Введение

«Блуждающая» селезенка, или дистопия — состояние, сопровождающееся отсутствием селезенки в ее нормальном топографо-анатомическом положении, чаще на фоне слабости связочного аппарата органа или его отсутствия. Наиболее частым осложнением дистопии является ее заворот с последующим нарушением кровоснабжения и развитием ишемии. Впервые это состояние было описано в 1667 г. голландским анатомом Johannes van Horne (1621—1670) во время секционного исследования трупа [1]. С того момента описано всего 536 случаев «блуждающей» селезенки как у детей, так и у взрослых [2]. Эта патология характерна для детей первого года жизни, когда начинают вырабатываться навыки прямохождения при еще не до конца сформированном связочном аппарате органа. У взрослых дистопия селезенки диагностируется крайне редко и составляет лишь 0,1—0,2% от всех случаев спленэктомии [3]. Самые распространенные причины возникновения «блуждающей» селезенки — врожденные аномалии связочного аппарата селезенки, отсутствие селезеночно-ободочной, селезеночно-ренальной, селезеночно-диафрагмальной связок, период гестации у женщин, перенесенная беременность, заболевания соединительной ткани. Так, изменение гормонального фона, а именно повышение концентрации прогестерона и эстрогена во время гестации, уменьшает эластичность связочного аппарата не только суставов и мышц, но и внутренних органов [4].

Дистопия селезенки в 70% случаев протекает бессимптомно и может стать случайной диагностической находкой. Такие пациенты переносят оперативное лечение в плановом порядке, без особых трудностей. В то же время в случае осложнения в виде перекрута сосудистой ножки селезенки ситуация приобретает статус ургентной и требует от хирурга срочного принятия решения о тактике лечения, так как длительное наблюдение и дообследование могут привести к возникновению необратимых осложнений: разрыв органа с массивным внутрибрюшным кровотечением, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость [4].

Симптомы заворота селезенки неспецифичны и характерны для различных абдоминальных патологий. К основным симптомам относят боль в левых отделах живота (73%), тошноту, рвоту (48%), лихорадку (44%) [4]. Стоит также упомянуть, что многие авторы выделяют так называемую триаду симптомов заворота: пальпируемое образование в левых отделах живота, смещение органа, отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте живота [5]. При подозрении на дистопию и для определения лечебной тактики необходимо воспользоваться методами лучевой диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, который позволит оценить кровоток в сосудистой ножке селезенки.

До эры лапароскопии было описано несколько вариантов оперативного лечения пациентов с дистопией селезенки: спленэктомия из отрытого доступа, спленопексия из открытого доступа. Начало развития лапароскопической хирургии дало толчок для выполнения органосохраняющих операций миниинвазивным способом, с минимальной травматизацией. В 1998 г. Dr. Ryutaro Hirose [6] впервые выполнил лапароскопическую спленопексию, уложив селезенку в сформированный мешок из сетчатого имплантата с подшиванием его к диафрагме. По сей день в детской хирургии используется метод спленопексии с использованием сетчатых имплантатов. Однако у ряда пациентов сетчатые имплантаты оказывают негативное влияние на ткани, вызывая гнойно-септические осложнения, пролежни, свищи. В 2005 г. впервые была выполнена лапароскопическая деторсия и ретроперитонизация селезенки, ставшая еще одним методом лечения [7, 8].

Основным методом лечения заворота селезенки как экстренной патологии является спленэктомия. В 75% случаев это чревато возникновением осложнений в виде постспленэктомического сепсиса, или OPSI- синдром (Overwhelming Post-Splenectomy Infection Syndrome, или отягощенная постспленэктомическая инфекция) [6, 9]. После спленэктомии возникают дисбаланс иммуноглобулинов, падение концентрации специфических антител, уменьшение опсонизации бактерий, снижение содержания компонентов комплемента. Именно поэтому пациенты после спленэктомии вынуждены получать массивную антибактериальную терапию для снижения риска развития осложнений.

С развитием лапароскопической хирургии возникли новые возможности лечения пациентов с данной патологией. Органосохраняющая операция является предпочтительной и претерпевает множественные модификации. Заворот селезенки у взрослых — редчайшая ситуация в хирургической практике и представляет клинический интерес.

Материал и методы

Пациентка К., 22 лет, профессиональная танцовщица, поступила в хирургическое отделение ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана с жалобами на острые боли в животе, преимущественно в левом подреберье, тошноту, рвоту, слабость. Перечисленные симптомы отметила утром после приема пищи. В течение дня боли усилились, что заставило пациентку обратиться к врачу. При осмотре состояние средней тяжести, сознание ясное. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой половине, левом подреберье, где пальпируется резко болезненное, подвижное, объемное образование диаметром до 10 см. В связи с подозрением на дистопию селезенки принято решение о дообследовании для определения хирургической тактики.

Выполнена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастным усилением (рис. 1). По данным КТ, селезенка смещена кпереди, ротирована вокруг длинной оси, расположена в мезогастрии слева, увеличена до 115×62,8×36,2 мм; селезеночная артерия имеет нормальный диаметр, контрастирована; вена слабо контрастирована, расширена в области ворот, далее просвет резко сужен. Выпот в малом тазу. Учитывая развитие клинико-инструментальной картины заворота селезенки, нарастание болевого синдрома, хирурги приняли решение о выполнении диагностической лапароскопии.

Рис. 1. Компьютерные томограммы органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

а — фронтальная проекция; б — перекрут сосудистой ножки селезенки; в — спленомегалия.

Пациентка экстренно оперирована. В области ложа минимальное количество серозно-геморрагического выпота. Селезенка локализована в левом мезогастрии, смещена кпереди, ротирована вокруг своей оси, увеличена в размерах, отечна и полнокровна. При пальпации ригидна. Сосудистая ножка перекручена на 480°, имеется расширение селезеночной вены. Связочный аппарат селезенки полностью отсутствует (рис. 2). С целью сохранения органа и предотвращения возникновения OPSI-синдрома принято решение выполнить лапароскопическую ретроперитонизацию селезенки, спленопексию. Проведена деторсия (рис. 3). Восстановлены физиологическая окраска, консистенция и размер органа. С помощью монополярной электрокоагуляции рассечена брюшина в области левого поддиафрагмального пространства. Выделена зона, достаточная для размещения органа. В целях предупреждения повторного заворота селезенка уложена в сформированный «карман». Целостность брюшины восстановлена непрерывным интракорпоральным швом. Брюшная полость осушена.

Рис. 2. Лапароскопия.

Рис. 3. Деторсия селезенки. Геморрагический выпот в ложе органа.

Результаты

После оперативного лечения осложнений не выявлено. Пациентка чувствовала себя удовлетворительно. На 5-е сутки после операции выполнена контрольная КТ. На томограмме визуализируется анатомично расположенная селезенка, кровоток сохранен. В связи с положительной динамикой и улучшением состояния больная выписана из стационара с рекомендациями.

На протяжении года пациентка находилась под наблюдением. Жалоб не предъявляла. Продолжила профессиональную карьеру, трудоспособность полностью восстановлена. В отдаленном послеоперационном периоде, через год, снова была выполнена КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием с целью контроля расположения селезенки (рис. 4). По данным КТ, селезенка и сосудистая ножка расположены в правильном анатомическом положении.

Рис. 4. Компьютерные томограммы органов брюшной полости.

а — анатомичное расположение селезенки и сосудистой ножки; б — топография селезенки.

Обсуждение

Представлен клинический случай редкой патологии, называемой «дистопия селезенки» или «блуждающая селезенка».

Блуждающая селезенка у взрослых — редкое, чаще бессимптомное состояние, осложняющееся перекрутом сосудистой ножки и развитием грозных осложнений. Клиническая картина неспецифична, а диагностика трудна, и, зачастую, требует от хирурга особого внимания.

Примечательно, что за все время в литературе накоплено менее 600 подобных случаев, с заворотом селезенки — еще меньше [10]. В связи с этим невозможно разработать единые алгоритмы лечения больных с данной патологией. В большинстве случаев она встречается у детей [11]. В российской литературе подобные случаи встречаются крайне редко, особенно у взрослых пациентов. Нам удалось найти одну печатную работу профессора С.Е. Ларичева и соавт. [12], в которой авторы также описывают подобный клинический случай и выполняют лапаротомию и спленопексию в забрюшинном пространстве.

Проведение лапароскопических операций, бесспорно, имеет множество приоритетов, характерных для малоинвазивной хирургии. Однако дистопия селезенки чаще встречается в двух ситуациях — случайная находка с последующей плановой операцией и ургентная ситуация, связанная с заворотом селезенки, что требует экстренного проведения операции. В первом случае лапароскопия с сохранением селезенки наиболее приемлемая и выполняемая процедура. В то же время в экстренном порядке чаще проводятся лапаротомные операции с удалением селезенки как пораженного ишемизированного органа. Хирурги в экстренной ситуации, спасая жизнь больному, редко думают о последствиях. В случае со спленэктомией высока вероятность развития постспленэктомического сепсиса. В последние годы даже в случае абдоминальной травмы все чаще можно встретить исследования по сохранению селезенки, что задает тренд и при других патологиях селезенки [13].

Другой неоднозначный вопрос, каким образом предотвратить рецидив заворота. В литературе наиболее часто представлены 2 вида операций: спленопексия с использованием сетчатого имплантата (встречается чаще) и расположение селезенки внебрюшинно. Опять же, подобного рода вмешательства чаще выполняются в плановом порядке.

В нашем клиническом примере удалось совместить то редкое, что есть в литературе. Пациентка — молодая, нерожавшая женщина с типичной клинической картиной. В представленном случае в экстренной ситуации выполнена лапароскопическая внебрюшинная фиксация селезенки после ее деторсии, что позволило сохранить орган и избежать спленэктомии. Течение послеоперационного периода свидетельствовало об успешности проведенной операции.

Важно, что не стоит рассчитывать, что в данной ситуации удастся провести консервативную терапию, выполнить мануальную репозицию селезенки — это не устранит основную проблему и орган по-прежнему останется гипермобилен.

Заключение

Современные методы диагностики, появление малоинвазивных методов лечения позволяют своевременно выявить причину абдоминальных болей и при подтверждении диагноза заворота селезенки, при ее жизнеспособности — отдать предпочтение органосохраняющей операции с использованием лапароскопии, что может стать методом выбора для лечения таких пациентов, в том числе в экстренной ситуации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Глаголев Н.С.

Сбор и обработка материала — Суглоб В.В., Секирова К.К.

Статистическая обработка — Косарева Н.Ю.

Написание текста — Глаголев Н.С., Секирова К.К.

Редактирование — Косарева Н.Ю., Суглоб В.В.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Glagolev N.S.

Data collection and processing — Suglob V.V., Sekirova K.K.

Statistical processing of the data — Kosareva N.Yu.

Text writing — Glagolev N.S., Sekirova K.K.

Editing — Kosareva N.Yu., Suglob V.V.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.