Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.
Сравнительная эффективность терапии ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и бариатрических вмешательств в лечении пациентов с ожирением I степени и сахарным диабетом 2-го типа
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2026;31(1): 5‑12
Прочитано: 145 раз
Как цитировать:
Ожирение I степени (индекс массы тела — ИМТ 30—34,9 кг/м2) — заболевание, вызывающее или усугубляющее течение сопутствующих ему заболеваний, а также сокращающее продолжительность жизни и ухудшающее ее качество [1].
В настоящее время согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению ожирения (2024), хирургическое лечение рекомендовано пациентам в возрасте 18—60 лет с морбидным ожирением и ИМТ более 40 кг/м2, независимо от наличия сопутствующих заболеваний, а также пациентам с ИМТ более 35 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет — СД 2-го типа, заболевания суставов, синдром обструктивного апноэ во сне), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [2]. Пациентам с ожирением I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2) рекомендована консервативная терапия, включающая изменение образа жизни (повышение физической активности, соблюдение низкокалорийной диеты), психологическую поддержку и медикаментозное лечение. В качестве лекарственной терапии согласно Российским клиническим рекомендациям по лечению СД 2-го типа, у пациентов с СД 2-го типа и ожирением рекомендованы к применению препараты группы агонистов глюкагоноподопного пептида-1 (аГПП-1) или ингибиторов найтрий-глюкозного котраспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) в комбинации с метформином. Согласно данным метаанализа T. Yamada и соавт. [3], включавшего 32 949 пациентов, применение иНГЛТ-2 приводило к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и поражения почек: отношение шансов (ОШ) 0,85; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,75—0,96 и ОШ 0,68; 95% ДИ 0,59—0,78 соответственно, в то время как терапия аГПП-1 не приводила к снижению риска развития ССО или поражения почек: ОШ 0,91; 95% ДИ 0,80—1,04 и ОШ 0,86; 95% ДИ 0,72—1,03 соответственно. Вместе с тем аГПП-1 по сравнению с иНГЛТ-2 оказывают более выраженное влияние на снижение массы тела (–11,5 кг; 95% ДИ от –12,83 до –10,21 кг) [3].
Несмотря на доказанную эффективность перечисленных групп лекарственных препаратов в отношении контроля СД 2-го типа консервативная терапия не позволяет достичь ремиссии СД 2-го типа, т.е. уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) менее 6,5% в течение по крайней мере 3 мес без приема гипогликемических препаратов [3, 4]. В то же время в ранее проведенных исследованиях продемонстрировано, что у пациентов с ожирением, перенесших бариатрические вмешательства, частота достижения полной или частичной ремиссии СД 2-го типа в 10-летней перспективе составляла от 66 до 87% [5].
В проведенной нами ранее работе продемонстрировано, что в популяции пациентов мужского пола в возрасте старше 45 лет с сопутствующими ожирению I степени артериальной гипертензией (АГ) и СД 2-го типа, а также у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше при наличии сочетания двух из следующих сопутствующих заболеваний — СД 2-го типа, АГ, дислипидемия и наличии ожирения I степени в случае применения консервативной тактики ведения пациентов 10-летний риск развития ССО (инфаркт миокарда — ИМ и инсульт) превышает 20% [6].
Цель исследования: сравнительная оценка эффективности терапии иНГЛТ-2 и бариатрических вмешательств в лечении пациентов с ожирением I степени в сочетании с СД 2-го типа в отношении динамики ИМТ, вероятности развития ремиссии СД 2-го типа, рисков возникновения ИМ, инсульта и рисков от всех причин.
Проведено ретроспективное исследование случай—контроль. Сведения об эффективности консервативной терапии получены исходя из данных платформы прогнозной аналитики Webiomed, содержащей обезличенные электронные карты пациентов [7]. На момент исследования в базе данных Webiomed содержалась информация о 13 973 917 пациентах, суммарное число случаев оказания медицинской помощи составило 68 419 188. Сбор сведений осуществлен за 23.11.1999 г. — 17.10.2022 г. На период исследования имелись сведения о 59 427 пациентах с ожирением I степени (ИМТ 30—34,9 кг/м2).
Сведения об эффективности хирургического метода лечения получены из базы данных «Российский Национальный Бариатрический Реестр», содержащей обезличенные данные пациентов, перенесших бариатрическое вмешательство [8]. Программа прошла сертификацию в 2014 г. в Федеральной службе по интеллектуальной собственности и рекомендована к использованию на территории Российской Федерации. Персональные данные зашифрованы в соответствии с законодательством Российской Федерации. С этическим комитетом согласовано использование информированного согласия пациентов для регистрации персональных данных [9]. На момент исследования имелись данные о 36 443 пациентах, прооперированных в Российской Федерации в период с 03.03.2004 г. по 12.04.2023 г., из них 4 371 пациент с ожирением I степени. Решение о выполнении бариатрического вмешательства принималось в индивидуальном порядке мультидисциплинарной командой центра, в котором пациент был оперирован, наличие у пациентов СД 2-го типа и неэффективность консервативных методов лечения на дооперационном этапе имели решающее значение. Все хирурги, предоставившие обезличенные данные, подписали согласие об участии в исследовании.
Реестр содержит демографические данные (пол, возраст), информацию о росте и массе тела пациента, статусе курения, о сопутствующих заболеваниях (АГ, СД 2-го типа, дислипидемия, подагра, ишемическая болезнь сердца, ИМ и инсульты в анамнезе), сведения о лекарственной терапии, результаты лабораторных обследований (уровень в крови HbA1c, глюкозы, холестерина), типе проведенного хирургического вмешательства и наличии осложнений. При повторных обращениях пациента в рамках динамического наблюдения указывают массу тела пациента, статус СД 2-го типа, АГ и дислипидемии (наличие или отсутствие признаков заболеваний и терапии), признаки нутритивной недостаточности и другие возможные отдаленные осложнения.
При регистрации и повторных обращениях пациента в рамках динамического наблюдения в Российском Национальном Бариатрическом Реестре указывают только статус СД 2-го типа (наличие или отсутствие признаков заболеваний и терапии) и не указывают количественный признак (уровень HbA1c). У пациентов, получавших консервативную терапию, данные об уровне HbA1c имелись на протяжении всего периода наблюдения.
Критериями включения пациентов в исследование являлись следующие:
— наличие информации о статусе курения, сопутствующей патологии (статус СД 2-го типа, АГ, дислипидемии), уровне HbA1c в группе консервативной терапии не менее одного измерения за 3 мес;
— мужчины в возрасте старше 45 лет и женщины старше 50 лет с СД 2-го типа и ожирением I степени+АГ±дислипидемия;
— длительность наблюдения за пациентом не менее 36 мес;
— отсутствие ССО в анамнезе.
В группу хирургического лечения вошли пациенты, которым была выполнена продольная резекция желудка.
Для проведения исследования каждому пациенту из группы хирургического лечения подобран пациент из группы консервативной терапии в соотношении 1:1.
Подбор пар осуществлен в соответствии со следующим алгоритмом:
— пациенты одного пола;
— различие по возрасту пациентов ±3 года;
— одинаковый статус курения;
— одинаковый статус сопутствующей патологии.
В рамках исследования оценивали следующие параметры:
1) динамику ИМТ в течение всего периода наблюдения;
2) летальность от всех причин;
3) долю лиц, перенесших ССО (острый ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения);
4) частоту ремиссии СД 2-го типа.
В группе консервативной терапии пациентам были назначены схемы лечения СД 2-го типа согласно Российским клиническим рекомендациям, предпочтительные для применения у пациентов с ожирением и СД 2-го типа: комбинация иИНГТ-2 дапаглифлозина в дозе 10 мг/сут или эмпаглифлозина 10—25 мг/сут в сочетании с метформином 2000—3000 мг/сут [2]. Терапия сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца) проводилась в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по лечению указанных патологий.
Оценка приверженности пациентов назначенному лечению проведена с помощью «годичной модели», которая оценивает приверженность как долю пациентов, которые продолжают принимать указанный вид терапии через 1 год (±2 мес) после ее назначения [10]. Уровень приверженности включенных пациентов проводимой терапии составил 77%.
Анализ и вычисления выполнены на языке программирования Python 3.10 с использованием библиотек pandas, numpy — для работы с данными; lifelines, scipy, psmpy — для их статистической обработки. Для количественных признаков рассчитаны медианы, нижние и верхние квартили, для качественных признаков — доли в процентах. В рамках проведенного анализа в качестве исходов рассчитаны риски развития ССО и смерти от всех причин с оценкой ОШ и определением 95% ДИ развития неблагоприятного исхода. Различия считали статистической значимыми при p<0,05.
При подборе пар в соответствии с алгоритмом получено 47 пар пациентов. В таблице и на рис. 1 представлены сведения о включенных пациентах. Согласно этим данным пациенты в группах консервативной терапии и хирургического лечения сопоставимы по основным характеристикам. Средняя длительность наблюдения в исследовании составила 967 [345; 1254] дней в группе консервативной терапии и 988 [360; 1001] дней в группе хирургического лечения.
Сведения о включенных в исследование пациентах
| Критерий включения | Группа консервативной терапии | Группа хирургического лечения | ОШ (95% ДИ) |
| М/Ж, абс. число | 5/42 | 5/42 | 1,0 (0,27—3,71); p=1,00 |
| Возраст, годы | 51 [47; 58] | 50 [47; 59] | 0,96 (0,89—1,11); p=0,98 |
| Длительность наблюдения, дни | 967 [345; 1254] | 988 [360; 1001] | — |
| ИМТ, кг/м2 | 33 [31; 34] | 33 [32; 34] | 1,0 (0,90—1,12); p=1,00 |
| Уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), % | 7,0 [6,9; 7,4] | — | — |
| Артериальная гипертензия, % | 100 | 100 | — |
Примечание. Данные представлены в виде медианы [Q1; Q3], если не указано другое. ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; HbAlc — гликированный гемоглобин.
Рис. 1. «Лесной» график (forest plot) для оценки различий по исходным показателям в сравниваемых группах.
Динамика ИМТ в сравниваемых группах отражена на рис. 2. В группе консервативной терапии в течение всего периода наблюдения имелась тенденция к увеличению ИМТ, в то время как в хирургической группе уже в течение первого года ИМТ уменьшилась до нормы и в последующем удерживалась в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. Так, через 10 мес наблюдения ИМТ в группе консервативной терапии не изменился и составил 34 кг/м2, тогда как в группе хирургического лечения медиана ИМТ через 10 мес составила 24 кг/м2 (p<0,01), а на конец периода наблюдения (36 мес) медианы ИМТ в терапевтической и хирургической группах составили 36 и 25 кг/м2 соответственно (p<0,01).
Рис. 2. Динамика индекса массы тела (ИМТ) в сравниваемых группах.
Частота ремиссий СД 2-го типа в сравниваемых группах в течение 3 лет представлена на рис. 3. Уже в течение первого года после хирургического вмешательства у 80% пациентов была отмечена ремиссия СД 2-го типа. В течение последующих 3 лет ремиссии СД 2-го типа достигли 90% прооперированных пациентов. В группе консервативной терапии критериев ремиссии СД 2-го типа не достиг ни один пациент.
Рис. 3. Частота ремиссии сахарного диабета 2-го типа в сравниваемых группах.
На рис. 4 приведены данные о ССО в сравниваемых группах в течение всего периода наблюдения. В хирургической группе был зафиксирован только один случай ОНМК через 25 мес после проведенного вмешательства. В то время как в группе консервативной терапии к 3-му году наблюдения ССО зафиксированы у 12 пациентов. Таким образом, в группе консервативной терапии 3-летняя кумулятивная частота развития ССО составила 25,5%, в группе хирургического лечения — 2% (ОШ 0,50; 95% ДИ 0,006—0,405; p=0,005).
Рис. 4. Частота развития сердечно-сосудистых осложнений в сравниваемых группах.
Данные по летальности от всех причин представлены на рис. 5. В 3-летней перспективе смерть от всех причин наступила у 8 пациентов в группе консервативного лечения (летальность 17%). В группе хирургического лечения на протяжении 3-летнего периода наблюдения не умер ни один пациент (ОШ 0,1; 95% ДИ, 0,012—0,866; p=0,018).
Рис. 5. Летальность от всех причин в сравниваемых группах.
В настоящее время результаты многочисленных проспективных, а также крупных ретроспективных исследований подтверждают концепцию раннего применения бариатрических вмешательств, т.е. рассмотрение бариатрического вмешательства как варианта лечения у пациентов с ожирением I степени, которые не достигли существенной или стойкой потери массы тела или ремиссии сопутствующих заболеваний с помощью нехирургических методов [11—15].
Так, R. Noun и соавт. [16] проанализировали данные более 500 пациентов с ИМТ <35 кг/м2, которые перенесли бариатрическое вмешательство, и продемонстрировали значительное снижение массы тела в течение последующих 5 лет, которое сопровождалось улучшением течения или достижением ремиссии СД 2-го типа, гипертонической болезни и дислипидемии. O. Varban и соавт. (2020) [17] проанализировали данные более 1000 пациентов с ИМТ <35 кг/м2, перенесших бариатрическую операцию, и продемонстрировали высокие показатели достижения ремиссии сопутствующих заболеваний. Отмена антигипертензивных препаратов отмечена у 59% пациентов, отмена статинов — у 54%, отмена пероральных гипоглдикемических препаратов — у 79% пациентов, отмена инсулина — у 64%. Кроме того, показано, что пациенты с ИМТ <35 кг/м2 с большей долей вероятности, чем пациенты с ИМТ ≥35 кг/м2, достигали ИМТ ≤25 кг/м2 после бариатрической операции (36,3% против 6,01%; p<0,0001).
Согласно последним Европейским и Американским рекомендациям по хирургии ожирения проведение бариатрических вмешательств не ограничивается популяцией пациентов с ожирением II и III степени. Так, 7 ноября 2022 г. опубликованы обновленные рекомендации Национального института здравоохранения, в которых указано, что бариатрическую хирургию следует рассматривать как вариант лечения у пациентов с ожирением I степени в случаях, когда с помощью нехирургических методов лечения не удалось достигнуть существенного или стойкого снижения массы тела или ремиссии сопутствующих заболеваний (в первую очередь СД 2-го типа и инсулинорезистентности) [1]. В то же время необходимы дальнейшие исследования по оценке клинической эффективности, безопасности, а также экономической целесообразности хирургической тактики ведения пациентов с ожирением I степени в Российской Федерации.
1. Пациенты, получавшие консервативную терапию, имеют больше риск неблагоприятных исходов по сравнению с группой пациентов, которым выполнено бариатрическое вмешательство. У пациентов из хирургической группы наблюдали значительное снижение индекса массы тела уже в первый год после операции, а частота наступления ремиссии сахарного диабета 2-го типа достигала 90%. В контрольной группе индекс массы тела, наоборот, имел тенденцию к росту, а ремиссии сахарного диабета 2-го типа не достиг ни один пациент.
2. Доля лиц, перенесших острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в 3-летней перспективе в группе консервативной терапии составила 25,5%, а летальность — 17%, в то время как в группе хирургического лечения эти показатели составили 2 и 0 соответственно.
3. Полученные результаты подчеркивают необходимость более широкого применения бариатрических вмешательств в Российской Федерации и целесообразность их включения в протоколы ведения пациентов с ожирением I степени в сочетании с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Стрижелецкий В.В., Гомон Ю.М., Спичакова Е.А., Буриков М.А.
Сбор и обработка материала — Гомон Ю.М., Гусев А.В., Спичакова Е.А., Хациев Б.Б.
Статистическая обработка данных — Гомон Ю.М., Темников И.О., Спичакова Е.А.
Написание текста — Гомон Ю.М., Спичакова Е.А., Султанова Ф.М.
Редактирование — Стрижелецкий В.В., Яшков Ю.И., Буриков М.А.
Participation of authors:
Concept and design of the study — Strizheletsky V.V., Gomon Yu.M., Spichakova E.A., Burikov M.A.
Data collection and processing — Gomon Yu.M., Gusev A.V., Spichakova E.A., Khatsiev B.B.
Statistical processing of the data — Gomon Yu.M., Temnikov I.O., Spichakova E.A.
Text writing — Gomon Yu.M., Spichakova E.A., Sultanova F.M.
Editing — Strizheletsky V.V., Yashkov Yu.I., Burikov M.A.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература / References:
Подтверждение e-mail
На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.
Подтверждение e-mail
Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.
