Введение

Рак желудка (РЖ) в Российской Федерации остается одним из самых частых онкологических заболеваний с высокой летальностью [1]. Хирургический метод лечения по-прежнему является основным и единственным потенциально излечивающим у больных РЖ.

Лапароскопические дистальные резекции желудка согласно данным проспективных рандомизированных исследований KLASS 02, CLASS01, JCOG0912 характеризуются доказанными безопасностью, ускоренным восстановлением пациентов в раннем послеоперационном периоде и сравнимыми результатами отдаленной онкологической выживаемости у больных местнораспространенным РЖ в странах Восточной Азии (Японии, Китае, Южной Корее) [2—6]. В нашей стране эти операции также набирают все большее распространение в высокопотоковых онкологических центрах [7, 8].

Реконструктивный этап определяет не только риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде, но и качество жизни в отдаленном периоде. Формирование гастродуоденоанастомоза имеет ряд потенциальных преимуществ, связанных с физиологическим пассажем пищи.

Впервые лапароскопически ассистированный вариант реконструкции с экстракорпоральным формированием гастродуоденоанастомоза применен в 1994 г. с помощью циркулярного сшивающего аппарата [9]. Первые серии операций с 1990 г. до начала 2000-х годов выполнялись лапароскопически-ассистировано, т.е. с формированием гастродуоденоанастомоза экстракорпорально, через минидоступ. Описаны различные варианты и модификации: ручным швом, циркулярным аппаратом, линейным швом.

Важным этапом в развитии методики стало внедрение лапароскопического интракорпорального формирования Дельта («Delta-shaped») анастомоза. Эта техника впервые предложена S. Kanaya в 2002 г. [10] и получила широкое распространение во многих высокопотоковых мировых центрах. Дельтаобразный гастродуоденоанастомоз по Бильрот-I направлен на формирование функционального анастомоза конец в конец линейными сшивающими аппаратами. К преимуществам стоит отнести простоту и скорость выполнения реконструктивного этапа, механическую надежность, создание клапана, препятствующего забросу желчи. В 2007 г. S. Kanaya и соавт. [10—12] предложили вариант формирования анастомоза по типу дельты, концепция которого заключается в функциональности формирования анастомоза конец в конец, создании антирефлюксного клапана, препятствующего забросу желчи.

В 2020 г. J. Harada и соавт. [13], T. Kinoshita и соавт. [14] представили результаты модифицированного формирования дельта-анастомоза с иссечением линии шва двенадцатиперстной кишки (ДПК) и снижения числа отдаленных осложнений, связанных с анастомозом.

В нашей стране методика Бильрот-I не получила пока широкого распространения в лечении больных РЖ ввиду технических трудностей формирования анастомоза: риска натяжения в зоне швов и несостоятельности, сомнений в онкологической радикальности операции и риска развития рефлюкса в послеоперационном периоде. Учитывая потенциальные преимущества и успешный мировой опыт, мы внедрили данную операцию в повседневную практику и провели серию операций: лапароскопических дистальных резекций желудка с D2-лимфодиссекцией и реконструкцией по Бильрот-I.

Цель исследования: описать и проанализировать технические аспекты формирования модифицированного гастродуоденоанастомоза при выполнении лапароскопических дистальных резекций у больных РЖ.

Технические аспекты выполнения лапароскопической дистальной резекции желудка

Этап мобилизации. Пациента располагали на спине с разведенными ногами. Все операции выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Оперирующий хирург располагался справа от пациента, первый ассистент — слева, второй ассистент — между ног для управления камерой (рис. 1). При выполнении лимфодиссекции инфрапилорической группы (группы 6) и пересечения ДПК оперирующий хирург менялся местами с ассистентом. При выполнении лимфодиссекции мы использовали гармонический скальпель. Лимфодиссекция была выполнена согласно стандартам Японской ассоциации по изучению рака желудка [15].

Рис. 1. Стандартное расположение операционной бригады.

Установка первого троакара. Через небольшой прокол, как правило, по правой полуокружности пупка с помощью иглы Вереша создавали карбоксиперитонеум до достижения внутрибрюшного давления 12 мм рт. ст. Стоит отметить, что при выполнении последних 30 операций мы старались снизить внутрибрюшное давление до 10—9 мм рт. ст., так как по нашему мнению, это уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, потенциально снижает операционную травматичность, не ухудшая визуализацию во время операции. Выбор точки для введения лапароскопа зависит от конституциональных особенностей больного и определяет удобства манипуляций в последующем. У больных с избыточной массой тела и большим расстоянием между пупком и мечевидным отростком необходимо устанавливать троакар на несколько сантиметров выше пупка. У пациентов астенического телосложения, узкой брюшной полостью целесообразно устанавливать троакар по нижней полуокружности пупка, что может облегчить манипуляции в последующем.

Установку троакаров выполняли согласно представленному на рис. 1 варианту. Если при выполнении лимфодиссекции группы 6 хирург переходит на левую сторону, целесообразно устанавливать правый мезогастральный и подреберный троакар ближе друг к другу, обычно на расстоянии 3—4 пальцев на одной оси по направлению к пупку.

При выполнении мобилизационного этапа ключевым моментом является создание оптимальной тракции, которая должна быть на всех этапах операции. Наилучшая тракция обеспечивается растяжением треугольника, что позволяет лучше визуализировать серозный слой и соблюдать ось диссекции (рис. 2, а). При выполнении лимфодиссекции соблюдали основные онкологические принципы выполнения вмешательства: выполнение манипуляций и диссекции в правильном эмбриологическом слое, удаление клетчатки с лимфатическими тканями единым блоком, исключения контакта с опухолью. В некоторых ситуациях мы прибегали к интраоперационному эндоскопическому исследованию для уточнения локализации образования и определения оптимального проксимального края резекции.

Рис. 2. Этап лимфодиссекции группы 4sb.

а — создание оси направления диссекции в виде треугольника; б —визуализирован нижний полюс селезенки и выполнено пересечение левой желудочно-сальниковой артерии.

Операция начиналась с частичной оментэктомии, отступя от желудочно-сальниковой аркады на 3—4 см. Оментэктомию выполняли в направлении нижнего полюса селезенки. Следует соблюдать осторожность, не нарушая целостность брыжейки ободочной кишки. Левая желудочно-сальниковая артерия может иметь варианты отхождения ближе или дальше от нижнего полюса. Предоперационное планирование на основе МСКТ-ангиографии и движение в направлении нижнего полюса селезенки могут помочь безопасно визуализировать сосуд. Мы пересекали левые желудочно-сальниковые сосуды с сохранением питающих сосудов к нижнему полюсу селезенки (рис. 2, б).

После выхода на стенку желудка и лимфодиссекции группы 4sb мы скелетировали большую кривизну в направлении от тела желудка к воротам селезенки, что позволяет спланировать последующую зону пересечения желудка и выполнить лимфодиссекцию единым блоком.

Лимфодиссекция продолжалась «по часовой стрелке» к инфрапилорической группе лимфатических узлов — ЛУ (группа 6), при подозрении на увеличение ЛУ в этой зоне выполняли лимфодиссекцию группы 14v. Лимфодиссекция инфрапилорической группы является ключевым и наиболее трудным этапом лапароскопической дистальной резекции у больных РЖ. Трудности прежде всего связаны с отсутствием анатомического эмбрионального слоя в данной зоне, риском повреждения ткани поджелудочной железы с последующим развитием панкреатита и увеличения риска несостоятельности культи ДПК или анастомоза. Инфрапилорическую диссекцию можно условно разделить на несколько этапов:

— мобилизация и низведение брыжейки ободочной кишки (рис. 3, а б);

Рис. 3. Лимфодиссекция инфрапилорической зоны.

а — низведение брыжейки ободочной кишки; б — клиппирована правая желудочно-сальниковая вена; в — клиппированы правая желудочно-сальниковая вена, правая желудочно-сальниковая артерия и инфрапилорическая артерия.

— визуализация ДПК и головки поджелудочной железы;

— лимфодиссекция группы 6 и при необходимости группы 14v с учетом анатомических ориентиров. Для группы 6 это передневерхняя панкреатодуоденальная вена (рис. 3, в).

На всех этапах лимфодиссекции в данной зоне необходимо соблюдать осторожность в отношении тканей поджелудочной железы. Прецизионная и безопасная лимфодиссекция в этой зоне является наиболее важным фактором профилактики панкреатита.

Пересечение ДПК выполняли с помощью линейного сшивающего аппарата 60 мм (синяя кассета). После этого выполняли пересечение печечно-желудочной связки, при этом обязательно контролировать отхождения дополнительной или основной артерии к левой доле печени. Вариант кровоснабжения печени и особенностей отхождения сосудов чревного ствола был оценен с помощью предоперационной КТ-ангиографии.

Лимфодиссекцию продолжали вдоль общей печеночной артерии (группа 8) в направлении собственной печеночной артерии (группа 12). Правую желудочную артерию пересекали у основания (рис. 4, а).

Рис. 4. Супрапанкреатическая лимфодиссекция.

а — лимфодиссекция вдоль собственной печеночной артерии. Выделена правая желудочная артерия; б — левая желудочная вена клиппирована и пересечена у основания; в — визуализировано отхождение элементов чревного ствола: селезеночная артерия, общая печеночная артерия, левая желудочная артерия; г — нижнелатеральным доступом выполнена лимфодиссекция групп 1 и 3 лимфатических узлов.

После удаления передней группы ЛУ группы 8 выходили к зоне чревного ствола (группа 9), левую желудочную вену пересекали близко к верхнему краю поджелудочной железы (рис. 4, б, в), левую желудочную артерию — у основания (группа 7) в отсутствие дополнительных ветвей к левой доле печени. При наличии основной левой печеночной от левой желудочной или дополнительной более 5 мм, ее сохраняли на протяжении.

Продолжали лимфодиссекцию вдоль селезеночной артерии (группа 11). Мобилизовали малую кривизну желудка в области кардиоэзфогеального перехода (группы 1, 3; рис. 4, г). Желудок пересекали с помощью линейного сшивающего аппарата 60 мм 2 кассеты. Для уточнения расположения опухоли и обеспечения адекватного проксимального края резекции выполняли интраоперационное эндоскопическое исследование.

Реконструкция по Бильрот-I

Небольшой разрез с помощью монополярной коагуляции был выполнен на большой кривизне желудка и на нижней стенке ДПК. Анастомоз сформирован между задней стенкой культи желудка и ДПК с помощью линейного сшивающего аппарата 45 мм. При выполнении модифицированной техники (Harada J., Kinoshita T., 2021) анастомоз был сформирован максимально близко и параллельно шву ДПК. Техническое окно временно закрывали тремя швами для адаптации краев. После этого выполняли прошивание 45 мм линейным степплером приблизительно на 3 см от начала шва. Оставшееся окно вместе с линией шва ДПК отсекали линейным аппаратом 60 мм. Удаленный участок извлекали через минилапаротомный доступ по Пфанненштилю (рис. 5, 6).

Рис. 5. Схема формирования анастомоза.

а — пересечение ДПК в переднезаднем направлении, формирование гастродуоденоанастомоза на заднюю стенку желудка и ДПК; б — закрытие технического окна линейным аппаратом (первая кассета); в — окончательное закрытие окна и отсечение линии ДПК. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Рис. 6. Формирование гастродуоденоанастомоза (Бильрот-I) — модифицированный «Дельта» анастомоз.

а — пересечение ДПК (интраоперационное фото); б — сформирован гастродуоденоанастомоз линейным аппаратом на заднюю стенку желудка и ДПК; в — закрытие ½ технического окна линейным аппаратом после предварительного наложения наводящих швов; г — окончательное закрытие окна с отсечением линии шва ДПК; д — окончательный вид анастомоза. ДПК — двенадцатиперстная кишка.

Обсуждение

Описаны технические аспекты лапароскопической дистальной резекции желудка с D2-лимфодиссекцией и формирование интракорпорального гастродуоденоанастомоза. Этот вариант реконструкции позволяет соблюсти основные онкологические принципы: адекватный объем лимфодиссекции на основании включения «контрольных точек», достаточных отступ от опухоли у больных раком желудка cT1—T2. Реконструктивный этап может быть безопасно и быстро выполнен интракорпорально с соблюдением адекватного кровоснабжения и отсутствия натяжения в зоне швов. Формирование модифицированной методики позволяет резецировать зону шва ДПК, потенциально уменьшая риск формирования стриктуры в отдаленном периоде.

Реконструкция по Бильрот-I показала несколько потенциальных преимуществ в различных исследованиях и метаанализах. В частности, Бильрот-I демонстрирует тенденцию к сокращению времени операции по сравнению с другими методами реконструкции, такими как реконструкция по Ру [16]. Кроме того, Бильрот-I ассоциируется с меньшей частотой развития осложнений, особенно таких послеоперационных, как гастростаз, панкреатические свищи, раневые инфекции и инфекционные осложнения дыхательных путей [2, 3, 9, 11]. Хотя уменьшение продолжительности пребывания в стационаре не было статистически значимым, оно указывает на то, что реконструкция по Бильрот-I может способствовать более быстрому восстановлению пациентов [9, 11—14].

Несмотря на эти потенциальные преимущества, реконструкция по Бильрот-I также имеет некоторые ограничения. Более высокая частота развития желчного рефлюкса и остаточного гастрита отмечена при использовании Бильрот-I по сравнению с реконструкцией по Ру [4, 16]. Различия по частоте несостоятельности анастомоза и клинически значимых осложнений не были статистически значимыми, что подчеркивает необходимость более крупных исследований для окончательного подтверждения превосходства Бильрот-I над другими методами [9, 13, 16].

Заключение

Для лучшего понимания долгосрочных результатов и оптимизации хирургического подхода с целью минимизации числа и тяжести осложнений и улучшения восстановления пациентов необходимы дальнейшие исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Поморцев Б.А., Далгатов К.Д., Сажин А.В., Лебедев И.С., Ивахов Г.Б.

Сбор и обработка материала — Поморцев Б.А., Синякин С.Ю., Бегиашвили В.В., Базиян Ю.К.

Написание текста — Поморцев Б.А.

Редактирование — Далгатов К.Д., Сажин А.В., Лебедев И.С., Ивахов Г.Б.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Pomortsev B.A., Dalgatov K.D., Sazhin A.V., Lebedev I.S., Ivakhov G.B.

Data collection and processing — Pomortsev B.A., Sinyakin S.Yu., Begiashvili V.V., Baziyan Yu.K.

Text writing — Pomortsev B.A.

Editing — Dalgatov K.D., Sazhin A.V., Lebedev I.S., Ivakhov G.B.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.