Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле. Анализ результатов лечения пациентов с ожирением I и II степени
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2025;(11): 57‑64
Прочитано: 217 раз
Как цитировать:
Несмотря на все достигнутые в последние годы успехи в области фармакотерапии, клинической медицины и диетологии, консервативные методы лечения при ожирении I и II степени в большинстве случаев недостаточно эффективны [1—4]. Этим обстоятельством, а также накоплением колоссального опыта хирургического лечения пациентов с ожирением объясняется мировая тенденция к расширению показаний к бариатрическим вмешательствам, поскольку они продемонстрировали значительную результативность также для пациентов, имеющих сравнительно невысокий (30—35 кг/м2) индекс массы тела (ИМТ) [5, 6].
Тем не менее предложенные для лечения при ожирении I степени варианты бариатрических операций не могут быть охарактеризованы как исключительно безопасные и дающие оптимальный эффект у больных с относительно небольшой избыточной массой тела. Так, получившее ранее широкое распространение регулируемое бандажирование желудка в настоящее время практически не применяется ввиду высокой частоты развития специфических осложнений, таких как дилатация пищевода, проскальзывание и миграция бандажа, эрозия стенки желудка, технические поломки системы, а также значительная частота повторного увеличения массы тела в отдаленном периоде [7]. Одна из наиболее распространенных бариатрических операций — продольная резекция желудка (sleeve gastectomy) сопровождается высоким риском развития несостоятельности линии степлерного шва, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, перекрута желудочной трубки, а также характеризуется полной физической необратимостью, что не позволяет однозначно рекомендовать ее в качестве метода выбора у пациентов с начальной степенью ожирения [8—12].
Претерпели изменения представления о показаниях к выполнению бариатрической операции [4, 13]. Так, она стала доступна больным с ожирением I степени и сахарным диабетом 2-го типа [14, 15]. Кроме того, операция рассматривается в случаях, если пациент предпринимал усилия по снижению массы тела с использованием консервативных методов, однако не смог долгосрочно удерживать полученный результат и снова начал набирать избыточную массу тела, даже в ситуации, если ИМТ не достиг 35 кг/м2 [1].
Одним из весомых аргументов не в пользу широкого использования бариатрических операций для пациентов с начальной стадией развития ожирения является сравнительно высокая вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и связанных с ней последствий.
Согласно многочисленным публикациям, при оценке частоты развития рефлюкса после различных типов бариатрических операций получены разнородные данные. Так, по результатам исследования T. Eldredge и соавт. (2022) [16], в ходе сцинтиграфии билиарный рефлюкс выявляется у 70% пациентов после MGB-OAGB и у 31% пациентов после sleeve gastrectomy, при этом только 22% больных имеют его клинические проявления. По данным других авторов, проявления билиарного эзофагита после MGB-OAGB отмечаются в 48% случаев, а у 8% пациентов имеются метапластические изменения слизистой оболочки пищевода [17]. M. Haggag и соавт. (2021) [18] отмечают, что билиарный рефлюкс после MGB-OAGB наблюдается в 94,1% случаев, а у 33,3% больных имеется энтероэзофагеальный рефлюкс без гистологических изменений слизистой оболочки пищевода. A. Genco и соавт. (2021) [19] демонстрируют наибольшую частоту развития билиарного рефлюкса не при MGB-OAGB, а при продольной резекции желудка (69,4% против 79,7%).
В связи с этим остается актуальным поиск оптимального хирургического метода, направленного на лечение пациентов, имеющих начальные формы ожирения. Мы продолжаем изучение отдаленных результатов предложенного хирургического метода желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) у пациентов с ожирением I и II степени.
Цель исследования — оценка трехлетнего опыта наблюдения пациентов после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) на основании следующих критериев: снижение избыточной массы тела, качество жизни, наличие и выраженность клинических проявлений кишечно-желудочно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде и сравнение полученных результатов с данными после стандартной модификации желудочного шунтирования с одним анастомозом MGB-OAGB, а также с опубликованными данными литературы.
С июня 2019 г. по декабрь 2023 г. 396 пациентам в возрасте от 18 до 69 лет выполнено лапароскопическое желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB). Англоязычная аббревиатура SLIM (Short Limb Inspectable Modification), в которой Shot Limb означает формирование в ходе операции короткой билиопанкреатической петли тонкой кишки, а Inspectable Modification показывает, что при данной модификации возможен осмотр отключаемой части желудочно-кишечного тракта в ходе исследования гибким эндоскопом, использована нами для лучшего понимания при международных публикациях.
Суть методики операции заключается в создании узкой длинной трубки из малой кривизны желудка с наложением позадиободочного позадижелудочного гастроеюноанастомоза на расстоянии 20 см от связки Трейтца (рисунок).
Операция желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB). Схема.
Оперативное вмешательство выполняли лапароскопическим доступом. Пересечение желудка осуществляли со стороны малой кривизны, на расстоянии 45 мм от привратника. При первом прошивании использовали кассету черного цвета с высотой скрепок 5 мм, накладывая ее практически перпендикулярно малой кривизне желудка. Затем выполняли вертикальное пересечение желудка вдоль малой кривизны, максимально близко к калибровочному зонду диаметром 33 Fr. После этого ревизовали скрепочный шов с укреплением сомнительных участков монофиламентной резорбируемой нитью 4/0 (USP), а также осуществляли гемостаз с использованием бесконтактной биполярной электрокоагуляции по всей длине шва.
В сформированное отверстие (на 2—3 см выше связки Трейтца) проводили желудочную трубку. После низведения горизонтальную часть скрепочного шва срезали, используя монополярный эндохирургический крючок. Затем формировали отверстие в соответствии с размером созданного отверстия на конце желудочной трубки в тощей кишке на расстоянии 20 см от связки Трейца по противобрыжеечному краю. Гастроеюноанастомоз накладывали ручным непрерывным швом с использованием монофиламентной резорбируемой нити. После этого через анастомоз проводили желудочный зонд для выполнения пробы с метиленовым синим, осуществляли ревизию всех скрепочных швов и линии анастомоза. Пространство Петерсона и окно в брыжейке закрывали непрерывным швом, дренировали сальниковую сумку. Желудочный зонд в конце вмешательства удаляли.
Проводили раннюю активизацию пациентов после операции и инициацию перорального приема жидкостей в соответствии с принципами оптимизации и сокращения стационарного наблюдения fast track. Выписку при плановом течении послеоперационного периода осуществляли на 2-е сутки после вмешательства.
Показания к операции:
— ИМТ от 30 до 40 кг/м2; что соответствует I и II степени ожирения;
— при отсутствии эффективности консервативного лечения ожирения или при наличии противопоказаний к медикаментозному лечению ожирения.
Критерии включения пациентов в исследование:
— возраст старше 18 лет;
— подписание информированного добровольного согласия на участие в исследовании.
Критерии невключения пациентов в исследование:
— состояния, исключающие проведение оперативного вмешательства (обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, онкологические заболевания, беременность, лактация);
— психические заболевания;
— ранее выполненные операции на желудке в анамнезе.
Для опроса пациентов после операции применяли следующие валидизированные шкалы, используемые бариатрическими хирургами: SF-36, BAROS и GERD-HRQL.
В анкетировании приняли участие 128 пациентов, которым была выполнена операция желудочного шунтирования на короткой петле (SLIM-OAGB) в разные периоды (32,3% от общего числа выполненных операций), из них 6 (4,7%) мужчин и 122 (95,3%) женщины. В исследование вошли пациенты после операции, выполненной в 2019 г. — 13 (10,16%), в 2020 г. — 21 (16,40%), в 2021 г. — 30 (23,44%), в 2022 г. — 62 (48,44%), в 2023 г. — 2 (1,56%). Средняя масса тела исходно составляла 92,47±11,3 кг (от 67 до 125 кг), средний ИМТ исходно составлял 33,9±3,8 кг/м2 (от 25,46 до 46,07 кг/м2). Средний возраст составил 40±10 лет (от 18 до 69 лет).
У 2 (1,57%) пациентов из этой группы диагностирован сахарный диабет 2-го типа с потребностью в приеме пероральных сахароснижающих препаратов. У 3 (2,34%) участников имелось нарушение толерантности к глюкозе. У 20 (15,63%) пациентов была артериальная гипертензия исходно, из них у 10 (7,81%) компенсированная.
В качестве контроля осуществляли анкетирование группы пациентов, которым в те же сроки, в тех же клиниках и теми же хирургами была выполнена операция желудочного шунтирования с одним анастомозом (MGB-OAGB). Всего опрошены 438 пациентов: после операции, выполненной в 2019 г. — 10 (2,28%), в 2020 г. — 26 (5,94%), 2021 г. — 78 (17,81%), 2022 г. — 157 (35,84%), 2023 г. — 167 (38,13%). Из них 357 (81,51%) женщин, 81 (18,49%) мужчина. Средний исходный ИМТ составил 43,36±3,56 кг/м2 (от 35,49 до 53,21 кг/м2), средний возраст 42±10 лет (от 28 до 63 лет).
Длина билиопанкреатической петли у всех пациентов этой группы составила 2 м. Всем пациентам контрольной группы был наложен гастроеюноанастомоз с применением техники ручного шва аналогично технике, использованной при операциях SLIM-OAGB. Петлю тонкой кишки отмеряли от связки Трейтца и проводили для анастомозирования впереди ободочной кишки и желудка.
ИМТ (BMI) вычисляли по формуле:
ИМТ=масса тела (кг)/рост (м)2.
Расчет %EWL (потеря избыточной массы тела в процентах) осуществляли по формуле:
где идеальный ИМТ соответствует 25 кг/м2.
%TWL (общая потеря массы тела в процентах) рассчитывали по формуле:
Через 6 мес после операции желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) у всех 128 пациентов, вошедших в исследование, ИМТ достиг нормы. В дальнейшем снижение массы тела в этой группе пациентов продолжилось и стабилизировалось к 3-му году исследования. Динамика снижения и стабилизации ИМТ отражена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика ИМТ и %EWL у пациентов после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB)
| Показатель | Исходно | Через год | Через 2 года | Через 3 года | |||
| все пациенты | с ожирением I степени | все пациенты | с ожирением I степени | все пациенты | с ожирением I степени | ||
| ИМТ, кг/м2 | 33,9±3,8 | 24,4±3,52 | 23,2±2,33 | 23,3±3,38 | 22,33±3,5 | 22,03±0,9 | 22,39±3,1 |
| %EWL | 117,72±46,6 | 126,4±33,4 | 133,15±48,2 | 139,9±38,2 | 130,4±197,6 | 139,5±52,5 | |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; %EWL — потеря избыточной массы тела (в процентах).
Динамика среднего значения %EWL в течение 2 лет от момента начала исследования отражена также в табл. 1.
Минимальная потеря избыточной массы тела за весь период наблюдения составила 32,41%, средняя — 137,55%, максимальная — 1722,11%.
Среднее значение %TWL через год после начала исследования было 27,97±7,79%, через 2 года — 31,65±8,1%, а через 3 года стабилизировалось и составило 31,54±6,3% (20,9—40,23%).
В ходе анкетирования 50 (39,06%) пациентов оценивали состояние своего здоровья как отличное, 27 (21,09%) — как очень хорошее, 35 (27,34%) — как хорошее, 4 (3,13%) — как посредственное. Клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса в виде изжоги наблюдались у 7 (5,47%) пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Результаты анкетирования пациентов после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) и после стандартной операции желудочного шунтирования с одним анастомозом (MGB-OAGB)
| Параметр | Пациенты после SLIM-OAGB (n=128), абс. число (%) | Пациенты после MGB-OAGB (n=438), абс. число (%) |
| Состояние здоровья на момент опроса | ||
| отличное | 50 (39,06) | 143 (32,65) |
| очень хорошее | 27 (21,09) | 118 (26,94) |
| хорошее | 35 (27,34) | 149 (34,02) |
| посредственное | 4 (3,13) | 26 (5,94) |
| плохое | — | 2 (0,46) |
| Проблемны со здоровьем на момент опроса | ||
| проблем нет | 76 (59,38) | 236 (53,88) |
| изжога | 7 (5,47) | 25 (5,71) |
| другие | * | ** |
| Состояние здоровья до и после операции | ||
| лучше, чем до операции | 35 (83,33) | 370 (84,47) |
| такое же, как до операции | 4 (9,53) | 41 (9,36) |
| хуже, чем до операции | 3 (7,14) | 27 (6,16) |
Примечание. * — тошнота после еды — 2 (1,6%), периодические боли — 1 (0,8%), диарея, метеоризм, запоры — 4 (3,2%), низкий уровень витаминов и гемоглобина — 8 (6,4%), боли в ногах — 1 (0,8%), выпадение волос — 5 (4%), проблемы с давлением — 2 (1,6%), тошнота — 2 (1,6%), не связанные с операцией проблемы — 10 (8%), головокружение — 3 (2,4%), постоянное чувство голода — 1 (0,8%), рвота желчью — 1 (0,8%). ** — тошнота после еды — 2 (0,5%), периодические боли — 3 (0,7%), диарея, метеоризм, запоры — 14 (3,2 %), низкий уровень витаминов и гемоглобина — 16 (3,6%), боли в спине — 3 (0,7%), не получается набрать массу тела — 1 (0,2%), выпадение волос — 7 (1,6%), слабость — 1 (0,2%), проблемы с давлением — 3 (0,7%), изменение вкусовых предпочтений — 4 (0,9%), набор массы тела (отсутствие снижения) — 3 (0,7%), эрозии в желудке — 2 (0,5%), тяжело пить воду — 1 (0,2%), тошнота — 3 (0,7%), не связанные с операцией проблемы — 15 (3,4%).
В качестве контрольной группы проведен опрос 438 пациентов после MGB-OAGB. Клинические проявления рефлюкса в этой группе наблюдались у 25 (5,71%) пациентов (см. табл. 2).
Всего 5 (20%) пациентов после MGB-OAGB и 1 (14,3%) пациент после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле предъявляли жалобы на рефлюкс, значительно снижающий качество жизни (5 баллов по шкале GERD-HRQL).
Выполнено сравнение двух изучаемых оперативных вмешательств по другим критериям анкетирования.
Сравнительные данные по динамике снижения массы тела после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле и MGB-OAGB представлены в табл. 3.
Таблица 3. Динамика %EWL и %TWL после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) и после стандартной операции желудочного шунтирования с одним анастомозом (MGB-OAGB)
| Срок после операции | MGB-OAGB | SLIM-OAGB | ||
| %EWL | %TWL | %EWL | %TWL | |
| 1 год | 93,36 | 36,76 | 117,72 | 27,97 |
| 2 года | 82,57 | 32,52 | 133,15 | 31,65 |
Предложенные для лечения пациентов с ожирением I и II степени варианты бариатрических вмешательств в настоящее время не могут быть охарактеризованы как исключительно безопасные и обладающие оптимальным эффектом [7—9].
При этом, сравнивая динамику %EWL после SLIM-OAGB с данными литературы через год у пациентов с ожирением I степени после регулируемого бандажирования желудка (AGB), продольной резекции желудка (sleeve gastrectomy), классического желудочного шунтирования по Ру (Roux-en-Y GB), эндоскопической вертикальной гастропликации, мы можем констатировать явное преимущество предложенной нами методики по этому показателю [5, 10, 20, 21].
Такой результат может быть обусловлен наличием в разработанном методе улучшенного рестриктивного компонента, который обеспечивается формированием равномерно узкой и максимально длинной желудочной трубки, что является преимуществом по сравнению с регулируемым бандажированием желудка и классическим желудочным шунтированием по Ру.
Обращает на себя внимание динамика %EWL и %TWL в отдаленном периоде после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) по сравнению с таковой после MGB-OAGB. При этом если через год %TWL после MGB-OAGB выше, чем после SLIM-OAGB, то к 2 годам значения данного показателя становятся сопоставимыми (см. табл. 3).
Следует отметить более высокие значения %EWL после предложенной модификации у больных с ожирением I степени по сравнению с участниками, имеющими ожирение II и III степени, а также большую устойчивость достигнутого результата в отдаленном периоде. Это, на наш взгляд, может быть обусловлено достаточной эффективностью операции и меньшим избытком исходной массы тела, позволяющим пациенту достичь идеального ИМТ при соблюдении рекомендаций.
Мы также обратили внимание на то, что практически все пациенты после SLIM-OAGB, вошедшие в исследование, потеряли 100% и более избыточной массы тела. Однако «отрицательный рост» этого показателя выше 100% не свидетельствует об отклонении от нормы или о развитии у этих пациентов анорексии. Причина кроется, на наш взгляд, в соотношении между избыточной массой тела пациента с ожирением I степени и массой тела, которую пациент может потерять в рамках клинической нормы (ИМТ от 18 до 25 кг/м2). Если допустимое изменение массы тела в рамках физиологической нормы превышает избыточную массу тела пациента, в результате он может потерять и 300% EWL, оставаясь в пределах нормальных значений ИМТ. Вероятно, этот важный показатель, который повсеместно используется для анализа эффективности бариатрических операций, не очень информативен в отношении пациентов с ожирением I и II степени.
Одной из важнейших проблем, присущих большинству современных бариатрических вмешательств, является вероятность развития желудочно-пищеводного и кишечно-пищеводного рефлюкса в послеоперационном периоде, поскольку наличие такового может привести к развитию кишечной метаплазии, синдрома Барретта и аденокарциномы пищевода.
В частности, для OAGB, разновидностью которого является предложенная нами операция SLIM-OAGB, развитие кишечно-желудочно-пищеводного рефлюкса желчи является слабым местом данной операции. Пути снижения вероятности развития рефлюкса постоянно обсуждаются на профильных научных конференциях и в литературе [22—24].
Серьезность проблемы билиарного рефлюкса мотивировала нас к изучению этого явления не только в группе пациентов, которым была выполнена предложенная операция, но и в контрольной группе, которой выполнялось, по сути, аналогичное вмешательство — MGB-OAGB. Поскольку все операции в основной и контрольной группах были выполнены одной бригадой хирургов, по одинаковой методике формирования желудочной трубки и желудочно-кишечного анастомоза, мы рассчитывали на достоверность сравнения.
По результатам нашего исследования, частота клинических проявлений рефлюкса после желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) и MGB-OAGB оказалась практически одинаковой.
Частота развития изжоги после различных бариатрических операций согласно нашему исследованию и данным литературы (табл. 4), вероятно, может свидетельствовать о высокой профилактической эффективности предложенной нами технологии выполнения операции MGB-OAGB, а именно особенностей формирования желудочной трубки и ручного гастроэнтероанастомоза, что служит основанием для продолжения исследований в данном направлении.
Таблица 4. Частота развития изжоги после различных типов бариатрических вмешательств
| Тип вмешательств | Собственные данные | Данные литературы | |
| SLIM-OAGB | 5,47% | 7 из 128 | — |
| MGB-OAGB | 5,71% | 25 из 438 | 70% (Eldredge Т.А. и соавт., 2022) 33,3% (Haggag М. и соавт., 2021) 69,4% (Genco А. и соавт., 2021) 48% (Szymański М. и соавт., 2022) |
| Sleeve gastrectomy | — | 31% (Eldredge Т.А. и соавт., 2022) 79,7% (Genco А. и соавт., 2021) 84% (DuPree C., 2014) 39% (Nocca D., 2017) 61% (Cheppard C., 2015) 25,45% (Thaher О., 2023) | |
Немаловажным показателем качества лечения согласно проведенным опросам является высокая субъективная удовлетворенность пациентов своим состоянием в основной и контрольной группах, что связано с эффективным снижением избыточной массы тела, а также с улучшением метаболических показателей и качества жизни. Это демонстрирует также важность учета критерия качества жизни в рамках определения показаний к бариатрическому вмешательству, о чем упоминают авторы других исследований этого вопроса [25].
Таким образом, предложенная операция желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле продемонстрировала высокую эффективность в лечении пациентов с ожирением I и II степени с достижением устойчивых результатов по снижению избыточной массы тела в отдаленном послеоперационном периоде (через 3 года после вмешательства), а также со значительным улучшением качества жизни пациентов. Частота билиарного кишечно-желудочно-пищеводного рефлюкса после операции желудочного шунтирования с одним анастомозом на короткой петле (SLBM-OAGB) и MGB-OAGB оказалась практически одинаковой (5%) и значительно ниже, чем в большинстве опубликованных научных исследований.
1. Желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле (SLIM-OAGB) является эффективной и сравнительно безопасной операцией для пациентов с ожирением I и II степени.
2. Желудочное шунтирование с одним анастомозом на короткой петле не связано с большей вероятностью развития гастроэзофагеального рефлюкса в послеоперационном периоде по сравнению с классической методикой мини-желудочного шунтирования (OAGB).
3. Общепринятый критерий оценки эффективности бариатрических операций — процент потери избыточной массы тела (%EWL) не является достаточным для оценки эффективности бариатрических операций, выполненных пациентам с ожирением I и II степени.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Евдошенко В.В., Феденко В.В., Мицинская А.И.
Написание текста, сбор и обработка материала — Мицинская А.И., Евдошенко В.В., Мицинский М.А.
Редактирование — Феденко В.В., Евдошенко В.В., Ахметов А.Д.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
