Сравнительная эффективность лапароскопических и открытых хирургических вмешательств при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости у детей

Гнойно-воспалительные заболевания органов брюшной полости (ГВЗОБП) остаются одной из наиболее актуальных проблем экстренной детской хирургии, занимая ведущее место в структуре ургентной патологии у детей [1]. По данным различных авторов, частота развития осложненных форм острого аппендицита у детей достигает 20—30%, что свидетельствует о сохраняющихся трудностях ранней диагностики и своевременного хирургического лечения [2].

В последние два десятилетия в детской хирургии произошла смена парадигмы в подходах к лечению ГВЗОБП, связанная с широким внедрением минимально инвазивных технологий. Лапароскопические вмешательства при остром аппендиците у детей продемонстрировали свою безопасность и эффективность, что подтверждается результатами многочисленных рандомизированных исследований [3]. Метаанализ, включивший 61 исследование с участием более 30 тыс. педиатрических пациентов, показал снижение частоты раневых инфекций на 57% и сокращение сроков пребывания пациентов в стационаре на 1,3 дня при использовании лапароскопического доступа [4].

Однако вопрос о выборе оптимального хирургического доступа при осложненных формах ГВЗОБП у детей остается дискутабельным. Если при неосложненном остром аппендиците преимущества лапароскопии не вызывают сомнений, то при аппендикулярном перитоните, особенно его распространенных формах, мнения специалистов расходятся [5]. Ряд авторов указывают на повышенный риск формирования внутрибрюшных абсцессов после лапароскопических операций при перфоративном аппендиците [6], в то время как другие исследователи не находят существенных различий по частоте развития послеоперационных осложнений между лапароскопическим и открытым доступами [7].

Особую сложность представляет выбор хирургической тактики при других формах ГВЗОБП у детей — первичном перитоните, абсцессах брюшной полости, воспалении дивертикула Меккеля. Данные литературы по применению лапароскопических технологий при этих заболеваниях у детей ограничены и представлены преимущественно описаниями отдельных клинических случаев или небольших серий наблюдений [8].

Цель исследования: комплексный сравнительный анализ эффективности лапароскопических и открытых хирургических вмешательств при различных формах ГВЗОБП у детей на основе оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения для оптимизации выбора хирургического доступа.

Проведено ретроспективно-проспективное когортное исследование результатов хирургического лечения 838 пациентов с ГВЗОБП в возрасте от 1 года до 17 лет, находившихся на лечении в период с 2017 по 2024 г. Ретроспективная часть включала анализ медицинской документации 632 пациентов, оперированных в 2017—2022 гг., проспективная часть — 206 пациентов в 2023—2024 гг.

Сравнительный анализ ретроспективной и проспективной когорт не выявил статистически значимых различий по полу, возрасту, структуре нозологических форм и тяжести состояния (p>0,05). Хирургические протоколы, оборудование (лапароскопическая стойка Karl Storz) и состав операционных бригад оставались стабильными на протяжении всего периода исследования.

Критерии включения: верифицированный диагноз ГВЗОБП, требующий экстренного хирургического вмешательства, возраст от 1 до 17 лет.

Критерии исключения: тяжелая декомпенсированная соматическая патология, первичные и вторичные иммунодефицитные состояния, отказ законных представителей от участия в исследовании.

В структуре нозологических форм преобладало воспаление червеобразного отростка — 797 (95,1%) случаев: острый аппендицит — 378 (47,4%), аппендикулярный перитонит — 419 (52,6%). Реже встречались первичный перитонит — 16 (1,9%), абсцессы брюшной полости — 15 (1,8%), воспаление дивертикула Меккеля — 9 (1,1%) и инородное тело червеобразного отростка — один (0,1%) случай.

Пациенты были распределены по типу выполненного хирургического вмешательства: лапароскопические операции — 706 (84,3%), открытые вмешательства — 132 (15,7%), включая 54 (6,4%) случая конверсии.

Лапароскопический доступ использовали в качестве первичного в отсутствие абсолютных противопоказаний. Критериями первичного выбора открытого доступа служили нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70+2 × возраст, мм рт.ст.), выраженное вздутие живота с невозможностью безопасного создания пневмоперитонеума, ранее перенесенные открытые операции на брюшной полости с ожидаемым выраженным спаечным процессом.

Показаниями к конверсии считали невозможность адекватной визуализации из-за выраженного спаечного процесса, множественные межпетлевые абсцессы, технические трудности при мобилизации воспалительного инфильтрата.

Предоперационное обследование включало клинико-анамнестическую оценку; лабораторные исследования — общий анализ крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф—Калифу, определение C-реактивного белка, прокальцитонина; инструментальные методы — ультразвуковое исследование органов брюшной полости (100%), обзорная рентгенография брюшной полости при признаках кишечной дисфункции (7,3%), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в диагностически сложных случаях (5,0%).

Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале PELOD-2 (Pediatric Logistic Organ Dysfunction-2). Для определения стадии аппендикулярного перитонита использовали классификацию по распространенности процесса: I стадия — местный перитонит, II стадия — распространенный перитонит с поражением 2—5 анатомических областей, III стадия — разлитой перитонит с вовлечением более 5 областей.

Лапароскопические вмешательства выполняли по стандартной трехтроакарной методике (5, 10 и 5 мм) с использованием пневмоперитонеума 10—12 мм рт.ст. Открытые операции выполняли из доступа по Волковичу—Дьяконову или срединной лапаротомии в зависимости от распространенности процесса.

Непосредственные результаты: частота развития и структура послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo, интраоперационные осложнения, продолжительность операции, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), длительность пребывания пациентов в стационаре.

Отдаленные результаты (срок наблюдения 6—24 мес, охват 664 пациента, 79,2%): частота развития спаечной кишечной непроходимости, послеоперационных грыж, качество жизни по опроснику PedsQL 4.0 (Pediatric Quality of Life Inventory), косметический результат по визуальной аналоговой шкале (0—10 баллов).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы SPSS 26.0. Для количественных показателей рассчитывали средние значения и стандартные отклонения (M±σ), для качественных — абсолютные и относительные частоты с указанием 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Сравнение групп выполняли с помощью критерия t Стьюдента для нормально распределенных переменных, критерия U Манна—Уитни — для ненормально распределенных, критерия χ² для категориальных переменных. В целях выявления предикторов конверсии использовали многофакторный логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% ДИ. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Исходные характеристики пациентов в зависимости от хирургического доступа представлены в табл. 1. Группы статистически значимо различались по распределению стадий аппендикулярного перитонита: в группе открытых операций преобладали пациенты с III стадией (31,8% против 8,2%; p<0,001), что отражает реальную клиническую практику выбора доступа.

Таблица 1.Исходные характеристики обследованных пациентов

Общая частота развития послеоперационных осложнений при лапароскопических вмешательствах составила 4,2% (30 из 706; 95% ДИ 2,9—6,0%) против 13,6% (18 из 132; 95% ДИ 8,3—20,7%) при открытых операциях (p<0,001). Структура осложнений по классификации Clavien—Dindo представлена в табл. 2.

Таблица 2.Структура послеоперационных осложнений по классификации Clavien—Dindo

Примечание. ДИ — доверительный интервал.

С учетом неравномерного распределения пациентов по тяжести проведен стратифицированный анализ частоты развития осложнений в зависимости от стадии перитонита (табл. 3).

Таблица 3.Частота развития осложнений в зависимости от стадии заболевания и хирургического доступа

При неосложненном аппендиците и перитонита I—II стадии лапароскопический доступ демонстрировал статистически значимое снижение частоты развития осложнений. При перитоните III стадии различия между группами нивелировались (15,5% против 16,7%; p=0,873).

Успешное завершение лапароскопических вмешательств без конверсии достигнуто при неосложненном остром аппендиците у 96,2% (100/104) пациентов, при аппендикулярном перитоните I стадии — у 86,8% (259/298), II стадии — у 75,2% (185/246), III стадии — у 27,8% (16/58). Различия между стадиями статистически значимы (p<0,001).

Многофакторный логистический регрессионный анализ выявил независимые предикторы конверсии: III стадия аппендикулярного перитонита (ОШ 12,4; 95% ДИ 5,6—27,5; p<0,001), тазовая локализация червеобразного отростка (ОШ 4,8; 95% ДИ 2,7—8,5; p<0,001), наличие воспалительного инфильтрата более 5 см (ОШ 6,2; 95% ДИ 3,8—10,1; p<0,001), множественные абсцессы брюшной полости (ОШ 5,3; 95% ДИ 3,1—9,2; p<0,001).

Средняя продолжительность лапароскопических операций составила 48±23 мин, открытых — 52±28 мин (p=0,089). При неосложненных формах лапароскопическая аппендэктомия выполнялась быстрее: 35±12 мин против 44±15 мин (p<0,001). Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 2 (0,3%) пациентов при лапароскопии (десерозация стенки кишки при разделении сращений) и у одного (0,8%) при открытых операциях (повреждение стенки слепой кишки).

Показатели функционального восстановления и качества жизни представлены в табл. 4.

Таблица 4.Функциональное восстановление и отдаленные результаты

Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДИ — доверительный интервал; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

При первичном перитоните (n=16) лапароскопический доступ использован у 14 (87,5%) пациенток. Особенностью явился характерный фибринозный экссудат, потребовавший более тщательной санации — в среднем 2,3±0,8 л промывного раствора. В 81,3% случаев выявлена стрептококковая флора. Частота развития осложнений составила 7,1% (1/14).

При абсцессах брюшной полости (n=15) лапароскопическое дренирование успешно выполнено у 9 (60,0%) пациентов. Причинами конверсии были плотные сращения (26,7%) и многокамерный характер абсцессов (13,3%). Средний объем эвакуированного содержимого достигал 125±65 мл, длительность дренирования — 7,8±2,4 сут.

При воспалении дивертикула Меккеля (n=9) лапароскопическая дивертикулэктомия выполнена у 5 (55,6%) пациентов. При основании дивертикула менее 1/3 диаметра кишки выполняли изолированную дивертикулэктомию (44,4%), при широком основании — резекцию сегмента кишки (55,6%). Несостоятельности швов не зарегистрировано.

Полученные результаты подтверждают высокую эффективность лапароскопических технологий в лечении детей с ГВЗОБП. Снижение общей частоты развития осложнений в 3,2 раза и тяжелых осложнений в 23 раза демонстрирует безопасность минимально инвазивного подхода, что согласуется с данными современной литературы [9].

Ключевым аспектом нашего исследования является стратифицированный анализ, позволивший нивелировать влияние неравномерного распределения пациентов по тяжести состояния. При сопоставимых стадиях заболевания преимущества лапароскопии сохранялись для неосложненного аппендицита и перитонита I—II стадии. При III стадии различия по частоте развития осложнений между группами отсутствовали (15,5% против 16,7%), что объясняется объективными техническими трудностями и высокой частотой конверсий (72,2%) в этой подгруппе.

Выявленные предикторы конверсии (III стадия перитонита, тазовая локализация отростка, инфильтрат >5 см, множественные абсцессы) позволяют оптимизировать предоперационное планирование и информирование родителей о вероятности расширения объема операции. Сопоставимые результаты получены в исследовании I. Ksonz и соавт. [5], показавшем значение распространенности перитонита как фактора конверсии.

Важным преимуществом лапароскопического доступа является возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости, что актуально при распространенных формах перитонита [10]. В нашем исследовании это позволило выявить и санировать межпетлевые скопления гноя, которые могли быть пропущены при ограниченном доступе.

Ускорение функционального восстановления в 2,1 раза и сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре с 6,7 до 3,2 дня имеют экономическое и психологическое значение. Быстрая активизация пациентов, минимальный болевой синдром и отличный косметический результат способствуют лучшей адаптации в послеоперационном периоде [11].

Отсутствие троакарных грыж при тщательном ушивании апоневроза в местах установки троакаров 10 мм подтверждает важность соблюдения технических деталей [12]. Частота формирования вентральных грыж 7,1% после открытых операций соответствует данным литературы и подчеркивает преимущества минимально инвазивного доступа.

Ограничения исследования. Основным ограничением являются ретроспективный характер большей части исследования и отсутствие рандомизации, обусловленное этическими соображениями при выборе хирургического доступа в экстренной ситуации. Неравномерное распределение пациентов по тяжести (преобладание III стадии перитонита в группе открытых операций) могло повлиять на результаты сравнения, что частично компенсировано стратифицированным анализом. Большой объем выборки и стандартизированные протоколы лечения позволяют считать полученные результаты репрезентативными.

1. Лапароскопические вмешательства при ГВЗОБП у детей обеспечивают снижение общей частоты развития послеоперационных осложнений с 13,6 до 4,2% (p<0,001) и тяжелых осложнений (≥IIIb по Clavien—Dindo) с 2,3 до 0,1% (p=0,003).

2. Эффективность лапароскопического доступа зависит от стадии заболевания: при неосложненных формах и перитоните I—II стадии частота успешных операций достигает 75—96%, при III стадии снижается до 27,8%, что требует дифференцированного подхода к выбору метода операции.

3. Независимыми предикторами конверсии являются III стадия перитонита (отношение шансов 12,4), тазовая локализация отростка (отношение шансов 4,8), инфильтрат >5 см (отношение шансов 6,2) и множественные абсцессы (отношение шансов 5,3).

4. Минимально инвазивные вмешательства обеспечивают ускорение функциональной реабилитации в 2,1 раза, сокращение сроков госпитализации с 6,7±2,8 до 3,2±1,4 дня и достоверно лучшее качество жизни (94,2±5,1 балла против 87,5±8,3 балла по PedsQL 4.0).

5. Лапароскопический доступ рекомендуется как метод выбора при большинстве форм гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости у детей при наличии соответствующего оборудования и подготовленных специалистов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Курбонов Д.Д., Хуррамов Ф.М.

Сбор и обработка материала — Курбонов Д.Д.

Статистическая обработка — Хуррамов Ф.М.

Написание текста — Хуррамов Ф.М.

Редактирование — Азизов М.К.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Qurbonov D.D., Khurramov F.M.

Data collection and processing — Qurbonov D.D.

Statistical processing of the data — Khurramov F.M.

Text writing — Khurramov F.M.

Editing — Azizov M.K.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.