Введение

Посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей представляет собой долгосрочное последствие перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) в виде субъективных и объективных признаков хронических заболеваний вен (ХЗВ), оцениваемых в соответствии со шкалой Villalta [1]. Частота обнаружения симптоматики через 2 года после перенесенного венозного тромбоза достигает 20—50%, что при пересчете на данные официальной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации по заболеваемости нозологической формой «флебит и тромбофлебит» может соответствовать 45—112 тыс. случаев вновь выявленной ПТБ за год или 0,3—0,8 случая на 1000 населения в год [2]. Распространенность патологии среди населения России достигает 1,3% [3].

Варикозное расширение поверхностных вен, вторичное по отношению к ТГВ, является одним из проявлений ПТБ, что находит отражение в современной классификации ХЗВ [4, 5]. Предполагают, что, с патофизиологической точки зрения, в основе развития ПТБ лежат два основных механизма: рефлюкс, возникающий либо в результате прямого повреждения клапанного аппарата глубоких вен, вовлеченного в процесс тромбообразования и реканализации сосуда, либо вследствие дилатации сегмента вены, находящегося ниже места тромботической обструкции, что нарушает функционирование интактного венозного клапана, а также резидуальная венозная обструкция, снижающая пропускную способность венозного русла [1, 2, 6]. Это приводит к затруднению венозного возврата, повышению амбулаторного венозного давления и появлению характерных клинических признаков ПТБ [2, 7, 8]. Снижение пропускной способности венозного русла способствует перераспределению крови в поверхностные вены, что приводит к их клапанной недостаточности и появлению вторичного варикозного расширения [9].

Эффективность и безопасность вмешательств на поверхностной венозной системе у пациентов с ПТБ нижних конечностей при наличии обструкции и/или глубокого рефлюкса относится к спорным вопросам. С одной стороны, поверхностные вены могут быть важными путями коллатерального венозного оттока, ликвидация которых несет риск усугубления венозной недостаточности. С другой стороны, по сообщениям ряда авторов, несостоятельность поверхностных вен вносит существенный вклад в развитие тяжелых форм ХЗВ, поэтому их устранение может улучшить течение заболевания [10, 11].

Цель настоящего систематического обзора литературы — оценка целесообразности вмешательств на поверхностной венозной системе у пациентов с ПТБ нижних конечностей.

Для достижения поставленной цели были сформулированы три вопроса по принципам PICO (Patient Intervention Comparison Outcome):

1. Насколько целесообразно выполнение вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей при наличии посттромботической венозной обструкции?

2. Насколько целесообразно выполнение вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей при наличии рефлюкса по глубоким венам?

3. Насколько эффективно и безопасно выполнение современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей и/или ТГВ в анамнезе?

Материал и методы

Был проведен систематический обзор литературы согласно стандартам PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [12]. Поиск публикаций осуществляли по базе данных PubMed по терминам словаря предметных заголовков/терминов Medical Subject Headings (MeSH) и ключевым словам: postthrombotic syndrome, deep vein thrombosis, deep venous obstruction, deep venous stenosis, deep vein reflux, varicose veins, superficial venous reflux, varicose, superficial vein (посттромботический синдром, тромбоз глубоких вен, обструкция глубоких вен, стеноз глубоких вен, рефлюкс глубоких вен, варикозное расширение вен, поверхностный венозный рефлюкс, варикоз, поверхностные вены). Поиск был ограничен статьями на английском языке с 1995 г. до момента анализа без ограничений по типу публикации.

Критериями включения в анализ служили: 1) указание на участие в исследовании пациентов с ПТБ нижних конечностей, и/или перенесенным ТГВ, и/или венозной обструкцией, и/или глубоким венозным рефлюксом (ГВР); 2) указание на выполнение вмешательств на поверхностной венозной системе; 3) представление клинических и/или гемодинамических результатов выполненных вмешательств. В анализ не включали следующие статьи: 1) исключавшие пациентов с наличием ПТБ и/или ТГВ в анамнезе; 2) описания отдельных клинических случаев; 3) обзорные статьи. Работы, в которых принимали участие пациенты с венозной обструкцией или глубоким рефлюксом без информации о наличии ПТБ или ТГВ, но не указывавшие на соответствующие критерии исключения, условным образом включали в анализ.

Данные о дизайне исследований, общем числе пациентов и/или оперированных конечностей, классе ХЗВ по CEAP, частоте регистрации рефлюкса или обструкции глубоких вен, числе пациентов (нижних конечностей) с наличием ПТБ и/или историей ТГВ, характере выполненных оперативных вмешательств, критериях оценки и результатах наблюдения были извлечены из отобранных публикаций и внесены в специально разработанную таблицу Microsoft Office Excel.

Поиск и отбор литературных источников, а также извлечение данных осуществляли вручную два автора (Ж.П. и А.М.) независимым образом. Контроль оценки проводил третий автор (А.С.). Оценка риска систематической ошибки была проведена двумя авторами (С.М. и О.Д.) независимым образом с использованием инструмента Rob 2 tool [13] для рандомизированных клинических исследований и шкалы Newcastle-Ottawa [14] для нерандомизированных исследований, включая ретроспективные и проспективные когортные анализы. Любые возникающие противоречия разрешали путем коллективного обсуждения среди всех авторов.

Метаанализ проводить не планировали в связи с предполагаемой высокой гетерогенностью результатов. Все цифровые величины приведены в соответствии с данными оригинальных публикаций.

Результаты

Поиск литературы был завершен в декабре 2022 г. В соответствии с запросом по ключевым словам, была найдена 2741 ссылка на литературные источники, из которых в процессе скрининга по названиям и резюме было исключено 2697. Таким образом для изучения были отобраны полнотекстовые версии 44 статей и в финальный анализ включены 19 работ, обобщающих результаты вмешательств на поверхностных венах у 10 879 пациентов, из которых 1630 (15%) имели указание на наличие ПТБ нижних конечностей и/или перенесенный ТГВ. Среди работ было 12 ретроспективных когортных исследований, включая сравнительные анализы, 5 проспективных когортных исследований и 2 рандомизированных контролируемых исследования (рис. 1). Риск систематической ошибки нерандомизированных исследований был оценен как умеренный (6 баллов) в 6 работах, в то время как остальные 11 имели высокий риск (4—5 баллов). Оба рандомизированных исследования имели низкий риск систематической ошибки (рис. 2, табл. 1).

Рис. 1. Диаграмма литературного поиска.

Рис. 2. Результат оценки риска систематической ошибки в рандомизированных клинических исследованиях с помощью инструмента RoB-2 tool.

Таблица 1. Результат оценки риска систематической ошибки в нерандомизированных клинических исследованиях по шкале Newcastle-Ottawa

Все проанализированные работы были разделены на три группы в соответствии со сформулированными вопросами PICO: вмешательства на поверхностных венах у пациентов с верифицированной посттромботической обструкцией (ПТО) [15—18], вмешательства на поверхностных венах у пациентов с наличием рефлюкса по глубоким венам (ГВР) [19—28], вмешательства на поверхностных венах у больных с верифицированной ПТБ или недавним ТГВ [29—33]. Общая характеристика исследований и их результатов приведена в табл. 2.

Таблица 2. Основные характеристики исследований, включенных в анализ

Примечание. * — в работе отсутствует указание на точное число пациентов с ПТБ и/или перенесенным ТГВ, однако есть упоминание о наличии тромботической обструкции (с признаками реканализации или без них) магистральных вен на 36 нижних конечностях, а также признаков фокальной или протяженной аксиальной обструкции без указания ее природы на 28 нижних конечностях. SEPS — эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен (subfascial endoscopic perforator surgery); VCSS — venous clinical severity score (клиническая шкала оценки тяжести венозных заболеваний); БПВ — большая подкожная вена; ВО — венозная обструкция; ВПГ — воздушная плетизмография; ВТЭО — венозные тромбоэмболические осложнения; ВТЯ — венозная трофическая язва; ГВР — глубокий венозный рефлюкс; МПВ — малая подкожная вена; МХО — механохимическая облитерация; н/д — нет данных; НТО — нетромботическая венозная обструкция; ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена; ПТБ — посттромботическая болезнь; ПТО — посттромботическая венозная обструкция; УЗАС — ультразвуковое ангиосканирование; ФГ — флебография; ХЗВ — хроническое заболевание вен; ЦАЭ — цианоакрилатная эмболизация; ЭТИТ — эндовенозный термически индуцированный тромбоз.

В отобранных для анализа публикациях число пациентов (или нижних конечностей) с указанием на ПТБ и/или анамнез ТГВ варьировало в пределах от 7 до 100% (при отсутствии подобной информации в 5 работах, которые входили в категорию условного включение). Для устранения поверхностного рефлюкса и вторичных варикозно расширенных вен авторы использовали открытые вмешательства (кроссэктомия, стриппинг, флекбэктомия, минифлебэктомия), эндовенозную лазерную облитерацию (ЭВЛО), радиочастотную облитерацию (РЧО), цианоакрилатную эмболизацию (ЦАЭ), механохимическую облитерацию (МХО), склеротерапию, которые в ряде случаев дополняли ликвидацией сброса по перфорантным венам с помощью термической облитерации, склеротерапии и субфасциальной диссекции (SEPS). В отдельных работах вмешательства на поверхностных венах сочетали с вальвулопластикой и стентированием подвздошных вен.

PICO-1: Насколько целесообразно выполнение вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей при наличии посттромботической венозной обструкции?

Для ответа на поставленный вопрос использованы 4 включенные в анализ работы, объединяющие данные о 346 пациентах, из которых только 127 (37%) имели явное указание на ПТБ или перенесенный ТГВ. При сочетании обструкции глубоких вен с поверхностным и глубоким рефлюксом только одно исследование продемонстрировало возможность выполнения кроссэктомии и стриппинга, которые в 81% случае дополняли пластикой клапанов глубоких вен. Авторы одного исследования [15] наблюдали улучшение гемодинамики и клинического статуса на конечностях вне зависимости от наличия венозной обструкции. В этой работе отсутствует точное указание на число пациентов с ПТБ, однако в тексте упоминается, что 28 нижних конечностей имели фокальный или протяженный аксиальный стеноз, а 36 — аксиальный венозный тромбоз (окклюзию) с признаками реканализации или без них. Кроме того, подпаховая локализация обструкции и приведенная в качестве примера флебограмма позволяют предполагать преимущественно посттромботическую природу поражения. В рамках другой работы [16] была показана возможность симультанного выполнения стентирования подвздошных вен по поводу ПТО или нетромботической обструкции (НТО) и устранения поверхностного рефлюкса с помощью флебэктомии, ЭВЛО или РЧО. Исследователи наблюдали гемодинамическое и клиническое улучшение во всех случаях, в том числе у пациентов с исходной клапанной недостаточностью глубоких вен. Результаты двух исследований [17, 18], напротив, не показали преимуществ термической облитерации поверхностных вен в дополнение к стентированию глубоких вен у пациентов с верифицированной тромботической обструкцией или НТО с точки зрения улучшения, шанса на заживление и риска рецидива венозной трофической язвы (ВТЯ).

Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о доминирующей роли эндоваскулярной дезобструкции у пациентов с верифицированной ПТО, в то время как вмешательства на поверхностных венах могут иметь дополнительный характер. Их вклад в улучшение гемодинамики и состояния пациента окончательно не определен.

PICO-2: Насколько целесообразно выполнение вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей при наличии рефлюкса по глубоким венам?

В рамках ответа на поставленный вопрос были проанализированы 10 исследований, объединивших данные о 10 004 пациентах, у которых о наличии ПТБ или перенесенного ТГВ сообщалось в 1407 (14%) случаях. Среди всех включенных в исследования пациентов частота зарегистрированного рефлюкса по глубоким венам варьировала от 7,6 до 100% (всего 1476 пациентов; 15%). О наличии венозной обструкции сообщалось только в 3 работах, из которых в 2 публикациях исследователи исключали подобных пациентов [27, 28], а в 3-й их доля была мала (1,9%) [26]. Все авторы, изучавшие гемодинамические исходы после вмешательства на поверхностных венах, отмечали купирование глубокого рефлюкса в 41—94% случаев [19—21, 26] или достоверное снижение его характеристик (длительность, скорость) [22, 23] по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) и воздушной плетизмографии (ВПГ). При этом наилучший ответ наблюдали при исходной скорости глубокого рефлюкса менее 10 см/с [23], а наихудший — у пациентов с ПТБ в сравнении с лицами, имеющими первичную клапанную недостаточность [22]. Также было продемонстрировано улучшение в виде купирования симптомов и снижения числа баллов по шкале VCSS вне зависимости от наличия глубокого рефлюкса [23, 26].

При сравнении результатов ЭВЛО в отношении улучшения симптоматики, частоты развития тромботических осложнений и частоты окклюзии не было выявлено различий между пациентами с наличием и отсутствием клапанной недостаточности глубоких вен [24]. В рамках 2 рандомизированных клинических исследований [27, 28] с ограниченным числом участников, имевших ГВР, в том числе на фоне перенесенного ранее ТГВ, изучали влияние ликвидации поверхностного рефлюкса в дополнение к стандартной компрессионной терапии на скорость заживления и вероятность рецидива ВТЯ. Исследование ESHAR продемонстрировало, что открытое хирургическое вмешательство не увеличивает шанс на заживление ВТЯ, но снижает риск ее рецидива в течение последующего наблюдения [27]. При этом результаты оказались достоверны для больных, имевших изолированный поверхностный рефлюкс и комбинацию поверхностного и сегментарного глубокого рефлюкса, но не для лиц с протяженной клапанной недостаточностью глубоких вен. В рамках исследования EVRA было показано, что выполнение раннего малоинвазивного вмешательства (ЭВЛО, РЧО, ЦАЭ, склеротерапия) на поверхностных венах позволяет ускорить заживление ВТЯ [28]. К сожалению, анализ влияния глубокого рефлюкса на результаты лечения в указанной работе не проводили. Между тем, авторы другого исследования [25] отмечали отсутствие гемодинамической и клинической эффективности от устранения поверхностного рефлюкса без использования компрессионной терапии у пациентов с ВТЯ независимо от наличия клапанной недостаточности глубоких вен.

Таким образом, на сегодняшний день имеется убедительная доказательная база, позволяющая предполагать гемодинамическое и клиническое улучшение, включая заживление ВТЯ, после вмешательств на поверхностных венах у пациентов с сегментарным ГВР, преимущественно первичной этиологии. Между тем данные об эффекте вмешательств у пациентов с ПТБ нижних конечностей и/или ранее перенесенным ТГВ имеют ограниченный и преимущественно экстраполированный характер.

PICO-3: Насколько эффективно и безопасно выполнение современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей или/или ТГВ в анамнезе?

Для ответа на данный вопрос были дополнительно проанализированы результаты 5 исследований с участием 529 пациентов, из которых 97 (18%) имели свидетельства ПТБ или недавно перенесенного ТГВ. Отдельные работы [30, 33] продемонстрировали безопасность выполнения термической облитерации стволов поверхностных вен в подобных ситуациях. При этом факт перенесенного ТГВ не повышал опасность развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений, включая термически-индуцированный тромбоз [30]. В одной работе [31] была оценена безопасность выполнения флебэктомии у больных с бессимптомным тромбозом вен голени, обнаруженным случайно при УЗАС: не было зарегистрировано ни одного случая прогрессирования тромботического процесса. В 2 исследованиях [29, 32] изучали эффективность и безопасность термических и нетермических методов облитерации поверхностных вен у пациентов с ВТЯ, среди которых доля лиц с ПТБ достигала 15—21%. Авторы не зафиксировали каких-либо явлений, свидетельствующих о недостаточной безопасности ЦАЭ и МХО в исследуемой группе больных, в при этом нетермические методы облитерации ассоциировались с повышением скорости заживления и шанса на заживление язвенного дефекта.

Таким образом, на сегодняшний день имеются основания предполагать эффективность и безопасность современных малоинвазивных методов устранения поверхностного рефлюкса у ряда пациентов с ПТБ нижних конечностей. В то же время полученные данные носят весьма ограниченный характер, что требует проведения дальнейших прицельных исследований для ответа на поставленный вопрос.

Обсуждение

До настоящего времени не сложилось единого представления о роли поверхностных вен в компенсации венозного оттока при тромботическом поражении глубоких магистралей. Традиционно их рассматривали как важные пути коллатерального кровотока при ПТБ [17]. Однако этот факт был поставлен под сомнение при анализе данных флебографии у 137 пациентов с венозной обструкцией в работе S. Raju и соавт. [7]. Это исследование позволило предположить, что основную роль в компенсации оттока крови из нижних конечностей играют мышечные коллатерали из системы глубокой бедренной вены, а поверхностный рефлюкс может усугублять явления венозной недостаточности, поэтому требует устранения. Эта работа является единственной, где продемонстрирована возможность изолированного вмешательства на поверхностных венах в условиях неразрешенной обструкции глубоких сосудов. В остальных исследованиях устранение венозного рефлюкса рассматривается в качестве дополнения к венозному стентированию.

Недавно опубликованный систематический обзор [34], посвященный эффективности и безопасности устранения поверхностного рефлюкса при наличии верифицированной нетромботической и посттромботической венозной обструкции, подтверждает эту неопределенность. Подавляющее большинство проведенных исследований касается исключительно пациентов с обструкцией подвздошных вен, в то время как обструкция ниже паховой связки упоминается только в работе S. Raju и соавт. [7]. В результате текущего литературного поиска не удалось обнаружить новых исследований у больных с ПТО. Таким образом, при ПТО подвздошных вен авторы 3 из 4 работ рассматривают вмешательство на поверхностных венах в качестве дополнения к эндоваскулярной дезобструкции, которое при сравнительном анализе не обеспечивает увеличения клинической эффективности подобной комбинации. Это позволяет заключить, что венозное стентирование является приоритетным методом лечения ПТО подвздошных вен, а устранение поверхностного рефлюкса может служить дополнением при недостаточной эффективности первичного вмешательства. В отношении НТО названный систематический обзор также демонстрирует неоднозначные результаты. С одной стороны, опубликованы исследования, подтверждающие сходную техническую и клиническую эффективность облитерации поверхностных вен у больных с обструкцией и без нее. С другой стороны, сочетание вмешательства на поверхностных венах с венозным стентированием демонстрирует бо́льшую клиническую эффективность [34].

Открытым остается вопрос об оценке участия варикозно расширенных поверхностных вен в коллатеральном венозном оттоке и о показаниях к их удалению. В рамках текущего анализа не удалось обнаружить исследований, отвечающих на него. Последние клинические рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS) предлагают считать, что при отсутствии рефлюкса магистральная поверхностная вена выполняется функцию коллатерали вне зависимости от ее диаметра и степени варикозной трансформации, поэтому не подлежит удалению. Наоборот, наличие патологического рефлюкса по стволу исключает его существенный вклад в обеспечение оттока крови из глубокой венозной системы, в связи с чем его удаление может благоприятным образом сказаться на дальнейшем течении ПТБ [35].

Что касается вмешательств на поверхностной венозной системе у пациентов со вторичной клапанной недостаточностью глубоких вен вследствие перенесенного ТГВ, то подавляющее результаты большинства исследований продемонстрировали его пользу в виде купирования рефлюкса и снижения тяжести ХЗВ. Также не было выявлено никаких свидетельств недостаточной эффективности или увеличения опасности современных методов удаления вторичных варикозных вен в условиях ПТБ.

С практической точки зрения проведенный анализ свидетельствует о необходимости тщательного отбора пациентов с ПТБ и неразрешенной венозной обструкцией при определении показаний к вмешательствам на поверхностных венах. В большинстве случаев их нужно выполнять в дополнение к эндоваскулярной дезобструкции. Это касается исключительно стеноза и окклюзии подвздошных вен, в то время как рекомендации для пациентов с обструкцией ниже паховой складки не могут быть сформулированы на основании имеющихся данных. В подобных случаях следует принимать во внимание опыт клинициста и предпочтения пациента. В то же время при наличии полноценной реканализации глубоких вен устранение поверхностного рефлюкса с применением всех возможных технических решений и средств является эффективным и безопасным способом достижения гемодинамического и клинического улучшения, включая повышение шанса на заживление и снижение риска рецидива венозной трофической язвы.

К сожалению, на сегодняшний день имеется серьезный дефицит исследований по оценке эффективности и безопасности вмешательств на поверхностных венах у самостоятельной группы пациентов с ПТБ. Большинство проанализированных работ включали смешанные выборки больных с наличием рефлюкса и/или обструкции по глубоким венам тромботической и нетромботической природы. Более того, в анализ были включены работы без ясного указания на этиологическую природу глубокого рефлюкса, что требует аккуратного подхода к интерпретации и экстраполяции их результатов. Таким образом, назрела необходимость проведения специализированных исследований по этому вопросу.

Заключение

Отсутствуют убедительные доказательства эффективности и безопасности изолированных вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей и наличием неразрешенной обструкции. У пациентов с ПТБ и наличием рефлюкса по глубоким венам имеются ограниченные и преимущественно экстраполированные доказательства функциональной и клинической эффективности устранения поверхностного рефлюкса. На основании данных единичных исследований с ограниченным числом участников при выполнении современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах в условиях ПТБ нижних конечностей есть основания предполагать их эффективность и безопасность у ряда пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Лобастов

Сбор и обработка материала — Ж.М. Пиханова, С.М. Маркин, О.В. Дженина, А.А. Малинин, А.А. Синицын

Написание текста — К.В. Лобастов, Ж.М. Пиханова

Редактирование — С.М. Маркин, О.В. Дженина, А.А. Малинин, А.А. Синицын

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.