Частота возникновения и факторы риска тромботических осложнений после хирургического лечения варикозной болезни

Самым распространенным методом хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей остается флебэктомия. Тромбоэмболические события, включая тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочных артерий

(ТЭЛА), считают редким осложнением хирургического лечения варикозной болезни [1, 2]. В настоящее время в большинстве клиник, выполняющих флебэктомию, гепаринопрофилактика у таких больных не является рутинной практикой. Некоторые хирурги применяют однократное введение низкомолекулярных гепаринов, другие - назначают гепарины только у пациентов группы высокого риска, многие не назначают профилактическое введение антикоагулянтов во всех случаях, когда проведена флебэктомия. Основной причиной подобной практики служит распространенное мнение, что флебэктомия выполняется относительно молодым лицам, как правило, не имеющим других факторов риска. Кроме того, в большинстве клиник принята ранняя активизация больных, что, безусловно, снижает риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). С другой стороны, назначение антикоагулянтов увеличивает риск геморрагических осложнений.

Анализ данных литературы показал, что имеется ограниченное число работ, где бы изучалась частота тромбоэмболических осложнений и бессимптомных ТГВ после флебэктомии. Обзор M. Testroote и соавт. [3], опубликованный в 2013 г., включает 13 источников, в которых изучалась частота ВТЭО и тромбопрофилактика при хирургическом лечении варикозной болезни. Имеют место достаточно противоречивые данные относительно частоты ВТЭО после флебэктомии. Наиболее распространенной является точка зрения, что частота ВТЭО составляет менее 1% [3, 4]. Однако все исследования, сообщающие о частоте тромбозов не более 1%, имели ретроспективный характер, где ТГВ был заподозрен по клиническим данным. В работах, базирующихся на данных систематического (рутинного) применения ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) в послеоперационном периоде, сообщается о частоте ТГВ после флебэктомии от 3 до 5,7%, несмотря на гепаринопрофилактику [5, 6]. В единственной отечественной публикации на эту тему [7] частота тромбозов после флебэктомии была значительно больше и составила 18,3%.

Цель настоящей работы - изучение частоты ТГВ у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению по поводу варикозной болезни, и выявление факторов риска, способствующих возникновению тромботических осложнений в этой группе больных.

Для достижения поставленной цели было предпринято одномоментное (поперечное) исследование. В исследование были последовательно включены 144 пациента, проходившие лечение в отделении сосудистой хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Барнаула. Бо`льшую часть включенных в исследование пациентов составили женщины - 107 (74,3%). Возраст пациентов колебался от 17 до 72 лет (средний возраст 50 лет, интерквартильный размах 38-58 лет). Среди оперированных больных 21,2% имели нормальную массу тела, 31,4% - избыточную массу тела (индекс массы тела - ИМТ 25,0-29,9 кг/м²), 30,5% - ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м²), 10,2% - ожирение II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м²), 6,8% - ожирение III степени (ИМТ 40 кг/м² и более).

Всем выполняли УЗДС глубоких подкожных и перфорантных вен до оперативного вмешательства и на 7-10-е сутки после флебэктомии. Исследования выполняли на ультразвуковом сканере Vivid 7 (GE, США) по стандартной методике с применением компрессионных проб.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью программы Statistica 6.0. Соответствие нормальному распределению признаков в выборке оценивали по критерию Шапиро-Уилки. В большинстве случаев распределение признаков отличалось от нормального, в связи с чем применяли непараметрические методы статистической обработки данных: для расчета статистической значимости различий использовали U-критерий Манна-Уитни. Для оценки факторов риска использовали отношение шансов (ОШ) с оценкой 95% доверительного интервала (ДИ).

Анализ традиционных факторов риска у больных после хирургического вмешательства [8] позволяет формально отнести всех оперированных к группе с умеренным риском тромбоэмболических осложнений. Включенные в исследование пациенты не имели ТГВ, ТЭЛА и онкологических заболеваний в анамнезе, у них не были выявлены тромбофилические состояния, отсутствовали параличи конечностей. Бо`льшую часть оперативных вмешательств (98,6%) выполняли под внутривенной анестезией, 1,4% - под спинальной анестезией. Распределение имевшихся факторов риска показано в табл. 1.

По степени выраженности клинических проявлений сформированы три группы: 1-я - 64 (44,4%) больных с наличием варикозно-расширенных вен и отека (С2-С3 по классификации СЕАP); 2-я - 57 (39,6%) с кожными изменениями, обусловленными заболеваниями вен (С4); 3-я - 23 (16,0%) с зажившими и активными язвами (С5-С6). У 17 (11,8%) пациентов ранее уже проводилось хирургическое лечение по поводу варикозной болезни на оперируемой конечности - у 6 сафенэктомия, у 4 - кроссэктомия, у 2 - удаление притоков, у 4 - склеротерапия, 23 (15,9%) пациента перенесли хирургическое вмешательство на контралатеральной конечности, 5 пациентов имели признаки посттромботической реканализации подкожных вен на контралатеральной конечности. У большей части пациентов (87,5%) оперативное вмешательство было выполнено в бассейне большой подкожной вены, у 74,3% одновременно была выполнена субфасциальная перевязка перфорантных вен.

ТГВ в послеоперационном периоде был выявлен у 21 (14,6%) пациента. Во всех случаях тромботическое поражение было локализовано на оперированной конечности. В большинстве случаев имел место тромбоз на уровне берцового сегмента. Одинаково часто встречалось изолированное поражение магистральных вен голени (задних большеберцовых или малоберцовых вен) и изолированное поражение мышечных венозных синусов голени. Лишь в 1 случае наблюдался тромбоз одной из перфорантных вен медиальной группы (перфоранта Коккета) при наличии тромбоза и в мышечном венозном синусе (табл. 2).

Как показало наше исследование и исследования других авторов [5-7], рутинное выполнение УЗДС в послеоперационном периоде после флебэктомии позволяет выявить на порядок больше случаев ТГВ, чем при диагностике ТГВ, заподозренного по клиническим данным. A. Van Rij и соавт. [6] отмечают развитие тромбоза в 5,7% случаев, несмотря на профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов. В работе [7] антикоагулянтную профилактику нефракционированным гепарином получали чуть менее ¹/3 больных, при этом общая частота тромбозов была значительно выше и составила около 18%, но не различалась у пациентов, получавших и не получавших гепарины. Результаты нашего исследования больше согласуются с данными этой работы - частота тромбозов при отсутствии гепаринопрофилактики составила 14,6%. Можно предположить, что более широкое и систематизированное профилактическое применение антикоагулянтов у пациентов, подвергающихся флебэктомии, может привести к снижению частоты ТГВ, однако требуется дальнейшее изучение объема и длительности терапии с учетом ее влияния на частоту и тяжесть геморрагических осложнений.

Мы попытались выявить наиболее значимые факторы риска ВТЭО у больных, подвергшихся флебэктомии, используя ОШ с оценкой 95% ДИ. Оказалось, что в группе пациентов с классами С4-С6 тромбоз развился в 26,0% случаев, тогда как при меньшей выраженности заболевания развитие тромбоза наблюдалось лишь в 10,8% случаев. Следует отметить, что это единственный фактор риска, который значимо влиял на частоту возникновения ВТЭО (табл. 3).

1. Частота выявления ТГВ у пациентов, подвергшихся флебэктомии при варикозной болезни в условиях стационара, при рутинном применении УЗДС в послеоперационном периоде составляет 14,6%.

2. Возрастание клинического класса заболевания наиболее значимо увеличивает частоту ВТЭО у пациентов, перенесших флебэктомию.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - Ю.С.

Сбор и обработка материала - Ю.С., Л.Ш.

Статистическая обработка - Л.Ш.

Написание текста - Л.Ш.

Редактирование - Ю.С.