительно связанное с объемом эмболизированных сосудов, а также с соматическим состоянием пациента.

Во всех областях хирургии использование гибридных операционных набирает обороты. Согласно данным I.M. Spenkelink и соавт., за последние 10 лет увеличилось как количество вмешательств, выполняемых в гибридных операционных, так и количество клинических дисциплин, использующих эту инфраструктуру [51]. Гибридные операционные предоставляют расширенные возможности интраоперационной визуализации, а также позволяют комбинировать эндоваскулярные и открытые хирургические вмешательства.

В практике интервенционной радиологии исторически использовались методы двухмерной рентгенографии, такие как цифровая субтракционная ангиография (ЦСА), для визуализации, манипуляций и вмешательств в трехмерные структуры [52]. Плоскодетекторная компьютерная томография — это технология, которая интегрируется в новые ангиографические системы и позволяет выполнять компьютерную томографию, основанную на использовании рентгеновского пучка конической формы [52, 53]. Система состоит из рентгеновской трубки и плоского детектора изображений, который производит ротацию вокруг пациента, снимая серию (2D) проекций с помощью рентгеновского луча конической формы. Полученные данные обрабатываются с использованием алгоритма конусно-лучевой реконструкции для генерации 3D-данных анатомии пациента. В отличие от обычной МСКТ необходимый объем данных может быть получен одной ротацией вокруг анатомической области, тем самым сокращается время сканирования и сводятся к минимуму артефакты движения [31, 53]. Наиболее важное преимущество таких систем — высокое пространственное разрешение, что позволяет интервенционному радиологу выполнять интраоперационную трехмерную визуализацию сосудов и прилегающих структур [52, 53]. Вследствие физических характеристик ПДКТ, в большей степени из-за повышенного рассеянного излучения, качество получаемого изображения характеризуется ограниченным контрастным разрешением и хорошо подходит для детализации костных структур, но имеет ограниченную пользу для интраоперационного определения границ мягких тканей, что отмечено рядом авторов [54—57]. С учетом этого выполнение интраоперационной ПДКТ для контроля радикальности удаления образования нам представилось нецелесообразным.

Навигационные системы являются наиболее распространенной дополнительной технологией, используемой наряду с системами ПДКТ в гибридных операционных [51]. С помощью технологии syngo Dyna-CT врач получает реконструкции срезов с размером вокселя около 0,5 мм, которые позволяют детально оценить навигационные пути и расположение инструмента по отношению к поражению. Пространственное разрешение, достигаемое с помощью syngo Dyna-CT, составляет около 0,22 мм. В случае необходимости может быть выполнена интраоперационная ПДКТ, а также использовано навигационное сопровождение с точным 3D- и 4D-позиционированием положения инструмента в реальном времени.

Использование опции ПДКТ повышает безопасность и результативность этапа эмболизации, дает возможность интраоперационной навигационной поддержки, что непосредственно влияет на качество хирургического лечения и снижает вероятность рецидива. Проведение симультанного хирургического вмешательства в гибридной операционной потенциально может способствовать росту эффективности использования ресурсов системы здравоохранения.

Проанализировав представленную серию клинических случаев, мы можем сделать вывод о безопасности и эффективности эндоваскулярной эмболизации перед хирургическим удалением инвертированной папилломы полости носа и околоносовых пазух. Как малоинвазивный этап предоперационной подготовки он может быть использован у соматически отягощенных пациентов. Сочетание рациональной методики эндоваскулярной окклюзии и качественной 3D- и 4D-визуализации, в том числе с использованием плоскодетекторной компьютерной томографии, позволяет интервенционным радиологам выполнить внутрисосудистое вмешательство с минимальным риском осложнений. Как следствие, хороший интраоперационный обзор благодаря деваскуляризации и выбор оптимального хирургического доступа обеспечивают радикальное удаление образования. Несомненные преимущества позволяют интегрировать данный подход в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.