Введение

Опухолевый тромбоз нижней полой вены (НПВ) — редко встречающееся осложнение при злокачественных опухолях у детей [1]. Чаще всего данное состояние описывается при нефробластоме [2, 3]. Хирургическое лечение при этой патологии, как и при большинстве злокачественных новообразований, является одним из важнейших условий благоприятного прогноза [4], а сложность и вероятность полного удаления новообразования зависят в основном от степени распространения опухоли на НПВ. В связи с этим наиболее рискованным как в отношении краткосрочных (послеоперационные осложнения и летальность), так долгосрочных результатов (общая и бессобытийная выживаемость) является опухолевый тромбоз НПВ и правого предсердия (ПП), встречающийся с частотой до 50% от числа пациентов с тромбозом НПВ [5, 6]. Несмотря на большое число публикаций, описывающих опыт лечения пациентов с опухолевым тромбозом НПВ, актуальными остаются вопросы о роли, интенсивности и длительности неоадъювантной химиотерапии, о показаниях к использованию искусственного кровообращения (ИК), необходимости и способах реконструкции НПВ, показаниях к назначению антикоагулянтной терапии в детской популяции пациентов.

Настоящая статья посвящена описанию клинического наблюдения пациентки в возрасте одного года с нефробластомой левой почки и опухолевым тромбозом НПВ и ПП.

Клиническое наблюдение

У пациентки Ф. в возрасте 1 год 5 мес болезнь манифестировала с увеличения размеров правой половины живота при отсутствии каких-либо жалоб. Родители обратились за медицинской помощью в стационар по месту жительства, где при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии (КТ) были выявлены крупное новообразование левой почки размером 100×93×104 мм и опухолевый тромб НПВ, распространяющийся в полость ПП. По месту жительства согласно протоколу SIOP-RTSG 2016 Umbrella (режим AV: винкристин, актиномицин Д; 4 нед) пациентке была проведена неоадъювантная химиотерапия, после чего ребенок был переведен в ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России для планирования оперативного этапа лечения [4].

При контрольном обследовании (КТ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и сердца) выявлено отсутствие динамики в размерах новообразования, в том числе опухолевого тромба НПВ, несмотря на проведенную химиотерапию (рис. 1). По итогам обсуждения результатов обследования совместно с детскими онкологами, рентгенологами, лучевыми терапевтами, сердечно-сосудистыми хирургами ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России и в связи с отсутствием эффекта от проводимой химиотерапии и распространением опухолевого тромба в ПП было принято решение о проведении оперативного этапа лечения в условиях ИК с резекцией НПВ и ее последующим протезированием. С целью исключения длительных интервалов в лечении ребенку была проведена неоадъювантная химиотерапия (винкристин) (5-я неделя химиотерапии).

Рис. 1. Предоперационная компьютерная томография в ангиорежиме пациентки Ф., 1 год и 5 мес. Венозная фаза, сагиттальные срезы.

а — опухолевый тромб нижней полой вены (1), новообразование левой почки (2); б — опухолевый тромб правого предсердия.

Через 2 мес после манифестации болезни пациентке были выполнены нефрадреналэктомия слева, резекция НПВ с опухолевым тромбом, протезирование НПВ и части свободной стенки ПП. На первом этапе осуществляли срединную лапаротомию, мобилизацию левой почки, лигирование левой почечной артерии и мочеточника. Далее циркулярно была мобилизована НПВ от уровня слияния подвздошных вен до устьев печеночных вен с последовательным пересечением коротких коммуникантных вен от 1, 6 и 7-го сегментов печени, в том числе нижней правой печеночной вены. Таким образом, препарат был мобилизован единым блоком и после сагиттальной диафрагмотомии начат второй, кардиохирургический, этап операции, при котором проводили канюляцию аорты, верхней полой вены, правой бедренной вены для дренирования крови из системы НПВ, пациентка была подключена к аппарату ИК. Далее выполняли правую атриотомию, частичную резекцию стенки ПП и межпредсердной перегородки с удалением тромба из ПП. Следующим этапом была проведена резекция НПВ. С целью соблюдения радикальности резекции, учитывая плотную обструкцию тромбом, перескли устья правой печеночной вены и единое устье средней и левой печеночных вен. Препарат, включающий левую почку с НПВ с тромбом и фрагментом ПП, удалили. Следует отметить, что во время параллельного ИК кровоток в системе воротной вены и в печени был сохранен, а забор крови из печеночных вен осуществляли коронарным аспиратором с немедленным возвратом в циркуляцию.

В связи с рисками несоответствия диаметра НПВ и сосудов, используемых в качестве аутографтов, у детей раннего возраста, а также с целью предотвращения инфекционных осложнений, характерных для синтетических протезов, для реконструкции НПВ предпочтение было отдано бесклапанному ксенокондуиту из яремной вены быка. Первым был сформирован анастомоз с ПП. Затем с использованием ксеноперикардиального лоскута объединены медиальная и латеральная стенки правой и средней печеночных вен (рис. 2) и сформирован гепатико-кавальный анастомоз (рис. 3). Последним после пуска кровотока были анастомозированы ксенокондуит и НПВ на уровне устья правой почечной вены. На заключительном этапе выполнена биопсия лимфатических узлов парааортальной и аортокавальной групп. После согревания синусовый ритм у пациентки восстановился самостоятельно.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии этапов реконструкции нижней полой вены у пациентки Ф.

а — подпеченочный отдел нижней полой вены с опухолевым тромбом; б — этап формирования анастомоза между печеночными венами и ксенокондуитом.

Рис. 3. Формирование устья правой и срединной печеночных вен с использованием ксеноперикардиального лоскута у пациентки Ф. Интраоперационная фотография.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 1-е сутки после операции пациентка была переведена из отделения реанимации и интенсивной терапии, на 6-е сутки после вмешательства ребенок в стабильном состоянии переведен в отделение клинической онкологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева для продолжения специфической терапии. Гистологическое исследование позволило установить окончательный диагноз: нефробластома левой почки, регрессивный тип, гистологически группа промежуточного риска.

Интересным представляется то, что несмотря на отсутствие уменьшения объема опухоли, гистологически как опухоль почки, так и тромб НПВ на 90% были представлены зонами некроза, витальная опухоль — стромой с очагами вызревания (рис. 5), что, наиболее вероятно, произошло в результате проведения неоадъювантной полихимиотерапии (ПХТ). С учетом наличия опухолевого тромбоза НПВ и ПП, а также метастатического поражения удаленных лимфатических узлов у пациентки была установлена 3-я локальная стадия болезни. На 13-е послеоперационные сутки (без нарушения регламентированных протоколом сроков) была начата адъювантная ПХТ (по схеме AV; 27 нед). Проведена лучевая терапия на область левого фланка с захватом области пораженных лимфатических узлов, НПВ, ПП в суммарной очаговой дозе 14,4 Гр. В течение 1 мес после операции ребенку проводили антикоагулянтную терапию надропарином кальция. На момент написания статьи (через 6 мес после оперативного вмешательства) пациентка продолжает специфическое лечение в условиях НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева без признаков послеоперационных осложнений и рецидива болезни (рис. 4).

Рис. 5. Микропрепарат. Гистологическое исследование удаленной опухоли той же пациентки.

Синяя стрелка — некротические изменения; красная стрелка — витальная опухоль.

Рис. 4. Контрольная компьютерная томография в ангиорежиме пациентки Ф. через 4 мес после операции. Венозная фаза, сагиттальные срезы.

Обсуждение

Солидные опухоли с тромбозом НПВ встречаются с частотой от 3 до 10% от общего числа злокачественных новообразований забрюшинного пространства [7, 8]. В подавляющем большинстве случаев (более 98%), опухолевый тромбоз НПВ в детской популяции встречается при нефробластоме [2, 3], однако описано большое количество злокачественных опухолей другой локализации, сопровождающихся возникновением этого осложнения у детей, таких как гепатобластома, адренокортикальный рак [2], нейробластома, герминогенные опухоли (опухоль желточного мешка), светлоклеточная саркома почки [9, 10], хондробластическая саркома [11], почечно-клеточная карцинома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, злокачественная рабдоидная опухоль почки [12]. Для перечисленных видов злокачественных новообразований ключевым методом лечения является хирургическое удаление опухоли и опухолевого тромба [4, 13, 14], а сложность оперативного вмешательства зависит от степени распространения тромбоза [15]. Несмотря на существующее многообразие классификаций этого осложнения [16—18], принципиальным является взаимоотношение тромба с устьями печеночных вен и ПП. Такая локализация опухолевого тромба зачастую требует проведения высокотехнологичного оперативного вмешательства бригадой, состоящей из онкохирургов и кардиохирургов. По данным доступной литературы, тромбоз ПП у детей встречается с частотой от 6 до 50% [1, 2, 5—8, 12, 19—21] от общего числа пациентов с опухолевым тромбозом НПВ. Разброс показателя обусловлен незначительными размерами выборок в большом количестве публикаций [2, 7, 20, 21], а также различиями в используемых классификациях в отношении понятия «максимальная степень опухолевого тромбоза НПВ».

Актуальной с практической точки зрения является классификация степени распространения тромбоза НПВ, предложенная A. Bachmann и соавт. [22] и позволяющая на этапе подготовки к вмешательству определить необходимость применения ИК. Основными условиями, при которых такая опция необходима, являются инвазия опухолевым тромбом стенки НПВ выше гепатокавального соустья или ПП, высокий риск эмболии легочной артерии фрагментами тромба или крупные размеры опухолевого тромба в камере сердца. В классификации A. Bachmann и соавт. не приведены точные критерии для понятий «крупные размеры» и «риск эмболии», тем не менее она дает возможность определить на этапе предоперационной подготовки объем вмешательства и состав хирургической бригады, как и в приведенном клиническом наблюдении.

Отсутствие инвазии опухолевым тромбом сосудистой стенки также является определяющим фактором, обеспечивающим возможность выполнения оперативного вмешательства без ИК даже при тромбозе ПП за счет перемещения тромба в дистальные отделы НПВ и ее изоляции дистальнее гепатокавального конфлюэнса [20]. В работах, посвященных лечению тромбоза НПВ у взрослых пациентов с почечно-клеточной карциномой, описано применение интраоперационной каваскопии (с использованием уретрального цистоскопа) [15]. Эта диагностическая опция позволяет уточнить уровень тромбоза, степень обструкции НПВ, а также наличие инвазии тромба в НПВ и ПП, что позволяет окончательно ответить на вопрос о показаниях к ИК, а также необходимости реконструкции пораженного сегмента НПВ. С аналогичной целью как для взрослой, так и для детской популяции пациентов описаны наблюдения с применением интраоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии [10, 15, 23—25]. Различия в частоте применения этой методики среди детей и взрослых, а также отсутствие сведений об использовании каваскопии объясняется антропометрическими особенностями пациентов детского возраста.

Негативное воздействие ИК вследствие системной гепаринизации, принудительной остановки сердца в условиях гипотермии ассоциировано с высокой частотой послеоперационных осложнений и летальности [26, 27], что следует учитывать при планировании вмешательства. D. Wypij и соавт. [28] отметили прямую корреляцию между частотой неврологических осложнений и длительностью ИК в условиях гипотермической остановки кровообращения у детей, однако при длительности остановки сердца менее 40 мин частота осложнений была сопоставимой с таковой у пациентов, которым вмешательство выполнено без ИК. Осторожное отношение к назначению антикоагулянтной терапии обусловлено риском внутрибрюшного кровотечения, являющегося одним из самых частых послеоперационных осложнений и причиной летального исхода в послеоперационном периоде [12, 21]. При обзоре актуальной литературы было найдено только два источника, описывающих результаты лечения 4 [10] и 13 детей [29] с применением антикоагулянтной и антиагрегантной терапии в послеоперационном периоде. При анализе источников, описывающих реконструктивные вмешательства на висцеральных сосудах брюшной полости, в том числе НПВ, для взрослых пациентов, также отсутствуют данные о клинических исследованиях, посвященных показаниям к назначению антикоагулянтной терапии после вмешательства [30].

Выбор объема и материалов для реконструкции НПВ также является актуальной проблемой хирургического лечения опухолевого тромбоза НПВ у детей. Решение этого вопроса зависит от большого количества сопутствующих факторов, к которым относят возраст пациента, распространенность опухолевого тромбоза, степень обструкции магистрального сосуда, развитие системы коллатерального кровотока, инвазию опухолевого тромба к сосудистой стенке [31], ретроградную инвазию опухолевым тромбом печеночных вен [32]. Инвазия опухолевого тромба в сосудистую стенку описана в большом количестве работ и, по мнению R. Shamberger и соавт. [3], зачастую может быть следствием неоадъювантной ПХТ. В ряде случаев рубцовая ткань между стенкой НПВ и опухолевым тромбом делает невозможным полное удаление новообразования [33, 34]. Тем не менее распространен опыт диссекции тромба НПВ острым и тупым путем для мобилизации последнего [20, 31]. Такой подход в ряде случаев приводит к фрагментации тромба [31], тем не менее в приведенном исследовании, равно как и в упомянутом выше анализе результатов лечения 12 детей с нефробластомой [2], значимых различий в общей выживаемости для группы пациентов с фрагментацией тромба или удаления «en bloc», равно как и влияния на локальную безрецидивную выживаемость, не обнаружено [3, 29]. Одним из факторов, достоверно увеличивающих общую выживаемость в упомянутых выборках, является проходимость НПВ после операции [2, 31], для сохранения которой применяли тромбэкстракцию с помощью кавотомии в области устья почечной вены при тромбозе почечной вены или подпеченочного отдела НПВ и флотации тромботических масс, кавотомию с последующей диссекцией и удалением тромба в условиях сосудистой изоляции и ИК при более высоком уровне тромбоза или резекцию сегмента НПВ с последующей реконструкцией синтетическим протезом и пластикой сосудистой стенки [2]. G. Murthi и соавт. [29] сообщили об опыте первичного восстановления дефекта НПВ у большинства пациентов, однако в ряде случаев для сохранения диаметра просвета НПВ авторы применяли вставку из ксеноперикардиального лоскута.

В приведенном клиническом наблюдении в качестве материала для протезирования НПВ также был использован ксенографт, что объясняется малым диаметром сосудов, используемых в качестве аутотрансплантатов, у детей раннего возраста. Незначительное количество наблюдений реконструкций НПВ у детей не позволяет сделать окончательные выводы относительно объема и материала для протезирования или пластики НПВ. Напротив, в работах, посвященных лечению взрослых пациентов, разработаны критерии для применения первичной пластики или протезирования НПВ в зависимости от протяженности и диаметра дефекта сосудистой стенки [35].

Степень обструкции тромбом просвета НПВ, уровень опухолевого тромбоза, а также сроки от начала болезни до оперативного вмешательства — факторы, определяющие интенсивность развития системы коллатерального кровообращения и необходимость реконструкции НПВ. При опухолевом тромбозе почечной вены или подпеченочного отдела НПВ, отсутствии изменений гемодинамических параметров после пережатия НПВ пораженный сегмент может быть удален без последствий для оттока крови от нижних конечностей и контралатеральной почки [2]. Однако реконструкцию НПВ считают обязательной при резекции ее сегмента проксимальнее гепато-кавального соустья [15], несмотря на единичные упоминания об отсутствии осложнений у взрослых пациентов при достаточном развитии сети коллатералей и резекции НПВ выше устья печеночных вен [36].

Проведение неоадъювантной ПХТ позволяет снизить частоту использования ИК у детей за счет сокращения размеров опухолевого тромба в 80% случаев [1, 3, 12]. В связи с этим в актуальных протоколах лечения новообразований почек Международного общества детских онкологов (SIOP) и Детской онкологической группы (COG) при опухолевом тромбозе НПВ проведение неоадъювантной ПХТ названо обязательным [31]. Тем не менее относительно высокая частота отсутствия сокращения опухолевого тромба (как и в приведенном клиническом наблюдении) или, напротив, прогрессирования на фоне неоаъюдвантной ПХТ [37], высокие риски развития сердечно-сосудистой недостаточности [29], синдрома Бадда—Киари [38], эмболии легочной артерии [3], осложнений специфической терапии, в том числе летальных [39], формирование плотных сращений между тромбом и сосудистой стенкой у пациентов с опухолевым тромбозом ретропеченочного отдела НПВ или ПП требуют дальнейшего изучения причин отсутствия ответа на проводимую химиотерапию, поиск оптимальных опций лечения для данной когорты пациентов.

Заключение

Радикальное удаление злокачественного новообразования, неосложненное течение послеоперационного периода и своевременное начало послеоперационной химиотерапии позволяют рассчитывать на благоприятный прогноз в приведенном клиническом наблюдении. Накопление опыта лечения таких пациентов и отлаженный алгоритм работы междисциплинарной команды специалистов обеспечит лучшие результаты лечения детей с распространенными формами злокачественных опухолей, которые не так давно считались неоперабельными.

Участие авторов

Концепция и дизайн статьи — Д.Г. Ахаладзе

Проведение оперативного вмешательства — К.В. Шаталов, К.М. Джиджихия, Д.Г. Ахаладзе, Н.Н. Меркулов, Г.С. Рабаев

Проведение консультации в определении тактики специфической терапии — Д.Ю. Качанов, М.В. Телешова

Сбор и обработка данных — К.М. Джиджихия, И.В. Твердов, Н.Н. Меркулов

Редактирование статьи — Д.Ю. Качанов, Н.С. Грачев, Н.В. Мякова, Д.Г. Ахаладзе

Написание текста — М.В. Телешова, Г.С. Рабаев, И.В. Твердов

Утверждение окончательного варианта статьи — К.В. Шаталов, Д.Ю. Качанов, Н.С. Грачев, Н.В. Мякова, Д.Г. Ахаладзе

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.