Введение

Неотъемлемой частью деятельности врача — анестезиолога-реаниматолога является обеспечение проходимости дыхательных путей во время проведения общей анестезии. Для плановой интубации трахеи необходимы тщательная подготовка и минимизация всевозможных рисков, связанных с данной процедурой [1].

Интубация трахеи, несмотря на рутинность применения при проведении общей анестезии, зачастую вызывает затруднения, порой не зависящие от опыта специалиста. Неудачная эндотрахеальная интубация может привести к повреждению дыхательных путей: травматизации гортани, вывиху черпаловидных хрящей, формированию гематомы и т.п. Давление манжеты эндотрахеальной трубки (ЭТТ) на прилежащие ткани трахеи является одним из факторов развития возможных осложнений [2].

В практической деятельности используются различные способы определения давления манжеты ЭТТ, включая методы ручной пальпации, пассивного высвобождения и минимального окклюзионного объема при надувании манжеты ЭТТ в отсутствие манометра. Метод ручной пальпации широко используется при интубации трахеи, но имеет низкую точность. Предыдущие исследования показали, что точность оценки давления в методе ручной пальпации составляет приблизительно 6%. Точность метода пассивного высвобождения колеблется от 56% до 65% [2].

При создании высокого давления в манжете ЭТТ (более 40 см вод.ст.) всегда имеется риск приблизиться к критическому давлению перфузии в прилегающих к манжете тканях трахеи и тем самым к созданию их ишемии. С одной стороны, когда давление манжеты ЭТТ выше, чем капиллярное перфузионное давление слизистой оболочки, это приводит к обструкции кровотока слизистой оболочки и, как следствие, к некрозу слизистой оболочки трахеи [3, 4]. С другой стороны, недостаточное давление может привести к утечке газовой смеси вокруг ЭТТ и микроаспирации [5], а также стать причиной серьезного осложнения — вентилятор-ассоциированной пневмонии. Устойчиво низкий уровень давления в манжете ЭТТ определен как фактор риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии [6].

Проблема с изменением уровня давления в манжете ЭТТ описана у пациентов в неонатальном периоде. У 30 новорожденных, перенесших операцию в положении лежа под общей анестезией без закиси азота, отметили повышение давления выше допустимых значений в 60% случаев. Авторы рекомендуют постоянно контролировать давление в манжете ЭТТ на протяжении всей операции [7].

По данным профессиональной литературы, обращает на себя внимание влияние закиси азота на давление в манжете ЭТТ. Так, авторы утверждают, что во время общей анестезии с применением закиси азота происходит увеличение уровня давления в манжете ЭТТ, что приводит к ишемии слизистой оболочки гортани [8]. Интересным является факт, что закись азота диффундирует в манжету ЭТТ быстрее, чем азот, создавая, таким образом, избыточное давление даже при удовлетворительном начальном давлении герметизации [9]. Описаны случаи разрыва трахеи из-за диффузии закиси азота в манжету ЭТТ высокого объема и низкого давления [10].

Одним из этиологических факторов рубцового стеноза трахеи является повреждение слизистой оболочки трахеи вследствие избыточного давления манжеты ЭТТ. Выяснив патофизиологию этих поражений, H.C. Grillo и соавт. (1979) разработали манжеты большого объема с низким давлением — прототип современных манжет, используемых в настоящее время на ЭТТ [цит. по 11]. Манжета большого объема имеет диаметр около 3 см в незаполненном состоянии. Заполнение ее воздухом позволяет манжете принять внутренние контуры трахеи и обеспечить герметичность дыхательных путей. При этом давление в раздутой манжете совпадает с максимальным давлением в дыхательных путях во время искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Авторы отмечают, что повышение уровня давления в манжете ЭТТ до 100 мм рт.ст. вызывало деформацию трахеи [11].

Ранее считалось, что гортань детей младше 8 лет наиболее узкая на уровне перстневидного хряща, что было основополагающим при выборе ЭТТ без манжеты, несмотря на риск аспирации [12]. Отмечено, что ЭТТ с манжетой вызывали опасения по поводу давления, оказываемого манжетой на слизистую оболочку перстневидной хряща, что расценивалось как фактор риска постэкстубационного стридора [13]. Проведенные в 2003 г. исследования, основанные на визуализации структур гортаноглотки, показали, что гортань у детей наиболее узкая в области голосовой щели, так же как и у детей старшего возраста и взрослых [12]. Таким образом, произошел переход на использование ЭТТ с манжетой, а точнее, на полиуретановые манжеты большого объема и низкого давления [14]. В рекомендациях Европейского совета по реанимации от 2021 г. говорится о применении ЭТТ с манжетой у детей [15]. При анализе литературы не найдены работы по изучению динамики уровня давления в манжете ЭТТ во время проведения общей анестезии с применением ксенона.

Цель исследования — оценить динамику уровня давления в манжете эндотрахеальной трубки во время проведения общей анестезии с применением ксенона в амбулаторной стоматологической практике.

Материал и методы

В открытое проспективное рандомизированное (метод рандомизации — использование программы генератора случайных чисел) исследование включены 53 ребенка обоих полов (17 девочек, 36 мальчиков), которым проведена санация ротовой полости в сети клиник ООО «Дентал Форте» (г. Набережные Челны). Из них 19 детям установлена ЭТТ Apexmed (Apexmed International B.V., Нидерланды, регистрационное удостоверение от 19 ноября 2008 г. №ФСЗ 2008), 17 детям — ЭТТ Integral (Integral Medical Products Co., Ltd., КНР, регистрационное удостоверение от 29 ноября 2022 г. №ФСЗ 2008/03467), 17 детям — ЭТТ «Окситек Б» (Nanjing Hong An Medical Appliance Co., Ltd., КНР, регистрационное удостоверение от 17 мая 2016 г. РЗН 2016/4105). Во всех случаях применяли ЭТТ соответствующего размера, изготовленные на основе поливинилхлорида, с манжетами большого объема и низкого давления.

Получено заключение локального этического комитета №1/2018 от 01.12.2018. Характеристика детей, участвовавших в исследовании, приведена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика детей, включенных в исследование

Критерии включения: в исследование включены дети обоих полов в возрасте от 1 года до 10 лет, которым предстояла санация ротовой полости. Оценка по шкале анестезиологического риска ASA I—II.

Критерии исключения: не вошли в исследуемые группы дети с риском по ASA III и выше, дети с признаками острой респираторной вирусной инфекции и обострением хронических заболеваний, а также дети с аномалиями челюстно-лицевой области, шеи.

Методика проведения общей анестезии была следующей. С применением наркозно-дыхательного аппарата Chirana Venar Libera Screen (Chirana, a.s., Словацкая Республика) проводили индукцию ингаляционным анестетиком севофлураном по полуоткрытому контуру с предварительным заполнением контура газонаркотической смесью (О₂ и севофлуран (Sev) в концентрации 8 об%) при газотоке 4—6 л/мин, исходя из минутной вентиляции легких ребенка в зависимости от его возраста и массы тела. По завершении стадии возбуждения (около 2 мин) концентрацию севофлурана (Sev) снижали до 4 об%. По достижении значения BIS-индекса 60 у.е. производили катетеризацию периферической вены. Для создания благоприятных условий работы врача-стоматолога, уменьшения саливации и для синхронизации с наркозно-дыхательным аппаратом внутривенно болюсно вводили атропин 0,01 мг на 1 кг массы тела, диазепам 0,5 мг на 1 кг массы тела. После этого производили интубацию трахеи при сохраненном спонтанном дыхании и перевод пациента в режим вентиляции PSV (pressure support ventilation). Затем контур заполняли ксеноном на потоке 2 л/мин и FiO₂ 30% в течение 1,5—2,0 мин до достижения значений на мониторе «ГКМ-03-Инсовт» (ЗАО «Инсовт», Россия) 55—60%, после чего значение потока устанавливали в диапазоне 150—200 мл/мин и не допускали снижения FiO₂ в контуре ниже 35%. Значение концентрации ксенона на вдохе удерживали в диапазоне 55—60%. После завершения лечения подачу ксенона в контур прекращали, при этом общий поток устанавливали равным 2,5 л/мин, FiO₂=100%. По достижении уменьшения концентрации в контуре ксенона до 15% и ниже производили экстубацию трахеи.

Давление в манжете ЭТТ измеряли устройством для мониторинга давления Portex (Smiths Medical, Великобритания) сразу после интубации трахеи и непосредственно перед экстубацией. Регистрировали среднее значение трех последовательных измерений для исключения случайных технических ошибок.

Статистическую обработку выполнили в программе Statistica 10. Нормальность распределения полученных данных оценивали по критерию Шапиро—Уилка. При описании групп сравнения использовали параметрические характеристики в виде среднего и стандартного отклонения (M±σ), t-критерий Стьюдента. Для сравнения средних значений трех выборок использовали дисперсионный анализ ANOVA. Различия считали статистически значимыми при уровне p≤0,05.

Результаты

Оценивая характер распределения выборки с применением критерия Шапиро—Уилка, получили значение p=0,12, что свидетельствует о нормальности распределения. При сравнении полученных данных в группах с применением ЭТТ Apexmed, Integral, «Окситек Б» различия были статистически незначимы, что свидетельствует об отсутствии существенного влияния используемой анестетической газовой смеси, в том числе и ксенона, на давление в манжете ЭТТ на протяжении всей анестезии (табл. 2).

Таблица 2. Давление в манжете эндотрахеальной трубки

Примечание. ЭТТ — эндотрахеальная трубка.

При проведении дисперсионного анализа ANOVA для сравнения средних значений трех выборок при уровне значимости p≤0,05 не получили статистически значимых различий ни на этапе оценки после установки ЭТТ, ни перед ее удалением по окончании анестезии, что указывает на идентичность качества использованных ЭТТ в способности препятствовать диффузии ксенона и иных газов (воздух, кислород, азот) через стенку манжеты. Анализ общей выборки исследования (n=53) при сравнении давления в манжете ЭТТ на этапах исследования по t-критерию Стьюдента также не показал статистически значимых различий (см. табл. 2).

Обсуждение

Оптимальным давлением в манжете ЭТТ у детей старшего возраста и взрослых, по данным литературы, принято считать от 20 до 30 см вод.ст. [16, 17]. Эти значения принимали в качестве целевых и в нашем исследовании в связи с повышенным риском у исследованной категории пациентов возможной аспирации при стоматологической санации ротовой полости (орошение ротовой полости раствором антисептика), несмотря на то что у детей младше 8 лет имеются рекомендации по поддержанию давления в пределах 20 см вод.ст. [18]. Во время проведения анестезии давление в манжете ЭТТ может меняться под влиянием различных факторов, таких как положение головы и самого пациента на операционном столе [17], объем накачивания манжеты, ее диаметр по отношению к трахее, податливость трахеи и манжеты, уровень внутригрудного давления, диффузия газов через стенку манжеты [16]. Во время проведения общей анестезии в рамках данного исследования ротации головы не было, использовались манжеты большого объема и низкого давления. Выделяют два типа манжет: манжеты высокого давления с низким объемом и манжеты низкого давления с большим объемом. Из-за меньшей частоты повреждения трахеи предпочтение отдают манжетам низкого давления, но большого объема. Внедрение в практику манжет большого объема и низкого давления позволило снизить частоту травм трахеи [19].

С фармакоэкономической точки зрения важно не допустить снижения объема манжеты ЭТТ и утечки дорогостоящего ингаляционного анестетика ксенона наряду с указанной выше проблемой микроаспирации.

Кроме того, продолжительность общей анестезии имеет значение в аспекте контроля уровня давления в манжете ЭТТ. При нахождении ЭТТ в трахее более 3 ч из-за высокого уровня давления в манжете возникало больше осложнений, таких как боль в горле и охриплость голоса [20].

Наше исследование имеет определенные ограничения. Во-первых, мы не учитывали постинтубационные осложнения после выписки пациентов. Во-вторых, исследование проводили в амбулаторной стоматологической практике, поэтому есть ограничение в отношении рекомендаций для широкой хирургической практики [21].

Заключение

В рамках данного исследования уровень давления в манжете эндотрахеальной трубки при проведении общей анестезии с применением ксенона в амбулаторной стоматологической практике статистически значимо не изменялся, несмотря на использование эндотрахеальных трубок разных компаний-производителей. Ксенон не оказывает существенного влияния на уровень давления внутри манжет эндотрахеальных трубок, представленных на отечественном медицинском рынке, и исследованных образцов при их использовании в течение 1,5 ч. Рекомендуется проводить мониторинг уровня давления в манжете эндотрахеальной трубки, для того чтобы предотвратить избыточное или недостаточное раздувание манжеты.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — Халиуллин Д.М.

Написание текста — Халиуллин Д.М., Лазарев В.В.

Редактирование — Лазарев В.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.