Сравнительная эффективность терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и бариатрических вмешательств в лечении пациентов с ожирением I степени и сахарным диабетом 2-го типа
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2026;31(1): 5‑12
Прочитано: 329 раз
Как цитировать:
Ожирение I степени (индекс массы тела — ИМТ 30—34,9 кг/м2) — заболевание, вызывающее или усугубляющее течение сопутствующих ему заболеваний, а также сокращающее продолжительность жизни и ухудшающее ее качество [1].
В настоящее время согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению ожирения (2024), хирургическое лечение рекомендовано пациентам в возрасте 18—60 лет с морбидным ожирением и ИМТ более 40 кг/м2, независимо от наличия сопутствующих заболеваний, а также пациентам с ИМТ более 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет — СД 2-го типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ во сне), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [2]. Пациентам с ожирением I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2) рекомендована консервативная терапия, включающая изменение образа жизни (повышение физической активности, соблюдение низкокалорийной диеты), психологическую поддержку и медикаментозное лечение. В качестве лекарственной терапии согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению СД 2-го типа, у пациентов с СД 2-го типа и ожирением рекомендованы к применению препараты группы агонистов глюкагоноподопного пептида-1 (аГПП-1) или ингибиторов найтрий-глюкозного котраспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) в комбинации с метформином. Согласно данным метаанализа T. Yamada и соавт. [3], включавшего 32 949 пациентов, применение иНГЛТ-2 приводило к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражения почек: отношение шансов (ОШ) 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75—0,96 и ОШ 0,68; 95% ДИ 0,59—0,78 соответственно, в то время как терапия аГПП-1 не приводила к снижению риска развития ССО или поражения почек: ОШ 0,91; 95% ДИ 0,80—1,04 и ОШ 0,86; 95% ДИ 0,72—1,03 соответственно. Вместе с тем аГПП-1 по сравнению с иНГЛТ-2 оказывают более выраженное влияние на снижение массы тела (–11,5 кг; 95% ДИ от –12,83 до –10,21 кг) [3].
Несмотря на доказанную эффективность перечисленных групп лекарственных препаратов в отношении контроля СД 2-го типа консервативная терапия не позволяет достичь ремиссии СД 2-го типа, т.е. уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 6,5% в течение по крайней мере 3 мес без приема гипогликемических препаратов [3, 4]. В то же время в ранее проведенных исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с ожирением, перенесших бариатрические вмешательства, частота достижения полной или частичной ремиссии СД 2-го типа в 10-летней перспективе составляла от 66 до 87% [5].
В проведенной нами ранее работе продемонстрировано, что в популяции пациентов мужского пола в возрасте старше 45 лет с сопутствующими ожирению I степени артериальной гипертензией (АГ) и СД 2-го типа, а также у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше при наличии сочетания двух из следующих сопутствующих заболеваний — СД 2-го типа, АГ, дислипидемия и наличии ожирения I степени в случае применения консервативной тактики ведения пациентов 10-летний риск развития ССО (инфаркт миокарда — ИМ и инсульт) превышает 20% [6].
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности терапии иНГЛТ-2 и бариатрических вмешательств в лечении пациентов с ожирением I степени в сочетании с СД 2-го типа в отношении динамики ИМТ, вероятности развития ремиссии СД 2-го типа, рисков возникновения ИМ, инсульта и рисков от всех причин.
Проведено ретроспективное исследование случай—контроль. Сведения об эффективности консервативной терапии получены исходя из данных платформы прогнозной аналитики Webiomed, содержащей обезличенные электронные карты пациентов [7]. На момент исследования в базе данных Webiomed содержалась информация о 13 973 917 пациентах, суммарное число случаев оказания медицинской помощи составило 68 419 188. Сбор сведений осуществлен за 23.11.1999 г. — 17.10.2022 г. На период исследования имелись сведения о 59 427 пациентах с ожирением I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2).
Сведения об эффективности хирургического метода лечения получены из базы данных «Российский Национальный Бариатрический Реестр», содержащей обезличенные данные пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство [8]. Программа прошла сертификацию в 2014 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности и рекомендована к использованию на территории Российской Федерации. Персональные данные зашифрованы в соответствии с законодательством Российской Федерации. С этическим комитетом согласовано использование информированного согласия пациентов для регистрации персональных данных [9]. На момент исследования имелись данные о 36 443 пациентах, прооперированных в Российской Федерации в период с 03.03.2004 г. по 12.04.2023 г., из них 4 371 пациент с ожирением I степени. Решение о выполнении бариатрического вмешательства принималось в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой центра, в котором пациент был оперирован, наличие у пациентов СД 2-го типа и неэффективность консервативных методов лечения на дооперационном этапе имели решающее значение. Все хирурги, предоставившие обезличенные данные, подписали согласие об участии в исследовании.
Реестр содержит демографические данные (пол, возраст), информацию о росте и массе тела пациента, статусе курения, о сопутствующих заболеваниях (АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, подагра, ишемическая болезнь сердца, ИМ и инсульты в анамнезе), сведения о лекарственной терапии, результаты лабораторных обследований (уровень в крови HbA1c, глюкозы, холестерина), типе проведенного хирургического вмешательства и наличии осложнений. При повторных обращениях пациента в рамках динамического наблюдения указывают массу тела пациента, статус СД 2-го типа, АГ и дислипидемии (наличие или отсутствие признаков заболеваний и терапии), признаки нутритивной недостаточности и другие возможные отдаленные осложнения.
При регистрации и повторных обращениях пациента в рамках динамического наблюдения в Российском Национальном Бариатрическом Реестре указывают только статус СД 2-го типа (наличие или отсутствие признаков заболеваний и терапии) и не указывают количественный признак (уровень HbA1c). У пациентов, получавших консервативную терапию, данные об уровне HbA1c имелись на протяжении всего периода наблюдения.
Критериями включения пациентов в исследование являлись следующие:
— наличие информации о статусе курения, сопутствующей патологии (статус СД 2-го типа, АГ, дислипидемии), уровне HbA1c в группе консервативной терапии не менее одного измерения за 3 мес;
— мужчины в возрасте старше 45 лет и женщины старше 50 лет с СД 2-го типа и ожирением I степени+АГ±дислипидемия;
— длительность наблюдения за пациентом не менее 36 мес;
— отсутствие ССО в анамнезе.
В группу хирургического лечения вошли пациенты, которым была выполнена продольная резекция желудка.
Для проведения исследования каждому пациенту из группы хирургического лечения подобран пациент из группы консервативной терапии в соотношении 1:1.
Подбор пар осуществлен в соответствии со следующим алгоритмом:
— пациенты одного пола;
— различие по возрасту пациентов ±3 года;
— одинаковый статус курения;
— одинаковый статус сопутствующей патологии.
В рамках исследования оценивали следующие параметры:
1) динамику ИМТ в течение всего периода наблюдения;
2) летальность от всех причин;
3) долю лиц, перенесших ССО (острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения);
4) частоту ремиссии СД 2-го типа.
В группе консервативной терапии пациентам были назначены схемы лечения СД 2-го типа согласно Российским клиническим рекомендациям, предпочтительные для применения у пациентов с ожирением и СД 2-го типа: комбинация иИНГТ-2 дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут или эмпаглифлозина 10—25 мг/сут в сочетании с метформином 2000—3000 мг/сут [2]. Терапия сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) проводилась в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по лечению указанных патологий.
Оценка приверженности пациентов назначенному лечению проведена с помощью «годичной модели», которая оценивает приверженность как долю пациентов, которые продолжают принимать указанный вид терапии через 1 год (±2 мес) после ее назначения [10]. Уровень приверженности включенных пациентов проводимой терапии составил 77%.
Анализ и вычисления выполнены на языке программирования Python 3.10 с использованием библиотек pandas, numpy — для работы с данными; lifelines, scipy, psmpy — для их статистической обработки. Для количественных признаков рассчитаны медианы, нижние и верхние квартили, для качественных признаков — доли в процентах. В рамках проведенного анализа в качестве исходов рассчитаны риски развития ССО и смерти от всех причин с оценкой ОШ и определением 95% ДИ развития неблагоприятного исхода. Различия считали статистической значимыми при p<0,05.
При подборе пар в соответствии с алгоритмом получено 47 пар пациентов. В таблице и на рис. 1 представлены сведения о включенных пациентах. Согласно этим данным пациенты в группах консервативной терапии и хирургического лечения сопоставимы по основным характеристикам. Средняя длительность наблюдения в исследовании составила 967 [345; 1254] дней в группе консервативной терапии и 988 [360; 1001] дней в группе хирургического лечения.
Сведения о включенных в исследование пациентах
| Критерий включения | Группа консервативной терапии | Группа хирургического лечения | ОШ (95% ДИ) |
| М/Ж, абс. число | 5/42 | 5/42 | 1,0 (0,27—3,71); p=1,00 |
| Возраст, годы | 51 [47; 58] | 50 [47; 59] | 0,96 (0,89—1,11); p=0,98 |
| Длительность наблюдения, дни | 967 [345; 1254] | 988 [360; 1001] | — |
| ИМТ, кг/м2 | 33 [31; 34] | 33 [32; 34] | 1,0 (0,90—1,12); p=1,00 |
| Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), % | 7,0 [6,9; 7,4] | — | — |
| Артериальная гипертензия, % | 100 | 100 | — |
Примечание. Данные представлены в виде медианы [Q1; Q3], если не указано другое. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; HbAlc — гликированный гемоглобин.
Рис. 1. «Лесной» график (forest plot) для оценки различий по исходным показателям в сравниваемых группах.
Динамика ИМТ в сравниваемых группах отражена на рис. 2. В группе консервативной терапии в течение всего периода наблюдения имелась тенденция к увеличению ИМТ, в то время как в хирургической группе уже в течение первого года ИМТ уменьшилась до нормы и в последующем удерживалась в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. Так, через 10 мес наблюдения ИМТ в группе консервативной терапии не изменился и составил 34 кг/м2, тогда как в группе хирургического лечения медиана ИМТ через 10 мес составила 24 кг/м2 (p<0,01), а на конец периода наблюдения (36 мес) медианы ИМТ в терапевтической и хирургической группах составили 36 и 25 кг/м2 соответственно (p<0,01).
Рис. 2. Динамика индекса массы тела (ИМТ) в сравниваемых группах.
Частота ремиссий СД 2-го типа в сравниваемых группах в течение 3 лет представлена на рис. 3. Уже в течение первого года после хирургического вмешательства у 80% пациентов была отмечена ремиссия СД 2-го типа. В течение последующих 3 лет ремиссии СД 2-го типа достигли 90% прооперированных пациентов. В группе консервативной терапии критериев ремиссии СД 2-го типа не достиг ни один пациент.
Рис. 3. Частота ремиссии сахарного диабета 2-го типа в сравниваемых группах.
На рис. 4 приведены данные о ССО в сравниваемых группах в течение всего периода наблюдения. В хирургической группе был зафиксирован только один случай ОНМК через 25 мес после проведенного вмешательства. В то время как в группе консервативной терапии к 3-му году наблюдения ССО зафиксированы у 12 пациентов. Таким образом, в группе консервативной терапии 3-летняя кумулятивная частота развития ССО составила 25,5%, в группе хирургического лечения — 2% (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,006—0,405; p=0,005).
Рис. 4. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений в сравниваемых группах.
Данные по летальности от всех причин представлены на рис. 5. В 3-летней перспективе смерть от всех причин наступила у 8 пациентов в группе консервативного лечения (летальность 17%). В группе хирургического лечения на протяжении 3-летнего периода наблюдения не умер ни один пациент (ОШ 0,1; 95% ДИ, 0,012—0,866; p=0,018).
Рис. 5. Летальность от всех причин в сравниваемых группах.
В настоящее время результаты многочисленных проспективных, а также крупных ретроспективных исследований подтверждают концепцию раннего применения бариатрических вмешательств, т.е. рассмотрение бариатрического вмешательства как варианта лечения у пациентов с ожирением I степени, которые не достигли существенной или стойкой потери массы тела или ремиссии сопутствующих заболеваний с помощью нехирургических методов [11—15].
Так, R. Noun и соавт. [16] проанализировали данные более 500 пациентов с ИМТ <35 кг/м2, которые перенесли бариатрическое вмешательство, и продемонстрировали значительное снижение массы тела в течение последующих 5 лет, которое сопровождалось улучшением течения или достижением ремиссии СД 2-го типа, гипертонической болезни и дислипидемии. O. Varban и соавт. (2020) [17] проанализировали данные более 1000 пациентов с ИМТ <35 кг/м2, перенесших бариатрическую операцию, и продемонстрировали высокие показатели достижения ремиссии сопутствующих заболеваний. Отмена антигипертензивных препаратов отмечена у 59% пациентов, отмена статинов — у 54%, отмена пероральных гипоглдикемических препаратов — у 79% пациентов, отмена инсулина — у 64%. Кроме того, показано, что пациенты с ИМТ <35 кг/м2 с большей долей вероятности, чем пациенты с ИМТ ≥35 кг/м2, достигали ИМТ ≤25 кг/м2 после бариатрической операции (36,3% против 6,01%; p<0,0001).
Согласно последним Европейским и Американским рекомендациям по хирургии ожирения проведение бариатрических вмешательств не ограничивается популяцией пациентов с ожирением II и III степени. Так, 7 ноября 2022 г. опубликованы обновленные рекомендации Национального института здравоохранения, в которых указано, что бариатрическую хирургию следует рассматривать как вариант лечения у пациентов с ожирением I степени в случаях, когда с помощью нехирургических методов лечения не удалось достигнуть существенного или стойкого снижения массы тела или ремиссии сопутствующих заболеваний (в первую очередь СД 2-го типа и инсулинорезистентности) [1]. В то же время необходимы дальнейшие исследования по оценке клинической эффективности, безопасности, а также экономической целесообразности хирургической тактики ведения пациентов с ожирением I степени в Российской Федерации.
1. Пациенты, получавшие консервативную терапию, имеют больше риск неблагоприятных исходов по сравнению с группой пациентов, которым выполнено бариатрическое вмешательство. У пациентов из хирургической группы наблюдали значительное снижение индекса массы тела уже в первый год после операции, а частота наступления ремиссии сахарного диабета 2-го типа достигала 90%. В контрольной группе индекс массы тела, наоборот, имел тенденцию к росту, а ремиссии сахарного диабета 2-го типа не достиг ни один пациент.
2. Доля лиц, перенесших острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в 3-летней перспективе в группе консервативной терапии составила 25,5%, а летальность — 17%, в то время как в группе хирургического лечения эти показатели составили 2 и 0 соответственно.
3. Полученные результаты подчеркивают необходимость более широкого применения бариатрических вмешательств в Российской Федерации и целесообразность их включения в протоколы ведения пациентов с ожирением I степени в сочетании с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Стрижелецкий В.В., Гомон Ю.М., Спичакова Е.А., Буриков М.А.
Сбор и обработка материала — Гомон Ю.М., Гусев А.В., Спичакова Е.А., Хациев Б.Б.
Статистическая обработка данных — Гомон Ю.М., Темников И.О., Спичакова Е.А.
Написание текста — Гомон Ю.М., Спичакова Е.А., Султанова Ф.М.
Редактирование — Стрижелецкий В.В., Яшков Ю.И., Буриков М.А.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Strizheletsky V.V., Gomon Yu.M., Spichakova E.A., Burikov M.A.
Data collection and processing — Gomon Yu.M., Gusev A.V., Spichakova E.A., Khatsiev B.B.
Statistical processing of the data — Gomon Yu.M., Temnikov I.O., Spichakova E.A.
Text writing — Gomon Yu.M., Spichakova E.A., Sultanova F.M.
Editing — Strizheletsky V.V., Yashkov Yu.I., Burikov M.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
