Исследованиями, проведенными в последние десятилетия [1-3], определенно установлено значение беременности в развитии хронических заболеваний вен (ХЗВ) нижних конечностей. Также практически не остается сомнений, что беременность является важным фактором риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) [2], что требует пристального внимания к венозной системе у этой категории женщин. В связи с этим вполне закономерным представляется участие врачей-флебологов в ведении беременности.

Вместе с тем четкая концепция ведения беременности, учитывающая значение изменений в венозной системе беременной женщины, на сегодняшний день отсутствует. Существующие нормативные документы, регламентирующие порядок оказания специализированной консультативной помощи, предполагают осмотр ангиохирурга или флеболога только в случае возникновения осложнений со стороны венозной системы и никак не определяют порядок профилактических действий [4]. В доступной литературе мы не обнаружили сведений относительно существования стандарта оказания специализированной флебологической помощи беременным.

Цель настоящей работы - выявить основные причины развития осложнений со стороны венозной системы, показать необходимость их активной профилактики, определить эффективные протоколы лечения и диагностики у беременных женщин, обосновать целесообразность включения осмотра врача-флеболога в стандарт ведения беременности.

Исследование проведено с января 2007 г. по май 2010 г. на базе городской больницы №13 (городского ангиохирургического центра), городской клинической больницы №40 (городского флебологического центра), родильных домов №4 и №7, негосударственного лечебно-профилактического учреждения «Клиника Персона» Нижнего Новгорода. В соответствии с поставленной целью было сформировано два основных независимых направления проспективного несравнительного исследования.

Первую когорту наблюдавшихся составили 46 беременных с различными формами ВТЭО, получавших лечение в условиях специализированных хирургических стационаров. Критерием включения в эту группу было наличие клинически установленного диагноза острого венозного тромбоза и подтвержденной беременности.

Вторую когорту обследуемых составили 149 беременных, находившихся под совместным наблюдением акушеров-гинекологов и врача-флеболога. В этой группе первичный осмотр флеболога проводили при постановке на учет по ведению беременности.

Всем беременным, включенным в исследование, проводили ультразвуковое дуплексное ангиосканирование в динамике с целью выявления органической или функциональной патологии вен нижних конечностей на сканерах ALOKA 3500, 5500 (Япония), ESAOTE MEGAS (Италия) и SONIX OP (Канада), Medison Aquix XQ (Корея) с использованием мультичастотных электронных датчиков конвексного и линейного типов частотой от 3,5 до 12 МГц. Выявляли наличие и протяженность тромботического поражения венозной системы, состояние клапанного аппарата вен, протяженность патологического тока крови, степень и локализацию варикозной трансформации поверхностных венозных сосудов.

Активно выявляли сопутствующую соматическую патологию (ожирение, геморроидальная болезнь, хронический колит и т.п.), рассчитывали индекс массы тела (ИМТ). Во время первичного осмотра оценивали предрасполагающие к развитию ХЗВ факторы, особенности образа жизни, трудовой деятельности, наличие признаков хронической венозной недостаточности (ХВН), сопутствующей патологии нижних конечностей (артриты, плоскостопие, лимфедема и т.п.).

Особое внимание уделяли выявлению изменений в свертывающей системе, для этого во всех случаях определяли коагулограмму с изучением маркеров коагулопатий.

Из исследования исключали беременных с наркотической или алкогольной зависимостью, ВИЧ-инфицированных, нежелавших соблюдать протокол исследования и тех, кто по каким-либо причинам не мог этого делать. Кроме того, в исследование не включали пациенток с отягощенным течением настоящей беременности, тяжелыми формами гестоза.

Всем беременным в первой когорте назначали постоянное ношение лечебного компрессионного трикотажа. Лечение в обязательном порядке дополняли назначением низкомолекулярного гепарина эноксапарина натрия (клексан, производство «Sanofi-Aventis», Франция). Эноксапарин вводили подкожно из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела, 1 раз в сутки на протяжении 10 дней, в соответствии с инструкцией по медицинскому применению препарата. Все беременные с ВТЭО принимали диосмин (флебодиа 600, «Laboratoires INNOTHERA», Франция) по 2 таблетки 1 раз в день в течение 10 дней, далее по 1 таблетке 1 раз в день. Назначение этого лекарственного средства обусловлено необходимостью купирования симптомов венозной недостаточности у пациенток с венозным тромбозом (ощущение тяжести и боли в пораженной конечности, отека). Препарат отменяли за 2 нед до предполагаемого срока родов. При наличии восходящего тромбофлебита в бассейне большой подкожной вены, выраженных конгломератов тромбированных вен и флотирующего тромбоза, проводили хирургическое вмешательство. Местные средства, внутривенные инфузии реологически активных препаратов и дезагреганты не использовали.

Предложенная нами лечебно-диагностическая программа ведения беременных с участием врача-флеболога предполагает дифференцированный подход в зависимости от степени выраженности ХЗВ. Во второй когорте женщин при отсутствии признаков ХЗВ на первичном осмотре контрольный визит назначали в сроке беременности 30-32 нед. Беременные получали рекомендации по коррекции образа жизни, устранению предрасполагающих факторов, обязательно назначали профилактический компрессионный трикотаж. При выявлении признаков ХЗВ устанавливали причину заболевания, профилактические и лечебные мероприятия назначали в соответствии со степенью выраженности ХВН. Для коррекции явлений ХВН, кроме индивидуально подобранного лечебного компрессионного трикотажа, с III триместра беременности назначали диосмин. Проведенные клинические испытания [5] показали высокую эффективность этого средства для коррекции явлений ХВН. Препарат разрешен к применению у беременных, а опыт его использования для профилактики фетопланцентарной недостаточности показал его безопасность как для беременной, так и для плода [6, 7].

В родах и в ранний послеродовый период все беременные обеих когорт использовали индивидуально подобранный госпитальный компрессионный трикотаж.

Анализ наблюдений за беременными первой когорты показал, что ВТЭО возникли в среднем при сроке беременности 28,7±4,9 нед. Средний возраст беременных составил 32,4±3,5 года. Более чем у 50% (26) женщин выявлен осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Две и более беременностей, закончившихся родами, в анамнезе были у 14 пациенток. Аборт в анамнезе отмечен у 20 (43%) женщин. У всех женщин выявлены те или иные сопутствующие заболевания (рис. 1).

При проведении ультразвукового исследования венозной системы поражение глубоких вен отмечено у 14 пациенток, в том числе у 10 был поражен подколенно-берцовый сегмент венозной системы, у 4 - подвздошно-бедренный. Во всех случаях тромбоз глубоких вен носил окклюзивный характер, признаков флотации не обнаруживали.

У 26 женщин выявлены признаки тромботического поражения поверхностной венозной системы нижних конечностей, у 21 - признаки варикотромбофлебита, у 2 обнаружен флотирующий тромб в сафенофеморальном соустье, что потребовало экстренного оперативного пособия. У 6 беременных выявлено сочетанное поражение глубокой и поверхностной венозной систем (рис. 2).

Судьбу беременных первой когорты до родов и в течение 3 мес послеродового периода удалось проследить во всех случаях. Естественное родоразрешение произошло у 19 (41,4%) женщин, оперативное родоразрешение было произведено в 27 (58,6%) наблюдениях, при этом показанием к оперативному родоразрешению стал факт перенесенного венозного тромбоза. Эпизодов тромбоэмболии легочной артерии не было ни в одном случае.

Во второй когорте средний срок беременности при первичном обращении к флебологу составил 7,4±1,4 нед и совпадал с постановкой на учет по ведению беременности. Организационная модель оказания специализированной консультативной помощи беременным, предложенная нами, предусматривает обязательное посещение флеболога при постановке на учет по беременности наряду с консультативными осмотрами других специалистов (терапевта, окулиста, стоматолога, ЛОР и др.).

Средний возраст беременных второй когорты составил 30,2±2,8 года. Во время первичного осмотра выявлена следующая сопутствующая патология: артриты - у 12, плоскостопие - у 96, лимфедема - у 23, ожирение с ИМТ более 25 кг/м² - у 58, геморроидальная болезнь - у 49, хронические колиты - у 18.

У 2 беременных был подтвержден антифосфолипидный синдром, что потребовало помимо стандартного назначения компрессионного профилактического трикотажа дополнительного назначения антикоагулянтной терапии (эноксапарин 0,4 мл 1 раз в сутки) на весь срок беременности.

Отсутствие признаков ХЗВ и связанных с ними явлений ХВН при первичном осмотре зафиксировали только у 32 (21%) беременных.

У 117 беременных с ХЗВ первая беременность была у 28 женщин, вторая - у 39. Две беременности и более в анамнезе имелись у 50 женщин. У 6 беременных при ультразвуковом исследовании выявлена посттромботическая болезнь, из них 2 беременные имели открытые венозные трофические язвы голени. У 111 беременных обнаружены признаки варикозной болезни нижних конечностей. По степени выраженности клинических проявлений эти беременные распределялись следующим образом (в соответствии с классификацией CEAP): С1 (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) - у 69 (62,2%), С2 (варикозные вены) - у 26 (23,4%), С3 (венозный отек) - у 12 (10,8%), С4 (изменения кожи голени) - у 4 (3,6%). Контрольные осмотры флеболога проводили каждый триместр беременности, кроме этого выполняли ультразвуковое ангиосканирование, анализы крови и коагулограмму. Во время этих визитов, при наличии ХВН, особое внимание уделялось определению признаков ее прогрессирования, появлению новых несостоятельных венозных сегментов, протяженности патологического тока венозной крови.

Установлено, что в подавляющем большинстве случаев ухудшения состояния венозной гемодинамики не произошло. Увеличение протяженности патологического рефлюкса наблюдалось у 4 (2,7%) беременных, появление относительной несостоятельности клапанов глубоких вен - у 12 (8%). Прогрессирование варикозной трансформации поверхностных вен выявлено у 26 (17,4%) беременных. У 22 беременных имело место появление новообразованных ретикулярных вен и телеангиэктазов, увеличение в объеме предсуществующих измененных внутрикожных сосудов. У 4 (2,7%) женщин было отмечено появление вульварных вариксов и варикозной трансформации вен наружных половых органов в бассейне наружной срамной вены. Трофические изменения кожи голеней не имели тенденции к прогрессированию, более того, длительно существующие трофические язвы венозной этиологии эпителизировались спустя 8 нед регулярного ношения трикотажа 2-го класса компрессии.

Назначаемый с III триместра беременности диосмин показал прекрасную переносимость и безопасность при приеме беременными, что подтверждается данными многочисленных исследований [6, 7]. Среди беременных, находившихся под нашим наблюдением, ни в одном случае не требовалось отмены препарата, связанной с наличием побочных эффектов или развитием аллергических реакций.

Последний контрольный осмотр проводили в срок 37-38 нед беременности, когда совместно с акушером-гинекологом решали вопрос о выборе метода родоразрешения. Противопоказаний к естественному родоразрешению, связанных с венозной патологией, не было выявлено ни у одной женщины второй когорты. Тем не менее оперативное родоразрешение было предпринято у 12 женщин, что обусловливалось особенностями течения беременности, предлежания плаценты и другими факторами, не связанными с патологией венозной системы.

Основным результатом внедрения предложенного комплекса ведения беременности явилось предотвращение развития ВТЭО, которые не были выявлены ни в одном случае ни во время беременности, ни в послеродовом периоде.

Даже при наличии дополнительных факторов риска развития тромботических осложнений и прогрессирования ХВН назначение простых, доступных и безопасных средств: компрессионного трикотажа и флеботоников позволяет устранить явления венозного застоя ХВН и предотвращать ВТЭО во время беременности.

В связи с этим не может не обращать на себя внимание тот факт, что даже при наличии общеизвестных факторов риска, часто не предпринимается никаких профилактических мер, что приводит к развитию тромбофлебитов у беременных. Так, у беременных, вошедших в первую когорту нашего исследования, даже при наличии явных предрасполагающих факторов к развитию тромботических осложнений, никаких действий, направленных на их предотвращение, не предпринималось, что служит аргументом для включения в протоколы ведения беременности консультативного наблюдения врача-флеболога.

Общеизвестно, что во время беременности следует с большой осторожностью назначать какие-либо лекарственные препараты, и только острая необходимость диктует назначение медикаментозного средства и любого лечебного воздействия. При этом предпочтение следует отдавать патогенетически обоснованным средствам лечения, обладающим минимальным набором возможных побочных эффектов. Предложенная и внедренная в клиническую практику схема ведения беременных и лечения венозных тромботических осложнений полностью отвечает этим требованиям и может быть рекомендована к широкому использованию.

На основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

В протокол ведения беременности должен быть включен обязательный осмотр врача-флеболога; наличие избыточной массы тела и варикозной болезни влияет на развитие ВТЭО у беременных, что требует более пристального внимания к этим категориям женщин; предложенные лечебные действия позволяют эффективно и безопасно купировать явления венозного тромбоза, а использование в клинической практике разработанных профилактических мероприятий позволяет исключить развитие венозных тромботических осложнений у беременных.

Конфликт интересов отсутствует.