Введение

В современном мире распространенность хронических заболеваний вен (ХЗВ), по данным крупного международного исследования, достигает 70% [1]. Наиболее частым проявлением ХЗВ является варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), требующая хирургического лечения. Основная патогенетическая концепция операции при ВБНК — устранение патологического венозного рефлюкса.

На заре XXI века во флебологии произошла «эндовенозная революция», благодаря которой лечение ВБНК стало минимально инвазивным и амбулаторным. На смену открытой хирургии пришли сначала термические (лазерная и радиочастотная), а затем и нетермические (механохимическая и клеевая) методы облитерации вен, в том числе цианоакрилатная клеевая облитерация (ЦКО), основанная на введении специального адгезивного вещества в просвет несостоятельной подкожной вены. ЦКО представляет собой нетермический нетумесцентный метод устранения вертикального рефлюкса, который применяется уже почти 15 лет в мире, а в РФ — с 2017 г. [2, 3].

ЦКО приобрела популярность среди врачей и пациентов благодаря высокой частоте окклюзии магистральных вен, а также отсутствию необходимости в проведении тумесцентной анестезии во время процедуры и послеоперационной компрессионной терапии [4]. В первом из серии наблюдательных исследований авторы сообщали о 94,7% эффективности метода в период от 12 до 36 мес после операции [5]. При этом одним из нежелательных явлений после ЦКО являлась миграция клея с его пролабированием в глубокую вену, также известная как клей-индуцированный тромбоз (КИТ).

Вопросы терминологии и определения понятия тромбоза, возникающего после эндовенозной облитерации за последнее десятилетие претерпели эволюцию. Данное обстоятельство отражает и эволюцию самих эндовенозных методов лечения ВБНК. Впервые термин «термоиндуцированный тромбоз» (ТИТ; Endovenous Heat-Induced Thrombosis, EHIT) был предложен в 2006 г. [6] для обозначения специфического осложнения после термической облитерации, проявляющегося пролабированием тромботических масс через соустье в глубокую вену. Аналогичное осложнение вследствие пенной стволовой склеротерапии, получило название «пенноиндуцированный тромбоз» (Endovenous Foam-Induced Thrombosis, EFIT) в 2013 г. [7]. Собственно термин КИТ (Endovenous Glue-Induced Thrombosis, EGIT), впервые использованный в 2019 г., обозначает пролабирование тромботических масс в глубокую вену после выполнения клеевой облитерации [8]. Кроме того, намного ранее, в 2010 г., был предложен термин «постабляционное распространение тромба из поверхностных вен» [9]. Последние обновленные американские клинические рекомендации от 2023 г. объединили единым термином «ассоциированный с облитерацией продолженный тромбоз» (Ablation-Related Thrombus Extension, ARTE) все виды пролабирования тромба в глубокую вену как после термической, так и нетермической абляции [10].

Классификация КИТ была предложена в 2020 г. [11]. Она представляет собой аналог уже известных классификаций продолженного в соустье тромбоза после термооблитерации и пенной склеротерапии с выделением тождественных классов миграции и пролабирования тромба в глубокую вену (рис. 1).

Рис. 1. Классификация клей-индуцированного тромбоза [11].

ОБВ — общая бедренная вена; ПкВ — подколенная вена; БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена.

Частота КИТ, по разным данным, варьирует в диапазоне 0—21% [12, 13]. В доступной литературе четко не обозначены причины и предрасполагающие аспекты развития этого патологического состояния.

Цель исследования — оценка частоты, способов профилактики и лечения КИТ после ЦКО магистральных подкожных вен.

Материал и методы

Исследование было проведено на базе многопрофильного медицинского холдинга «СМ-Клиника». Материалом для формирования базы данных служили электронные медицинские карты пациентов, проходивших лечение в стенах этого медицинского учреждения с июля 2019 по сентябрь 2024 г. По дизайну исследование спланировано как ретроспективное. В исследование включены данные о пациентах с ВБНК (классов C2—C6 по классификации CEAP).

Критериями включения в анализ являлись: наличие варикозного расширения в бассейне большой подкожной вены (БПВ), малой подкожной вены (МПВ), передней добавочной подкожной вены (ПДПВ); диаметр ствола подкожной вены не менее 6 мм; несостоятельность сафено-феморального или сафено-поплитеального соустий, проявляющаяся наличием патологического рефлюкса длительностью более 0,5 с; наличие варикозно расширенных притоков.

Критериями исключения и противопоказаниями к выполнению ЦКО были: известная аллергия на цианоакрилатный клей, острые воспалительные заболевания подкожно-жировой клетчатки нижних конечностей, тромбоз поверхностных или глубоких вен нижних конечностей, наличие гранулематозных заболеваний.

Пациентов обследовали стандартными методами перед операцией: оценивали данные анамнеза, клинических и инструментальных исследований.

Процедуру ЦКО выполняли с использованием набора VenaSeal Closure System (Medtronic) по протоколу, рекомендованному производителем.

Фиксировали демографические и клинические характеристики, а также предоперационные данные о характере поражения венозной системы. Фиксировали продолжительность оперативного вмешательства. Во время процедуры ЦКО пациенты оценивали уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Послеоперационный контроль в виде клинического осмотра и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) вен нижних конечностей проводили на 3-е, 7-е сутки, затем через 1, 3 мес, 1, 3 года, 5 лет. На эффективность ЦКО указывала полная окклюзия ствола подкожной вены. Также в послеоперационном периоде анализировали осложнения и нежелательные явления, сроки возникновения, лечебные мероприятия по их устранению и эффективность лечения. При развитии КИ, выполняли его ранжирование по классификации EGIT от 2020 г.

Полученные в ходе исследования количественные данные были подвергнуты обработке при помощи статистического программного пакета Statistica 10 (StatSoft Inc., США). Использовали методы описательной статистики. Вычисляли средние арифметические величины (M), среднеквадратические (стандартные) отклонения (M±m). Для графического представления оценки частоты окклюзии целевых вен в зависимости от временной шкалы в контексте регистрации отделенных результатов применяли построение кривой Каплана—Майера.

Результаты

В исследование были включены 1794 пациентов: 1179 (65,7%) женщин, 615 (34,3%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 61,1±15 года (от 25 до 93 лет). Пациенты, относящиеся к пожилому (от 60 до 74 лет) и старческому возрасту (от 75 до 90 лет), составили 56% от общего числа наблюдаемых. Распределение пациентов по классам CEAP представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение пациентов по классам CEAP.

Средний диаметр вен, подвергшихся ЦКО составил: БПВ — 10,1±3,8 мм, МПВ — 9,8±3,5 мм, ПДПВ — 8,5±0,7 мм.

В общей сложности было выполнено 2729 ЦКО на 2531 нижней конечности. В подавляющем большинстве случаев вмешательство проводили на БПВ. Количественное распределение выполненных процедур относительно того или иного бассейна магистральной подкожной вены представлено на рис. 3.

Рис. 3. Количество облитерированных подкожных вен

БПВ — большая подкожная вена; МПВ — малая подкожная вена; ПДПВ — передняя добавочная подкожная вена.

Одномоментное вмешательство на двух подкожных венозных магистралях было выполнено 1064 (39%) пациентам, на трех — 216 (7,9%). Большинству пациентов была проведена изолированная облитерация ствола подкожной вены (рис. 4). Среднее время вмешательства составило 55,5±10,1 мин. Субъективная оценка по ВАШ показала минимальный уровень интраоперационной боли: у 1704 (95%) пациентов уровень боли составил менее 3 баллов из 10. Средний уровень интраоперационной боли составил 3,4±1,9 балла по ВАШ.

Рис. 4. Количество клеевых облитераций, выполненных изолированно либо в сочетании с вмешательствами на притоках.

ЦКО — цианоакрилатная клеевая облитерация; ЦКО+ — цианоакрилатная клеевая облитерация + вмешательство на притоках.

Анатомический успех в виде полной облитерации подкожной вены был достигнут у 100% больных на 3, 7 и 30-е сутки после проведенной ЦКО. Частота окклюзии магистральных вен (рис. 5) через 1 год составила 1704 (95%) случая. Отдаленные истинные 5-летние результаты были отслежены у 39 пациентов, частота окклюзии целевых вен у которых составила 92,3%.

Рис. 5. Кривая Каплана—Майера, демонстрирующая частоту окклюзии целевых вен за 5-летний период наблюдения (июль 2019 г. — июнь 2024 г.).

Из нежелательных явлений наиболее часто выявляли флебит — у 10% больных (7% от всех вмешательств). Тромбофлебит варикозно расширенных притоков отмечен в 6,4% случаях (4% от всех вмешательств). Гранулему инородного тела наблюдали у 1,5% пациентов. Асимптомный изолированный тромбоз суральных вен был зарегистрирован у 1,2% (рис. 6). Случаев проксимального тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и парестезий не отмечено.

Рис. 6. Нежелательные явления после ЦКО.

ФРК — флебитическая реакция кожи; ТПВ — тромбоз поверхностных вен; КИТ — клей-индуцированный тромбоз; ГМК — гранулема мягких тканей; аТГВ — асимптомный тромбоз глубоких (суральных) вен; ЦКО — цианоакрилатная клеевая облитерация.

Миграция клея с пролабированием в глубокую вену с развитием КИТ выявлена у 44 (2,5%) больных и 1,6% из общего числа выполненных вмешательств. Это осложнение было зарегистрировано во время послеоперационного УЗДС на 3-е или 7-е сутки.

Как правило, при эндовенозной облитерации идеальным представляется длина культи магистральной подкожной вены, не превышающая 1,0—1,5 см, как показано на представленных эхограммах после ЦКО (рис. 7).

Рис. 7. «Идеальная» (не более 1,0—1,5 см) культя магистральной вены, эхограммы области СФС на 3-и сутки после ЦКО.

Здесь и на рис. 8—11: СФС — сафено-феморальное соустье; ЦКО — цианоакрилатная клеевая облитерация.

КИТ I класса был выявлен у 35 (1,9%) пациентов (рис. 8).

Рис. 8. Картина КИТ I («клеевая кроссэктомия»), эхограммы области СФС на 3-и сутки после ЦКО.

КИТ II наблюдали у 8 больных, что составило 0,4% от общего числа пациентов и 0,3% от числа вмешательств (рис. 9).

Рис. 9. Картина КИТ II, эхограммы области СФС на 3-и сутки после ЦКО.

КИТ III обнаружен у 1 (0,05%) пациента, что составило 0,03% от общего количества вмешательств. Вероятно, причиной могло стать грубое нарушение протокола процедуры неопытным оператором. При этом была выполнена билатеральная облитерация стволов БПВ. При облитерации ствола БПВ на одной нижней конечности протокол процедуры был соблюден, а при облитерации подкожной вены на второй нижней конечности оператором не было выполнено позиционирование столбика клея у дистальной лазерной насечки доставочного катетера, которая расположена на 3 см от его кончика. В результате было введено избыточное введение клея в зону соустья с дальнейшей его миграцией и пролабированием в глубокую вену (рис. 10).

Рис. 10. Картина КИТ III, эхограммы области СФС на 3-и сутки после ЦКО.

При выборе тактики лечения пациентов с КИТ главный вопрос заключался в показаниях и необходимости назначения антикоагулянтной терапии. Последняя была применена только у одного пациента с КИТ III. Сроки ретракции тромба у пациентов в среднем, по данным настоящего исследования, составляли до 3 мес в при КИТ II и до 6 мес при КИТ III (табл. 1), что согласуется с данными литературы [12].

Таблица 1. Тактика лечения пациентов с КИТ

Обсуждение

Было проведено нерандомизирование ретроспективное исследование пациентов с ВБНК, перенесших ЦКО. КИТ является одним из специфических неблагоприятных событий раннего послеоперационного периода после ЦКО. В настоящем исследовании КИТ был выявлен у 2,5% больных (44/1794) и в 1,6% случаев от количества проведенных вмешательств (44/2729). При этом у абсолютного большинства пациентов (79,5%) выявили КИТ I. Случаев КИТ IV не наблюдали. По данным разных авторов, частота КИТ варьирует в широких пределах [2, 8, 11, 13—21] (табл. 2). При этом следует отметить, что наибольший процент КИТ, описанный в работе J. Almeida и соавт. (2013), был связан с исходным протоколом ЦКО, при котором кончик доставочного катетера устанавливали в 4 см от соустья [2]. Именно высокий процент миграции и пролабирования клея в глубокую вену обусловил пересмотр исходного протокола процедуры с изменением позиции кончика катетера — на расстоянии в 5 см от соустья.

Таблица 2. Частота развития КИТ по данным разных авторов

L.A. O’Banion и соавт. сравнивали вероятность развития ТИТ и КИТ на большой когорте пациентов. Суммарно было выполнено 1096 вмешательств, из которых 700 — радиочастотная облитерация вен (РЧО) и 396 — ЦКО. Средняя оценка по шкале Caprini до операции составила 5,2±1,8 балла (РЧО 5,0 балла против ЦКО 5,4 балла; p<0,001). Частота ТИТ и КИТ составила 1,9 и 1,3% соответственно (p=0,57). Частота тромбоза глубоких вен составила 0,1% в когорте РЧО и 0,3% в когорте ЦКО (p=0,81) [21].

S. Cho и соавт. проанализировали частоту развития КИТ у 191 пациента перенесшего ЦКО. КИТ развился у 11 (5,8%) пациентов. КИТ I и II был зарегистрирован у 7 (63,6%) и 4 (36,4%) пациентов соответственно. При этом антикоагулянтную терапию не использовали. Единственным фактором риска развития этого осложнения, по мнению авторов, был диаметр подкожной вены менее 5 мм (p=0,040) [11].

КИТ I называют «клеевой кроссэктомией» по аналогии с устоявшимися терминами «термической» или «лазерной» кроссэктомии. При выполнении термооблитерации длину будущей культи магистральной подкожной вены возможно контролировать путем позиционирования рабочей части нагревательного элемента (лазерного или радиочастотного) тотчас под терминальным клапаном. Вместе с тем при клеевой облитерации произвольный контроль длины культи не представляется возможным, поскольку, согласно стандартному протоколу вмешательства, кончик доставочного катетера устанавливается строго в 5 см от соустья. Именно поэтому в профилактике миграции и пролабирования клея в глубокую вену ключевым шагом процедуры ЦКО является правильное позиционирование кончика доставочного катетера. При этом проксимальной точкой отсчета служит «мыс» соустья, а точнее его верхушка, как указано на рис. 11.

Рис. 11. Эхограммы области СФС с указанием проксимальной точки отсчета безопасного расстояния до кончика доставочного катетера.

При несоблюдении правильной точки отсчета измерения риск миграции и пролабирования клея значительно возрастает. При этом необходимо придерживаться критической зоны безопасности, а именно проксимальной точки отсчета у ближней границы соустья, а не от дальней и не от середины соустья. На рис. 12 это указано в виде «светофора», где зеленым треугольником указана зона безопасности, желтым — зона риска, красным — опасная зона, не рекомендуемая для позиционирования кончика доставочного катетера.

Рис. 12. Критическая зона безопасности в соустье в виде «светофора» [22].

Зеленый — безопасная зона; желтый — зона риска, красный — опасная зона.

Помимо правильного позиционирования кончика доставочного катетера, одной из возможных причин смещения проксимально клеевого субстрата при обработке зоны соустья является изменение градиента мануальной компрессии. При этом направление данного градиента должно быть в сторону более сильной компрессии зоны соустья, то есть под ультразвуковым датчиком, который находится в этот момент в руках ассистента. При корректной обработке области соустья ассистент должен оказывать более сильное сдавление, нежели оператор (рис. 13). При смещении градиента давления в сторону силы компрессии на область проксимального сегмента подкожной вены, оказываемого руками оператора, происходит миграция клея в сторону глубокой вены. Степень пролабирования при этом может зависеть от величины градиента.

Рис. 13. Мануальная компрессия оператором (F2) и ассистентом (F1) при обработке области соустья.

Объяснение в тексте.

Следующей вероятной причиной проксимальной миграции и пролабирования клея с формированием КИТ может быть диаметр подкожной магистрали именно в ее приустьевом отделе: при малом диаметре подкожной вены в зоне соустья (6 мм) смещение клея на этапе компрессии происходит более интенсивно в сравнении с венами большего диаметра. При этом область приложения силы компрессии в зоне соустья по площади намного уступает области компрессии в проекции проксимального сегмента магистральной подкожной вены. Сила давления, напротив, в зоне соустья должна быть больше, чем на область проксимального сегмента. Таким образом, можно сделать вывод о том, что при клеевой облитерации сила давления области соустья (F) обратно пропорциональна площади (S) локального сдавления (рис. 14).

Рис. 14. Схема расположения кончика доставочного катетера в зоне соустья.

Сила (F) компрессии обратно пропорциональна площади (S) поверхности тканей, по отношению к которой приложена данная сила. ГВ — глубокая вена; ПВ — поверхностная вена.

Таким образом, можно выделить следующие возможные факторы риска развития КИТ. В первую очередь нарушение протокола обработки зоны соустья, а именно — установка кончика доставочного катетера с отступом от соустья менее 5 см. Недостаточная компрессия зоны соустья ультразвуковым датчиком и избыточное введение клея в область соустья также предрасполагают к миграции и пролабированию клея, особенно при малых диаметрах магистральных подкожных вен (6 мм). Кроме того, облитерация коротких стволов, а также одномоментная облитерация нескольких стволов подкожных является существенным фактором риска технической ошибки в ходе вмешательства. Данное обстоятельство мы встретили в одном случае, у пациента с КИТ III. Морбидное ожирение служит отдельным фактором риска. При этом глубокое расположение магистральной подкожной вены, с одной стороны, затрудняет визуализацию зоны соустья и кончика доставочного катетера, а с другой — вызывает сложности с мануальной компрессией зоны соустья. Среди потенциальных факторов риска развития КИТ также целесообразно выделить отсутствие ассистента во время процедуры, с чем могут быть ассоциированы вышеуказанные факторы риска.

На основании собственного опыта, а также имеющихся данных литературы [21, 23, 24] были выделены следующие основные рекомендации для профилактике КИТ:

Строгое следование инструкции производителя и протоколу клеевой облитерации при обработке зоны соустья.

Предотвращение наиболее частых технических погрешностей в ходе ЦКО, а именно: смещение кончика доставочного катетера на расстояние менее 5 см от соустья; недостаточная компрессия зоны соустья ультразвуковым датчиком и избыточное введение клея в области соустья, особенно при малых диаметрах магистральных подкожных вен (6 мм).

Контроль визуализации у пациентов с морбидным ожирением, а также при симультанных облитерациях и коротких сегментах вен.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, лечение тромбоза, ассоциированного с облитерацией, базируется на тактике ведения ТИТ [25, 26]. При этом антикоагулянтная терапия показана только при III и IV классах, в то время как при I и II классах тромбоза она не показана, лишь у пациентов высокого риска со II классом КИТ можно назначить антиагрегантную терапию [6, 26]. Согласно последним рекомендациям американских профессиональных сообществ относительно лечения ассоциированного с облитерацией продолженного тромбоза, показанием к антикоагулянтной терапии являются симптоматический тромбоз независимо от класса. При этом асимптомным пациентам III и IV класса также показана терапия прямыми оральными антикоагулянтами [10].

В публикации J.N. Pappas и соавт. определяется влияние антиагрегантов и антикоагулянтов на КИТ. Суммарно в ходе исследования было проанализировано 4321 процедуры ЦКО, после которых КИТ развился у 133 пациентов (3,1%). Исследователи пришли к выводу, что независимо от класса или тяжести КИТ, большинство КИТ не приводят к нарастанию и миграции тромба и имеют тенденцию к разрешению или регрессу. Для пациентов с КИТ класса I и II терапия антикоагулянтами или антиагрегантами не является необходимой, так как 86 и 60% случаев КИТ соответственно разрешились только за 4 нед. При КИТ III 68% случаев разрешились или регрессировали независимо от использования антикоагулянтов или антиагрегантов. Большинство случаев КИТ IV были представлены тромбозами глубоких вен голени. КИТ III и IV, связанные с сафено-феморальным/поплитеальным соустьями, встречались редко. У ¹/₃ пациентов тромбоз разрешился без лечения. У остальных использовали антикоагулянты или антиагреганты также с положительным эффектом [14].

В настоящем исследовании все пациенты с КИТ были асимптомными, антикоагулянтная терапия ривароксабаном в стандартной дозировке проведена только одному пациенту с картиной КИТ III до ретракции тромба в течение 6 мес. Вместе с тем имеются публикации, описывающие оперативное лечение КИТ. Так, в 2024 г. был описан клинический случай хирургического лечения КИТ III у молодой женщины, у которой были геморрагические осложнения на фоне антикоагулянтной терапии. При этом больной была выполнена кроссэктомия БПВ с пластикой бедренной вены заплатой из бычьего перикарда. Срок наблюдения за пациенткой составил 30 мес [27].

Ограничения. К ограничениям настоящего исследования можно отнести ретроспективный характер сбора данных, а также его проведение и в условиях одной медицинской организации.

Заключение

Частота КИТ невелика, а возможными факторами риска его развития служат диаметр магистральной вены менее 6 мм и технические погрешности в ходе обработки зоны соустья. КИТ имеет благоприятное, асимптомное естественное течение и не требует проведения антикоагулянтной терапии у абсолютного большинства пациентов.

Участия авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ширинбек О.

Написание текста — Ширинбек О., Мнацаканян Г.В., Одинокова С.Н.

Сбор и обработка материала — Мнацаканян Г.В., Одинокова С.Н.

Редактирование — Ширинбек О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.