Введение
В настоящее время проблема рецидива варикозной болезни остается актуальной, несмотря на многочисленные усилия флебологов по ее решению [1—3]. Причинами повторного обращения пациента к хирургу служат сохраняющиеся симптомы варикозной болезни, снижение качества жизни. Нередко симптоматика хронических заболеваний вен (ХЗВ) при рецидиве нарастает [4, 5]. Безусловно, у части пациентов рецидив обусловлен естественным прогрессированием варикозной болезни (так называемый истинный рецидив), однако многие флебологи склонны считать основной причиной рецидива неустраненные вено-венозные рефлюксы и сохраняющийся венозный застой [6—8]. Разные причины возвратного рецидива широко освещены в научных трудах, предложено множество классификаций рецидивов и хирургических методов их лечения [8, 9]. Только единичные авторы выделяют рефлюкс по глубоким венам и, в частности, по поверхностной бедренной вене в результате несостоятельности ее клапана как причину рецидива варикозной болезни [10]. Зачастую являясь ведущей причиной рецидива, даже при отсутствии явных других причин, несостоятельность бедренной вены игнорируется большинством клиницистов, возможно, из-за сложности диагностики и принятия решения по ее устранению. Между тем в исследованиях авторов, владеющих методиками устранения рефлюкса по поверхностной бедренной вене, установлено, что несостоятельность бедренной вены выявляют у 50—74% пациентов с рецидивом варикозной болезни [10—12]. В то же время есть мнение, что рефлюкс в глубоких венах при варикозной болезни носит функциональный характер и исчезает самостоятельно после удаления варикозно расширенных притоков и несостоятельных подкожных магистральных стволов [13].
Таким образом, единой точки зрения на значимость рефлюкса по бедренной вене в рецидиве варикозной болезни среди флебологов не существует. Остается открытым также вопрос о необходимости устранения такого рефлюкса для предупреждения повторного появления варикозной болезни.
Цель работы — оценить результаты хирургического лечения рецидива варикозной болезни у пациентов с рефлюксом крови по бедренной вене.
Материал и методы
Под наблюдением находились 164 пациента, оперированных в период с 2008 по 2018 г. по поводу рецидива варикозной болезни нижних конечностей. Всем пациентам ранее было выполнено вмешательство в объеме кроссэктомии, стволовой флебэктомии по Бэбкоку, удаления притоков и надфасциальной перевязки перфорантных вен. Поводом к повторному обращению за врачебной помощью служили наличие варикозно расширенных подкожных вен, сопровождающихся в большинстве случаев симптомами ХЗВ (боль, отек, ощущение тяжести, трофические расстройства). Немаловажное значение имели также эстетический дискомфорт и снижение трудоспособности.
Проводили осмотр пациентов, фиксировали наличие субъективных и объективных симптомов ХЗВ, оценивали качество жизни с помощью опросника CIVIQ20 (The ChronIc Venous Insuficiency quality of life Questionnaire), выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) вен бассейна нижней полой вены. При выявлении протяженного рефлюкса по бедренной вене дистальнее нижней трети бедра дополнительно проводили рентгенконтрастную ретроградную бедренную видеофлебографию с целью исключения несостоятельности в результате наличия врожденно-атипичных клапанов бедренной вены и экстраклапанных причин.
Пациентов разделили на 2 группы.
Критериями включения пациентов в 1-ю (основную) группу являлись: клинические классы заболевания C2—C6 по CEAP; рефлюкс крови по бедренной вене через несостоятельный типичный двустворчатый клапан; протяженность рефлюкса до нижней трети бедра и дистальнее; наличие расширенных перфорантных и подкожных вен на нижней конечности. Критериями невключения служили: внеклапанные причины рефлюкса; рефлюкс по несостоятельным атипичным клапанам бедренной вены; протяженность рефлюкса в пределах верхней и средней трети бедра; ожирение II—III степени; возраст 65 лет и старше; тяжелая соматическая патология. В основной группе были выделены 2 подгруппы: 1а, в которой пациентам устраняли рефлюкс по бедренной вене путем микрохирургической реконструкции (МХР) двухстворчатого клапана с одновременным удалением варикозно расширенных притоков и перевязкой перфорантных вен, и 1б, в которой реконструкцию клапана бедренной вены не проводили.
Критериями включения пациентов во 2-ю (контрольную) группу служили ХЗВ с клиническими классами C2—C6 по CEAP; отсутствие рефлюкса крови по бедренной вене; наличие варикозно расширенных притоков, несостоятельных перфорантных вен; сохраненных магистральных венозных стволов. Критериями невключения служили: возраст 65 лет и старше, тяжелая соматическая патология. Во 2-й группе пациентам выполняли по показаниям резекцию культи большой подкожной вены, удаление передней добавочной большой подкожной вены, удаление резидуального ствола большой подкожной вены, удаление малой подкожной вены, удаление крупных притоков и перевязку перфорантных вен.
В 1а группе для устранения рефлюкса крови по бедренной вене выполняли МХР типичного двухстворчатого клапана бедренной вены по методике, предложенной в 1991 г. Г.Г. Сычевым и соавт. (авторское свидетельство №1674813 от 08.05.1991). Суть методики заключается в интравенозном восстановлении соотношений основных анатомических структур клапана путем приведения длины свободных краев створок клапана в соответствие длине полуокружности вены.
Для выполнения МХР разрезом в верхней трети бедра доступом латеральнее линии Кена выделяли общую и глубокую бедренные вены, поверхностную бедренную вену с клапаном у ее устья. Проводили измерение длины окружности вены на уровне крепления комиссур, дистальнее клапана на 1,5—2,0 см, накладывали сосудистый зажим. Производили пальцевое вытеснение крови из вены в проксимальном направлении. При ретроградном токе крови несостоятельный клапан пропускал ее в подклапанный сегмент. После наложения проксимального сосудистого зажима выполняли продольную венотомию между комиссурами створок, проводили ревизию элементов клапана под микроскопом с увеличением ×4—8. Проводили измерение длины свободного края створок двустворчатого клапана, устанавливая превышение длины полуокружности вены. Излишек длины створок устраняли у каждой комиссуры, подхватывая атравматической иглой с нитью свободный край створок и завязывая с внешней стороны вены. Венотомическое отверстие ушивали непрерывным швом. После снятия зажимов повторно проводили пальцевую пробу для определения функции клапана. При его состоятельности ретроградный ток крови не проникал в подклапанное пространство, вена оставалась запустевшей, с характерными складками. Этапы операции представлены на рис. 1—4.
Рис. 1. Интраоперационное фото. Выделенные бедренные вены, клапан в устье поверхностной бедренной вены.
Рис. 2. Интраоперационное фото. Вскрыт просвет бедренной вены.
Рис. 3. Интраоперационное фото. Устранение излишка длины свободного края створок со стороны комиссур.
Рис. 4. Интраоперационное фото. Состоятельный клапан бедренной вены после его реконструкции.
Оценку клинических результатов проводил хирург при осмотре, учитывая динамику симптомов ХЗВ, а также отсутствие повторно расширенных вен. Результат расценивали как хороший при полном купировании симптоматики и/или заживлении трофических язв, как удовлетворительный при частичном сохранении симптоматики и/или вялом заживлении трофических язв, как неудовлетворительный при сохранении и прогрессировании симптомов хронической венозной недостаточности и сохранении трофических язв. Также оценивали уровень качества жизни по шкале CIVIQ20 для сравнения групп до и после оперативного лечения, а также между собой [14]. Всем пациентам в отдаленном периоде проводили УЗИ венозной системы для оценки функции клапанов бедренной вены, а также в целом для определения анатомо-морфологических изменений в поверхностном и глубоком русле.
Статистический анализ. Данные представлены в виде абсолютных (абс.) и относительных (%) величин. Сравнения между группами проводили с помощью критерия χ2, точного критерия Фишера, критерия Стьюдента при нормальном распределении и критерия Манна—Уитни при распределении, отличном от нормального. Внутригрупповое сравнение осуществляли с помощью критерия Мак-Немара. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты
Среди 164 включенных пациентов было 49 (30%) мужчин, 115 (70 %) женщин. В основной группе — 18 (30%) мужчин, в контрольной — 27 (26,2%) (p=0,781). В 1-ю (основную) группу вошел 61 (37%) пациент: в подгруппу 1а — 31 больной, в подгруппу 2б — 30 пациентов. Контрольную группу составили 103 (63%) пациента, без рефлюкса крови по бедренной вене. В качестве возможной причины рецидива выявили рефлюкс по передней добавочной подкожной вене у 10 (9,7%) пациентов, по длинной культе большой подкожной вены у 43 (41,8%), по перфорантным венам у 40 (38,8%), по малой подкожной вене у 10 (9,7%).
Сроки развития рецидива после флебэктомии колебались от 6 мес до 20 лет (в среднем 4,3 года).
В 1-й группе было 10 (16%) пациентов с классом C2, 28 (46%) с C3, 15 (25%) с C4, 6 (10%) с C5 и 2 (3%) с C6. Во 2-й группе этот показатель составил: 39 (37%), 44 (43%), 14 (14%) и 6 (6%) соответственно, в то время как пациентов с клиническим классом C6 не было. Различия между группами были статистически значимы (p=0,027) (табл. 1).
Таблица 1. Частота выявления симптомов хронических заболеваний вен у пациентов обеих групп до оперативного лечения, абс. (%)
| Жалобы | 1-я группа (n=61) | 2-я группа (n=103) | p |
| Боли в нижних конечностях (н/к) | 40 (65,6) | 35 (34,0) | 0,0001 |
| Повышенная утомляемость н/к | 43 (70,5) | 54 (52,4) | 0,032 |
| Судороги | 48 (45,9) | 43 (41,7) | 0,628 |
| Отеки | 50 (82,0) | 61 (59,2) | 0,003 |
| Прогрессирующие трофические расстройства кожи, язвы | 2 (3,3) | 0 | 0,137 |
В ближайшем послеоперационном периоде у 2 (6,5%) пациентов 1а группы развилась лимфорея, купированная в стационаре в течение 10—14 сут. Случаев кровотечения, нагноения послеоперационной раны, тромбозов глубоких вен, в том числе в зоне реконструированного клапана, не наблюдали. У одного (3,3%) пациента 1б группы и у 2 (1,9%) больных 2-й группы имели место подкожные гематомы.
Через 6 мес всем 164 пациентам было выполнено контрольное УЗИ. В 1а группе у всех (31 пациент) выявлена состоятельность реконструированного клапана, а у 30 пациентов 1б группы — сохраняющаяся несостоятельность клапана бедренной вены. Во 2-й группе отмечено полноценное устранение причин рецидива.
При анализе в отдаленном периоде в сроки от 6 мес до 10 лет проследили результаты у 30 пациентов группы 1а, 28 — группы 1б и у 87 больных 2-й группы. Межгрупповое сравнение частоты выявления симптомов в отдаленном периоде представлено в табл. 2; динамика выявления субъективной и объективной симптоматики ХЗВ внутри групп представлена в табл. 3, динамика показателя качества жизни — в табл. 4; общая оценка результатов лечения — в табл. 5.
Таблица 2. Сравнение групп по частоте выявления симптомов хронических заболеваний вен в отдаленном периоде, абс. (%)
| Жалобы | 1-я группа (n=58) | 2-я группа (n2=87) | p1—2 | p1а—1б | ||
| 1а (n=30) | 1б (n=28) | всего | ||||
| Боли в нижних конечностях (н/к) | 1 (3,3) | 14 (50) | 15 (25,9) | 1 (1,1) | <0,0001 | <0,0001 |
| Повышенная утомляемость н/к | 2 (6,7) | 24 (85,7) | 26 (44,8) | 4 (4,6) | <0,0001 | <0,0001 |
| Судороги | 2 (6,7) | 15 (53,6) | 17 (29,3) | 6 (6,9) | <0,0001 | <0,0001 |
| Отеки | 1 (3,3) | 26 (92,9) | 27 (46,6) | 3 (3,4) | <0,0001 | <0,0001 |
| Прогрессирующие трофические расстройства кожи, язвы | 0 | 7 (25) | 7 (12,1) | 0 | 0,001 | 0,004 |
| Варикозно расширенные вены | 2 (6,7) | 28 (100) | 30 (51,7) | 5 (5,7) | <0,0001 | <0,0001 |
Таблица 3. Частота симптомов у пациентов обеих групп (боли, утомляемость, судороги) до операции и в отдаленном периоде, абс. (%)
| Жалобы | Период и значимость разницы | 1-я группа (n=58) | 2-я группа n=87 | ||
| 1а (n=30) | 1б (n=28) | всего | |||
| Боль | До операции | 19 (63,3) | 19 (67,9) | 38 (65,5) | 28 (32,2) |
| Отдаленный период | 1 (3,3) | 14 (50) | 15 (25,9) | 1 (1,1) | |
| p | <0,001 | 0,063 | <0,001 | <0,001 | |
| Утомляемость | До операции | 19 (63,3) | 21 (75) | 40 (69) | 40 (46) |
| Отдаленный период | 2 (6,7) | 24 (85,7) | 26 (44,8) | 4 (4,6) | |
| p | <0,001 | 0,250 | 0,003 | <0,001 | |
| Судороги | До операции | 15 (50) | 12 (42,9) | 27 (46,6) | 37 (42,5) |
| Отдаленный период | 2 (6,7) | 15 (53,6) | 17 (29,3) | 6 (6,9) | |
| p | <0,001 | 0,250 | 0,021 | <0,001 | |
| Отеки | До операции | 24 (80,0) | 23 (82,1) | 47 (81,0) | 50 (57,5) |
| Отдаленный период | 1 (3,3) | 26 (92,9) | 27 (46,6) | 3 (3,4) | |
| p | <0,001 | 0,250 | <0,001 | <0,001 | |
| Трофические расстройства | До операции | 2 (6,7) | 0 | 2 (3,4) | 0 |
| Отдаленный период | 0 | 7 (25,0) | 7 (12,1) | 0 | |
| p | 0,500 | 0,016 | 0,180 | ‒ | |
| Варикозно расширенные вены | До операции | 30 (100) | 28 (100) | 58 (100) | 87 (100) |
| Отдаленный период | 2 (6,7) | 28 (100) | 30 (51,7) | 5 (5,7) | |
| p | <0,001 | ‒ | <0,001 | <0,001 | |
Таблица 4. Динамика оценки качества жизни (КЖ) пациентов обеих групп до операции и в отдаленном периоде, Me [Q1; Q3]
| Группа | КЖ до операции | КЖ после операции | p* |
| 1а | 58,8 [55,0; 66,3] (n=31) | 36,3 [23,8; 41,3] (n=30) | <0,001 |
| 1б | 61,3 [50,0; 67,5] (n=30) | 47,5 [38,2; 58,2] (n=28) | <0,001 |
| 2-я | 48,8 [36,3; 56,3] (n=103) | 30,0 [22,5; 36,3] (n=87) | <0,001 |
Примечание. * — использован парный критерий Стьюдента (установлено соответствие нормальному закону).
Таблица 5. Клинические результаты лечения в отдаленном периоде у пациентов обеих групп
| Результаты | 1-я группа | 2-я группа (n=87) | |
| 1а (n=30) | 1б (n=28) | ||
| Хорошие | 27 (90,0) | 0 | 81 (93,1) |
| Удовлетворительные | 1 (3,3) | 0 | 1 (1,1) |
| Неудовлетворительные | 2 (6,7) | 28 (100) | 5 (5,7) |
Качество жизни пациентов в среднем улучшилось в каждой из групп (табл. 4).
В отдаленном периоде по данным УЗИ в 1а группе у 1 (3,3%) пациента выявлен рецидив рефлюкса в бедренной вене за счет несостоятельности реконструированного клапана, у остальных замыкательная функция клапана сохранялась. У единственного пациента с несостоятельностью клапана бедренной вены также отмечались расширение и несостоятельность перфорантных вен голени, повышенная утомляемость пораженной конечности.
В 1б группе при контрольном УЗИ у всех 28 пациентов сохранялась несостоятельность клапана бедренной вены с рефлюксом по ней. У 9 (32,1%) больных этой подгруппы также выявляли расширенные перфорантные вены, варикозно расширенные притоки малой подкожной вены и прогрессирование симптоматики ХЗВ. У 5 из 9 пациентов при УЗИ, кроме рефлюкса по бедренной вене, выявлено также расширение и несостоятельность ствола малой подкожной вены. Развитие варикозного расширения вен малой подкожной вены, так же как и несостоятельность перфорантных вен голени, можно объяснить неустраненным рефлюксом по бедренной вене и прогрессированием заболевания. Во 2-й группе у 2 (2,3%) пациентов с выраженной несостоятельностью перфорантных вен голени отмечены неудовлетворительные результаты лечения.
Обсуждение
Структура причин рецидива варикозной болезни разнообразна. В целом, по данным разных авторов, за последнее десятилетие она практически не изменилась. Согласно представленному в настоящей статье анализу, актуальными остаются как технические ошибки, связанные с дефектами устранения расширенных вен, так и тактические, заключающиеся в оставленных источниках рефлюкса. Значимую долю причин составляет прогрессирование заболевания. Е.К. Гаврилов и соавт. в недавнем исследовании проиллюстрировали те же причины развития рецидива варикозной болезни [15]. В работе отражена высокая частота прогрессирования заболевания с расширением ранее интактных стволов и перфорантных вен. Также выявлена равная эффективность классической флебэктомии в сравнении с термооблитерацией по частоте рецидива, позволяющая говорить об актуальности настоящего исследования, несмотря на отсутствие пациентов после термооблитерации в выборке. В своей работе Е.К. Гаврилов и соавт. не сообщают о пациентах с рефлюксом крови по бедренной вене, в то время как в настоящем исследовании выявляли таких больных с показаниями к хирургическому устранению рефлюкса.
Актуальные клинические рекомендации по лечению ХЗВ включают реконструкцию клапана бедренной вены в перечень хирургических вмешательств при варикозной болезни [16]. Показания к вмешательству совпадают с показаниями, обозначенными в настоящем исследовании, но имеются и различия. Не рекомендовано одномоментное выполнение реконструкции клапанов глубоких вен с вмешательством на подкожных и перфорантных венах. Важно отметить, что понимание необходимости реконструкции клапанов глубоких вен изолированно и после первичного устранения расширенных подкожных вен отчетливо сформулировано в последних пересмотрах клинических рекомендаций. Также указано, что на данный момент показания находятся в стадии изучения. Тем более нет однозначных критериев хирургической тактики у подобных пациентов при рецидивном варикозе. По этим причинам в проводившейся ранее работе пациентам выполняли одномоментное устранение рефлюкса с вмешательством на поверхностных венах.
Также в клинических рекомендациях упомянуто о выполнении МХР пациентам с 3-м клиническим классом по CEAP и выше. В настоящем исследовании МХР клапанов применяли и у пациентов с классом C2. Это обусловлено включением пациентов не с первичным заболеванием, а с рецидивом, у которых источником рецидива был определен рефлюкс через несостоятельный клапан поверхностной бедренной вены. Можно предположить, что без выполнения коррекции клапана этой вены в дальнейшем у этих пациентов произошло бы ухудшение клинической симптоматики, подобно тому, как усугубилась клиническая картина у пациентов в группе с неустраненным рефлюксом. Представленное наблюдение подтверждает влияние рефлюкса на значимое усугубление симптоматики ХЗВ. Кроме того, показано, что у таких пациентов течение болезни характеризуется более выраженной симптоматикой со статически значимым преобладанием каждого из симптомов, кроме судорог. Влияние рефлюкса на симптоматику также наглядно иллюстрируется полученными данными и в отдаленном послеоперационном периоде. Отдаленный период характеризовался превосходящими послеоперационными результатами и высокой эффективностью хирургического лечения в подгруппе с устраненным рефлюксом, в отличие от подгруппы без коррекции клапана.
Похожие результаты получили проф. Н.Г. Хорев и соавт. [17], продемонстрировав более высокий балл по шкале оценки тяжести ХЗВ VCSS в группе с рефлюксом крови по бедренной вене (1,83 балла в сравнении с 1,45 балла; p=0,011). Аналогичная закономерность выявлена и в исследовании под руководством А.В. Покровского в 2015 г. [7]. В указанной работе авторы отметили возрастание частоты рефлюкса в глубоких венах при усилении выраженности клинической картины. Частота выявления рефлюкса в глубоких венах составила более ½ (58,6%) всех случаев с рецидивом варикозной болезни, при этом несостоятельность клапана бедренной вены изолировано встречалась в 23,4% случаев, в сочетании с несостоятельностью клапанов подколенной вены — в 15,8%, и с сочетанием еще и несостоятельности берцовых вен — в 7,6%, что вполне солидарно результатам настоящего исследования, где доля пациентов с клапанной несостоятельностью бедренной вены составила 37,8%.
Как показывает собственный опыт и результаты исследований коллег, хирургическая активность в подобных случаях должна быть направлена не только на устранение расширенных вен, но и на восстановление функции клапана бедренной вены. Имеющиеся в современном арсенале хирургические методики МХР клапана бедренной вены показывают высокую эффективность в решении поставленных задач. Так, в сравнительном исследовании интравазальной и экстравазальной коррекции клапана бедренной вены Р.В. Ахметзянов и соавт. получили хорошие отдаленные результаты при использовании обеих методик [18]. Предпочтение все же было отдано интравазальной коррекции, показавшей более высокую эффективность — 89,4% в сравнении с 74,5% послеоперационной состоятельности реконструированного клапана. Мы с свою очередь также убедились в высокой частоте постреконструктивной состоятельности клапана поверхностной бедренной вены, составившей 96,7%. Следует также отметить, что в обоих исследованиях восстановление функции клапанов глубоких вен сопровождалось устранением расширенных подкожных вен, что на тот момент являлось принятой тактикой [17, 18].
Ограничения исследования. Ограничением настоящего исследования является отсутствие рандомизации пациентов при распределении по группам, т.к. для каждой из групп критерии включения различались. Вторым ограничением является включение пациентов только с несостоятельным типичным клапаном поверхностной бедренной вены. Иные варианты рефлюкса в глубоких венах при рецидиве варикозной болезни, а также эффективность устранения несостоятельности других типов клапанов не изучали. Также к ограничению исследования можно отнести отсутствие в когорте пациентов после термооблитерации, но, как следует из приведенных ранее работ, результативность классической открытой флебэктомии сопоставима с термооблитерацией по частоте рецидива.
Заключение
МХР несостоятельного типичного двустворчатого клапана поверхностной бедренной вены у пациентов с рецидивом варикозной болезни нижних конечностей способствует устранению симптоматики ХЗВ, заживлению язв, повышению качества жизни пациентов и снижает риск развития повторного рецидива в отдаленном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алуханян О.А., Ванян Г.Н., Сухинин А.А.
Анализ и интерпретация данных — Алуханян О.А., Ванян Г.Н., Гуменюк Е.С.
Набор пациентов — Ванян Г.Н., Курганский О.В.
Диагностические исследования — Алуханян А.О.
Оперативное лечение — Ванян Г.Н., Курганский О.В.
Написание текста — Ванян Г.Н., Курганский О.В., Алуханян А.О.
Редактирование — Алуханян О.А., Ванян Г.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.