Введение

Варикозная болезнь нижних конечностей — одна из самых распространенных хирургических нозологий, как по частоте развития, так и по числу выполняемых вмешательств [1, 2]. Несмотря на доброкачественный характер, заболевание часто приводит к развитию известных осложнений либо настолько преобразует поверхностную венозную сеть конечности, что ставит в тупик даже опытных специалистов. Значительная варикозная трансформация подкожных вен, условно назовем это синдромом гигантских варикозных вен — самый неблагоприятный вариант течения варикозной болезни, при котором клиницисту приходится решать одновременно несколько задач: нормализация гемодинамики подкожной венозной сети, ликвидация больших патологических венозных емкостей, соблюдение эстетических принципов и снижение травматичности вмешательства [2—4]. Ввиду большого числа лиц с неблагоприятным коморбидным фоном перечисленное становится актуальным. Внедрение в практику эндоваскулярных технологий в немалом числе случаев позволяет успешно решать эти проблемы [5, 6]. Подтверждением тому служит клинический пример, представленный ниже.

Пациент С., 37 лет, с синдромом гигантских вен обратился в многопрофильную клинику «GMS» с жалобами на выраженное расширение вен и постоянную отечность ног, тяжесть, усталость в голенях к вечеру. Многолетнее течение варикозной болезни нижних конечностей усугубилось развитием «притокового» тромбофлебита на левом бедре, что побудило его обратится к специалистам. При осмотре обращала внимание значительная варикозная трансформация (более 2 см в диаметре) подкожных вен на обеих нижних конечностях, особенно справа (рис. 1). По данным ультразвукового ангиосканирования, помимо выраженной трансформации сафенных притоков, имелись тотальная недостаточность ствола большой подкожной вены (БПВ) с обеих сторон, латеральной добавочной подкожной вены слева, а также билатеральный мультиперфорантный сброс через несостоятельные вены Додда, Бойда и Коккета в межсафенные вены.

Рис. 1. Исходный вид правой нижней конечности пациента (предоперационня фотография).

Из сопутствующих заболеваний: ожирение III степени (индекс массы тела 58,8 кг/м²), гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет 2-го типа, инсулиннезависимый, нарушение липидного обмена, бронхиальная астма легкого течения. Перенес герниопластику по поводу ущемленной пупочной грыжи в апреле 2022 г. После обследования и осмотра смежными специалистами (терапевт, кардиолог, эндокринолог) нами был составлен план поэтапного хирургического лечения.

14.11.2022 г. под спинномозговой анестезией выполнено оперативное вмешательство на правой нижней конечности — тотальная эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК) варикозных вен. Непосредственно перед операцией выполняли маркировку всех зон интервенции. Под ультразвуковым контролем из пункционного доступа на средней трети голени с помощью интрадьюсера Balton NT/F (110 мм, 6F) в магистральный ствол БПВ в антеградном направлении введен лазерный световод Biolitec (тип «классик» с радиальной эмиссией излучения). Затем он был проведен до сафенофеморального соустья и установлен на 1 см дистальнее уровня впадения v. epigastrica superficialis в БПВ. Выполнена эндовазальная лазерная коагуляция ствола БПВ на бедре и голени после дополнительной тумесцентной анестезии охлажденным до 3—4 °C изотоническим раствором хлорида натрия. Это обеспечивало надежную термическую защиту мягких тканей в зоне воздействия «высоких» энергий. Техническое обеспечение и параметры процедуры: аппарат Biolitec Ceralas Е15 ELVES, мощность излучения 9,6 Вт, длина волны лазерного излучения 1470 нм, режим постоянный, скорость обратной мануальной тракции световода 0,75 мм/с, линейная плотность энергии до 100 Дж/см.

Затем под непрерывной ультразвуковой навигацией последовательно в восходящем направлении выполняли пункцию и установку внутривенных периферических катетеров (16 и 18G) в гигантские вариксы, которые являлись подкожными притоками БПВ на голени и бедре. Аналогично заводили катетеры в несостоятельные перфорантные вены. При выраженной дилатации сафенных притоков (более 3 см) нередко прибегали к установке одновременно нескольких катетеров. Это, по нашему мнению, существенно улучшает качество термической облитерации патологических венозных емкостей. Всего в ходе вмешательства было установлено 58 периферических катетеров (рис. 2). Лазерную коагуляцию притоков осуществляли последовательно в нисходящем направлении — от бедра к лодыжке. Термической аблации целевых подкожных вен предшествовала послойная инфильтрация паравазального пространства охлажденным до 3—5 °C стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Для притоковой ЭВЛК использовали торцевой световод Biolitec со следующими параметрами воздействия: мощность излучения 6,4—7 Вт, длина волны 1470 нм, режим постоянный, скорость обратной мануальной тракции 0,5 мм/с, линейная плотность энергии 60—70 Дж/см. Операцию завершили наложением компрессионного бандажа (чулки 2-го класса) поверх асептических повязок и марлевых валиков эксцентрической компрессии. Активизация пациента осуществлялась по завершении действия регионарной анестезии.

Рис. 2. Вид правой нижней конечности с установленными периферическими внутривенными катетерами и лазерным световодом (интраоперационная фотография).

В раннем послеоперационном периоде проводилась антикоагулянтная терапия эноксапарином по 0,8 мл/сут в течение 10 дней, флеботропная терапия препаратами на основе микронизированной фракции биофлавоноидов. Настоятельно рекомендовали пациенту ежедневную ходьбу по 2—3 ч в день и локальную гипотермию всех зон лазерного воздействия в первые 3 сут в качестве профилактики перифлебита.

Ранний послеоперационный период протекал гладко, пациент спустя 3 сут приступил к полноценной трудовой деятельности. Интенсивность болевого синдрома не превышала 2 баллов по 10-балльной визуальной аналоговой шкале. На фоне комплексной терапии экхимозы и явления перифлебита быстро регрессировали в течение 2 нед. При контрольном осмотре через 3 мес очевидны почти полная редукция гигантских вен на оперированной конечности, отсутствие отека (рис. 3, а). По данным ультразвукового ангиосканирования, глубокие вены без видимых изменений. Отмечается тотальная облитерация магистрального ствола БПВ и ее притоков, подвергшихся высокоэнергетическому воздействию, с признаками рубцовой трансформации (кальцинаты, диффузная гиперэхогенность; рис. 3, б). Единичные резидуальные притоки на правой голени были успешно облитерированы методом склеротерапии 1% пенной фракцией лауромакрогола. Конечные результаты признаны хорошими. Спустя 6 мес выполнено аналогичное вмешательство на левой нижней конечности с такими же результатами (рис. 4). При контрольном осмотре через 1 год эффект обеих процедур расценен как отличный.

Рис. 3. Вид правой нижней конечности через 3 мес после операции.

а — фотография; б — ультрасонографическая картина.

Рис. 4. Вид левой нижней конечности.

а — исходно; б — через 3 мес после операции.

Обсуждение

Российские клинические рекомендации определяют эндовазальную лазерную коагуляцию как метод выбора хирургической коррекции варикозной болезни нижних конечностей [7]. Во многом это обусловлено устойчивым отдаленным эффектом, минимальной травматичностью и высокими эстетическими результатами [8, 9]. Большинство публикаций посвящено использованию этой технологии при неосложненном течении болезни и (или) сравнительно небольшом расширении варикозных вен [10—13]. Обсуждая устранение значительно расширенных подкожных притоков, следует бы отметить, что традиционная минифлебэктомия по Мюллеру представляется небезопасной, поскольку удаление больших вариксов через проколы кожи (1—2 мм) с помощью специальных крючков-веноэкстракторов технически затруднительно. Во время выполнения данной операции возможен разрыв истонченной венозной стенки с образованием обширных послеоперационных гематом. Это особенно касается локализации гигантских вен в верхней трети голени, где крупные варикозные узлы зачастую спаяны с мягкими тканями. Ранее мы встречались с обширными инфицированными гематомами у лиц данной категории, потребовавшими срочной госпитализации и санирующего вмешательства. При синдроме гигантских вен более рациональным представляется проведение тотальной лазерной коагуляции по завершении этапа стволовой термооблитерации (в нашем случае БПВ). Данная методика была предложена несколько лет назад. Суть ее заключается в обработке лазером не только несостоятельных основных венозных стволов, но и их многочисленных подкожных притоков, не прибегая к минифлебэктомии [14]. У пациентов с синдромом гигантских вен тотальная эндовазальная лазерная коагуляция является, по нашему мнению, оптимальной методикой коррекции варикозного синдрома. Непрерывный ультразвуковой контроль на всех этапах процедуры, последовательность и методичность ее выполнения, а также комплексная терапия в послеоперационном периоде обеспечивают безопасность, высокие клинические и эстетические результаты. Собственный опыт (более 250 вмешательств) позволяет рекомендовать данную технологию как метод выбора. Новейшее диодно-лазерное оборудование, а также современные средства доставки высокоэнергетического излучения (наборы радиальных и торцевых световодов одноразового применения) позволяют полноценно обработать лазером патологические венозные емкости любого диаметра и извитости — независимо от локализации.

Заключение

Накопление числа наблюдений в будущем позволят провести качественное исследование с целью сравнительной оценки эффективности тотальной эндовазальной лазерной коагуляции и стандартной эндовазальной лазерной коагуляции стволов подкожных вен в сочетании с минифлебэктомией у пациентов данной категории.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шулутко А.М.

Сбор и обработка материала — Османов Э.Г.

Написание текста — Османов Э.Г.

Редактирование — Шулутко А.М., Хмырова С.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.