Факторы риска развития кровотечений в послеоперационном периоде после тонзиллэктомии. Систематический обзор

Несмотря на длительную историю, проблема хронического тонзиллита остается актуальной. Согласно определению, хронический тонзиллит (ХТ) — это инфекционно-аллергическое заболевание всего организма с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся в альтерации, экссудации и пролиферации. Заболевание широко распространено среди населения развитых и развивающихся стран и составляет у взрослых от 5—6% до 37%, у детей — от 15% до 63%. Чаще всего ХТ выявляется в возрасте 15—35 лет [1, 2].

Ключевая стратегия в борьбе с этой проблемой заключается в предотвращении и недопущении развития хронического воспаления небных миндалин. Однако, несмотря на достижения современной медицины, число случаев ХТ продолжает расти [3—5]. Соответственно, прямо пропорционально увеличивается и доля планового хирургического лечения — двусторонней тонзиллэктомии (ДТЭ) [5—7].

Своевременное и оправданное хирургическое лечение по поводу ХТ в абсолютном большинстве случаев позволяет не только полностью избавить пациентов от симптомов заболевания, но и предупредить серьезные осложнения как системного, так и локального характера. А.С. Товмасян и соавт. сделали заключение, что тонзиллэктомия исключает вероятность повторного возникновения тонзиллита и способствует улучшению общего самочувствия. Кроме того, своевременное и оправданное хирургическое вмешательство может положительно повлиять на качество жизни пациентов [6, 7].

Однако хирургическое лечение (тонзиллэктомия) имеет свои недостатки, связанные с риском возникновения послеоперационных осложнений, таких как инфицирование послеоперационной раны, ранние и поздние кровотечения из тонзиллярных ниш и др. [6—8].

Цель систематического обзора заключается в анализе данных о факторах риска развития ранних и поздних послеоперационных кровотечений после тонзиллэктомии и способах их профилактики.

Поиск информации для систематического обзора проведен в доступных базах данных: eLibrary, PubMed, Google Scholar, Research Gate, Science Direct.

Единой классификации ранних и поздних послеоперационных осложнений ДТЭ на данный момент нет, однако, несмотря на это, их можно подразделить [9—11] по

— частоте возникновения: частые и редкие;

— периоду возникновения: ранние и поздние;

— исходу: благоприятно разрешившиеся, летальные;

— механизму развития: травматические, септические.

Согласно статистике, частота кровотечения после тонзиллэктомии может варьировать от 0,3% до 11%, а по данным некоторых исследований, показатель превышает 11,5% [7, 10, 11]. Кроме того, вероятность серьезных нарушений гемодинамики с показаниями к неотложной помощи (в том числе к ревизионным мероприятиям — прошиванию ниши миндалины, лигированию магистральных сосудов и т.д.) и к переливанию компонентов крови достигает 1 случая на 16—25 тыс. прооперированных пациентов. Смертность, по данным статистики, составляет 2—5% [10, 12—15].

В большинстве исследований при сопоставлении частоты возникновения первичных и вторичных кровотечений последние оказываются более распространенными. Статистика поздних кровотечений колеблется в диапазоне от 76,3% до 92,5% от всех глоточных кровотечений, возникающих после ДТЭ [7, 12, 16, 17]. Об этом свидетельствует набольшее число исследований. При обследовании 1280 пациентов после ДТЭ кровотечение отмечено у 43 (3,4%), при этом вторичные кровотечения зафиксированы в 39 (90,7%) случаях [18]. Z. Asulin и соавт. наблюдали 1026 пациентов, частота кровотечений — 9,5%, из них 70,8% — поздние и 29,2% — ранние [18]. По данным T. Aldrees и соавт., из 730 случаев ДТЭ было 5,3% вторичных и 0,06% первичных кровотечений [19].

Но есть исследования, которые свидетельствуют о другом распределении. Так, например, в ретроспективном исследовании J.P. Windfuhr и соавт. проанализировано 6794 случая ДТЭ, кровотечение отмечено в 200 случаях, оно возникало преимущественно в течение первых 24 ч после операции. Однако анализ представленных авторами данных показал определенное несоответствие: интраоперационные и первичные кровотечения объединены в одну группу, что кардинально меняет распределение показателей [16].

Определение и оценка факторов риска развития кровотечений при ДТЭ давно является одной из главных задач в современной оториноларингологии, и в числе наиболее упоминаемых нередко фигурируют пол и возраст [7, 13, 19, 20].

По мнению большинства авторов, кровотечения после ДТЭ чаще возникают у мужчин [7, 19, 20, 21]. Так, например, в исследовании S.D. Patel и соавт. проанализирована статистика кровотечений после ДТЭ у взрослых пациентов (средний возраст 32 года) в период с 2004 по 2019 г. Согласно полученным результатам, кровотечение чаще отмечалось у мужчин [22]. Одним из факторов риска развития послеоперационного кровотечения у женщин чаще всего является период предменструации и менструации, что связано с изменением показателей гемокоагуляции и увеличением периодов свертывания крови [20, 23, 24].

Взаимосвязь возраста и частоты глоточных кровотечений при ДТЭ на данный момент неоднозначна. В большинстве работ мнение авторов склоняется к увеличению числа сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, вегетососудистой дистонии и других) у пациентов среднего и старшего возраста, однако статистически этот тезис не обоснован. Вместе с тем отмечается, что приверженность рекомендациям и ограничениям, связанным с периодом реабилитации, выше у лиц старшей возрастной группы [7, 10, 19, 20].

Достоверная взаимосвязь возраста и риска развития кровотечения представлена в работах, посвященных детской практике. Одним из исследований, доказывающих это, является выполненный N. Dhaduk и соавт. ретроспективный анализ 45 940 случаев ДТЭ у пациентов в возрасте до 17 лет. Изучено влияние пола и возраста на вероятность развития кровотечения в послеоперационном периоде. Установлена положительная корреляция между старшим возрастом, принадлежностью к мужскому полу и высоким риском возникновения кровотечения [25]. Этот тезис подтверждают R.F. Johnson и соавт. в результатах анализа 96 415 случаев ДТЭ у пациентов в возрасте до 18 лет. Авторы отметили, что глоточные кровотечения чаще возникают у детей старше 12 лет (6,9% от всех случаев кровотечения) [21].

Повышает риск развития глоточного кровотечения в послеоперационном периоде наличие в анамнезе паратонзиллярного абсцесса и хирургических вмешательств (тонзиллотомии, лакунэктомии и др.), что, на наш взгляд, обусловлено развитием спаечного процесса в тонзиллярной нише и большей травматизацией тканей при ДТЭ. Однако ряд авторов опровергают это положение [12, 26]. Так, D. Slouka и соавт. в ретроспективном исследовании проанализировали 2845 случаев ДТЭ. Пациенты разделены на две группы: 1-я группа — пациенты с паратонзиллярным абсцессом и паратонзиллитом в анамнезе; 2-я группа — контрольная. Частота возникновения кровотечения в среднем составила 10,03% в обеих группах, при этом статистически значимой разницы между ними не было [8].

Опыт хирурга при проведении лечения по поводу ХТ давно является предметом дискуссии. Значительное число отечественных и зарубежных авторов придерживаются мнения, что знания и навыки хирурга напрямую влияют на вероятность развития интраоперационных осложнений [7, 21, 27].

M. Masalha и соавт. в ретроспективном исследовании проанализировали 186 случаев послеоперационного кровотечения после ДТЭ и отметили, что в большинстве случаев кровотечение возникало на стороне недоминирующей руки хирурга (73,1%) [27]. На наш взгляд, данное исследование показывает косвенную взаимосвязь навыков хирурга и вероятности развития кровотечения.

Согласно исследованию A.D. Hinton-Bayre и соавт., значительной разницы в развитии первичного кровотечения при ДТЭ, выполненной опытными врачами или стажерами, нет. Анализ 1396 случаев тонзиллэктомий (279 выполнены стажерами, 1117 — хирургами-консультантами) показал, что частота массивных интраоперационных кровотечений была сопоставимой. Однако частота вторичных кровотечений была значительно выше в группе стажеров (10% и 3,3% соответственно), а частота случаев с необходимостью ревизионных мероприятий в условиях операционной составила 2,7% [28].

В настоящее время вопрос о выборе оптимального метода ДТЭ остается одним из наиболее актуальных. В работах отечественных и зарубежных авторов часто обсуждается сопоставление «холодных» и «горячих» хирургических методов. При этом единого мнения нет.

H. Blanchford и соавт. в ретроспективном исследовании послеоперационного ведения 33 921 больного с ХТ отметили, что частота послеоперационных кровотечений при тонзиллэктомии «холодными» инструментами составила 0,17%, а при тонзиллэктомии «горячими» инструментами — 6,6%. Применение «горячих» инструментов, таких как би- и монополярный каутер, вызывает значительное термическое повреждение тканей тонзиллярной ниши, что приводит к образованию выраженных налетов и повышает риск возникновения кровотечений в отдаленном периоде [29].

Ряд авторов отмечают сопоставимые и даже лучшие результаты использования «горячих» методов тонзиллэктомии. Так, в работе Ф.В. Семенова и соавт. проводилось сравнение тонзиллэктомии каутером и «холодной» тонзиллэктомии. Исследование выполнено с участием 93 пациентов (у 51 — биполярный каутер, у 42 — тонзиллэктомия «холодными» инструментами). Результаты относительно интенсивности боли в послеоперационном периоде, дня возвращения к обычной диете и интенсивности интраоперационного кровотечения были лучше у пациентов группы тонзиллэктомии каутером. В то же время показатели развития послеоперационного кровотечения в обеих группах были сопоставимы (использование биполярного каутера — в двух случаях, «холодный» метод — в одном) [30].

Еще одним «горячим» методом тонзиллэктомии является удаление небных миндалин с помощью лазерного оборудования. Чаще всего применяются методы с использованием СО₂-лазера, калий-титанил-фосфатного лазера, Ho:YAG-лазера и полупроводникового лазера. Основными преимуществами являются щадящее воздействие на ткани тонзиллярной ниши и хороший гемостатический эффект, позволяющие проводить хирургическое вмешательство практически на «сухом» поле и избежать нежелательных явлений в послеоперационном периоде [31—33].

В большинстве представленных работ отмечена сопоставимость основных показателей послеоперационного периода, это касается и частоты послеоперационных кровотечений. Так, например, в систематическом обзоре A. Tsikopoulos и соавт. изучено 632 случая хирургического лечения ХТ с применением CO₂-лазера и диссекционной тонзиллэктомии. По итогам метаанализа установлено, что тонзиллэктомия с использованием CO₂-лазера не имела преимуществ перед традиционной диссекционной тонзиллэктомией в плане снижения риска послеоперационных кровотечений [34].

В исследовании J. Ahmed и соавт. проанализированы 1133 случая ДТЭ со следующим распределением методик хирургического вмешательства: CO₂ (66%), калий-титанил-фосфат (19%) и контактный диод (15%). Нелазерные методы включали диссекцию (62%), диатермию (20%) и коблацию (18%). Показано, что лазерные методы обеспечивают неоднозначные или превосходящие результаты в отношении послеоперационных кровотечений, уменьшения болевого синдрома и ускорения процесса восстановления [35].

Сезонные и суточные колебания в развитии послеоперационных кровотечений при ДТЭ давно представляют интерес. E. Eski и соавт. в исследовании факторов риска и возможных причин кровотечений в раннем периоде после тонзиллэктомии оценили 4118 случаев ДТЭ за период с 1998 по 2008 г. Выявлен 71 случай кровотечения, причем показатели, связанные с сезонностью, распределялись следующим образом: осень — 11,3%, зима — 40,8%, весна — 21,1%, лето — 26,1% [36]. Аналогичные данные представлены в работе M.S. Lee и соавт., проанализировавших 403 случая кровотечения из тонзиллярных ниш за 2000 г. Наиболее неблагоприятным оказался период с февраля по апрель (суммарно 50,5%), когда суточные колебания температуры составляли 0,5—11,5°C [37]. Однако есть ряд работ с противоположными данными, так, например C. Roberts и соавт. в проспективном исследовании связывают увеличение случаев госпитализации по поводу послеоперационных кровотечений с периодом май — июль. Помимо этого, уделялось внимание и соотношению других факторов, таких как метод хирургического вмешательства, премедикация и методы гемостаза, однако статистической разницы не было [38, 39].

Взаимосвязь глоточных кровотечений и времени их возникновения представляет отдельный интерес, что связано с трудовым ресурсом, необходимым для оказания своевременной и качественной медицинской помощи пациенту при развитии ургентного состояния. S. Grasl и соавт. в ретроспективном анализе 300 случаев глоточного кровотечения после ДТЭ в период с 1999 по 2019 г. отметили, что чаще оно возникало в вечерние и ночные часы (64,7% во временном отрезке 18:00—6:00, 35,3% — 6:00—18:00). Метод операции и послеоперационного ведения пациентов существенного влияния на конечное распределение не оказал, однако выявлена взаимосвязь длительности операции (более 1,5 ч) и частоты возникновения кровотечений в ночное время (промежуток 24:00— 6:00) [40].

Особое значение в профилактике кровотечений из тонзиллярных ниш имеет адекватное периоперационное ведение пациентов, связанное с купированием болевого, отечного синдромов и пирексии. Чаще других в работах отечественных и зарубежных авторов оценивается значение топических и системных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в развитии кровотечений [41, 42].

D.H. Kim и соавт. в метаанализе рандомизированных контролируемых исследований отметили, что нет статистической разницы в развитии глоточных кровотечений в группах с периоперационным введением ибупрофена и контрольных группах (физиологический раствор, ацетаминофен или опиоиды) [42].

Применение других НПВС, таких как кеторолак, парацетамол и целекоксиб, также обеспечивает необходимую анальгезию и не увеличивает риска кровотечения. C.M. Kolb и соавт. в 1920 случаях ДТЭ описали кровотечение в 1,5% случаев, взаимосвязь с применением кеторолака не выявлена. По данным D. Yadav и соавт., из 103 случаев с одинаковым послеоперационным статусом и терапией болевого синдрома кровотечение произошло в 15 случаях. A. Zaheer и соавт. у 100 пациентов после ДТЭ (50 больных получали парацетомол и 50 — ибупрофен, распределение по полу, возрасту и этнической принадлежности сопоставимо) отметили одинаковую статистку развития кровотечений, однако болевой синдром был более выражен в группе парацетамола [43—46]. Авторы не исключают дозозависимую корреляцию и отмечают необходимость дальнейшего исследования этого вопроса. Такого же мнения придерживаются G. Mast и соавт. В ретроспективном анализе случаев обращения пациентов за неотложной помощью авторы отмечают снижение частоты послеоперационных кровотечений при уменьшении суточной дозы применения бупрофена и ацетаминофена (разовая доза 10 мг на 1 кг массы тела и 15 мг на 1 кг массы тела соответственно) [46].

Важным аспектом послеоперационного ведения пациентов с ДТЭ является безопасность применения системных стероидов с целью уменьшения реактивных явлений в ротоглотке и, следовательно, уменьшения болевого синдрома. Ответ на вопрос относительно глоточных кровотечений в послеоперационном периоде остается неоднозначным.

S. Suzuki и соавт. в ретроспективном анализе 61 430 случаев тонзиллэктомии с послеоперационным использованием раствора дексаметазона отметили увеличение частоты кровотечений после ДТЭ как у детей (1,2% по сравнению с 0,5% в контрольной группе), так и у взрослых (1,7% по сравнению с 1,4% в контрольной группе). В большинстве случаев кровотечение из тонзиллярных ниш возникало в среднем на 7-й день после хирургического вмешательства, в связи с этим требовались ревизионные мероприятия [47].

Вместе с тем в схожих исследованиях опровергается негативное влияние системных стероидов на частоту послеоперационных кровотечений как у взрослых (J. Plante и соавт.), так и у детей (X. Chen и соавт.) [48, 49]. Однако авторы отмечают, что выраженность кровотечений при применении стероидов значительно больше и часто возникает необходимость в проведении дополнительных мероприятий для их купирования.

Роль вторичной инфекции, активации условно патогенной флоры в раннем послеоперационном периоде и их взаимосвязь с развитием кровотечений при ДТЭ является предметом дискуссии [20, 50, 51]. A. Williamson и соавт. в обзоре литературы приходят к выводу о недостаточном количестве работ, доказывающих связь между кровотечением после тонзиллэктомии и объективными маркерами инфекции — лихорадкой, повышением уровней маркеров воспаления или обнаружением микроорганизмов в образцах. Напротив, результаты многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, посвященных применению антибиотиков в периоперационном периоде, не доказывают снижение риска кровотечения [52].

Об этом говорит и ряд работ, посвященных хирургическому лечению ХТ на высоте гнойного воспаления при развитии паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса. A. Tsikopoulos и соавт. в систематическом обзоре, проведя парный анализ случаев кровотечения после ДТЭ, выполненных в «холодном» и «горячем» периоде, не получили статистической разницы. Частота интраоперационных и послеоперационных кровотечений в обеих группах оказалась сопоставимой [53]. В ретроспективном исследовании G. Lehnerdt и соавт. отмечена меньшая частота кровотечений в группе пациентов с одномоментной абсцесстонзиллэктомией по сравнению с отложенной (2,6% и 17% соответственно) [54]. Однако авторы не исключают использования антибактериальных препаратов в периоперационном периоде.

Таким образом, несмотря на то что в арсенале современной медицины имеются обширные знания и разнообразные методы профилактики, послеоперационные кровотечения, возникающие после двухсторонней тонзиллэктомии, все еще представляют собой распространенную проблему. Разработка методов раннего выявления факторов риска, а также совершенствование мер по предотвращению послеоперационных кровотечений и адекватному периоперационному ведению пациентов остаются актуальными задачами современной отоларингологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.